Prostatectomia robotizzata, conseguenze ed approccio laparoscopico o laparotomico
Età 65 anni, assenza di terapie continuative, mai nessun intervento o ricovero.
Esiti RMN multiparametrica con mezzi di contrasto (dicembre 2022): Ghiandola prostatica di circa 4.6x3.
7x3.8 cm (volume stimato pari a circa 33.83 cc), con piccola componente adenomatosa (diametro trasverso massimo di circa 3.3 cm) che determina minima impronta sul pavimento vescicale in sede mediana.
Nella PZa destra al III medio-superiore si riconosce area ovalare a morfologia semilunare con segnale ipointenso in T2w, discreta restrizione della diffusività in DWI (diametri assiali massimi in mappa ADC di circa 15x8 mm) e precoce enhancement in fase perfusionale, molto sospetta per focolaio di malattia clinicamente significativa (PIRADS 5).
Essa medialmente sconfina nella porzione periferica della TZ, della quale non è più ben delineabile il profilo; nonostante non si evidenzino dei franchi segni diretti di estensione extraprostatica, lateralmente ed anteriormente la lesione prende ampio contatto con la capsula prostatica, rilievo che non è esclude con certezza ECE.
Nella TZa di destra poco cranialmente si descrive almeno un'area ipointensa in T2w (11x8 mm) determinante cancellazione della trama adenomatosa sottostante con significativa restrizione della diffusività in DWI, in parte confluente nella lesione precedentemente descritta, anch'essa sospetta per focolaio di malattia clinicamente significativa (PIRADS 4).
Nella PZpm sinistra al III inferiore infine si confermano due millimetriche nodularità con caratteristiche analoghe a quelle sopradescritte, sospette per analogo significato (PIRADS 4).
Nei limiti le vescichette seminali.
Vescica moderatamente distesa, con ipertrofia detrusoriale, per quanto valutabile indenne da lesioni parietali aggettanti nel lume.
Sovrapponibili alcuni linfonodi ingranditi in sede iliaco-otturatoria ed inguinale bilaterale, il maggiore nella prima regione a sinistra (19x17 mm), aspecifici.
Altri linfonodi ovalari lungo gli assi iliaci ed in sede lomboaortica, il maggiore a destra di 18x9 mm.
Non significativo versamento libero in pelvi.
Biopsie prostata ecoguidate (febbraio 2023): Carcinoma prostatico di tipo acinare.
Gleason complessivo 3+4 (componente 4 < al 20%) a destra e Gleason complessivo 3+3 a sinistra.
() Infiltrazione perineurale: presente.
Estensione extra-prostatica: assente.
Conclusioni dell'urologo: Tra le opzioni terapeutiche, preferibile prostatectomia radicale rispetto alla radioterapia.
Opportuno esame PET TC PSMA
E' corretto?
Ci sono alternative?
Se la scelta fosse la chirurgia radicale robotizzata assistita, quali le differenze ed i vantaggi tra l'extraperitoneale e la transperitoneale standard?
Alcuni urologi suggeriscono una terapia giornaliera di Cialis 5 mg 1 cp la sera per limitare i rischi di disfunzioni erettili successive.
Questi rischi sono reali?
Si parla anche di arretramento del pene a seguito dell'intervento, ma è possibile anche questo?
Grazie!
Esiti RMN multiparametrica con mezzi di contrasto (dicembre 2022): Ghiandola prostatica di circa 4.6x3.
7x3.8 cm (volume stimato pari a circa 33.83 cc), con piccola componente adenomatosa (diametro trasverso massimo di circa 3.3 cm) che determina minima impronta sul pavimento vescicale in sede mediana.
Nella PZa destra al III medio-superiore si riconosce area ovalare a morfologia semilunare con segnale ipointenso in T2w, discreta restrizione della diffusività in DWI (diametri assiali massimi in mappa ADC di circa 15x8 mm) e precoce enhancement in fase perfusionale, molto sospetta per focolaio di malattia clinicamente significativa (PIRADS 5).
