La diagnosi formulata il 13/10/2006 è una sospetta infiammazione della coda dell'epididimo,

Gentile lettore,
dalle indagini che ci riporta , si può ragionevolmente pensare ad un problema infiammatorio .Certo solo una valutazione clinica diretta permette di essere più tranquilli a questo proposito e questo è sicuramente un dato che il suo urologo ha e che lo porterà eventualmente alle valutazioni colturali a cui lei ha accennato , previa sospensione delle terapie antibiotiche in corso, e quindi alla eventuale successiva terapia mirata.
Questa è generalmente la strada che viene seguita.
Un cordiale saluto.

Giovanni Beretta M.D.
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bisognrebbe visitarla per aggiungere qualcosa in più
dall'esame obiettivo si possono avere notevoli informazioni

dr Giuseppe Benedetto
www.giuseppebenedetto.netfirms.com

Gentilissimi Dottori,
ringrazio per il vostro parere.
Mi dispiace osservare che, purtroppo, la collega urologa che mi sta seguendo, tra l’altro simpaticissima, ha seguito delle scelte non del tutto adatte al mio caso.
In particolare si sarebbero dovuti seguire dei protocolli diagnostici ben precisi e codificati. Con la tranquillità relativa dei markers che garantivano almeno una prognosi buona e uno spazio di tempo per approfondire la diagnosi, si sarebbero dovuti fare da subito test appropriati (Stamey nel 1968 aveva già fissato un protocollo).
Almeno si potevano fare:
- Urinocoltura con antibiogramma
- Spermiocoltura con antibiogramma per germi comuni,miceti protozoi e batteri saprofiti
- Tampone uretrale dopo massaggio prostatico e relativo esame
Questo a mio parere avrebbe consentito due vantaggi: la certezza dell’identità dell’agente infettante (a meno dei falsi fisiologici) e la non perturbazione del quadro infiammatorio che non ha potuto così essere indagato in modo corretto attraverso ecografia (come lamentato dalla radiologa), soprattutto nell’evenienza che si tratti di una infiammazione sostenuta da agenti specifici (infezione tubercolare).
A questo si aggiungono gli svantaggi di poter creare dei ceppi batterici resistenti, di dover sospendere qualsiasi terapia per 15 giorni per fare le colture e di rischiare quindi problemi di fertilità per l’inidoneo trattamento della patologia infiammatoria.
Siccome sono piuttosto preoccupato, vorrei sapere se oltre ai tre esami accennati per l’esecuzione delle colture ne esistono altri? Dovrei fare anche
- Una ricerca di miceti protozoi e batteri saprofiti, su terreni all’uopo arricchiti?
- Amplificazione del DNA (con tecnica PCR), di Chlamydia, Micoplasma,Gonococco,Herpes virus(HSV) e Papilloma virus (HPV)su urine, sperma e tampone uretrale dopo massaggio prostatico?
- IGG e IGM per Chlamidia e Micoplasma e IGa secretorie antiChlamydia.?

Resto in attesa di una vostra gentile risposta ringraziando per la preziosa considerazione.




i chiarimenti ai miei dubbi.

In data 7/10/2006 ho riscontrato massa dura di piccole dimensioni (5mm x 5mm) collocata all'esterno del testicolo nell’epididimo. Ho controllato in seguito la neoformazione che è cresciuta raddoppiando all’incirca il suo volume in 5 giorni. In data 13/10/2006 era orientativamente 21x30 mm, circa un terzo del testicolo o poco più. La consistenza è dura, la massa è leggermente dolorante alla pressione.

Ho effettuato il 13/10/2006 la visita urologica e al controllo il testicolo non è risultato interessato, mentre lo è la coda dell’epididimo. E’ stata controllata mediante esplorazione rettale anche la prostata che è risultata aumentata di volume e soffice. Si sospetta un processo infiammatorio.

I risultati dei markers tumorali sono: Beta-HGC: non dosabile; Alfa-Fetoproteina= 1,2 mUI/ml; LDH 270 U/l; Isoenzimi della fosfatasi: saranno pronti il 23/10/2006.

