Macchioline di sangue sui pannoloni, cistite, urino coltura e esame citologico delle urine

Quanto ci scrive è piuttosto confuso e poco comprensibile. Che cosa intende lei per "cistite asintomatica", che è evidentemente una contraddizione in termini?

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
Trattamento integrato della Calcolosi Urinaria
www.paolopianaurologo.it

. . . Chiedo scusa per la mia scarsa precisione, dovuta anche alla necessità di esprimermi con miei termini e non dilungare troppo lo scritto ... Per "cistite asintomatica" intendo dire che non provo particolare bruciore o dolore alla vescica e zone adiacenti, anche se dall'epoca dell'intervento alla prostata avverto sempre un leggero indolenzimento della zona soprattutto quando la vescica sembra piena ... Nonostante questa mancanza di particolari fastidi da un primo esame delle urine (escludendo i valori normali) è comparsa l'infezione da Escherichia Coli (batteri 39002; carica batterica 1000000 non so se è il riferimento o il risultato) e penso tracce ematiche (emoglobina 0,75; emazie 236; leucociti 44)
. . . In effetti l'antibiogramma l’ho fatto perché da parecchi mesi, saltuariamente, compaiono chiazze molto scure nei pannoloni e a volte alche dei piccoli grumi ... Prendendo l'antibiotico e ripetendo l'esame l'infezione è sembrata scomparsa (anche l'urina si era schiarita) ma dopo pochi giorni si sono ripresentate, saltuariamente, le macchie scure sui pannoloni o addirittura tracce rosacee (penso di sangue) quando mi asciugo con la carta igienica dopo aver urinato ...
. . . Il mio dottore mi ha detto che probabilmente è l'infezione che non è stata ben debellata, anche perché sono diventato resistente a molti antibiotici (anche a causa della bronchite cronica ostruttiva) ... ; così mi ha prescritto un altro tipo di antibiotico e prudenzialmente anche l'esame citologico delle urine. Purtroppo non posso subito cominciare la nuova terapia per la probabile cistite perché sto facendo una lunga cura con Zitromax per i bronchi (speravo che fosse utile anche per vescica, anche se non è compreso nell'elenco degli antibiotici testati per la sensibilità e comunque non vedo la scomparsa di quelle che mi sembrano tracce di sangue nei pannoloni)
. . . Appena potrò interrompere lo Zitromax ripeterò l'esame delle urine ... Mi rendo conto che la situazione e confusa per la sovrapposizione di varie patologie e la mia difficoltà nel descriverle. Il fatto è che non vedo tempi brevi per avere delle diagnosi certe e approfitto della sua cortesia solo per avere il suo parere se è possibile che l'ematuria sia causata da una metastasi emorragica del cancro alla prostata che speravo aver rimosso (è la prima volta che il mio PSA si è riavvicinato alla soglia dello 0,2 e dalle ecografie non risulta nulla a carico dell'apparato urogenitale)
. . . Oltre a questo suo parere, che mi rendo conto quanto possa essere generico, le sarei grato se potesse darmi dei consigli pratici per cercare di ottenere dei risultati dall'esame citologico delle urine (quello che ho già fatto mi ha dato "materiale insufficiente") ... Capita spesso questo risultato incerto e posso fare questo esame anche durante cure antibiotiche ??? ... Parimenti le chiedo dei consiglio sul come prevenire eventuali continue cistiti, forse causate dalla difficoltà di gestire bene i pannoloni e dalla resistenza agli antibiotici (sperando che sia questa la causa dell'ematuria) ...
. . . Mi scuso di nuovo e la ringrazio

