Idronefrosi senza calcoli (ureteroscopia otto mesi fa) e dolore sottofondo

Di sospetti neoplastici diremmo che non ve ne siano. Per essere assolutatamente certi della assenza di calcoli sarebbe necessario eseguire una TAC dell'addome senza mezzo di contrasto. D'ogni modo, i precedenti ed il fatto di aver portato uno stent uretereale per un lungo periodo giustificherebbero la presenza di una certa dilatazione anche in assenza di ostruzioni.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
Trattamento integrato della Calcolosi Urinaria
www.paolopianaurologo.it

Dottor Piana la ringrazio per la sua risposta. Lei, come sempre, è sempre disponibile e gentile.
Secondo lei anche il dolore a sinistra dipende dall'aver tenuta per tanto tempo lo stent? E questo spiega anche la presenza (microscopica) di sangue nelle urine? E come mai l'infezione urinaria non viene mai del tutto debellata?
La saluto cordialmente.

Proprio per rispondere con certezza a queste domande è opportuno chiarire ogni dubbio eseguendo la TAC.

Egregio dottor Piana
Ancora una volta la ringrazio. Oggi il medico di base (sostituto perché il titolare ancora è in ferie) gli ha dato antibiotico per l'infezione urinaria. Il 7 settembre ha visita di controllo. Gli farò fare TAC, così vedremo se effettivamente ci sono ancora calcoli oppure no.
Cordialità

Egregio dottor Piana buongiorno
In attesa della Tac, mia madre ha eseguito analisi urine e emocromo. Sono abbastanza buone: Azotemia 49,Creatinina 1,21. Per l'ennesima volta risulta infezione urinaria per il solito Escherichia Coli (nonostante antibioticoterapia). Una piccola novità è rappresentata dalla presenza di Mucopus nelle urine (tracce), cosa che non era mai accaduta, mentre non c'è più sangue. Cosa può significare? La saluto cordialmente.

L'infezione cronica da batteri intestinali (E. Coli) ha cause più facilmente intestinali (stitichezza, cattiva funzione) e le vie urinarie, tantopiù se parzialmente acciaccate, sono la vittima di situazioni che hanno origine altrove. Le alterazione del sedimento urinario non sono significative. attendiamo dunque la TAC per dirimere ogni ulteriore dubbio.

Egregio dottor Piana buonasera.
Mia madre eseguirà TAC il prossimo 6 novembre. Una curiosità: il Centro diagnostico dove farà l'esame la farà con e senza mdc. Lei ha detto che è meglio senza mdc per vedere se ci sono o meno calcoli residui. "Con e senza mdc" vuol dire che la zona esaminata verrà comunque esaminata prima dell'iniezione del contrasto? (E anche refertato).
Poi incidentalmente è stata scoperta ferritina altissima, 5800!! (Non ricordo dato esatto). Nel laboratorio di Microcitemia del Cardarelli di Napoli hanno fatto tutte le analisi del caso, compreso markers tumorali, ma i risultati li avremo solo l'8 novembre. La cosa curiosa è che il resto delle analisi sono buone. Sono comunque spaventato. Probabilmente non c'entra nulla con le vie urinarie, ma secondo lei può esserci una parentela con esse? (Tra le tantissime cause, hanno detto che potrebbe essere infiammazione cronica la ferritina altissima).
Azotemia 49
Creatinina 1,21
Glicemia 133
Sideremia 54
Transferritina 134
Got 17
Gpt 13
Colesterolo totale 129
Colesterolo Hdl 41
Trigliceridi 136
Calcio 8,5
EMOCROMO
Globuli rossi 5.150.000
Globuli bianchi 9580
Emoglobina 10,6
Ematocrito 33,1
Mcv 64
Mch 20
Mchc 32
Rdw-sd 38
Rdw-cv 18
Neutrofili 70,5
Linfociti 21,2
Monociti 7,2
Eosinofilo 0,8
Basofili 0,3
Piastrine 295.000
Ha infezione urinaria da Escherichia Coli resistente agli antibiotici.

