Lesione uroteliale

Le indicazioni sono evidenti e portano alla necessaria rimozione del rene e dell'uretere di destra, previa esecuzione di una endoscopia vescicale. L'intervento oggigioro viene eseguito perlopiù in laparocopia, almeno nei centri urologici di riferimento. Il dolore (colica) e lo scadimento della funzione renale globale è verosimilmente dovuto all'ostruzione acuta dello scarico del rene destro da parte di coaguli di sangue. In una situazione di questo tipo non vi è urgenza assoluta, ma certamente la situazione deve essere risolta almeno entro alcune settimane, posto che non insorgano complicazioni per coliche ripetute od anemizzazione da sanguinamento abbondante.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
Trattamento integrato della Calcolosi Urinaria
www.paolopianaurologo.it

La ringrazio molto della sua rapida risposta,

le due settimane sono un ordine di grandezza relativo alla comparsa dei sintomi del 24/03 o al quadro clinico ottenuto dalla TAC il 05/04?
Devo preoccuparmi che in questi giorni qualche altro elemento possa venire compromesso?

Ora sto andando a fare una cistoscopia per confermare il quadro clinico della vescica e a portare le urine per l'esame citologico (nei contenitori si è formato uno strano sedimento),
nel tardo pomeriggio avrò un consulto con il primario Bassi di urologia del Gemelli.
Il primario potrà ricoverarmi e operarmi entro venerdì ovvero entro questa settimana, nonostante i tempi tecnici e burocratici del ricovero?

In particolare la sera quando produco urina sento brividi, un po' di calore, lieve sonnolenza, è grave? Monitorare questi sintomi può essere utile?

Può darmi qualche informazione sulla stadizione o sulla tipologia di questo tipo di lesione?

Aggiungo infine che sto prendendo Omnic, in questi giorni le urine sono abbastanza chiare (coaguli piccoli e sporadici) e ogni tanto sento una lievissima punturina o fastidio sul fianco, è segno di qualcosa?
Muoversi o camminare può far male?

Grazie mille per la sua disponibilità e le auguro buona giornata.

In assenza di complicazioni evidenti, possiamo pensare che un tempo di attesa entro le 2-3 settimane da ora possa essere accettabile. Ogni struttura ha comunque i suoi modi, tempi e talora problemi. Prima dell'intervento e del successivo esame istologico non è utile parlare di prognosi ed ulteriori eventuali terapie.

La ringrazio molto della sua rapida risposta, è stato veramente gentile.

Le auguro ancora buona giornata.

Salve dottore mi sono state presentate due strade: il ricovero tramite SSN sia presso il Gemelli con intervento tra circa un mese o tramite le strutture dell'Umberto I con pre-ospedalizzazione già attivata per mercoledì 18 e intervento per i primi di maggio (quindi sempre un mese circa), oppure privatamente al Gemelli (ma dobbiamo sapere i costi).

Consideri che l'intervento prospettato al Gemelli prevede un esame endoscopico per capire se effettuare una nefrictomia totale o parziale (i coaguli potrebbero aver falsato in eccesso le dimensioni della lesione, in questo caso l'intervento è sempre in laparoscopia o devono asportare eliminare la lesione interna all'organo e rimpiantare??).
In questo caso quali potrebbero essere i costi?
All'Umberto I toglierebbero subito rene e uretere.

I miei dubbi sono: ho molti timori nel fare un intervento privatamente perché ho paura che possano inserire "procedure" inutili al fine di alzare i prezzi, ma ho anche paura ad aspettare un mese.

Entrambe le strutture mi hanno detto che non succede nulla ad aspettare un mese, ma per me è sempre un preoccupazione avere tenere un problema simile troppo a lungo.

Lei cosa mi consiglia di fare? A chi dovrei affidarmi?

Abbiamo già premesso che l'attesa di qualche settimana sia accettabile in assenza di complicazaioni intercorrenti. La scelta della libera professione dipende pertanto solo dalle sue aspettative e disponibilità. La scelta di effettuare comunque un riscontro endoscopico diretto dipende dall'evidenza della lesione alle immagini della TAC, che noi a distanza non possiamo giudicare. In linea di massima, se la lesione è cospicua ed inequivocabile, questa ulteriore procedura viene perlopiù omessa.

salve dottore, in questi giorni mi trovo di fronte a scelte difficili
ho davanti due strade tra cui scegliere per affrontare il mio problema:

- al Gemelli a pagamento in tempi brevi (ricovero domani per endoscopia renale e intervento martedì 24/4, costo complessivo circa 35k euro)
- oppure tramite SSN sempre al Gemelli tempi ignoti) oppure all'Umberto I con i tempi più lunghi (Umberto I mi ricoverano entro il 18 maggio).

Purtroppo la pre-ospedalizzazione All'Umberto I è stata fissata proprio domani stesso giorno del ricovero al Gemelli per cui non potrò tenere aperte entrambe le strade.

