Manovre endoscopiche e induratio penis

Vi è una forma di incurvamento del pene che può essere causata da ripetute procedure endoscopiche, viene definita "sindrome di Kelami", ma la deformazione è rivolta verso il basso, appunto perché la perdita di elasticità è a carico dell'uretra, quindi lungo il versante posteriore del pene. Pertanto, aòmeno in prima battuta, è più probabile che il problema al pene abbia (avuto) altre cause. Per lo stesso motivo, non è da pensare che ulteriori accertamenti e manovre endoscopiche, sulle cui indicazioni non discutiamo, possno portare ad una ulteriore accentuazione dell'incurvamento. Prima dell'indagie urodinamica è opportuno che i farmaci attivi sulle vue urinarie siano stati sospesi da almeno 3-4 giorni.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
Trattamento integrato della Calcolosi Urinaria
www.paolopianaurologo.it

Grazie Dr. Piana

Egr. Dr. Piana, volevo metterla al corrente, in base alla sua precedente replica "sulle cui indicazioni non discutiamo" perché devo eseguire l'urodinamica e la cistoscopia e inoltre se è possibile avere un altro suo parere. Come da Lei consigliatomi in qualche post di qualche anno fa (risposta: l'urodinamica è un esame imprescindibile prima di orientarsi verso la neuromodulazione sacrale) si è deciso con il curante, prima della visita urologica, di eseguire l'urodinamica (dietro suo consiglio) e la cistoscopia perché non sempre il flusso è buono (da ostruzione, da vescica da sforzo o perché le pressioni sono forti e distendono la vescica come fosse piena al massimo). Ultima cistoscopia nel 2020: Agevole introduzione del cistoscopio, uretra iperemica e regolare per calibro, sfintere uretrale esterno normotonico; loggia prostatica ampia con piccoli gettoni di ipertrofia. Mucosa vescicale con aree pseudo diverticolare, piccolo aditus diverticolare parete posteriore dx. Assenti vegetazioni endoluminali. Flusso di bassa portata allungato nel tempo senza residuo post minzionale. Sono stato operato nel 2012 di Tui-P e 2 volte di Tur-P nel 2017 in aprile e in luglio per sopraggiunta sclerosi della loggia prostatica. Sin dall’età di 17 anni ho una vescica iperattiva con onde di iperdiuresi di n.n.d (prostatite, uretrite, sistema nervoso vegetativo, malattia del collo vescicale, cistite interstiziale?, ecc..) e una vescica da sforzo verificatosi nel tempo (da ostruzione, da malattia del collo vescicale, da pressioni elevate, ecc..) Da diversi mesi ho sempre uno stimolo molto fastidioso anche a riempimenti bassi, anche se riesco a trattenere l’urina max 150/170 e se è meno concentrata (nei momenti di iperdiuresi, almeno per le prime minzioni, riesco a trattenere anche sui 200/230cc. E’uno stimolo molto fastidioso, come se dipendesse non tanto dalla quantità di urina ma da pressioni intravescicali e più lo stimolo è fastidioso più urino male, e come se la vescica fosse distesa al massimo. Se lo stimolo non è fastidioso e riesco a trattenere l’urina su valori 150/170 il flusso è accettabile. Sempre da diversi mesi lo stimolo quando sono a letto e molto più fastidioso, tanto da alzarmi all’incirca ogni due ore. Da oltre 10 anni assumo Mictonorm 30mg, due mesi fa mi è stato fatto interrompere è sostituito con urivesc 20mg, 2 cp al dì che immediatamente ho dovuto diminuire a 1 cp al dì e poi 1/2 cp al dì perché anche con 20mg urinavo malissimo almeno per i primi giorni più Omnic. Ho sospeso anche urivesc cp al dì perché è difficile dividerla. Forse questa molecola è più incisiva? Sono tornato di nuovo al Mictonorm 30 + Omnic che forse è il giusto compromesso tra una vescica iperattiva e una vescica da sforzo. Per cui le chiedo:
1) se in riferimento alla cistoscopia eseguita nel 2020, a meno che quei piccoli gettoni di ipertrofia non siano aumentati, il flusso debole e/o allungato può dipendere da pressioni troppo forti all'interno della vescica che fanno si che la stessa si comporti come fosse distesa al massimo facendomi urinare male? o da vescica da sforzo che si sta ulteriormente sfiancandosi? Con il rischio che vada incontro a cataterismo vescicale?
2) se la causa di questo flusso debole e/o allungato dipendesse da una vescica da sforzo assumendo il mictonorm, anche se affiancato da Omnic, sfiancherei più velocemente la vescica? Se non assumo il mictonorm noto un flusso migliore ma diminuisce la capacità vescicale e avverto bruciori uretrali (non sempre, pura coincidenza?) che spariscono nell’atto della minzione;
3) il residuo vescicale a l’ecografia, almeno fino al 2020 risulta quasi sempre assente, anche se io dopo aver urinato (da seduto quando sono in casa) verso la fine della minzione uso un po’ il torchio addominale e se spingo come per dover defecare fuoriesce altra urina. Quindi, come mai all’ecografia il residuo risulta quasi sempre assente? Da precisare che anche subito dopo l’intervento, usavo verso la fine della minzione il torchio addominale e se spingevo come per defecare fuoriuscita di urina.
Cordialmente.

