Ureteroscopia diagnostica negativa

L’endoscopia é stata completata anche dall’esplorazione renale diretta con strumento flessibile? A prima vista si direbbe di no.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
Trattamento integrato della Calcolosi Urinaria
www.paolopianaurologo.it

Salve dottore, la ringrazio per la sua celere risposta. Non so come siano stati fatti gli interventi quindi le riporto la descrizione di entrambi. Prima ureteroscopia: Sì imbercia l'ostio ureterale di sx con ureteroscopio, ma all'uretere intramurale si evidenzia stenosi che viene superata solo dopo opportune dilatazioni. Si sale con uteroscopio lungo l'uretre che risulta indenne da patologie endolume. Si esegue citologico delle urine del rene di sx e washout vescicale. Si esegue UPR che evidenzia la pervietà delle vie escretrici, foley in vescica.
Seconda ureteroscopia : Cistoscopia. Si esplora tutto l'ambito vescicale. Osti ureterali in sede, normoeiaculanti. Assenza di neoformazioni vegetanti endoluminali. Si inbercia l'ostio ureterale sx con sondino ureterale FR 5 e si esegue washing selettivo della via escretrice. UPGR sx che mostta assenza di minus del MDC lungo la via escretrice. Filo guida sensor in GCS. Ureteroscopia sx su filo guida, assenza di neoformazioni lungo la via escretrice sx. Esplorazioni dei calici intrarenali aggredibili, anche essa negativa. Si lascia in sede sondino di bracci 8 FR. Foley 16 CH a dimora. Urine chiare.
In attesa della sua risposta, porgo distinti saluti.

L’indagine pare essere stata eseguita unicamente con uno strumento semirigido e questo limita notevolmente la precisione dell’esplorazione delle cavità del rene, soprattutto in una situazione di citologia urinaria molto sospetta. A questo punto, se non si vuole eseguire una ulteriore valutazione con strumentario idoneo, la ripetizione della TAC a breve é l’unica scelta possibile.

Scusi dottore ,vorrei chiederle un' altra informazione. Potrebbe essere che la causa scatenante che ha portato a questo sia stata quando ad inizio dicembre scorso avvertivo subito dopo i pasti un dolore all'addome sinistro e dopo una 15ina di giorni ho avvertito ad un tratto una fitta in mattinata al fianco sinistro e nel pomeriggio ho urinato di un colore rosso sabbia .andando in ospedale mi avevano diagnosticato una cistite emorragica. Dopo una settimana di cura la situazione era peggiorata e ho iniziato ad urinare sangue, quindi mi sono recato di nuovo al pronto soccorso e mi hanno sottoposto a radiografia e tac. Dai risultati è scaturito che vi erano delle masse ipodense e mi è stata consigliata uro-tac. Cataterizzato anche per un blocco urinario. Dall'uro-tac è risultato che quelle masse ipodense erano tutte coaguli di sangue e vi era uno ispessimento di parete ureterale e un idronefrosi al rene risolta spontaneamente dopo aver tolto il catetere e urinato coaguli di sangue abbondantemente. Il dottore che ha poi effettuato la prima ureteroscopia mi disse che probabilmente l'esito del citologico era stato alterato da questa infezione. Lei cosa ne pensa? Potrebbe essere davvero questa la causa degli esiti di questi esami? La ringrazio per le sue celeri e soddisfacenti risposte .distinti saluti

Questa é una delle molte possibili ipotesi.

Mia cognata che è radiologa mi ha ancHe consigliato una Pet-tac perché dice essere più attendibile dell'uro tac. Pensa sia possibile? Grazie mille, la aggiorneró in uito ad indagini ultimate

Mah ... se veramente vi é una lesione, questa deve essere molto piccola, non é detto che la PET si positivizzi. Comunque, se ha occasione di eseguire questo esame, si tratterà di un elemento di giudizio in più.