All'Umberto I eseguono nefroctomia totale e non hanno parlato di endoscopie, mentre al Gemelli vogliono prima fare un'endoscopia renale e poi decidere se eseguire una nefroctomia totale o parziale.

Il costo molto elevato mi mette ansia e paura perché l'occasione fa l'uomo ladro: devo firmare il consenso ad un'operazione in regime di libera professione, cosa significa di preciso?
Che conseguenze comporta?

Se mi operano il 24 chi mi seguirà nei giorni successivi che sono di festa?

Anestesia il 19 e un'altra il 24 (dopo circa 5 giorni) sono compatibili?

È ragionevole scegliere l'Umberto I aspettando al più il 18 maggio?

Un'ultima domanda: potrei tentare di eseguire gli esami di pre-ospedalizzazione all'Umberto I e nella stessa giornata fare gli esami al Gemelli oppure quest'ultimi verrebbero falsati?

Lei cosa mi consiglia?

Al momento non ho più ematuria da molti giorni. Ogni tanto sento un fastidio al fianco e qualche giorno fa prima di urinare ho avvertito brividi, malessere è una leggera sudorazione. È possibile che questa lesione si sia arrestata e non cresca più?

Andare con l'endoscopia nella regione della lesione è sicuro o corro il rischio che si propaghi qualcosa?

La ringrazio della sua cortesia e le auguro buona giornata.

L'esecuzione dell'endoscopia renale preventiva (uretero-renoscopia), come già le dicemmo, costituisce un ulteriore elemento diagnostico. Nei tumori uroteliali delle alte vie escrerici la sua esecuzione dipende dal volume della lesione sospettata, diciamo che se le immagini TAC sono inequivocabili, questo comporterebbe comunque l'asportazione completa del rene e del'uretere Altra cosa è l'endoscopia vescicale, che va comunque sempre eseguita.
Comprendiamo che la scelta di dove rivolgersi sia ardua, il preventivo di spesa per l'intervento in libera professione ci pare molto impegnativo. La scelta è sua, come le abbiamo già detto però, alcune settimane di differenza non possono indurre variazioni significative.

Il mio medico curante mi suggerisce di rifiutare l'endoscopia e chiedere la nefroctomia totale, poiché in ogni caso quella parziale, con un lesione di 3.5 cm non sarebbe di utilità, inoltre sarebbe un intervento più complesso.

Può avere senso questo consiglio? Presentarmi domani in sede di ricovero per ridiscutere il percorso proposto è possibile o sarebbe inopportuno?

Non vorrei sottopormi ad interventi inutili..

Come già le dicemmo, se la lesione uroteliale è voluminosa e non è verosimile il suo trattamento conservativo (quindi unicamente endoscopico) le indicazioni vertono comunque sull'asportazione completa del rene e dell'uretere. L'asportazione parziale del rene per questo tipo di tumori ha indicazioni rarissime, limitate a casi di rene unico, in cui si deve risparmiare ad ogni costo, anche rischiando di non ottener eun risultato oncologicamente risolutivo. Non è il suo caso.
Noi a distanza abbiamo grossi limiti di giudizio, poiché conosciamo il suo caso solo attraverso le poche notizie che ci ha riferito. Comunque i nostri Colleghi sono certamente degli esseri umani che ascoltano e parlano, quindi non abbiamo dubbi che saranno ben disposti a discutere le sue incertezze.

La ringrazio veramente della sua disponibilità.. quello che il prof Bassi intende è che non avendo un riscontro visivo la dimensione effettiva della lesione potrebbe essere inferiore, falsata da eventuali coaguli, e quindi per essere sicuri dell'intervento vuole vedere con l'endoscopia, in questo caso non saprei come controbattere (ricordo che questa endoscopia mi costa 8k euro).

Mi dicono che essendo coinvolta la pelvi e i calici non avrebbe senso mantenere una parte del rene, è corretto?

Il fatto che l'ematuria sia al momento scomparsa ma sento tirare sul fianco destro ha un significato particolare?

Due anestesie a distanza di 5 giorni sono un problema?

C'è la possibilità di tornare ad una normale aspettativa di vita?

Quali altre informazioni potrei darvi?

Vi aggiorno sull'esito della mia patologia.

Ho deciso di affidarmi all'equipe del prof Bassi e il 18 aprile mi sono ricoverato privatamente per effettuare la nefroctomia.

Il percorso prevedeva un intervento preliminare per eseguire una uretererenoscopia al fine di accertare la diagnosi ottenuta tramite uro-tac in quanto, secondo il chirurgo, le immagini potrebbero essere state falsate da grumi e coaguli di sanguinamenti troppo recenti.

Questa endoscopia è un intervento invasivo, in anestesia totale, con un decorso di alcuni giorni e che aggiungeva un costo ulteriore pertanto ero incerto sulla sua opportunità e da più parti mi era stato consigliato di rifiutarlo.

Ad oggi ringrazio il prof. Bassi per la sua determinazione e competenza, in quanto la sua intuizione sulla necessità di tale endoscopia si è rivelata corretta: l'indagine non ha evidenziato alcuna lesione facendo venire meno ogni condizione per la nefroctomia.