La diagnosi formulata il 13/10/2006 è una sospetta infiammazione della coda dell’epididimo, anche in considerazione della prostatite in corso. E’ stata prescritta una ecografia testicolare e una terapia costituita da: Mictasone 1 supposta/die + Ciproxin 500mg 2/die dopo colazione e cena.

Ho effettuato una ecotomografia scrotale in data 19/10/2006, ecco i risultati:
Entrambi i didimi presentano regolari dimensioni e morfologia, senza alterazioni dell’ecostruttura parenchimale e dei contorni. Normale l’ilo vascolare. La coda dell’epididimo di destra è nettamente aumentata di volume, con un’area nodulare ipoecogena a limiti sfumati di mm 18x27, che si continua con la porzione prossimale dell’ansa epididimo deferenziale. Al controllo color-doppler la zona descritta appare nettamente vascolarizzata. Il reperto pone sospetto di patologia infiammatoria verosimilmente specifica. Utile comunque il controllo a breve distanza di tempo. Normali il corpo e la testa dell’epididimo di destra e l’epididimo di sinistra. Non aspetti patologici a carico delle guaine.

Si può escludere una formazione tumorale? O può escluderlo solo un esame istologico? E per quanto riguarda la “sospetta” patologia infiammatoria specifica, occorre che io sospenda l’attuale trattamento e faccia esami colturali appropriati? Come ad esempio urinocoltura, spemiocoltura e coltura del liquido prostatico? Esistono protocolli diagnostici e terapeutici ben definiti in casi come il mio?

Grazie della cortese attenzione e buon lavoro

Gentilissimi Dottori,
ringrazio per il vostro parere.
Mi dispiace osservare che, purtroppo, la collega urologa che mi sta seguendo, tra l’altro simpaticissima, ha seguito delle scelte non del tutto adatte al mio caso.
In particolare si sarebbero dovuti seguire dei protocolli diagnostici ben precisi e codificati. Con la tranquillità relativa dei markers che garantivano almeno una prognosi buona e uno spazio di tempo per approfondire la diagnosi, si sarebbero dovuti fare da subito test appropriati (Stamey nel 1968 aveva già fissato un protocollo).
Almeno si potevano fare:
- Urinocoltura con antibiogramma
- Spermiocoltura con antibiogramma per germi comuni,miceti protozoi e batteri saprofiti
- Tampone uretrale dopo massaggio prostatico e relativo esame
Questo a mio parere avrebbe consentito due vantaggi: la certezza dell’identità dell’agente infettante (a meno dei falsi fisiologici) e la non perturbazione del quadro infiammatorio che non ha potuto così essere indagato in modo corretto attraverso ecografia (come lamentato dalla radiologa), soprattutto nell’evenienza che si tratti di una infiammazione sostenuta da agenti specifici (infezione tubercolare).
A questo si aggiungono gli svantaggi di poter creare dei ceppi batterici resistenti, di dover sospendere qualsiasi terapia per 15 giorni per fare le colture e di rischiare quindi problemi di fertilità per l’inidoneo trattamento della patologia infiammatoria.
Siccome sono piuttosto preoccupato, vorrei sapere se oltre ai tre esami accennati per l’esecuzione delle colture ne esistono altri? Dovrei fare anche
- Una ricerca di miceti protozoi e batteri saprofiti, su terreni all’uopo arricchiti?
- Amplificazione del DNA (con tecnica PCR), di Chlamydia, Micoplasma,Gonococco,Herpes virus(HSV) e Papilloma virus (HPV)su urine, sperma e tampone uretrale dopo massaggio prostatico?
- IGG e IGM per Chlamidia e Micoplasma e IGa secretorie antiChlamydia.?