Essa medialmente sconfina nella porzione periferica della TZ, della quale non è più ben delineabile il profilo; nonostante non si evidenzino dei franchi segni diretti di estensione extraprostatica, lateralmente ed anteriormente la lesione prende ampio contatto con la capsula prostatica, rilievo che non è esclude con certezza ECE.
Nella TZa di destra poco cranialmente si descrive almeno un'area ipointensa in T2w (11x8 mm) determinante cancellazione della trama adenomatosa sottostante con significativa restrizione della diffusività in DWI, in parte confluente nella lesione precedentemente descritta, anch'essa sospetta per focolaio di malattia clinicamente significativa (PIRADS 4).
Nella PZpm sinistra al III inferiore infine si confermano due millimetriche nodularità con caratteristiche analoghe a quelle sopradescritte, sospette per analogo significato (PIRADS 4).
Nei limiti le vescichette seminali.
Vescica moderatamente distesa, con ipertrofia detrusoriale, per quanto valutabile indenne da lesioni parietali aggettanti nel lume.
Sovrapponibili alcuni linfonodi ingranditi in sede iliaco-otturatoria ed inguinale bilaterale, il maggiore nella prima regione a sinistra (19x17 mm), aspecifici.
Altri linfonodi ovalari lungo gli assi iliaci ed in sede lomboaortica, il maggiore a destra di 18x9 mm.
Non significativo versamento libero in pelvi.
Biopsie prostata ecoguidate (febbraio 2023): Carcinoma prostatico di tipo acinare.
Gleason complessivo 3+4 (componente 4 < al 20%) a destra e Gleason complessivo 3+3 a sinistra.
() Infiltrazione perineurale: presente.
Estensione extra-prostatica: assente.
Conclusioni dell'urologo: Tra le opzioni terapeutiche, preferibile prostatectomia radicale rispetto alla radioterapia.
Opportuno esame PET TC PSMA
E' corretto?
Ci sono alternative?
Se la scelta fosse la chirurgia radicale robotizzata assistita, quali le differenze ed i vantaggi tra l'extraperitoneale e la transperitoneale standard?
Alcuni urologi suggeriscono una terapia giornaliera di Cialis 5 mg 1 cp la sera per limitare i rischi di disfunzioni erettili successive.
Questi rischi sono reali?
Si parla anche di arretramento del pene a seguito dell'intervento, ma è possibile anche questo?
Grazie!
[#1]
Dr. Paolo Piana
Urologo
43.1k 1.9k
Alla sua età in una situazione simile, le indicazioni sono certamente condivisibili. La pratica di eseguire la PET pre-intervento è abbasanza recente, comunque apprezzabile.
Dal punto di vista della radicalità oncologica, in esperte le tre tecniche sono sovrapponibili. Oggigiorno la laparoscopia assistita dal robot è senz'altro più "di moda" ed offre qualche marginale vantaggio, comunque sempre dipendente dall'esperienza dell'operatore. Pertanto, come sempre, per il paziente è più opportuno scegliere il chirurgo di fiducia e non la tecnica operatoria. Quindi fare dele differenze tra approccio extra- o trans-peritoneale non ha alcun reale significato. Della somministrazione preventiva di tadalafil sinceramente non abbiamo ancora sentito parlare. Le alterazioni del pene non ci pare possano essere una conseguenza diretta dell'intervento, piuttosto di un possibile deficit erettile successivo, che comunque è tutt'altro che una certezza con le tecniche operative moderne.
Dal punto di vista della radicalità oncologica, in esperte le tre tecniche sono sovrapponibili. Oggigiorno la laparoscopia assistita dal robot è senz'altro più "di moda" ed offre qualche marginale vantaggio, comunque sempre dipendente dall'esperienza dell'operatore. Pertanto, come sempre, per il paziente è più opportuno scegliere il chirurgo di fiducia e non la tecnica operatoria. Quindi fare dele differenze tra approccio extra- o trans-peritoneale non ha alcun reale significato. Della somministrazione preventiva di tadalafil sinceramente non abbiamo ancora sentito parlare. Le alterazioni del pene non ci pare possano essere una conseguenza diretta dell'intervento, piuttosto di un possibile deficit erettile successivo, che comunque è tutt'altro che una certezza con le tecniche operative moderne.
Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
Trattamento integrato della Calcolosi Urinaria
www.paolopianaurologo.it
[#2]
Utente
Buongiorno dr. Piana, le sono grato per l’efficacia della Sua risposta, analitica e ad un tempo esauriente. Inteso che ciò che vale, più delle tecniche, è prevedibilmente l’esperienza ed attitudine del chirurgo, nei dialoghi finora avuti mi pare emerga che nella realtà operi chi, appartenendo all’unità operativa, sia in attività nel giorno dell’intervento. Si sente infatti dire che l’intervento sarà a cura del reparto , spersonalizzandone in tal modo lo svolgimento e dando alla struttura ed alle sue competenze il ruolo primario. Personalmente poi ho da sempre un’attenzione preferenziale per la struttura pubblica principale di zona, per la garanzia dei suoi servizi completi e per talune note eccellenze. Tra queste, oggi, non pare però vi sia il reparto di mio interesse ed anzi risulterebbe che anche medici pubblici, se con patologie analoghe, si rivolgano ad un centro non distante, certamente più piccolo, che è ospedale - casa di cura privata , ma persino riconosciuto come eccellenza nazionale in ambito urologico. Un amico internista mi ha suggerito di valutare se un tale centro sia ugualmente attrezzato sotto il profilo della rianimazione/anestesia. Lì, peraltro, praticano maggiormente la tecnica laparoscopica extra peritoneale, di cui sono stati tra i primi utilizzatori in Italia, i cui vantaggi parrebbero molteplici: minore rischio di complicanze (infezioni e aderenze); tempi di recupero più brevi; maggiori possibilità di mantenere la funzione erettile con la conservazione dei fasci neuro-vascolari periprostatici; minore sanguinamento e minore dolore post-operatorio. Ciò che più rileva ed è fonte di incertezza ed inquietudine, è lo scegliere
[#4]
Dr. Paolo Piana
Urologo
43.1k 1.9k
Per questo anche la via extraperitoneale ha i suoi svantaggi ... Fare delle differenze così dettagliate ci pare veramente vano. Lei deve sostanzialmente farsi operare dal chrurgo (ovvero dalla struttura) in cui ripone maggiore fiducia. Le aprrensioni sulla rianimazione/anestesia ci paiono un retaggio del passato .... peraltro ancora un diffuso tormentone.
La brachiterapia, a fronte delle nuove tecniche operative ha perso un po' il suo fascino, comunque l'efficacia oncologica è molto simile quando sussistono le corrette indicazioni.
La brachiterapia, a fronte delle nuove tecniche operative ha perso un po' il suo fascino, comunque l'efficacia oncologica è molto simile quando sussistono le corrette indicazioni.
Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
Trattamento integrato della Calcolosi Urinaria
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[#5]
Utente
Grazie dr. Piana. Col Suo prezioso, esperto contributo, la strada si va delineando con maggior precisione. Per il valore delle Sue affermazioni, laddove afferma che "anche extra peritoneale ha i suoi svantaggi", si riferisce ai "contro" operatori od oncologici? E se la brachiterapia "è molto simile come efficacia oncologica" agli interventi, perché non considerarla come prima opzione? Alla luce dei risultati bioptici indicati, chi può correttamente valutare se ne sussistono le corrette indicazioni, come da Lei espresso?
[#6]
Dr. Paolo Piana
Urologo
43.1k 1.9k
Ad esempio, riteniamo che nell'accesso extra peritoneale sia più facile la formazione di raccolte linfatiche (linfocéli) dovute all'asportazione dei linfonodi pelvici. La radicalità oncologica è ovviamente la stessa.
Le terapie in cui la prostata non viene materialmente asportata, ma comunque resta in sede (radioterapia conformazionale, brachiterapia, trattamento con ultrasuoni focalizzati - HIFU) impongono un controllo successivo a tempo indefinito. Con l'intervento chirurgico, dopo 5 anni di stabiità. si possono invece allentare progressivamente le attenzioni. Di brachiterapia comunque oggi pensiamo si interessino solo più rari centri di radioterapia.
