Trattamento con ansa a radiofrequenza delle lesioni dell'utero

Dopo l’esecuzione del PAP-test quando vengono rilevate alterazioni citologiche, secondo determinati criteri diagnostici, viene sempre richiesta l’esecuzione di un esame di secondo livello: la colposcopia.

Se la Colposcopia mette in evidenza aree di alterazioni epiteliali (area di trasformazione anormale: ANTZ) riferibili a probabili alterazioni displastiche, viene quasi sempre consigliata l’esecuzione di una biopsia o di un trattamento escissionale (ansa diatermica).

Cos'è l'ansa e quando viene effettuata?

L'ansa diatermica è stata utilizzata per anni per la rimozione di piccole o grandi lesioni del collo uterino. Cartier (1984) [1] ha ampiamente usato questo metodo per ottenere biopsie adeguate per una buona diagnosi. In seguito, Prendiville et al. (1989) [2] hanno dimostrato la validità di questo intervento anche sotto il profilo terapeutico.

Nei casi di CIN II e III (neoplasia cervicale intraepiteliale, ora L-SIL e H-SIL), le linee guida della Società Italiana di Colposcopia e Patologia Cervico vaginale raccomandano il trattamento della lesione privilegiando l'escissione (non distruttiva come la diatermocoagulazione della portio), che diventa obbligatorio nei casi di endocervice positiva e/o giunzione squamocolonnare non visibile.

Il trattamento escissionale attraverso la procedura del “see and treat” (Loop Electrosurgical Excision Procedure in One Sitting) non viene raccomandato come approccio routinario alla CIN.

Il trattamento delle lesioni pre-neoplastiche del collo dell'utero ha subito nel corso degli anni notevoli cambiamenti:

• dalle tecniche altamente demolitive del passato quali l’isterectomia o l’amputazione del collo uterino, 
• alla conizzazione a lama fredda
• per giungere, negli anni più recenti, alle diverse forme di terapie distruttive locali che con l’introduzione del laser CO2 hanno radicalmente cambiato l’approccio terapeutico alla CIN.

Il limite di queste procedure sta nel fatto di essere utilizzate essenzialmente per azioni distruttive, quindi non forniscono materiale per l’esame istologico.

Questa situazione diventa particolarmente pericolosa quando viene a mancare un supporto colposcopico di buona qualità; evenienza questa che può portare a trattare pazienti affette da un carcinoma invasivo come se fossero affette da una lesione intraepiteliale.

Come si esegue l'ansa?

Il trattamento escissionale mediante apparecchiatura a radiofrequenza è attualmente il trattamento di scelta nella terapia delle lesioni pre-neoplastiche della cervice e consente l’utilizzo singolo o combinato dei seguenti tipi di elettrodi:

• ansa,
• spatola,
• ago.

L’ansa è rappresentata da un filamento di acciaio che può essere sottile e flessibile e di vario calibro.

Tecnica

La paziente è posta in posizione ginecologica (posizione litotomica) e, dopo applicazione di uno speculum vaginale, si pratica una anestesia con infiltrazione cervicale (del collo uterino) con soluzione anestetica.

A questo punto si procede all’escissione dell’area interessata (inviata per esame istologico) seguita da cauterizzazione.

Trattamento ambulatoriale

Il trattamento avviene in regime ambulatoriale (day-surgery), la paziente viene informata che verrà praticata una anestesia locale sul collo uterino attraverso una siringa odontoiatrica.

Questo trattamento viene effettuato preferibilmente nell’immediato periodo post-mestruale, previa esecuzione di esami di laboratorio e di una visita cardiologica.

La preparazione con lavande vaginali antisettiche consente una adeguata preparazione ed una prevenzione delle eventuali infezioni.

Non viene consigliato un comportamento particolare per quanto riguarda l’attività lavorativa della donna nei giorni successivi. Nelle settimane a seguire sono sconsigliati i rapporti sessuali e l'utilizzo dei tamponi vaginali.

La colposcopia di controllo deve essere eseguita a distanza di 3 mesi dalla procedura di LEEP.

Tecnica con LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure) [3]

Quali sono i vantaggi?

Questa tecnica ambulatoriale, indipendentemente dal dispositivo utilizzato, unisce i vantaggi della terapia escissionale classica e i vantaggi della terapia distruttiva.

Infatti, è in grado di garantire:

• una rapida guarigione,
• ottimi esiti anatomici e funzionali che non compromettono il grado di fertilità,
• un approccio ambulatoriale di basso costo,
• non provoca importanti alterazioni istopatologiche sul pezzo asportato.

Le innovazioni della strumentazione elettro-chirurgica hanno consentito di adottare procedure escissionali ambulatoriali in anestesia locale denominate LLETZ (Large Loop Excision of the Transformation Zone) o LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure).

La tecnica prevede l’utilizzo di un generatore elettrochirurgico monopolare nel quale la corrente alternata, ad alta frequenza ed a basso voltaggio, vaporizza le cellule lungo le linee di escissione.

L’utilizzo di frequenze elevate (> 200 KHz = Radiofrequenza) e la velocità della corrente alternata (almeno 500.000 cicli al secondo) limitano il danno termico a meno di 330 micron, consentendo una buona lettura del reperto bioptico da parte dell’Anatomo–Patologo.

Molte delle strumentazioni per la radiochirurgia attualmente in commercio utilizzano frequenze che si collocano nella banda media della radiofrequenza, cioè attorno ai 1500 – 1800 KHz.

La scelta di questo tipo di frequenza è legata alla necessità di ridurre al massimo i danni derivati dall’uso della corrente nei procedimenti di elettrochirurgia, conferendo al sistema alcuni importanti vantaggi, quali:

• il basso effetto elettrolitico dovuto al cortissimo periodo di conduzione unidirezionale della corrente,
• l’assenza di fenomeni di elettrostimolazione muscolare per lo scorrimento estremamente superficiale della corrente,
• la massima sicurezza per il paziente nei confronti dei fenomeni di folgorazione.

Conseguenza importante è l’assoluto rispetto dei tessuti circostanti la zona operativa.

Per approfondire:Gennaio mese della prevenzione del tumore della cervice uterina