Calcolo renale in corrispondenza dell'istmo

Se si fa riferimento ad una descrizione anatomica non così abituale, l'istmo dell'uretere dovrebbe trovarsi 7-8 cm sotto il rene ed è in effetti uno dei punti dove più frequentemente possono fermarsi i calcoli in progressione tra rene e vescica. In quel punto è difficile che l'ecografia veda il calcolo, pertanto è stato corretto eseguire la TAC. Un calcolo di 12 mm è quasi impossibile che prosegua ulteriormente in uretere, nonostante la terapia d'appoggio, Nel suo interesse non pensiamo che sia corretto indugiare ancora, in considerazione della sofferenza renale (reversibile), dei suoi disturbi e del rischio di complicazioni infettive, vi sono certamente indicazioni ad una sollecita risoluzione endoscopica (ureteroscopia operativa).

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
Trattamento integrato della Calcolosi Urinaria
www.paolopianaurologo.it

Buona sera Dott. Piana,
ho sempre letto con molto interesse i Suoi pareri.. mi aveva già risposto anche in passato suggerendomi di dimagrire cosa che sto facendo seguendo una dieta povera di purine in quanto i calcoli precedenti sono sempre stati di acido urico ma evidentemente tutto ciò non basta.
In ogni caso preciso che se fosse stato per me avrei fatto subito la TAC visto che "per esperienza personale" riesco a capire se si tratta di renella o calcolo più piccolo, purtroppo il reparto di urologia di zona a cui mi sono sempre affidato ha preferito questa volta tentare questo tipo di approccio più attendista.
Non le nego che sono alquanto basito sulla tipologia del calcolo visto con la TAC ovvero di tipo calcico in quanto gli ultimi espulsi, renella compresa, sono sempre stati di acido urico.
Ad ogni modo andrò lunedì mattina ad effettuare questa nuova visita urologica e se non sarà dirimente a breve, cercherò un'altra struttura per intervenire con la terza ureteroscopia operativa (ne ho già fatte altre due in anni precedenti).
Grazie, Cordiali Saluti.

Purtroppo il sovrappeso corporeo è uno dei fattori di rischio più consistenti per la formazione di calcoli, oltre ovviamente ad un certo grado di predisposizione genetica.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
Trattamento integrato della Calcolosi Urinaria
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Buongiorno,
a seguito nuova visita urologica il medico ha ritenuto di proseguire con la terapia espulsiva (omnic + uralyt) in quanto dopo ecografia ha evidenziato la dilatazione ureterale fino in pre-vescica (in effetti il fastidio che avevo settimane fa sul fianco in questi giorni si concentra in zona sopra vescica).
Mi ha inserito in lista di attesa per ULL (in caso di decorso complicato o mancata espulsione) con tempi medi di attesa di un mese.
La mie preoccupazioni sono le seguenti:
- posso attendere un altro mese (in totale sarebbero 2 con sintomi) senza compromettere in maniera irreversibile il rene sinistro?
- è il caso di rivolgermi ad altra struttura ospedaliera?
Non vorrei arrivare ad un infezione (o peggio ancora a una sepsi) per questa attesa infinita, grazie.
Saluti

Il nostro atteggiamento è in linea di massima più aggressivo, ma questo dipende dal molti fattori di giudizio, di cui a distanza non è possibile disporre. Bisogna anche tenere conto della realtà delle liste d'attesa, nel momento in cui vi fossero delle complicazioni la struttura sarebbe in grado di farvi fronte con la necessaria rapidità? Purtroppo in ambito pubblico la situazione è simile ovunque, quindi non le raccomanderemmo di rivolgersi altrove.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
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Salve,
è proprio quello il dubbio dato che nella struttura di riferimento hanno carenza di personale e dispositivi (macchinari rotti), quasi assurdo se parliamo della tanto "rinomata" sanità veneta!
A questo punto credo che mi rivolgerò a una struttura privata, grazie.
Saluti