Le terapie in cui la prostata non viene materialmente asportata, ma comunque resta in sede (radioterapia conformazionale, brachiterapia, trattamento con ultrasuoni focalizzati - HIFU) impongono un controllo successivo a tempo indefinito. Con l'intervento chirurgico, dopo 5 anni di stabiità. si possono invece allentare progressivamente le attenzioni. Di brachiterapia comunque oggi pensiamo si interessino solo più rari centri di radioterapia.
Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
Trattamento integrato della Calcolosi Urinaria
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[#7]
Utente
Buongiorno dr. Piana, grazie per le Sue preziose valutazioni.
Ho appena eseguito una PET TC PSMA in vista dell'ipotizzato intervento, con risultato:
"(...) VALUTAZIONE GLOBALE: L'analisi delle immagini documenta fisiologica distribuzione del tracciante ad elevata intensità di captazione a carico delle ghiandole salivari, fegato, milza,surreni, reni, pancreas e cistifellea. Tali distretti non sono quindi
indagabili in maniera attendibile per ricerca di eventuali sottostanti lesioni
ipermetaboliche.
VALUTAZIONE DISTRETTUALE: Distretto capo-collo: non reperti significativi in senso oncologico. Voluminoso gozzo tiroideo dislocante la trachea a dx, senza apprente riduzione de lume. Distretto toracico: polmoni, pleura, strutture mediastiniche e cavi ascellari
indenni da patologiche captazioni. Focali fissazioni, in prima ipotesi di
significato immunoreattivo, a carico di linfonodi in sede ilare polmonare sx.
Distretto addomino-pelvico: plurime focalità a sede prostatica bilateralmente, le
più significative al lobo dx, possibilmente in corrispondenza di quanto descritto
alla RM del 30.12.2022. Concomitano focali iperaccumuli a carico di linfonodi in
sede iliaca comune dx e iliaca esterna/otturatoria bilateralmente.
Minimi focali iperaccumuli a carico di linfonodi inguinali bilateralmente, per i
quali non è escludibile il significato immunoreattivo.
Fegato, stomaco, milza, pancreas e surreni indenni da patologiche captazioni.
Distretto muscolo-scheletrico: non reperti significativi in senso oncologico.
Diffuso accumulo di tracciante a carico dell'osso iliaco dx in prossimità
dell'articolazione con il sacro, reperto per il quale non è escludibile il significato
aspecifico.
CONCLUSIONI: I reperti descritti a sede prostatica e linfonodale sono riconducibili a
localizzazioni della patologia di base".
Alla luce di queste risultanze, la visita radioterapica oggi in programma, ha portato il radioterapista a concludere che la PET avrebbe risolto le incertezze sul da farsi e che dato l'interessamento linfonodale la via indicata dalle linee guida internazionali è quella del trattamento radioterapico (35 sedute giornaliere), preceduto da terapia ormonale a termine (due anni) che bloccherebbe da principio la malattia.
Un intervento di prostatectomia, a suo dire, non risolverebbe il problema, ma sarebbe inutilmente invasivo.
Ora è vicino il momento delle decisioni, cui il suo parere concorre in maniera sostanziale. Grazie
Ho appena eseguito una PET TC PSMA in vista dell'ipotizzato intervento, con risultato:
"(...) VALUTAZIONE GLOBALE: L'analisi delle immagini documenta fisiologica distribuzione del tracciante ad elevata intensità di captazione a carico delle ghiandole salivari, fegato, milza,surreni, reni, pancreas e cistifellea. Tali distretti non sono quindi
indagabili in maniera attendibile per ricerca di eventuali sottostanti lesioni
ipermetaboliche.
VALUTAZIONE DISTRETTUALE: Distretto capo-collo: non reperti significativi in senso oncologico. Voluminoso gozzo tiroideo dislocante la trachea a dx, senza apprente riduzione de lume. Distretto toracico: polmoni, pleura, strutture mediastiniche e cavi ascellari
indenni da patologiche captazioni. Focali fissazioni, in prima ipotesi di
significato immunoreattivo, a carico di linfonodi in sede ilare polmonare sx.