Resto in attesa di una vostra gentile risposta ringraziando per la preziosa considerazione.

mi ripeto in quello che ho detto nel senso che la visita potrebbe fare rilevare nodularità o caratteristiche particolare dell'epididimo che così via email non vediamo
per il resto gli esami che si autoprescive vanno bene ma vanno eseguiti con un razionale scientifico nel senso mirati perchè altrimenti le chiedo perchè non cercare anche il bacillo di Koch nelle urine e nello sperma?
se facciamo una batteria di esami senza razionale mi chiedo perchè allora non fare anche una TAC così prima o poi per forza di cosa avremo una diagnosi

Gentile Dottore,
grazie della cortese risposta. Sono già stato visitato dalla collega urologa in prima istanza. Non ho mai escluso l’utilità dell’esame obiettivo, ne escludo che la collega urologa non abbia valutato sia le nodularità che le caratteristiche del mio epididimo, peraltro ingrossato solo nella coda. Perfettamente d’accordo sul razionale che dovrebbe essere una attenta diagnosi differenziale e una serie di esami mirati ad escludere le diverse ipotesi in ordine di priorità direttamente proporzionale alla minaccia che rappresentano per la vita. Non condivido, in assenza di altri esami e con il supporto del solo esame obiettivo, la individuazione di una terapia di “tentativo”. La terapia deve essere prescritta quando sia ragionevolmente chiaro il quadro diagnostico. Altrimenti a che sarebbe servita la concomitante prescrizione della ecografia? Aggiungo che la stessa collega radiologa che ha eseguito l’indagine, ripeto, ha lamentato l’inizio di una terapia che può mascherare le evidenze di una TBC a carico dell’epididimo. Aggiungo, inoltre, che avevo già chiesto alla collega urologa se non fosse necessario prima fare delle indagini specifiche per capire quale fosse l’origine del processo infiammatorio ma mi è stato risposto negativamente. Forse razionale significa andare per tentativi? Anche così, se il paziente non muore prima, prima o poi lo si guarisce. E poi, mi scusi l’ironia, ma non le sembrano cose contraddittorie una terapia antibiotica aspecifica e risultato dell’ecografia dove si indica: “il reperto pone sospetto di patologia infiammatoria verosimilmente specifica”. Tornerò ovviamente dalla collega urologa, molto simpatica e disponibile, per discutere il risultato degli esami, illustrando gli stessi dubbi che ho manifestato a voi e tenendo conto anche dei vostri suggerimenti, oltre che di quelli dell’oncologo che mi ha riposto in precedenza. E’ di tutta evidenza che il costo di una “batteria di esami” pur senza “razionale”, se confrontata ai danni che possono scaturire da una terapia inidonea sia comunque sostenibile nel rapporto costi benefici. Aggiungo, concludendo, che ho preso in considerazione l’ipotesi di rivolgermi anche ad un secondo urologo presso l’Istituto Nazionale delle Malattie Infettive “Spallanzani” di Roma.

Cordiali saluti e ancora grazie per la vostra attenzione.

concordo pienamente prima la diagnosi e poi la terapia
Le è stata mai richiesta la ricerca del bacillo di Kock (tbc) nelle urine e nello sperma se c'è un sospetto ecografico di TBC?

Xaro utente,
non vedo male che Lei si laurei in Med e Ch e poi che si specializzi in Urologia!
Cordiali saluti

Dott.Roberto Mallus

Gentile Utente,
nonostante la "simpatia" della Collega Urologo, direi che la Sua decisione di rivolgersi ad una Struttura altamente qualificata sia la migliore possibile.
Per farsi perdonare la inviti a cena.
Affettuosi auguri e cordialissimi saluti.
Prof. Giovanni MARTINO

Prof. Giovanni MARTINO
giovanni.martino@uniroma1.it

Gent.mo dottor Benedetto vedrò la collega urologa in settimana. Penso che in quella sede prescriverà anche delle indagini appropriate per la ricerca del Mycobatterium tuberculosis. Fermo restando che, anche solo nell’ipotesi non confermata di una malattia infettiva così delicata, sia il caso di rivolgermi anche ad una struttura più specializzata dove seguiranno protocolli diagnostici appropriati. Aggiungo che tra l’altro ci sono casi di TBC genitourinaria con esami batteriologici o istologici negativi, ma con conferme di laboratorio eseguite con altri metodi.