La situazione è complessa e difficilmente valutabile a distanza. Se la citoscopia è stata eseguita nel 2020, tutto sommato è difficile pensare di tovare ora qualcosa di molto diverso. Il disturbo è evidentemente funzionale e solo una buona indagine urodinamica (o meglio video-urodinamica) è in grado di darci qualche elemento di giudizio aggiornato in più..

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
Trattamento integrato della Calcolosi Urinaria
www.paolopianaurologo.it

Grazie ancora Dr. Piana per la sua disponibilità e chiarezza. Per problemi di salute non posso affrontare viaggi che superano un certo tempo e nemmeno stare fuori casa, per cui le chiedo, se eventualmente in zona non dovessero eseguire l'indagine video-urodinamico, almeno come prima indagine , posso eseguire l'indagine urodinamica?. Inoltre, vorrei chiederle , in considerazione che ho, anche se non in modo continuo, bruciori uretrali, l'inserimento del catetere potrebbe peggiorare l'andamento di questi bruciori di n.n.d.?
Cordialmente

Il catetere dell'indagine urodimanica è molto sottile, se manggiato da uno specialista non si può pensare che possa causare dei danni. La registrazione video-radioscopica offre degli elementi di giudizio in più. ma non è assolutamente condizionante. Si fa quel che si può.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
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Grazie per la sua disponibilità

Egr. Dr. Piana dalla sua replica n.4 ero deciso a fare solo l’urodinamica e non fare più la cistoscopia ma oggi pomeriggio sono stato in visita dall'urologo dell'ASL che per combinazione è capitato lo stesso urologo che mi ha visitato nel 2020. Durante la visita, appena ho accennato che non urinavo bene, anche questa volta, come nel 2020, ha voluto verificare se ci fosse una ostruzione e mi ha inserito un catetere. Il catetere a livello del collo vescicale, come nel 2020 non andava più avanti, per cui si è fermato (non ha forzato più di tanto). Referto: EO: stenosi del collo vescicale- Cateterismo con 12 ch difficoltoso. ETC pelvica: vescica regolare- prostata nei limiti con evidenti segni di pregressa turp. Consiglio ricovero per intervento. Cure del caso: un antibiotico (penso appartenga alla classe di ciproxin ) per 5 giorni e Eucistin 800.
Vorrei chiedere:
1) questa è la seconda volta che il catetere non si riesce a farlo entrare in vescica (nel 2020 e oggi sempre con lo stesso urologo, anni addietro anche con lo stesso urologo nessun problema anche quando facevo settimanalmente installazioni endovescicali per sospetta cistite interstiziale). Non sono teso, anzi molto rilassato durante l’inserimento del catetere. Nel 2020 eseguii la cistoscopia negativa per stenosi o ostruzione. Per cui chiedo se la cistoscopia è l’esame dirimente per escludere stenosi o ostruzioni? o ci può essere qualcosa al collo vescicale che sfugge alla cistoscopia? Tipo uno spasmo per qualche problema infiammatorio o altra causa?
2) Come è possibile che a differenza di mesi possano risultare ecografie così differenti, l’attuale del 11/1/2022 come riportata nel referto sopra esposto e quella del 13/5/2021 eseguita da un altro urologo: vescica a pareti ispessite, contenuto ecoprivo senza vegetazioni endoluminali; piccolo diverticolo della parete laterale destra; impronta prostatica sul fondo da ipertrofia con segni di pregressa TURP; residuo post-minzionale assente.
3) Da quando esposto è consigliabile eseguire anche una cistoscopia? Nel caso affermativo quale esame è consigliabile eseguire per primo L’urodinamica o la cistoscopia?
4) Dalla sua replica n.6 mi ero tranquillizzato, ma oggi solo con l’inserimento di un catetere n.12 i bruciori uretrali e i sintomi irritativi sono peggiorati, si è presentato anche un dolore per fortuna non forte alla base del pene e in un momento di urgenza ho avuto una fuga di urina, per cui penso già all’urodinamica e soprattutto se devo eseguire la cistoscopia , anche se è quella flessibile.
Cordialmente

Per cui chiedo se la cistoscopia è l’esame dirimente per escludere stenosi o ostruzioni? o ci può essere qualcosa al collo vescicale che sfugge alla cistoscopia?

No, non è ragionevolmente possibile, sebbene in casi particolari o dubbi noi riteniamo opportuno eseguire l'indagine con lo strumento rigido, ovviamente in anestesia.

L'ecografia è un accertamento di diagnostica per immagini la cui competenza specifica è dello specialista in radiologia. L'urologo esegue l'ecografia come supporto a procedure operative (es. biopsie, trattamento di calcoli, ecc.) ma noi siamo fermamente convinti che una buona ecografia diagnostica debba essere eseguita solo dal radiologo. Comunque si tratta di un accertamento dinamico la cui interpretazione è possibile solo a chi la sta eseguendo in quel momento, non vi è alcuna possibilità di valutazione a posteriori (come altri esami radiologici, TAC, ecc.) pertanto bisogna avere necessaiamente fiducia nel referto. Questo può essere condizionato da molti fattori, come l'esperienza dell'operatore, l'affidabilità dell'apparecchio utilizzato ed altro. In conclusione, l'ecografia è un esame che va sempre rapportato alla storia del paziente ed a quanto rilevato alla visita, formalizzarsi sui millimetri in più od in meno è sempre vano.