E' soprattutto opportuno rivolgersi adi un professionista od una struttura che abbiano frequente consuetudine a trattare queste situazioni. Pur non trattandosi di patologie gravi e pericolose, per la loro risoluzione rapida è necessario disporre di competenza, strumentazione ed accessoristica completa.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
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Buonasera Dott. Piana,
volevo aggiornarLa sulla mia calcolosi.
Giovedì ho voluto sentire un secondo parere su altra struttura ospedaliera più strutturata dove hanno effettuato una serie di esami ematici e urine con i seguenti esiti:
- Esami Ematochimici: Hb 13, GB 8.28, Clear Creat 128, PCR 2.21, Na 142, K 4, Creat. 1.41
- Es urine: pH 6, Hb 1+, PS 1025, leu assenti, nitriti assenti
Hanno voluto fare un ulteriore eco dove veniva evidenziata dilatazione calicopielica sin 1,8 cm circa.
Consideri che sono sempre stato apiretico e ultimamente avevo fastidi minimi quasi assenti al fianco sinistro.
Alla luce di tutto ciò mi hanno consigliato con particolare solerzia e dato che il rene era in sofferenza di mettere d'urgenza uno stent ureterale senza rimuovere il calcolo con le seguenti indicazioni in dimissione:
- controllo ambulatoriale tra 2 mesi recando in visione dosaggio dell'uricemia e controllo radiologico con TC low-dose sulla base del quale verrà definito il futuro programma
urologico (bonifica endoscopica della nota calcolosi vs rimozione dello stent ureterale).
Terapia a domicilio:
terapia antibiotica con Cefixoral 400 mg 1 cp/di e per 5 giorni;
terapia litica con Urolyt-U 4 misurini al giorno così suddivisi: 1 misurino (2,5 g di granulato) al mattino (tra le ore 7 e le ore 8); 1 misurino il pomeriggio (dopo pranzo, tra le ore 14 e le ore 15); 2 misurini alla sera (verso le ore 22) facendo attenzione a mantenere il pH urinario tra 6,4 e 7.
Allopurinolo 300 mg 1 cp die
Abbondante idratazione (almeno 2-3 litiri die)

Con l'occasione Le volevo chiedere se potevo aggiungere la tamsulosina (che già assumevo in terapia espulsiva) per ridurre l'urgenza minzionale che mi da lo stent o se questa generalmente si ridurrà nel tempo.

Grazie, Cordiali Saluti.

Nella nostra pratica, tendiamo sempre a cercare di risolvere in tempo unico, a meno che vi siano serie controindicazioni. Una parte dei nostri Colleghi ha un atteggiamento meno aggressivo e preferisce praticare la risoluzione in due tempi, che necessita di un po' di pazienza in più da parte del paziente. Comunque, sempre meglio che aspettare non si sa ben che cosa, perlopiù solo guai. La presenza dello stent è generalmente percepita come più o meno fastidiosa, su questi noti disturbi le terapie possono fare poco, poiché la causa irritativa è meccanica e non infiammatoria, nè infettiva. La tamsulosina è uno dei farmaci con cui si può cercare di alleviare il fastidio. Buon prodeguimento.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
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La ringrazio come sempre per la Sua disponibilità,
mi permetto ancora di disturbarla in quanto avrei alcuni dubbi e/o perplessità sui farmaci prescritti:
- l'Uralyt non riesco proprio ad assumerlo in quanto il sapore mi porta a conati di vomito, ci sono integratori alternativi?
- l'Allopurinolo può dare effetti collaterali importanti limitando anche la guida specie iniziando la terapia con la dose prescritta, è comunque utile assumerlo in questa situazione? Preciso che non ho mai avuto in passato valori dell'uricemia fuori soglio e con lo studio metabolico della raccolta delle urine delle 24 ore tutti i parametri erano nella norma.

Grazie ancora per la cortesia e professionalità,
Cordiali Saluti

Non abbiamo elementi per giudicare perché i nostri Colleghi dubitino che il suo calcolo sia costituito da acido urico. In ogni caso, pensiamo che su un calcolo di discrete dimensioni all'inteno dell'uretere il tentativo di dissolvimento chimico non abbia grosse possibilità di successo. Se non sopporta l'Uralyt (questa ci giunge nuova ...) ovviamente lasci perdere. Sull'allopurinolo e la guida a dire il vero non ci siamo mai fatti tanti scrupoli, sarà che non abbiamo mai letto attentamente quello che viene familiarmente detto - bugiardino - ...

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
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Presumo che i suoi Colleghi si siano basati su quanto riferito da me in precedenza ovvero tutti i calcoli precedenti che ho espulso erano di acido urico e principalmente sul valore della TAC (tomodensitometria intorno a 500 HU), ma il mio dubbio rimane sull'assunzione dell'Allopurinolo ovvero in questa fase può aiutare a sciogliere il calcolo?