Gent.mo dottor Mallus, devo osservare che ho già una laurea, due perfezionamenti (nel settore medico), un master, e qualche anno di docenza universitaria, pertanto non vorrei diventare tra nove anni un suo temibile concorrente.

Gent.mo Prof. Martino, grazie del suo ottimo consiglio che lima così le mie indecisioni. Ritengo inoltre utile mantenere comunque aggiornata la collega urologa, affinché il mio caso confluisca nel suo bagaglio di esperienze. Per l’invito a cena, aspetto di guarire completamente.

Vi terrò aggiornati sullo sviluppo del caso.

Grazie per l’attenzione dedicatami e buon lavoro.

Caro lettore,
già si intuiva ,soprattutto dalla sua seconda missiva , la sua "importante preparazione" in campo medico. Le chiedo , e questa è una mia curiosità più da uomo che da medico , cosa l'ha spinta a chiedere un consiglio di questo tipo ad un sito internet via e-mail?
Ad una persona come me che già da diversi anni ha superato il mezzo secolo di vita risulta ancora difficile pensare che , avendo altri strumenti di conoscenza a disposizione , una comunicazione "digitale" mi possa veramente aiutare.
Ancora un cordiale saluto.

Gentile Dottor Beretta,
quella che chiama ironicamente “importante preparazione” sono le elementari nozioni che chiunque può apprendere in un paio di giorni di ragionevole preoccupazione per una neoformazione allo scroto. In assenza di informazioni mediche qualificate, che dovrebbero venire appunto dagli specialisti, ognuno utilizza i canali di informazione a propria disposizione. Del resto la sua presenza sul forum credo sia motivata proprio dalla possibilità di aiutare qualcuno “digitalmente”.
Rispondo adesso alla sua giusta domanda.
L’essermi rivolto a internet e al forum mi ha permesso di:
a)Trovare opuscoli informativi delle varie associazioni sui tumori al testicolo, diretti al grande pubblico. Sono questi infatti i materiali informativi che consentono di fare una prima parte della diagnosi, da soli con l’autopalpazione, ed arrivare in tempo dall’urologo o dal medico di famiglia;
b)Trovare lavori scientifici sui “Marcatori tumorali sierici nelle principali neoplasie solide” e sapere quali marker tumorali fare già dopo due giorni;
c)Di avere il parere immediato on-line di un Oncologo, il Dr. Carlo Pastore, che è stato veramente molto gentile. Il parere ha potuto escludere ragionevolmente sulla base di quanto raccontato “digitalmente” un tumore, e mettere l’ipotesi in bassa priorità;
d)Di apprendere attraverso una “logica maggioritaria”, e cioè da più urologi on-line, che è forse il caso di fare prima la diagnosi e poi partire con gli antibiotici;
e)Di comprendere, dopo l’ottimo suggerimento del Prof. Martino, che quando il quadro clinico si manifesta incerto e propende per una patologia più preoccupante, è meglio rivolgersi a strutture ad alta specializzazione;
Potrei continuare aggiungendo che nel settore della diagnostica per immagini non sono infrequenti files che viaggiano “digitalmente” nelle caselle e-mail per consulti tra colleghi. Infine, devo osservare che il paziente odierno è più informato di quanto possa sembrare perché, meno male che è così, le informazioni mediche sono su internet, sono nelle enciclopedie, provengono dai forum, ed è legittimo chiedersi, pur rimanendo appunto “pazienti”, se il percorso terapeutico che stiamo affrontando è adeguato a risolvere la patologia che abbiamo.

Ringrazio ancora tutti della gentile considerazione sperando di risolvere al più presto il mio problema.