Il referto indirizzato al medico curante dice:
"Non è stata documentata la presenza di neoforamzioni calico-pielo-ureterali"

Più nel dettaglio:
"Si reperta in pelvi renale destra vecchio coagulo che viene superato l'esplorazione endoscopica dell'intera via escretrice non evidenzia alcuna lesione proliferativa o di sospetto pielografia ascendente destra documentate regolare riempimento del sistema Calico pielico destro in assenza di spandimento di MDC dalla via escretrice Destra "

Non è stata però sufficiente per capire cosa può avermi causato un forte sanguinamento per diversi giorni.

Aggiungo come informazione che il primo sanguinamento è stato di colore marrone scuro poi sangue vivo.

Ora la terapia prevede un controllo a distanza di circa 45 giorni (quindi a breve) tramite un'altra uro-tac e se questa non sarà esplicita potrebbe essere addirittura necessario fare un'altra endoscopia per certificare che il rene sia effettivamente libero.

L'uro-tac eseguita prima dell'intervento è stata effettuata presso una clinica che pubblicizzava il macchinario CT Force (Siemens Somatom Force) particolarmente veloce in grado di eseguire una tac in brevissimo tempo e con radiazioni pari ad una semplice radiografia.

Invece nel referto non è stata riportata la dose di radiazioni come previsto per legge e ad una mia esplicita richiesta mi è stato detto, dopo aver fatto un calcolo davani a me, che sono state eseguite 4 tac da 5 mSv l'una per un totale di ben 20 mSv.

Secondo voi ci sono state irregolarità, è normale per un esame di questo tipo un tale dosaggio di radiazioni e
sono effettivamente pericolose?

Il radiologo, subito dopo l'esame, mi disse che il DNA non era stato intaccato perché le cellule sono state colpite solo superficialmente,
ma credo abbia solo voluto indorare la pillola.

È opportuno eseguire un'altra uro-tac vista l'alta dose di radiazioni assorbite?
Dato che il referto afferma che l'apparato urinario è libero tranne un vecchio coagulo nella pelvi renale può essere sufficiente per monitoraggio una RM con contrasto?

Nel frattempo, pochi giorni fa, il medico curante mi ha fatto eseguire l'esame completo delle urine che sono risultate negative in tutto e non è stata rilevata alcuna presenza ematica.

L'incognita di non sapere quello che è successo
mi crea molta apprensione per la paura che possa ripetersi, nonostante abbia uno stile di vita e abitudini alimentari regolari ho sempre timore che qualcosa possa scatenare un nuovo sanguinamento: camminare troppo, mangiare cibi particolari o non so che altro.

Potete dirmi qualcosa si possono fare sulle reali cause del sanguinamento?
Le cause che posso immaginare, compatibili con il mio decorso, sono:

- cistite emorragica
- distacco di qualche cellula papillare
- rottura di vasi o capillari dovuta a qualche ragione (esistono patologie sistemiche che possono produrre questi problemi e che potrebbero verificarsi di nuovo in altre sedi?)
- eventuali piccole formazioni (angiomi o polipi) che hanno sanguinato e sono stati poi in qualche modo assorbiti
- alimentazione: di recente ho preso con continuità molta frutta secca, per molto tempo ho mangiato molto la sera
- micro lithiasi (di cui si accenna nelle prime ecografie effettuate al PS) che hanno prodotto lacerazioni

Aggiungo che, qualche anno fa, dopo aver compiuto 40 anni, sono andato in corso ogni anno in vari problemi di lieve entità ciascuno di natura diversa, potrebbe la causa ricadere in qualche fattore spontaneo di minore importanza?

Al momento l'ipotesi è che qualche formazione di minore importanza (un angioma o un polipo) abbia sanguinato e che si possa trovare sotto il coagulo.

Infine vi chiedo, a questo proposito, un parere sul referto: poichè l'unico elemento nominato nel referto è un vecchio coagulo, è possibile che al di sotto vi sia qualcosa? Se sì perché è stato affermato che non ci sono neoplasie e come mai non sono intervenuti per eliminarlo?

Come le avevamo evidenziato, la conoscenza nel dettaglio del caso (valutazione diretta delle immagini radiologiche, ecc.), non possibile a distanza, può indurre sospetti od interpretazioni alternative, tali di condizionare le indicazioni operative. Siamo molto contenti per lei che la diagnosi peggiore sia stata esorcizzata. Situazioni come la sua sono rare, ma non inverosimili, in effetti quasi mai si riesce a riscontrare una sicura origine del sanguinamento. I controlli avvengono pertanto in modo non invasivo, diremmo che ripetere la TAC, almeno la prima volta, sia ampiamente condivisibile. Sulla quantità di radiazioni diremmo non vi sia da formalizzarsi più di tanto, considerando che il beneficio indotto dalla sicurezza diagnostica sopravanza di molto i possibili rischi di danno al materiale genetico.