La ferritina così alta che può significare? Mica c'è il rischio di malattie neoplastiche? Spero vivamente di no.
Per completezza riporto anche il reperto di ecografia addominale fatta il 19 giugno:

Assenza di versamento liquido, Libero o saccato in addome.
Fegato di dimensione lievemente aumentate, con ecotessitura disomogenea. Non visibili lesioni focali solide.
Vie biliari intra ed extra epatiche non dilatate. Colecisti "epatizzata" (lume completamente occupato da fango biliare e millimetrici calcoli, con pareti ispessite).
Vena porta regolare per decorso e calibro, pervia.
Milza di dimensioni ed ecostruttura regolari.
Pancreas esplorabili in regione cefalica (meteorismo), di dimensioni ed ecostruttura nella norma.
Reni in sede, di dimensioni normali; quota parenchimale conservata a destra; cavità calico pieliche non dilatate a destra. Riduzione dello spessore parenchimale a sinistra con idronefrosi di II-III grado. Bilatelarmente non si osservano calcoli.
Cordiali saluti.

Per la valutazione esatta della presenza, posizione e dimensione dei calcoli la TAC deve essere eseguita senza mezzo di contrasto, altrimenti lo stesso tende a mascherare, almeno le concrezioni più piccole. L'infusione del mezzo di contrasto serve a dettagliare altre stuazioni in ambito reno-urinario, in questo caso non particolarmente utili. D'ogni modo, l'esame viene sempre eseguito inizialmente "in bianco", ovvero senza contrasto. Sulla ferritina non ci esprimiamo, non vi sono comunque apparenti problemi in ambito urinario che possano giustificare valori così elevati.

Egregio dottor Piana buonasera
Mia madre ha fatto Tac addome e torace. Riguardo i marcatori tumorali, CA 125, CA 15.3 e CA 19,9, il 125 è uscito perfettamente, gli altri due hanno un lievissimo aumento (veramente infinetesimale). Per scrupolo ci hanno consigliato consulenza senologica e gastroenterologica, ma ci hanno tranquillizzato perché i lievissimi rialzi sono causati da altri fattori.
Una curiosità: il valore della ferritina del Cardarelli è alquanto diverso dal nostro laboratorio di fiducia: 2906 (ns laboratorio 5800 il 10 ottobre).
Ecco il referto della TAC:
"Organi parenchimatosi ipocondriaci nei limiti morfovolumetrici e strutturali senza evidenza di chiare focalità del tipo sostitutivo a carattere evolutivo primitivo o secondario. Spazi retroperitoneali liberi. Iperplasia surrenalica bilaterale, specie a sinistra. Esiti chirurgici a carico dello stomaco e del duodeno. Reni in sede, il destro nei limiti di norma per morfologia, struttura e funzionalità escretiva con eliminazione a buona concentrazione del mezzo di contrasto e regolare morfologia, decorso e calibro degli elementi escretori calico-pielo-ureterali.
A sinistra si apprezza franca idronefrosi atrofica associata a dilatazione ureterale sino ad una formazione iperdensa in sede iliaca come da calcolo (circa 8,5 mm).
Vescica a pareti regolari e normodistese senza evidenza di chiare formazioni produttive parietali e/o aggettanti endolume nei limiti di risoluzione della metodica.
Formazione ovolare di circa 49 mm in sede annessiale destra a prevalente contenuto di tipo adiposo e compatibile con cisti dermoide (già nota).
Non segni di versamento libero o saccato in cavità.
Non adenomegalie volumetricamente significative lungo le catene linfonodali sottodiaframmatiche."

Torace tutto perfetto.
Da ignorante in materia, quel "idronefrosi atrofica" non mi piace moltissimo. Lei che ne pensa di questo referto?
La saluto cordialmente.

Che il rene sinistro fosse un po' malandato già lo si sapeva, ma ora la ulteriore sofferenza è legata alla presenza di un calcolo (od un residuo di calcolo trattato) che occlude l'uretere ad alcuni cm dallo sbocco in vescica. Ovviamente questo calcolo deve essere rimosso, abbastanza velocemente, altrimenti il destino del rene sarebbe segnato definitivamente.

Buonasera dottor Piana
La ringrazio per la sua risposta, come sempre rapida e precisa.
Le dico che mia madre adesso non ha dolori, e sintomaticamente sta abbastanza bene. Precisamente "atrofico" che vuol dire? È una situazione irreversibile? E il calcolo può essere espulso spontaneamente, trattato con "bombardamento" o serve un altro intervento?
Non sono l'uccello del malaugurio, ma nell'ipotesi peggiore che il rene perda la sua funzionalità, potrebbe comunque restare in sede o dovrebbe essere rimosso?
La ringrazio anticipatamente.