Dottore vorrei chiedere se è normale che a distanza di 6 mesi che ha iniziato questa mia disavventura oggi mi trovo a raccogliere le urine delle 24 ore e trovare sul loro fondo della renella o sabbia rossa cosa che persiste da dicembre alternandosi, mi chiedo come mai ciò non si è visto in tutti questi esami che ho fatto. ....Grazie

Il sedimento rosso, tipo "polvere di mattone" è costituito da cristalli di cido urico, che non sono visibili ad alcun accertamento, a meno che ve ne sia veramente una grann quantità in grado di aggregarsi simulando la presenza di un calcolo. La presenza di sedimento uratico può anche essere occasionale in seguito a pasti abbondanti con cibi particolarmete proteici (es. una grigliata di carne).

Buonasera dottore, ho ripetuto uro-tac e le allego risultati. Vorrei un suo parere...
Esame Tc eseguito mediante acquisizione volumetrica multistrato, nelle acquisizioni basali e dopo infusione e.v di mdc iodato con studio multifasico con dettagli in fase urografica sia a paziente prono che supino. Rene dx in sede di normale morfologia e volume, a conservata differenziazione cortico-midollare. Pronta concentrazione ed eliminazione dell'urina iodata con omogenea opacizzazione dei calici, delle pelvi e dell'uretere senza segni di urostasi. Non evidenti calcoli radiopachi. Presenza di alcune cisti corticali semplici, la maggiore polare superiore di 45mm circa. Rene sx in sede di normale morfologia e volume, a conservata differenziazione cortico-midollare. Pronta concentrazione ed eliminazione dell'urina iodata. Omogenea opacizzazione calico pielica ed ureterale. Persiste lieve ispessimento parietale dei calici inferiori ma in particolare del tratto di raccordo tra questi, i calici medi e la pelvi renale. Presenza di alcune cisti corticali semplici, la maggiore mesorenale, a partenza dal labbro laterale, del dt max di 80mm circa. Vescica in asse, distesa a contenuto omogeneo, ed a pareti regolari. Fegato di volume normale a margini regolari, marcatamente steatosico, con presenza di alcune cisti, le maggiori in S4 di circa 2cm. Vie biliari intra ed extraepatiche non dilatate. Pancreas di normale morfologia e volume a margini regolari con conservata densità dell'adipe perighiandolare. Surreni nei limiti. Non evidenti linfoadenomegalie addominali, pelviche o inguinali.
Lei cosa ne pensa? La ringrazio nuovamente. Cordiali saluti

Per eccesso di scrupolo si potrebbe ancora pensare di esplorare attentamente le cavità del rene sinistro con uno strumento flessibile, cosa che pare non sia stata fatta in precedenza. Si tratta però di una indicazione marginale, che può solo considerare e decidere il suo urologo di riferimento.

Quindi in base all'ureteroscopia descritta sopra e questa tac posso stare più tranquillo? E poi, l'ureteroscopia con strumento flessibile è possibile farla in tutti gli ospedali o è una cosa che possono svolgere solo determinati ospedali che hanno in dotazione questo strumento? Inoltre, il mio urologo mi aveva consigliato anche di fare una ricerca di bk nelle urine. È utile farla?

La ricerca del BK arebbe un ulteriore elemento di giudizio in più, anche se l'insieme dei dati a nostra disposizione non parrebbero far sospettare una causa tubercolare.
oggigiorno l'uretero-renoscopio flessibile dovrebbe essere a corredo di tutte le strutture di urologia che intendono occuparsi di endoscopia delle alte vie urinarie, sia diagnostica che operativa. In sua mancanza (ovvero delle capacità di utilizzarlo in modo proficuo) vi è il costante rischio di non riuscire a completare opportunamente gli interventi.

Salve dottore, sono stato dal mio urologo al Cardarelli che ha controllato l'ultima tac che le ho descritto sopra e mi ha detto che per lui ha esito completamente negativo( a suo dire non è presente nemmeno l'ispessimento parietale dei calici). Mi ha però comunque detto di voler ripetere ureteroscopia in tempi piuttosto brevi ( di qui a poche settimane) . Perché tutta questa fretta? Per quanto riguarda l'utilizzo dell'ureteroscopio flessibile, il dottore mi ha detto che è possibile svolgere l'intervento con questo strumento , ma che comunque non può garantire un risulato migliore perché un intervento in cui vengono controllati tutti i calici è un qualcosa di impossibile dato il loro vasto numero. È veritiera la cosa? Ultima domanda, il dottore mi ha parlato solo di nefroctomia nel caso di lesione... Non può essere eliminata solo la parte interessata invece ? La ringrazio anticipatamente.