P.S. mi perdoni ma non è colpa mia se non riesco a bere l'uralyt.. :)

Buona Domenica

L'alcalinizzazione delle urine può risultare efficace nel dissolvimento di piccoli calcoli di acido urico, ma solo all'interno del rene. Questo effetto può essere raggiunto con l'assunzione di citrati e bicarbonati di vario tipo, ve ne sono numerosi in commercio. Meglio non utilizzare o comunque eccedere con i sali di sodio, perchè l'eccesso di questo elemento è perlopiù nocivo. L'allopurinolo abbassa il tasso di acido urico nel sangue (se elevato) quindi esercita una forma di prevenzione, ma non agisce direttamente sulla dissoluzione di quanto già formato.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
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Le confermo che negli anni e ultimamente non ho mai avuto l'acido urico nel sangue elevato, come è possibile che si formino comunque calcoli di acido urico? In passato ho già effettuato lo studio metabolico e raccolta urine delle 24 ore e nessun parametro era fuori norma.

Cordiali Saluti

E' comunque possibile ... sarà anche per questo motivo che le indagini metaboliche hanno perso un po' di fascino nel tempo!

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
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Quindi mi sembra di capire che è una "difficoltà" del rene a smaltire correttamente l'acido urico in eccesso, a Suo avviso potrebbe essere utile una visita nefrologica?

Grazie, Saluti.

Non in particolare.
Tenga conto che, nonostante tutto, la formazione dei calcoli urinari resta ancora oggi un argomento in buona parte oscuro e spiegabile solo in minima parte.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
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Buonasera,
purtroppo dopo 10 gg il fastidio procurato dallo stent non tende ad attenuarsi, il bruciore persiste quasi tutto il giorno e soprattutto di notte ho frequenti risvegli (circa ogni 2 ore) con necessità di urinare.

Sono alquanto stanco (stanchezza e sonnolenza diurna) e disturbato da questa situazione anche perché, molto probabilmente, non sarà risolutiva per il calcolo preesistente in uretere (forse anche per questo che i disturbi sono maggiori rispetto le volte precedenti?).

In questi casi se l'ospedale si rifiuta di rimuovere stent e calcolo causa liste di attesa posso rivolgermi ad altra struttura?

Paradossalmente stavo meglio prima di inserire lo stent.

Grazie, Saluti.

Se nella nostra pratica cerchiamo sempre risolvere in tempo unico è perché abbiamo ben presente quale sia la qualità di vita della maggioranza dei pazienti portatori di stent. Lei può farsi seguire da chiunque sia disponibile, ci mancherebbe, ma purtroppo nelle strutture pubbliche lunghi tempi d’attesa per queste situazioni non tumorali sono diffusi quasi ovunque. Tentar non nuoce, comunque.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
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Buongiorno Dott. Piana,
a seguito TAC addome di controllo riporto il referto:
- Reni in sede, di normali dimensioni; a sinistra piccola formazione litiasica calcifica di circa 3 mm di diametro nel gruppo caliceale inferiore; da questo lato presente tutore ureterale a doppio J in buona posizione; a destra sfumata iperdensità di alcune papille renali tipo placche di Randall; non calicopielectasie.
- Non masse surrenaliche.
- Vescica discretamente espansa, senza inclusi litiasici calcifici.
- Non focalità sospette nei parenchimi di fegato, milza e pancreas.
- Colecisti normoespansa e senza inclusi litiasici calcifici; non dilatate le vie biliari.
- Per quanto possibile valutare senza infusione di mezzo di contrasto iodato, riconoscibili alcuni elementi linfonodali un poco ingrossati nelle stazioni del mesentere (reperto da inquadrare nel contesto clinico/bioumorale).
Non segni di liquido libero in peritoneo.
Normale calibro e decorso dei grossi vasi del retroperitoneo.

In base a questo referto ho alcune domande:
1) non viene più segnalata la presenza del calcolo che era in uretere di 1,2 cm, io non ho visto che è uscito, è possibile che si sia sciolto?
2) cosa si intende per iperdensità di alcune papille renali tipo placche di Randall?
3) mi sembra di capire che ho alcuni linfonodi ingrossati a livello intestinale, questo ingrossamento è dovuto al contesto clinico?

Sentirò l'urologo che mi ha inserito lo stent per capire se sia il caso di toglierlo in anticipo oppure no.. sono in lista di attesa per eventuale rimozione stent e/o calcolo.

Grazie, Saluti.

1) Arrendiamoci (con piacere) all'evidenza. A posteriori possiamo ipotizzare che non si trattasse di un calcolo compatto ma di un accumuloglomerulare di sabbia (renella) che è stata smaltita grazie allo stent ed alla terapia. Se lei ha dei precedenti di calcoli di acio urico, questo diventa più probabile. anche se tutto sommato sono cose che si vedono raramente.