Cordiali saluti

Gentile Utente,
ah....quindi la Collega non Le è "solo" simpatica!
:o)
Incontrare una persona come Lei che ama la cultura in senso lato non è facile... ma oggi come oggi quasi una eccezione.
Affettuosi saluti.
Prof. Giovanni MARTINO

Gentilissimo Professore,
le assicuro che la collega è solo simpatica. E per fare un invito a cena, come suggeriva lei, dovrei essere sereno. Cio si traduce nella ragionevole certezza che il mio rischio di mortalità sia comparabile con 10^-2/anno :o) Purtroppo mi tocca aspettare "pazientemente" ancora qualche settimana.

Cordiali saluti e speriamo bene

Gentile lettore,
la mia osservazione sulla sua "preparazione" non era affatto ironica, lungi da me tale pensiero, la graffettatura era semplicemente riferita al fatto che il modo di esporre il problema da lei lamentato denunciava già una informazione più che "completa" non certo solo ricavata da "siti digitali".
Credo che per produrre osservazioni come le sue bisogna "non solo amare la culura" ma avere una dura e buona preparazione scientifica di base. Accetto comunque molte delle sue giuste osservazioni , internet è veramente uno strumento di conoscenza , se ben usato, incredibile . Comunque , detto questo, non ci dica che ha avuto bisogno del un nostro modesto consiglio per capire che nell'affrontare una patologia "preoccupante" bisogna rivolgersi a "strutture ad alta specializzazione"! Questa non può essere una delle sue intelligenti e calibrate osservazioni.
Ancora auguri e sempre un cordiale saluto.

Gent.mo Dr. Beretta,
grazie della sua considerazione e dei suoi apprezzamenti. E’ anche vero però che nel preparare le descrizioni si ha molto tempo a disposizione, e non è come quando ci si trova dal medico o dallo specialista a raccontare le cose. Si finisce per essere più sistematici, coerenti temporalmente, si aggiungono particolari che sembrano insignificanti,ecc. Quindi sono stato facilitato dal mezzo, oltre che anche un pò dal mio abitus mentale. Chiusa la parentesi ne aprirei un’altra, per giustificare a mio parere l’utilità del forum e delle consultazioni on-line. Solitamente il paziente è un soggetto passivo in un processo di ripristino dello stato di salute precente una patologia, e spesso perde molte delle facoltà che gli consentono di condurre un qualsiasi processo decisionale. Un ammalato che abbia 40 gradi di febbre difficilmente riesce a prendersi cura di se, e difficilmente si interroga se l’antibiotico che sta prendendo è una ampio spettro o è specifico e deriva da un antibiogramma. Allo stesso modo, una persona preoccupata di avere un tumore perde lucidità nell’effettuare valutazioni che invece possono essere agevolate anche da uno strumento come il forum e dai medici che vi partecipano. A mio parere, siccome le scelte iniziali possono condizionare molto la durata del periodo di tempo necessario a fare una diagnosi e guarire, e in alcuni casi una diagnosi intempestiva può avere conseguenze molto pesanti, ritengo che a soli 10 giorni dalla scoperta della mia neoformazione, avere chiaro l’albero degli eventi e “il cosa fare se” mi sembra già un buon risultato. Mi rimane ancora una curiosità che in parte ho spiegato con un mio modello di processo decisionale: ma in quanti casi si parte con la terapia prima di una diagnosi completa e perché?

Cordiali saluti

Gentile lettore,
la domanda iniziale che le avevo posto era indirizzata proprio a meglio capire la "popolazione" ed il perchè del successo di siti come il nostro. E le sue ultime risposte mi sono effettivamente risultate utili in questo senso ed anche a meglio capire il mio lavoro di medico.
Alla sua ultima domanda le rispondo che con una certa frequenza , a volte senza una motivazione scientifica, razionale o "d'urgenza", il medico, sentendosi quasi un dio, tende ad impostare ,dopo una presunta diagnosi fatta senza avere molti dati "obbiettivi" a suo favore , una terapia che crede mirata.
Ma, come diceva il nostro maestro per eccellenza, Ippocrate:.."solo il medico che si fa filosofo è pari ad un dio".
Ancora auguri e cordiali saluti.