La qualità di ttute le procedure endoscopiche diagnostiche ed operative sulle alte vie urinarie dipendono dalla disponibilità adeguata di strumenti ed accessori, oltre ovviamente alla competenza di utilizzarli al meglio delle loro possibilità. Si tratta di capacità specifiche che non possono essere richieste a tutti gli urologi, ma solo a coloro che si dedicano con maggiore frequenza (se non in modo esclusivo) a questo tipo di attività. Rimanendo sul piano meramente teorico, sicuramnente lontano dalla realtà nel suo caso, il riscontro di una neoformazione della mucosa interna del rene e dell'uretere, solo se si tratta di una lesione piuttosto piccola (es. 2-3 cm) è oggi possibile un trattamento conservativo di asportazione selettiva. In caso di neoformazioni multiple o di dimensioni maggiori, se il rene controlaterale non ha problemi, vi sono sempre indicazioni all'asportazione completa del rene e dell'uretere (nefro-ureterectomia).

Dottore sinceramente io sono un pó titubante riguardo le capacità del mio urologo. Probabilmente lui risulta essere più portato ad agire tramite interventi chirurgici con nefrectomia (a detta di alcuni suoi pazienti e miei conoscenti). Inoltre quando le ho parlato di eseguire l'ureteroscopia con strumento flessibile lui ha dato risposte molto vaghe( non facendomi capire se sa farla nè tanto tantomeno di essere in possesso di tale strumento). Infatti mi ha detto di voler ripetere ureteroscopia e pielografia. Come posso capire che un urologo risulti specializzato in queste attività di asportazione selettiva dato che ognuno di loro dice di saper fare tutto? È possibile trovare nella mia zona urologi specializzati in questo tipo di attività? E in che tipo di struttura potrei cercarli?

Non siamo certamente qui per giudicare le competenze dei nostri Colleghi, possiamo però affermare che nel 2019 nessuno è in grado di affrontare tutte le procedure con pari capacità. Per ocvvi motivi di correttezza noi non possiamo fornire indicazioni su singoli specialisti o centri di cura con riferimento al caso specifico.

Salve dottore la aggiorno sulla mia situazione. Ho fatto la preospedalizzazione per nuova ureteroscopia diagnostica . Il medico di turno che mi ha visto mi ha chiesto se vedevo ancora sangue nelle urine , ma gli ho spiegato che è ormai da dicembre (quando è iniziata la storia) che non lo vedo più e che è presente solo sabbia rossa ( Tutti i giorni ) e lui mi ha detto che puo essere un problema dismetabolico del rene (la sabbia rossa nelle urine )e che può anche alterare il citologico. Poi ha anche detto che con l'ureteroscopia potrebbe nuovamente ripetersi la stessa situazione con citologico sospetto e ureteroscopia negativa. In base alla sua esperienza, lei cosa mi consiglierebbe di fare? Lo stesso dottore ha detto che lo strumento flessibile si usa solo in certi determinati ..Quali casi? Non è anche il mio caso?

Lo strumento flessibile é indispensabile se si vuole avere un quadro endoscopico completo del rene. Ovviamente l’indagine va eseguita solo se necessaria, noi non abbiamo tutti gli elementi di giudizio necessari.

Buonasera dottore, siccome sono ancora in attesa di ureteroscopia, volevo farle presente la mia situazione. In questo mese, oltre al persistere della renella , ho urinato anche una decina di calcoli, di cuI ne ho fatto analizzare alcuni . È risultato che sono calcoli di 70% urati e 30% fosfati di calcio... Non vorrei che il persistere di questa renella e la formazione di questi calcoli possa aver alterato il citologico, altrimenti come si spiegano questi calcoli ora ? In attesa di una sua risposta, porgo distinti saluti

La abbondante renella uratica può senz'altro alterare la citologia urinaria.