2) Le placche di Radall, o calcificazioni papillari, sono la manifestazione radiologica della predisposizione alla formazione dei calcoli renali, che su di queste si possono accrescer, come su una matrice.

3) L'ingossamento dei lifnonodi viene segnalato, ma in genere non ha alcun significato ed è legato a reazioni infiammatorie presentatesi anche moltissimi anni prima.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
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Buonasera,
La ringrazio come sempre, confermo che tutti precedenti (renella compresa) sono riferiti a formazioni uratiche.
Per la sinistra piccola formazione litiasica calcifica di circa 3 mm di diametro nel gruppo caliceale inferiore presente sul rene sinistro (era di 2 mm un mese fa) può incunearsi nello stent? Anche in questo caso posso tentare con la terapia litica?

In merito all'ingrossamento dei linfonodi mesenterici preciso che non era stato segnalato dallo stesso operatore nella TAC precedente (ante stent), presumo anch'io che sia un pò la conseguenza di quanto ho subito, debbo dire però che nelle ultime due settimane ho avuto un quadro di leggera stipsi (mai avuta prima) ed il mio medico di base vorrebbe approfondire rifacendomi fare la TAC con mezzo di contrasto, in ogni caso sentirò ovviamente anche il parere dell'urologo curante.

Grazie ancora, Cordiali Saluti.

Il piccolo calcolo andrà controllato nel tempo. Ai linfonodi mesenterici in genere non viene dato molto significato.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
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Buongiorno Dott. Piana,
ho contattato nuovamente la struttura che mi ha inserito lo stent evidenziando il fatto che nell'ultima TAC il calcolo non viene segnalato, sono rimasto alquanto allibito dalle loro risposte, ovvero che per precauzione (per eventuali altri frammenti da smaltire) lo stent dovrà rimanere inserito fino al prossimo controllo previsto ad ottobre e mi hanno già anticipato che toglieranno lo stent non prima di fine ottobre ovvero altri 2 mesi (in totale 3). Mi sembra alquanto assurdo, non trova? Capisco le liste di attesa ma la rimozione dello stent è a livello ambulatoriale quindi non capisco tutto questo tempo.

Inoltre da qualche giorno noto che le urine hanno un cattivo odore essendo comunque chiare, lo stent può portare ad infezioni anche senza febbre? grazie

Saluti

Condividiamo le sue perplessità
La presenza dello stent può in effetti favorire lo sviluppo di infezioni urinarie per vari motivi, in particolare se la flora batterica è in qualche modo alterata, ad esempio da precedenti trattamenti antibiotici ripetuti. In assenza di febbre ed altre evidenti complicazioni rimanderemmo la prescrizione di antibiotici all’esito di una urocoltura, che lei dovrebbe eseguire nei prossimi giorni.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
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Salve,
ho notato che oggi ho espulso un po' di renella senza altri sintomi ecc.
Questa renella che tempi di formazione ha visto che nell'ultima TAC non era evidenziato nulla? Può riformarsi anche nel giro di poche ore o giorni? Inoltre questa renella riesce a passare all'interno dello stent senza sintomi?
grazie, Saluti.

P.S. sono ancora in attesa di rimozione dello stent

La - renella - intesa come- sabbia - alla TAC non si vede, a meno che ve ne sia parecchia aggregata, nel qual caso è difficile distinguerla da un vero e proprio calcolo. L'eliminazione avviene per passaggio a fianco dello stent, come anche buona parte dell'urina. Nel canale interno, contrariamente a quanto si pensa, passa abbastanza poco, e serve principalmente per far passare il filo guida attraverso il quale viene inserito.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
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La ringrazio,
e può riformarsi anche quotidianamente in base alla dieta e/o al poco apporto idrico?
Saluti

Salve,
noto che nonostante la cospicua idratazione esce ancora la solita renella.
In merito alla terapia suggerita in dimissione volevo sapere se l'allopurinolo da 300 mg può dare effetti collaterali importanti (avevo provato ad assumerlo ma mi dava qualche capogiro e l'avevo sospeso), può essere d'aiuto alla riduzione della formazione della renella, inoltre l'indicazione è di prenderlo a vita vista la mia predisposizione a formare calcoli di acido urico? grazie