Ad integrazione della nota precedente, dove forse sono stato ancora troppo generico nel chiederle consiglio su patologie che si sovrappongono e miei timori probabilmente infondati (tracce di sangue nei pannoloni, cistiti frequenti e possibile ripresa del carcinoma o nuova neoplasia vescicale di fumatore accanito) forse le può essere utile un riepilogo della mia situazione:
- 09/2016 prostatectomia radicale per adenocarcinoma gleason 4+3 con margini operatori negativi
- andamento del PSA:
- 23/05/2019: 0,159
- 26/11/2018: 0,065
- 23/04/2018: 0,020
- 26/01/2018: 0,020
- 21/08/2017: 0,010
- 12/05/2017: 0,010
- 16/03/2017: 0,010 dopo prostatectomia
- 10/03/2016: 15,800 pre operatoria
- attuale presenza di macchie scure e piccoli coaguli nei pannoloni
- analisi urine 25/05/2019 urinocolura negativa
- analisi urine 03/05/2019: infezione da Escherichia Coli (batteri 39002; carica batterica 1000000 non so se è il riferimento o il risultato) e penso tracce ematiche (emoglobina 0,75; emazie 236; leucociti 44)
- attuale esame ecografico urogenitale negativo
- risultato esame citologico delle urine del 19/12/2018: "In tutti i campioni si osserva materiale citologico ipocellulare con rare, occasionali cellule uroteliali con modificazioni regressive. Campione inadeguato per la diagnosi per insufficiente cellularità" (Cat.1 sec. The Parys system for reporting urinary cytology, 2016)

Ci stupisce un poco che in questo periodo, vista la costanza con la quale si sono presentati questi segni di sanguinamento (seppure minimo) lei non sia stato sottoposto all'accertamento più ovvio, ovvero quello endoscopico. Una uretro-cistoscopia con strumento flessibile può essere eseguita in ambulatorio senza anestesia ed è in grado di fornire molti elementi utili ad un possibile giudizio. Non siamo così certi che si debba incriminare la presupposta infezione urinaria da E. Coli, in particolare in assenza completa di sintomi. In un soggetto incontinente e posratore di pannolone, l'urocoltura positiva è quasi inevitabile, più spesso però in modo artefatto da contaminazione da parete di batteri intestinali opportunisti che colonizzano la pelle e le mucose dell'area genitale. In queste situazioni, insistere con gli antibiotici, più che inutile può addirittura essere controproducente, andando ad alterare l'equilibrio della flora batterica intestinale. Infine, dobbiamo rilevare che l'incontinenza grave dopo prostatectomia radicale non è una condanna e può essere risolta, od almeno significativamente mitigata, con opportuni interventi. I valori del PSA sono per ora ancora entro limiti che non impongono ulteriori terapie.

. . . La ringrazio anche per la chiarezza della risposta ... mi hanno spiegato che la cistoscopia non può evidenziare la eventuale presenza di poche cellule cancerogene della prostata sopravvissute e che comunque, visto anche il valore ancora non molto alto del PSA, non possono essere queste la causa della mia saltuaria ematuria
... Non so se questo è giusto ma leggendo il suo scritto anche io penso che una cistoscopia sarebbe molto utile per chiarire cosa sta succedendo (Può essere una conseguenza dell'intervento alla prostata ??? ... Potrebbe essere un nuovo cancro non derivante dalla prostata ???) ... Forse aspettano per prescrivermela l'esito dell'esame citologico. Temo però che da questo esame esca ancora "Campione inadeguato ... per insufficiente cellularità"; per questo le ho chiesto qualche consiglio per favorire il buon esito di questa analisi.
. . . Per far staccare le cellule mi hanno consigliato di bere molto e fare del moto prima di raccogliere le urine. Non riesco a bere molto perché temo sempre di "bagnarmi" ... C'è qualche altra dritta che può consigliarmi ? ....
. . . Fra l'altro penso che cambierò laboratorio di analisi per l'esame citologico, mi è sembrato strano che mi hanno fatto consegnare i campioni nei soliti contenitori; ... il laboratorio ospedaliero, dove andrò, mi ha spiegato cosa devo aggiungere io stesso nei contenitori (alcol 20 acqua 20 e urina 40) ... C'è differenza fra questi sistemi di raccolta ?
. . . Aspetterò il risultato di questa analisi e poi eventualmente insisterò per la cistoscopia ... che mi spaventa un poco, non tanto per l'intervento ma per l'esito che potrebbe risultare
. . . In merito alla mia incontinenza devo dire che non è la forma più grave, ho un continuo gocciolio soprattutto quando compio certi movimenti, un pannolone mi dura qualche ora e spesso c'un discreto residuo di urina in vescica di cui posso liberarmi normalmente ... Più che altro l'inconveniente si aggrava quando tossisco a causa della mia bronchite cronica ... che però si acutizza ogni 3/4 mesi
. . . Certo anche questa incontinenza moderata mi condiziona molto la qualità di vita, soprattutto quella sessuale, di cui ho conservato almeno la possibilità di provare ancora piacere, ma devo continuamente andare in bagno per evitare di bagnare
. . . Pensa che vale la pena di intervenire su questo tipo di incontinenza ? ... Per intervento intende dire gli esercizi specifici, che non ho continuato a fare ? ... Oppure ci sono interventi più radicali, penso operatori, che si possono fare in regime convenzionato ?
. . . La ringrazio per ogni consiglio che voglia darmi e la prego di essere altrettanto chiaro anche per i miei dubbi sulla possibilità di un nuovo cancro o altre ipotesi che giustifichino l’ematuria ... Capisco che questo non è l'ambiente adatto per una diagnosi e mi accontento anche solo di ipotesi statistiche ... Le garantisco che la mia emotività è in grado di sopportare questi discorsi ... a cui ormai sono abituato ... mi snerva di più l'incertezza della situazione

