Meglio con o senza stent per eswl?

E' noto ormai da tempo in base a specifici studi scientifici che se le indicazioni alla ESWL sono corrette (dimensioni e posizione del calcolo) la presenza dello stent è controproducente. Questo perché, contrariamente a quanto si potrebbe pensare, la presenza dello stent nell'uretere ostacola l'espulsione di frammenti e sabbia prodotti dal trattamento.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
Trattamento integrato della Calcolosi Urinaria
www.paolopianaurologo.it

Dopo una ureterscopia lo stent viene sempre messo?
E nel caso alla ureterscopia debba seguire una eswl su un calcolo che magari è al limite dimensionale che si fa, si ritoglie prima di bombardare o a quel punto, visto che tanto devo andare a prendere lo stent, intanto lo lascio, evito coliche, e poi quando lo tolgo asporto anche gli eventuali frammenti bloccati?

Dopola strumentazione endoscopica è generalmente opportuno che lo stent venga inserito, per evitare il rischio di coliche e disturbi nell'immediato post operatorio (24-48 ore) dovuti all'èdema irritativo della mucosa ureterale causate dal passagio dello strumento. Vi sono alcune eccezioni, la più comune è quella che vi fosse già uno stent inserito precedentemente, ovvero l'uretere sia molto compiacente in seguito a precedenti strumentazioni o passaggio di calcoli. L'ureteroscopia dovrebbe essere sempre risolutiva, quantomeno se eseguita per calcoli di piccole/medie dimensioni, questo comporta la disponibilità di uno strumentario endoscopico completo e dell'esperienza specifica dnel suo utilizzo, con particolare riferimento allo strumento flessibile. Comunque, se mai si eseguisse un trattamento ESWL con stent in sede, questo dovrebe essere rimosso immediatamente dopo aver avuto la certezza dell'efficacia del trattamento stesso, per permettere l'eliminazione dei frammenti.

Non può essere corretto il seguente ragionamento?
considerato che devo apporre comunque lo stent post ureteroscopia, che per toglierlo devo comunque addormentare di nuovo il paziente, che praticando la eswl anche senza stent (essendo il calcolo al limite dimensionale) c'e buona probabilità di futura presenza di frammenti in uretere e magari con relative coliche, conviene aspettare togliere stent quando, addormentando una sola volta il paziente, posso asportare anche i frammenti

Non è ragionevole prevedere che l'ureteroscopia non sia risolutiva e che quindi debba per forza seguire un trattamento ESWL. Lo spirito con cui si intraprende un intervento che ha comunque una certa invasività deve essere risolutivo. Se si teme l'impilamento dei frammenti vuol dire che le indicazioni all'ESWL non sono corrette. Questo era un discorso che si poteva porre 20 anni fa, quando la pratica endoscopica era agli albori e l'ESWL si doveva servire delle cosiddette "manovre ancillari".

Che le devo dire magari ci sono urologi che considerano la litrotrissia dentro il rene non come intervento di prima istanza, ma da adottare solo nel caso di insuccesso della ESWL, in un calcolo che pur rientrando nei limiti dei 2cm e proprio su quei limiti.
Potrebbe essere spiegabile così?

Le linee guida internazionali sono abbastanza univoche nella definizione delle indicazioni. Poi ogni Collega è libero di fare come ritiene più opportuno, assumendosi le responsabilità.

Dunque con il sospetto di un calcolo ureterale e con un calcolo pelvico di 2,2 cm, bisogna praticare ureteroscopia con strumento rigido e flessibile (URS e RIRS) e apporre stent?
È risolutiva di solito in queste condizioni?
Ma visto che la RIRS non permette la rimozione dei frammenti, lo stent non può comunque bloccarne la fuoriuscita spontanea?

Se si è soddisfatti del risultato della litotrissia endoscopica e si pensa di aver risolto in un'unica seduta, noi rimuoviamo lo stent dopo pochi giorni (5-7 maasimo). Utilizziamo all'uopo degli stent con un semplice sistema di rimozione dall'esterno. I pazienti fuori sede provvedono autonomamente in genere senza alcun problema presso il prorpio domicilio.

Se posso altre due domande.
1) nel caso in cui i tempi per la realizzazione dell'intervento siano superiori ai due mesi, tratatndosi di ospedale pubblico, per un calcolo intorno ai 2cm pelvico è consigliabile intanto praticare delle eswl cosi da tentare di risolvere (cosa capisco improbabile), o perlomeno di limitare il problema agevolando poi l'intervento stesso?
2) che tipo di anestesia viene praticata per una RIRS? Generale o spinale? E' possibile optare per la spinale a richiesta? E la generale inalatoria o endovenosa?

1) No. L'ESWL è oggi perlopiù controindicata per un calcolo di quelle dimensioni, poiché sicuramente non sarebbe risolutiva ead altrettanto quasi sicuramente porterebbe a delle complicazioni per l'eliminazione di frammenti.
2) Questo dipende dalle preferenze dell'anestesista, all'urologo è sufficiente che la persona operata non percepisca dolore. Nel nostro centro gli anestesisti prediligono l'anestesia periferica spinale, a meno che sussistano (rare) controindicazioni, ovvero che (altrettanto di rado) la persona desideri dormire a tutti i costi ...

Mi è stato detto che l'anestesia spinale non garantisce a sufficienza per questo intervento.
Per calcoli di queste dimensioni l'intervento è di solito risolutivo?
C'è necessità di intervenire per ripulire dai frammenti creati da RIRS?
Per la rimozione dello stent doppio J è necessaria nuova, pur brevissima, anestesia generale?