Se le condizioni generali non sono pessime, diremmo che il calcolo sia da comunque rimuovere, anche se non ci si può attendere un miglioramento delle condizioni del rene, ma quantomeno queste non potranno peggiorare ulteriormente.

Egregio dottor Piana
Le condizioni generali di mia madre sono abbastanza buone fortunatamente. Lei non avverte dolore, vuol dire che comunque non c'è ostacolo totale del rene? A breve farà altra visita urologica. Secondo lei quel calcolo può essere trattato con litrotissia extra corporea o per forza un nuovo intervento?
Ancora saluti.

La litotrissia extracorporea nell'uretere ha comunque un'efficacia modesta ed imprevedibile, inoltre nel tratto intermedio il puntamento radiologico risulta impossibile per la sovrapposizione con le ossa del bacino,

Buonasera dottor Piana.
Ringraziandola come sempre, le dico che mercoledì abbiamo altra visita urologica. Le dico che fortunatamente mia madre non ha dolore. L'ostruzione non è completa quindi? Poi c'è possibilità che questo ulteriore calcolo possa uscire da solo senza trattamento?
Come sempre, la saluto cordialmente.

Le possibilità che un calcolo di 8,5 mm venga espulso spontaneamente sono oggettivamente molto scarse. Se le condizioni generali lo permettono, abbiamo già detto che sarebbe comunque opportuno rimuoverlo e chiudere definitivamente la partita.

Dottor Piana ancora una volta la ringrazio.
Le condizioni generali di mia madre, come detto, fortunatamente sono abbastanza buone. Vedremo che ci dicono mercoledì. La saluto cordialmente.

Egregio dottor Piana buonasera
Stamattina abbiamo passato visita urologica. Il medico ha fatto presente degli stessi rischi accennati già da lei che mia madre corre con quel rene sinistro. Non vuole subito ricorrere all'intervento, ma alla litrotissia extracorporea che a breve farà. E, se non funziona, altra ureteroscopia. Lei disse che questa tecnica con un calcolo di 8,5 mm non ha moltissime possibilità di successo. Questo medico ci vuole provare. Non so che pensare. Forse avrà avuto pazienti con la stessa condizione e tale terapia avrà funzionato. Dottor Piana, magari non potrà esprimersi, ma volevo sapere cosa ne pensa dell'Urologia che tratta mia madre, quella dell'Azienda Ospedaliera "Cardarelli" di Napoli?
Come sempre, la saluto cordialmente.

Non siamo certamente qui per esprimere giudizi sui Colleghi.

Nella nsotra esperienza trentennale, l'efficacia della litotrissia extracorporea sui calcoli dell'uretere è modesta e si rischia così di protrarre la risoluzione del probelma. Pertanto, noi preferiamo comunque l'accesso endoscopico diretto. Questo è però solo il nostro punto di vista.

Egregio dottor Piana buongiorno
La ringrazio come sempre per la risposta.
Ovviamente immaginavo che non potesse esprimersi su altri centri di urologia. Ci tengo a dire che non è una mancanza di fiducia. Io apprezzo in generale l'Ospedale sopra citato (dove ci siamo rivolti tante volte per diverse terapie).
In attesa che mia madre ricominci il trattamento, può bere qualche tipo di acqua particolare o la cosa è totalmente indifferente?
Cordiali saluti.

Totalmente indifferente.

Egregio dottor Piana buonasera
Ancora non siamo stati chiamati dell'ospedale "Cardarelli" per cominciare la terapia per quel calcolo renale. Lei si sente abbastanza bene, l'infezione da Escherichia Coli c'è ancora ma nettamente diminuita (carica batterica 100000 contro 1.000.000 di un mesetto fa). Ha fatto altro esame urine e clearance della creatinina.
Albumina, urobilina, pigmenti biliari, glucosio, corpi chetonici ASSENTI. Presenti tracce di sangue e mucopus.
La creatinina è 1,08. Ha fatto poco più di 2000 ml di urina in 24 ore.
Clearance della creatinina 38,0 (range 50-150).
Proteinuria 91, microalbuminuria 34,1.
Per altri motivi ha fatto markers tumorali CA 19,9, Ca 15.3, Cea 125, HE4, CA 125, Alfafetoproteina. Tutti nella norma tranne lievissimo rialzo CA 19.9, Ca 15,3 e HE4. Ematologo e senologo hanno escluso malattie tumorali. Lei cosa ne pensa?
Ne approfitto anche per farle i migliori auguri per queste festività natalizie e di buon anno.