Con un PSA di 0,15 è quasi impossibile che vi siano recidive tumorali in giro, tantomeno in grado di causare il piccolo sanguinamento. Le cause possibili sono numerose e non necessariamente minacciose, la uretro-cistoscopia serve appunto a cercare di fare chiarezza. Non è detto che si arrivi a un risultato risolutivo, ma sarà sempre meglio che niente. Per l'incontinenza post-prostatectomia vi sono provvedimenti graduati che vanno dalla fisioterapia perineale agli interventi chirurgici con l'intento di ostruire l'uretra (dalle semplici benderelle allo sfintere artificiale).

... Salve gentile dott. ... causa il protrarsi della mia ematuria, e mie riflessioni su quanto Lei mi ha esposto nella precedente corrispondenza, ho consultato un nuovo medico (abito nella provincia di Napoli), che è rimasto anche lui perplesso dal tanto tempo trascorso senza affrontare con decisione il problema, ricorrendo a lunghe cure antibiotiche per l'escherichia coli, che si sommano all'antibiotico e al cortisone che spesso assumo per la mia bronchite cronica.
... Il nuovo dott. mi ha chiesto un nuovo esame delle urine con antibiogr. e una TAC con contrasto pelvi e addome ...
Il dottore mi ha detto che dall'esame delle urine vuole capire anche se è veramente la presenza di sangue la causa della frequente colorazione scurissima delle urine che riscontro nei pannoloni e nel water ...
... In un esame delle urine del 30/04/2019, da cui risultavo positivo all'escherichia coli, risultavano anomali le emazie 236, leucociti 44, batteri 39002 ... Secondo lei questi valori dimostrano che è il sangue la causa della colorazione così intensa delle mie urine ? Come mai l'infezione da escherichia non mi causa bruciori ? ... Tenga presente anche che nell'esame del 22/05/2019, successivo alla cura antibiotica, questi valori si erano normalizzati e l'urina era tornata limpida ... Per poi scurirsi di nuovo dopo poco con il ripresentarsi dell'escherichia, colorazione che adesso resta scura nonostante le nuove cure antibiotiche
... Mi è stato spiegato che se il sangue proviene dalle zone alte l'urina è marrone, mentre se viene dalla vescica è rossa ... Come mai di questi due colori compare il marrone/bordò sui pannoloni e il rosaceo sulla carta igienica (quando mi asciugo) ?
... Anche questo nuovo dottore mi ha detto di aspettare per la cistoscopia ... Quest'esame è dunque così fastidioso ? O forse è la difficoltà di debellare le mie infezioni che lo rendono rischioso ? ... Sono ipotizzabili anche altre possibili cause infettive, o infiammatorie, che possono colorare le urine ... quali possono essere ? L'eccesso di antibiotici e cortisone può causare questa sintomatologia ?
... Le chiedo scusa per le tante domande, comprensibili solo se tiene presente lo stato d'ansia di un paziente già sottoposto a prostatectomia due ani fa ...
... Lei mi ha già tranquillizzato sul fatto che il mio PSA in rialzo, ma attualmente ancora a 0,16, non giustifica questa ematuria ... ma il mio timore è che, essendo un accanito fumatore (non riesco a smettere), possa essersi sviluppato un diverso tipo di cancro ...
... Le sarò grato per ogni chiarimento che potrà darmi ... Non penso che con i pochi dati che attualmente ho potuto comunicare, Lei possa di nuovo tranquillizzarmi su quanto le ho esposto, ma le garantisco che il servizio di informazione fornito da questo sito, grazie alla disponibilità di illustri specialisti come Lei, consente a pazienti come me di sentirsi più partecipi alla lotta contro le malattie, e questo è già una buona terapia ...