Se proprio ritenuta indispensabile, forse è meglo ripetere prima la cistoscopia.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
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Egr. Dr. Piana grazie per la sua pazienza. Sono molto confuso nel da farsi. Ma comunque mi sembra che non ci siano molte alternative. Cambiare urologo o accettare la diagnosi di stenosi del collo vescicale e operarmi senza ulteriori accertamenti come si è verificato nel 2017 che sono stato rioperato dopo 4 mesi (operato precedentemente di turp per IPB ) solo perché lo stesso urologo di ieri non riuscì a far passare il catetere e in base alla sintomatologia (avvertivo in uretra, quando camminavo urina che ballottasse) ma senza eseguire una cistoscopia. La diagnosi: intervento per sclerosi della loggia prostatica. Da precisare che gli interventi sono stati eseguiti da un suo collega in altra struttura. Negli anni ho eseguiti diversi esami invasivi: cistoscopie rigide senza anestesia (da criminali), cistoscopie flessibili, installazioni endovescicali settimanali per un anno, urodinamiche, interventi di tuip e turp, ecc e penso che tutto questo non faccia bene. Ieri mi è stato inserito un catetere di 12 ch e l'urologo non ha forzato più di tanto e pure i bruciori uretrali di n.n.d. che ho da qualche anno, anche se non in modo sempre costanti, almeno fino a ieri sono peggiorati, per cui penso ad esami più invasivi cosa potrebbero scatenare. Io non so perché non si riesce a far passare il catetere tranquillamente (nel 2017 penso dovuto alla sclerosi della loggia prostatica? nel 2020 e ieri 2022 boh! anche perché la cistoscopia del 2020 non evidenziò nessuna stenosi. L'unica cosa che ricordo che l'urologo che eseguì la cistoscopia disse che se il collega avesse aspettato che l’apertura del collo vescicale si fosse rilassata, sarebbe riuscito a far passare il catetere (ma è possibile che per due volte, escludendo la terza volta nel 2017, sempre se la diagnosi sia stata quella giusta, che questa apertura del collo vescicale non si rilassa mai?) Cordialmente

Egr. Dr. Piana, la prego, prenda in considerazione, almeno questo post. Lo so che le richieste sono tante, ma in questo momento sono molto confuso sul da farsi. Nella replica del post n. 8 lei ha scritto"Se proprio ritenuta indispensabile, forse è meglio ripetere prima la cistoscopia". Penso che quel "indispensabile può essere deciso solo da un collega urologo e quindi riprenotare un'altra visita. Non crede Dr. Cosentino che se devo fare l'indagine urodinamica la cistoscopia la devo fare per forza, perché non essendo entrato il catetere di 12ch come spiegato nei post precedenti, capitasse la stessa cosa con il catetere dell'urodinamica sospenderanno l'esame. Cordialmente

A distanza non è possibile giudicare, in queste situazioni la valutazione diretta è inderogabile, se il Collega ritiene in questo caso opportuno seguire un certo percorso, noi non abbiamo motivo per essere contrari.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
Trattamento integrato della Calcolosi Urinaria
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Chiedo scusa Dr. Piana ma forse nell'esposizione del post precedente non ho espresso correttamente quello che volevo dire, ma non ho capito a quale collega si riferisce. Al collega che ha deciso il ricovero per sospetto stenosi del collo vescicale? Perché la mia domanda era rivolta a Lei se era indispensabile prenotare un'altra visita presso un altro urologo o comunque, in ogni caso, eseguire una cistoscopia per paura che anche durante l'esame urodinamico non entrasse il catetere e quindi interrompere l'esame stesso, Cordialmente

Lei si deve affidare ad uno specialista solo, quanto meno sul medio periodo, altrimenti si rischia davvero di perdere i riferimenti, e seguire le sue indicazioni. Se l'opinione è quella di voler rivalutare endospicamente, così verrà consigliato ed a qual punto sarà poi solo più responsabiltà accettare o meno.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
Trattamento integrato della Calcolosi Urinaria
www.paolopianaurologo.it

Oggi, mi sono risentito, con l'urologo che nel 2020 eseguì la cistoscopia sempre per lo stesso motivo attuale (non entrava il catetere e quindi sospetta stenosi del collo vescicale) ed è d'accordo con Lei quando dice "tutto sommato è difficile pensare di trovare ora qualcosa di molto diverso". La cistoscopia era negativa per stenosi. Mi ha consigliato solo di eseguire l'indagine urodinamica e di stare tranquillo e rilassato il giorno dell'esame perché i colleghi riusciranno a far passare il catetere. La ringrazio di cuore per la sua pazienza e se lo desidera la terrò informata. Cordialmente