Distretto addomino-pelvico: plurime focalità a sede prostatica bilateralmente, le
più significative al lobo dx, possibilmente in corrispondenza di quanto descritto
alla RM del 30.12.2022. Concomitano focali iperaccumuli a carico di linfonodi in
sede iliaca comune dx e iliaca esterna/otturatoria bilateralmente.
Minimi focali iperaccumuli a carico di linfonodi inguinali bilateralmente, per i
quali non è escludibile il significato immunoreattivo.
Fegato, stomaco, milza, pancreas e surreni indenni da patologiche captazioni.
Distretto muscolo-scheletrico: non reperti significativi in senso oncologico.
Diffuso accumulo di tracciante a carico dell'osso iliaco dx in prossimità
dell'articolazione con il sacro, reperto per il quale non è escludibile il significato
aspecifico.
CONCLUSIONI: I reperti descritti a sede prostatica e linfonodale sono riconducibili a
localizzazioni della patologia di base".
Alla luce di queste risultanze, la visita radioterapica oggi in programma, ha portato il radioterapista a concludere che la PET avrebbe risolto le incertezze sul da farsi e che dato l'interessamento linfonodale la via indicata dalle linee guida internazionali è quella del trattamento radioterapico (35 sedute giornaliere), preceduto da terapia ormonale a termine (due anni) che bloccherebbe da principio la malattia.
Un intervento di prostatectomia, a suo dire, non risolverebbe il problema, ma sarebbe inutilmente invasivo.
Ora è vicino il momento delle decisioni, cui il suo parere concorre in maniera sostanziale. Grazie
[#8]
Dr. Paolo Piana
Urologo
43.1k 1.9k
Probabilmente invece il chirurgo vorrebbe operarla, procedendo ad una asportazione estesa dei linfonodi, che comunque parrebbero limitati allo scavo pelvico. Noi a distanza non possiamo esprimere un giudizio che comporta la valutazione diretta della PET e non solo la sintesi del referto. La ringraziamo della fiducia, ma la situazione può essere valutata solo da un Collega che presumibilmente la possa poi operare in seguito.
Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
Trattamento integrato della Calcolosi Urinaria
www.paolopianaurologo.it
[#9]
Utente
Capisco e condivido. Sono in dialogo sia per la soluzione chirurgica, sia per quella radioterapica. Il dubbio insinuato dal radioterapista è che dopo l'operazione si renda necessaria anche la radioterapia, col risultato che l'operazione venga fatta inutilmente e tanto varrebbe fare da subito, esclusivamente, la radioterapia. O, se non venisse fatta radioterapia dopo l'intervento, che possa manifestarsi un qualche altro analogo problema altrove.
Ad un caro internista, al riguardo, ho scritto che dovrebbero essere "loro", avendo una visione d'insieme, a trarre le conclusioni, risolvendo le letture degli specialisti, dato che ogni ambito di competenze tende a proporsi come la strada preferibile da percorrere, ed a farlo nel solo interesse della persona.
Ad un caro internista, al riguardo, ho scritto che dovrebbero essere "loro", avendo una visione d'insieme, a trarre le conclusioni, risolvendo le letture degli specialisti, dato che ogni ambito di competenze tende a proporsi come la strada preferibile da percorrere, ed a farlo nel solo interesse della persona.
[#10]
Dr. Paolo Piana
Urologo
43.1k 1.9k
Abbiamo idea che questa possa essere una situazione dove, a parità di efficacia del trattamento, debba essere in fin dei conti il paziente a decidere del propio destino. Al di sopra dei 70 anni dal nostro punto di vista le indicazioni alla radioterapia diventerebbero preponderanti.
Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
Trattamento integrato della Calcolosi Urinaria
www.paolopianaurologo.it
Questo consulto ha ricevuto 10 risposte e 2.2k visite dal 02/03/2023.
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