Lei ha affrontato con apparente successo una malattia tumorale, non può venirci a dire ora che non riesce a smettere di fumare, perbacco! Ci permetta di affermare che lo sforzo ed il coinvolgimento psicologico fra le due situazioni è profondamente differente. Continuare a fumare molto per lei vuol dire amplificare a dismisura il rischio di contrarre un altro tumore (es. polmone, vie urinarie) la cui soluzione sarebbe quantomeno irta d incognite e certamente più complessa dell'asportazione della prostata.
Ciò detto, gli acertamenti eseguiti per ora non hanno evidenzato alterazioni sospette, d'ogni modo - soprattutto per la sua condizione di forte fumatore - noi riteniamo ASSOLUTAMENTE INDISPENSABILE completare con la uretro-cistoscopia. Le infezioni da E. Coli sono quasi invariabilmente collegate a disfunzioni intestinali con alterazione della flora batterica residente. Le terapie antibiotiche intense e protratte hanno certamente fatto la loro parte. In questa fase le attenzioni all'intestino, eventualmente supportate da opportune valutazioni gastro-enterologiche e nutrizionistiche, sono importanti quanto quelle urologiche.

La ringrazio per la fermezza, certamente proverò a smettere di fumare e consulterò anche un gastroenterologo ... Nel contempo può fornirmi qualche chiarimento sulla colorazione delle urine, che mi sembra marrone/bordò sui pannoloni e invece quasi rossa quando asciugo le ultime gocce con la carta igienica ...

L'emoglobina si degrada rapidamente, tutte le tracce di sangue tendono a diventare più scure.

. . . Seguendo i suoi consigli ho intrapreso la strada per eseguire la cistoscopia, ma devo aspettare un poco di tempo per completare la terapia antibiotica preparatoria e fissare il giorno della nuova visita e dell'esame cistoscopico.
. . . Nel frattempo su richiesta dell'urologo ho eseguito una tac addome completo con mezzo di contrasto, da cui il risultato che più mi preoccupa è : " ... Vescica a pareti lievemente ispessite con l'evidenza a livello della parete posteriore laterale sinistra, in prossimità dello sbocco uretrale, di lesione aggettante endoluminale a larga base di impianto di circa 11 mm con contrast enhancement; la lesione non determina ostruzione dell'uretere. Piccolo diverticolo a livello dell'angolo postero-superiore sinistro. Assenze di masse di significato patologico nello scavo pelvico. Non si rilevano linfoadenopatie addomino-pelviche di significato palesemente patologico ..."
. . . E' dunque questa lesione la causa della mia ematuria ?
. . . Anche se capisco che solo la cistoscopia potrà chiarire meglio la situazione, mi appello alla sua esperienza e comprensione per il mio bisogno di conoscenza della verità, per avere un minimo di previsione: cioè se secondo lei si tratta di una lesione maligna o di un polipo benigno ? (scusi le imprecisioni) ... Con la cistoscopia si potrà rimuovere questa lesione ?
. . . La ringrazio per ogni informazione che vorrà darmi

Il sospetto rilevato alla TAC dovrebbe spingere i Colleghi ad eseguire la cistoscopia in condizioni tali da poter permettere la contestuale asportazione di una lesione vegetante, qualora la presenza di questa venisse confermata.

Dalla descrizione della lesione alla vescica che le ho trasmessa, risultata dalla TAC, è possibile fare una previsione, sia pure statistica, sulla sua natura e grado di infiltrazione?
Come mai negli ultimi tempi la presenza di sangue rosso nelle urine risulta più evidente (prima il colore era il marrone) e sembra che si accentui dopo quel minimo di rapporto sessuale ed orgasmo che ancora riesco ad avere? . . . In questo periodo pensa che sia meglio che io eviti questi rapporti?

Per l'attività sessuale non vi sono indicazioni da dare. Per il resto, non è il caso di arrmpicarsi ora tra le più vaghe ipotesi, non disponendo comunque neache di una certezza endoscopca.