L'allopurinolo ha degli effetti collaterali perlopiù di tipo allergico (es. orticaria), non ci pare che quanto ci rifersisce sia da mettere in relazione con la terapia. Per valutare la durata della terapia è necessario conoscere il valore dell'acido urico nel sangue e nelle urine delle 24 ore.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
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Dottore ho appena scaricato il referto degli esami del sangue e urinocoltura, trascrivo quelli più importanti:
- emocromo ok
- VES 16 (1-24)
- P-LDH 139
- PCR 2,41 (inf. 5)
U - Screening microbiologico urine - Positivo
UROCOLTURA Esito Flora mista <=10^4 UFC/mL
Significa che ho un infezione? Se si può essere dovuta allo stent?
In questo periodo ho anche leggeri disturbi di tipo ano-rettale (ragade) e prurito anale, anche questo può creare questo referto? grazie
Saluti

La flora mista rilevata all'urocoltura deriva da una contaminazione del campione da parte di batteri perlopiù intestinali presenti sulla pelle e le mucose dell'area ano-genitale. Non è una infezione delle vie urinarie e non richiede terapia antibiotica specifica.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
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Quindi va l'urinocoltura va ripetuta? grazie

Buonasera,
ho effettuate gli esami pre visita urologica, l'acido urico è paria 4,5 mg/dL, valore pressoché costante nel tempo.
Ha senso comunque riprendere e/o iniziare la terapia di prevenzione con Allopurinolo?
Saluti

L'acido urico può essere basso nel sangue appunto perché è alto nelle urine, queste sono cose molto difficili da giudicare. Comunqueora lei faccia come le è stato consigliato.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
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Buongiorno Dottore,
volevo aggiornarla a seguito dell'ultima visita urologica di controllo, in pratica hanno fissato la rimozione dello stent per il 24 ottobre (in ambulatorio urologico).
Premetto che aggiungere un altro mese per la rimozione quando era già evidente che lo stent non era più necessario da fine agosto (data ultima tac) lascia alquanto perplessi... leggevo su un altro Suo post che c'è il rischio di calcificazione dello stent se viene mantenuto per più di 2 mesi.
Nel mio caso viene lasciato per quasi 3 mesi, è concreto il rischio con tutte le conseguenze (anche di danneggiamento grave dell'uretere)? Non vorrei che aspettare praticamente per un altro mese mi portasse conseguenze peggiori del calcolo che avevo all'inizio.
Preciso infine che lo stent inserito è di tipo VORTEK ACB164
Cordiali Saluti

Dimenticavo di chiederLe,
per abbassare il rischio di calcificazione dello stent va aumentata la terapia alcalinizzante delle urine con Uralyt e Allopurinolo? Ci sono altre accortezze?
grazie

Continuare a bere molta acqua è senz'altro il provvedimento più efficace. Nella nostra pratica, quando per vari motivi (ma sempre con precedenti di calcolosi) uno stent viene lasciato in sede per più di 3 mesi, prima della rimozione noi facciamo eseguire un'ecografia ed una radiografia diretta appunto per sincerarsi che non vi siano calcificazioni voluminose. Non è infatti bello ritrovarsi in un ambito ambulatoriale e non riuscire a rimuovere lo stent, dovendo rimandare e prolungare ulteriormente i tenpi d'attesa.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
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Grazie del suggerimento,
lo farò presente agli urologi.. tentar non nuoce.. per ora.
In caso di un loro rifiuto chiederò la prescrizioni degli esami di cui sopra al medico di base.
Cordiali Saluti

Buonasera,
sono prossimo alla rimozione dello stent, ultimamente sento odore tipo pvc/plastica anche senza urinare, potrebbe essere dovuto alla presenza dello stent? ci sono sintomi premonitori di eventuale calcificazione? grazie.
Saluti

Inoltre il fattore PH basso delle urine aumenta il rischio di calcificazioni dello stent?

No. Le calcificazioni in genere si formano più facilmente nelle urine poco acide (alcaline). Le assicuriamo che l'odore di pvc non può essere che suggestione.

Paolo Piana
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Buongiorno,
ho notato inoltre che, avendo sofferto in passato di colon irritabile, durante qualche episodio di costipazione e/o malassorbimento espello anche renella sempre di acido urico, pertanto volevo chiederLe se anche questa condizione (colon irritabile) può favorire la formazione di renella uratica, grazie.
Saluti

I disturbi intestinali sono più frequentemente associati alla calcolosi di ossalato di calcio, la relazione con la calcolosi uratica è meno diretta.

Paolo Piana
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