Niente di particolare da commentare. Speriamo che la situazione vada finalmente a risolversi in breve tempo.

Egregio dottor Piana buongiorno
La terapia di litrotissia extracorporea comincia Martedì prossimo. Nella visita preliminare, i medici dell'Urologia dell'ospedale Cardarelli ci hanno assegnato altri esami, tra cui una RX diretta renale (la Tac già l'ha fatta e traschissi anche l'esito se si ricorda qualche post fa). Ho appena ritirato tale esame, e l'esito è il seguente:

"Ombre renali in sede, mal valutabili per la sovrapposizione di artefatti di origine intestinale, anche per ipermeteorismo.
In ambito addomico-pelvico, non apprezzabili opacità da riferire univocamente a calcoli urinari radio-opachi.
Nella pelvi si rilevano piccoli nuclei calcifici, di verosimile attribuzione a fleboliti.
Su eventuale indicazione clinica, può essere opportuno un controllo ecografico."

La TAC che ho riportato è stata eseguita nello stesso centro diagnostico. Cosa vuol dire questo reperto?.
La saluto cordialmente.

Non è semplice spiegare ...
Il trattamento con le onde d'urto si basa su un puntamento ecografico e radiografico. Nell'uretere è molto difficile riuscire ad individuare (e quindi mirare) un calcolo con la sola ecografia. Pertanto, in questi casi ci si deve aiutare con il puntamento radiografico in tempo reale (radioscopia). Ma anche qui, ci si può riuscire a patto che il calcolo si individui chiaramente. Proprio per prevedere questa situazione è stato corretto eseguire preventivamente una radiografia dell'addome. D'altro canto, è difficile 8sebbene non proprio impossibile) che un calcolo di 8 mm venga espulso spontaneamente senza disturbi. Se così foosse, comunque, la dilatazione della via urinaria a monte dovrebbe esseresi quantomeno ridotta. Pertanto, piuttosto che il giorno del trattamento si brancoli nel buio alla ricerca di un calcolo che non c'è, è corretto eseguire ora una ulteriore ecografia.

Egregio dottor Piana
La ringrazio per la sua veloce e preziosa risposta.
Sicuramente i suoi colleghi valuteranno questa situazione, in ogni caso cercherò di fargli fare l'ecografia prima di martedì.
Lei ha sempre detto che la TAC è meglio dell'ecografia. Se il calcolo sfugge all'ecografia come fare? Comunque la farò fare il più presto possibile (mancano solo sei giorni).
Ancora saluti e grazie per la sua gentilezza e disponibilità.

Scusi dimenticavo una cosa: ma che tipo di ecografia dovrebbe fare? Quella classica addome completo o altro tipo?
Ancora saluti.

In genere si cerca di limitare le TAC per ridurre il carico di radiazioni a quando strettamente indispensabile. Il controllo in genere si effettua con l'ecografia normale dell'addome superiore ed inferiore.

Buongiorno dottor Piana
Negli esami ritirati, la ferritina, ancora una volta, è sballata (5600!!). I markers tumorali CEA, C 125 sono nella norma, C 19.9, C 15.3 e H E4 sono leggerissimamente aumentati, ma si tratta di aumenti veramente infinitesimali, tanto che più medici hanno escluso malattie neoplastiche (la TAC infatti non evidenzia nulla infatti). Perdoni l'ignoranza, forse non c'entra nulla, ma il fatto che sia un paziente gastroresecato, le infezioni urinarie resistenti agli antibiotici, e l'idronefrosi possono essere causa di aumento della ferritina? Mi scusi ancora.
La saluto cordialmente.