Gent.mo Dr. Beretta,
il forum è sicuramente utile. Il suo modello decisionale tuttavia non è adeguato a dare una spiegazione alla mia domanda. Forse ci si potrebbe avvicinare un modello decisionale dei giocatori di scacchi professionisti. Questi sono in grado inconsciamente di percepire tutte le possibili varianti e le relative conseguenze di una mossa data una certa configurazione di pezzi in una partita, e quindi muovono, anche in fretta senza fare errori grossolani, anche grazie alla loro esperienza pregressa. Se li fanno inoltre gli errori, se ne accorgono dopo una mossa, e abbandonano la partita. Non si arriva mai alla fine in questi casi. Del resto la sua “certa” frequenza deve essere piuttosto bassa e gli esiti delle terapie “a sentimento” devono essere comunque non drammatici per la vita del paziente. Mi scusi, ma non riesco del resto a immaginare un cardiologo che usi a caso un normalizzatore del ritmo. Sono convinto che non sia proprio come dice lei, altrimenti non mi spiegherei come mai un paziente qualsiasi, non abbia ancora tirato giù con un fucile di precisione uno di questi medici-dio che volano come Icaro convinti di raggiungere il sole. Le do un suggerimento, probabilmente la spiegazione affonda una radice nell’epidemiologia di queste patologie.

Cordiali saluti

Caro lettore,
un'altra spiegazione a tutto ciò che abbiamo detto sta nel fatto che tanto più una situazione clinica e particolare è complessa e tanto più ci si allontana purtroppo dalle precise "regole" che controllano una partita di scacchi.
Ancora un cordiale saluto.

Caro Dottore,
i principi base per formulare una diagnosi devono essere sempre gli stessi, non sono patologia-dipendente.
E anche quelli per la terapia. E sono regole semplici basate sul principio di causa ed effetto. Anche in una partita di scacchi ci sono diversi momenti: l’apertura, il centrale, il finale, ognuna con le sue particolarità e complessità ma la regola primaria è sempre la stessa: vantaggio posizionale e di pezzi. Se vuole, per rendermi chiaro il concetto, mi faccia un esempio di due patologie che richiedono principi diversi e diametralmente opposti per una diagnosi.

Buon lavoro

Caro lettore,
purtroppo per formulare una diagnosi la regola semplice da lei accennata , valida sicuramente anche in una "complessa" partita di scacchi ed in altre situazioni della nostra vita, in medicina a volte si complica ancora di più ed in modo drammatico perchè intervengono moltissime altre variabili che devono essere tutte considerate ( ad esempio effetti diversi possono avere alla base una particolare causa o viceversa un particolare effetto può avere alla sua origine cause diverse oppure ancora presenza di diversi effetti e diverse cause allo stesso momento, ecc, ecc) e qui , a volte, il medico può sbagliare , come purtroppo si sbaglia e si perde in una partita di scacchi . A questo proposito le consiglio la lettura di un libro di prosa che io a suo tempo ,mentre studiavo medicina, trovai molto interessante (se naturalmente non lo ha già letto) scritto da Giuseppe Berto : "Il male oscuro", RCS libri, Milano.
Ancora un cordiale saluto.

Gentili Dottori,
ho fatto la visita urologica di controllo come preventivato. L'ipotesi confermata è sempre quella di un processo infiammatorio. Pur se il referto ecotomografico lascerebbe pensare ad un agente eziologico specifico, si è deciso di continuare la terapia, aspettare una altra ecografia di controllo e valutare poi l'opportunità della ricerca di un agente specifico mediante PCR e ricerca di due proteine specifiche (ESAT-6 e CFP-10)del M. Tubercolosis. Non è stata esclusa l'efficacia di una visita infettivologica. Speriamo bene.

Cordiali saluti

PS Comprerò al più presto il libro suggerito dal Dr. Beretta.

Caro lettore,
mi sembra che chi la segue sia ben orientato oltre che ben informato. Sicuramente utile un parere da parte di un infettivologo.
Ancora un cordiale saluto.