. . . Le sue spiegazioni mi aiutano sicuramente a superare l'attesa dell'intervento endoscopico. . . Spero che il mio bisogno di conoscenza non mi faccia esagerare con le domande e che le sue chiare risposte possano essere utili anche a chi ci legge ed è afflitto dai miei stessi problemi. . .
. . . Dal suo scritto mi sembra di capire che il risultato della TAC non è sicuro e che la cistoscopia deve confermarlo. . . . Che altro potrebbe essere l'immagine che il radiologo ha interpretato? . . . Ho dunque speranza di non avere una lesione cancerogena?
. . . Tre anni fa, prima della prostatectomia, ho eseguito una colonscopia, durante la quale mi furono rimossi dei polipi intestinali. Ci può essere attinenza con il probabile polipo che adesso ho alla vescica?
. . . Può spiegarmi se l'esame istologico avviene anche durante la cistoscopia, in modo da eseguire contemporaneamente tutti i trattamenti del caso, oppure è solo la visione diretta che guida il chirurgo?

Non vi è relaione tra i polipi del grosso intestino e le vegetazioni vescicali. Se si conferma la lesione, il Collega dovrebbe provvedere contestualmente alla sua rimozione a mezzo elettroresezione endoscopica (TURB). Sui frammenti asportati si esegue l'esame istologico, i cui risultati sono in genere disponibili dopo 10-20 giorni.

. . . Se non tolgo spazio ad altri, e non ho esaurito la sua cortesia, mi farebbe piacere continuare questa preziosa conversazione informativa. Peccato che abito a Napoli e purtroppo sto cercando di rivolgermi alle strutture locali perché ho già avuto esperienza del calvario di un intervento fuori sede.
. . . Ieri sono stato per la seconda volta dal nuovo urologo che mi segue, pensavo che mi avrebbe prescritto la cistoscopia, con nuovi tempi di attesa; invece fortunatamente ha eseguito questo esame ispettivo direttamente nello studio con strumento flessibile ... .
. . . Purtroppo il risultato "presenza di processo neo formativo" ha confermato l'esito della TAC (a livello della parete posteriore laterale sinistra, in prossimità dello sbocco uretrale, di lesione aggettante endoluminale a larga base di impianto di circa 11 mm con contrast enhancement)
. . . Verbalmente il dott mi ha comunicato che il polipo è in rilievo a superficie regolare con base larga che non promette bene ... Mi ha suggerito l'urgenza di intervenire endoscopicamente per rimuoverlo in clinica a pagamento (6500 euro), con risultato della biopsia entro 7 gg.; dal cui esito dipendono eventuali ulteriori provvedimenti, che però sarebbero stati eseguiti in struttura ospedaliera e con il suo diretto intervento ...
. . . Avrei bisogno del conforto del suo parere circa l'urgenza dell'intervento, che in ambiente pubblico potrebbe essere eseguito solo a Settembre inoltrato (ho perso già 2/3 mesi con inutili cure antibiotiche - precedente urologo) . . . Oltre all'urgenza dell'asportazione ed esame del polipo, con i sui costi, ho bisogno del suo consulto sul fatto che mi è stato detto che questo intervento sarebbe stato eseguito in anestesia con strumento rigido e ricovero di un giorno; ...
. . . Dalle nostre conversazioni precedenti, invece, mi è sembrato di capire che l'intervento si può fare in "day hospital" forse con strumento flessibile ... Inoltre il Dott. ha azzardato l'ipotesi che questo polipo sia conseguenza del cancro alla prostata che ho rimosso tre anni fa (metastasi ?) ... Tenga presente che effettivamente l'ematuria grossolanamente è coincisa con l'improvviso rialzo del mio PSA che però non ha ancora superato lo 0,2 (fino al 26/11/2018=0,065 - 23/5/2019=0,159 - 15/07/2019=0,195
. . . Può chiarirmi cortesemente questi punti e se per caso è a conoscenza di strutture in Campania che utilizzino strumentazioni più evolute ?

La resezione si esegue con strumento rigido, pertanto necessità di anestesia. I tempi di ricovero dipendono dalle abitudini locali. Operare ora od a Settembre non può essere così diverso, posto che non si vada oltre quella data.

E' possibile e cambia qualcosa se questo polipo, da rimuovere, è una neo formazione o una metastasi del vecchio cancro alla prostata (anche se il PSA non supera ancora lo 0,2) ??? ... Forse sarebbe meglio, così risolvo anche il problema del PSA in allarmante aumento ?

L'aspetto parrebbe tipico della neoformazione vescicale. Comunque l'esame istologico chiarirà.