Egregio dottor Piana buonasera
Martedì 26 mia madre ha fatto seduta di litotrissia extracorporea ESWL. Il medico che l'ha fatta ci ha detto che rispetto alla TAC di dicembre, nella diretta renale sembra che il calcolo sia sceso un po' più giù. Anche lui, come lei, ha avvertito che il successo di tale terapia in questi casi non è per nulla assicurato, ma ha lasciato la scelta a mia madre, che ha optato per le onde d'urto. Il medico ha detto che possibili complicazioni possono essere febbre e eventuale dolore, se non addirittura coliche. Febbre per ora non è arrivata, ma in questo momento il dolore è aumentato (adesso sto fuori per lavoro e tornerò a Napoli domenica sera). I medici del Cardarelli ci hanno detto di tornare il 9 aprile con una nuova diretta renale, e gli hanno dato delle soluzioni solubili chiamate "Microlit", da assumere una volta al giorno dopo un pasto fino almeno alla prossima visita. Lei che ne pensa?
Grazie ancora per la sua disponibilità, competenza e gentilezza.
Cordiali saluti.

Cosa sia realmente accaduto con il trattamento ESWL solo una TAC potrebbe dirlo con sicurezza, ma come abbiamo detto, si cerca di eseguirla solo quando non se ne può fare a meno, per il resto cercando di barcamenarsi tra l’interpretazione dei sintomi ed i risultati di ecografia e radiografia diretta. Il prodotto cui fa riferimento è una delle moltissime preparazioni commerciali del citrato di potassio, il cui uso in una situazione del genere è assolutamente palliativo, eppure molto diffuso, non essendovi molto altro da consigliare per indurre i pazienti a sentirsi curati . Se i disturbi divenissero davvero intensi sarà ovviamente il caso di anticipare i controlli.

Egregio dottor Piana buongiorno. Da circa un mese mi sono mi sono trasferito a Milano per lavoro, con contratto a tempo determinato salvo proroghe. Ma comunque cerco di fare il possibile per seguire mia madre. Gli ultimi sviluppi sono questi: dopo la prima seduta di ESWL ha fatto altre visite ma senza "bombardamento" con rimando ad altra visita il 21 maggio. I suoi colleghi vogliono vedere se la situazione è cambiata o procedere con un nuovo intervento. Intanto ha anche un laparocele ma i chirurghi che la seguono dicono che non è grave e di dare precedenza alla situazione renale, per poi trattare il laparocele. L'ultima uro-tc dice:
"Esiti chirurgici a livello gastro-duodenale
"Organi parenchimatosi ipocondriaci nei limiti morfovolumetrici e strutturali senza evidenza di chiare focalità del tipo sostitutivo a carattere evolutivo primitivo o secondario. Spazi retroperitoneali liberi. Surreni iperplasici, specie a sinistra. Reni in sede, il destro nei limiti di norma per morfologia, struttura e funzionalità escretiva con eliminazione a buona concentrazione del mezzo di contrasto e regolare morfologia, decorso e calibro degli elementi escretori calico-pielo-ureterali.
idronefrosi atrofica a sinistra ostruttiva per litiasi del segmento illiaco dell'uretere (circa 9 mm) con mancata escrezione urinaria.
Vescica a pareti regolari e normodistese senza evidenza di chiare formazioni produttive parietali e/o aggettanti endolume nei limiti di risoluzione della metodica.
Nella mia ignoranza sembra che non ci sono stati sostanziali cambiamenti. Lei che ne pensa? Cordiali saluti.

Parrebbe che il calcolo sia ancora nella stessa posizione è continui a causare ostruzione, anche in assenza di sintomi importanti. A questo punto diremmo che la risoluzione endoscopica sia indispensabile, quantomeno per limitare il danno ed ulteriori possibili complicazioni infettive, anche se non si può certo sperare in una ripresa significativa

Dottore come sempre lei è gentile e rapidissimo nelle risposte.
Secondo lei perché mia madre non ha sintomi? (Il dolore è praticamente sparito). Poi anche se il rene sinistro non si riprende granché, si può scongiurare la sua rimozione? Creatinina e azotemia sono comunque ottime.
Ancora saluti.

Evidentemente questo rene funziona poco e qundi non si crea a monte dell'ostruzione quell'aumento di pressione tale da causare l'insorgenza di dolore.

E sul rischio di rimozione del rene può dirmi qualcosa?

In genere si danno indicazioni non urgenti alla rimozione di un rene non funzionante (ovvero con una funzione al di sotto del 10% rilevata dalla scintigrafia) per evitare complicazioni infettive. Queste indicazioini sono però condizionate da molti fattori, come l'età, le condizioni generali, eccetera. Nel caso in esame comunque è probabile che la situazione possa stabilizzarsi con un intervento endoscopico relativamente semplice, pertanto non vediamo così prossima l'ipotesi di dover rimuovere il rene.