1. A nostro parere non è vero, ne eseguiamo almeno 15 la settimana da quasi 20 anni, senza problemi. Merito esclusivo degli anestesisti, comunque.
2. Dipende da molti fattori (durezza del calcolo, posizione), comunque in genere al di sopra di 2 cm si deve considerare la possibilità di un ulteriore rifinitura endoscopica o con ESWL.
3. I frammenti maggiori vengono estratti direttamente durante la procedura con un apposito cestello, può residuare sabbia e microframmenti inferiori al mm, che non hanno slcun significato.
4. nella nostra pratica, se lo stent viene mantenuto per non più di una settimna (la maggioranza dei casi), utilizziamo stent "con filo" che possono essere rimossi dall'esterno. Per il resto, la rimozione si esegue con una velocissima cistoscopia per la quale non è prorporzionato eseguire un'anestesia, a meno che la sensibilità sia davvero esagerata.

Mi scusi ma allora sto facendo confusione: la terapia che mi è stata prescritta non è allora così sbagliata. Mi è stato consigliata di effettuare un URS durante la quale, oltre a togliere l'eventuale calcolo ureterale, si proverebbe a trattare il calcolo pelvico di circa 2cm (però mi viene detto in punto che è difficile risolvere) Prevedendo poi posizionamento di stent, successiv eswl e rimozione di stent e frammenti.
Una domanda comprendo stupida: con la spinale non si sente assolutamente nulla o occorre mettere in conto qualche fastidio, dolore?
I tempi per prenotare un intervento quali sono? Non è che tempi lunghi possono condurre a far diventare il calcolo ancora più grandi?

Il successo nel trattamento dei calcoli dipende parecchio dalla disponibilità dello strumentario completo (ureteroscopio semirigido e flessibile, laser Olmio, accessoristica) ed ovviamente anche della pratica specifica nel loro utilizzo. Se l'anestesia spinale è eseguita correttamente, è molto raro che si debba ricorrere ad ulteriori anestetici. Talora ai soggetti più ansiosi viene somministrato un blando sedativo che permette di assopirsi spontaneamente e non vivere in continua diretta gli armeggi cui si è sottoposti (spostamento di strumenti, imprecazioni varie tipiche della sala operatoria ...). I calcoli crescono nel corso degli anni, non certo delle settimane, in assenza di sintomi o complicazioni 2-3 mesi no sono influenti, posto che ovviamente è umano desiderare di poter risolvere appena possibile.

La mia preoccupazione nasce dal fatto che ormai dal mese di luglio mi è stato diagnosticato questo calcolo di 2cm ed uno ureterale che però non si sa bene se c'è ancora, ma cmq non è ostruttivo.
Per vari motivi, ancora non ho fatto niente, e per fortuna non ho idronefrenosi e dunque sono asintomatico.
Mi conferma che ho il tempo per scegliere e verificare il centro che più mi convince, senza che il calcolo non diventi più trattabile con una Rirs e magari diventi necessitante della più invasiva percutanea?
Il tempo per scegliere e per non farmi condizionare dalla lunghezza dell'attesa in lista nel momento in cui avrò scelto?
Ansia psicologica a parte ovviamente

Le abbiamo appena scritto che "in assenza di sintomi o complicazioni 2-3 mesi non sono influenti" e coorispondono ad ua media dei tempi d'attesa nelle strutture pubbliche, a quanto ci è dato di sapere.

Mi scuso per l'inutile ripetizione.
Vorrei porre altre domande se mi è possibile.
Quant può durare mediamente un intervento su un calcolo come il mio?
La sedazione da praticare durante la spinale al bisogno è un'anestesia generale vera e propria?
Se si effettua l'operazione in un centro molto lontano dal proprio domicilio, la preparazione preoperatoria dove può essere effettuata?
Quanto dura il ricovero?
E nel periodo successivo all'intervento è necessario tornare nel centro frequentemente?
Questo per capire se è possibile scegliere un centro molto lontano compatibilmente con le proprie esigenze lavorative per le assenze, ed economiche per i pernottamenti.

1. Dipende (in ordine di importanza) dall'esperienza dell'operatore, dalla consistenza del calcolo, dalla sua posizione. Nella migliore delle ipotesi circa 60 minuti.
2. No, è una semplice sedazione (opzionale) che non richiede ventilazione assistita.
3. Gli esami generali possono essere eseguiti nella propria zona, è in genere indispensabile la visita preventiva dall'anestesista che seguirà l'intervento (o quantomeno uno del suo gruppo).
4. Perlopiù in ospedalizzazione durna per i residenti in zona, con una notte di ricovero tutti gli altri.
5. Se si ottiene un buon risultato il primo controllo è a 4 mesi circa.
Tenga comunque ben presente che ogni professionista ed ogni centro ha le sue abitudini che possono essere anche molto diverse (es. tempi di ricovero, tempi di mantenimento dello stent, ecc.). Qui abbiamo fatto riferimento alla nostra pratica.

So di porle una domanda che esula dalle questione urologiche, e in parte mi ha già risposto. Se posso le chiedereri però una sua percezione personale in base alla sua esperienza: una persona molto timorosa degli interventi medici è in grado di sopportare piscologicamente un intervento come questo, che può essere anche piuttosto lungo, da sveglio?
La posizione è molto scomoda, ci sono situazioni che possono creare molto disagio, possibili dolori? 
Cioè non riesco bene a rendermi conto della situazione che si può trovare.
Lei ad un soggetto ansioso consiglierebbe subito di fare l'anestesia generale oppure non è così terribile sopportare e consiglierebbe almeno di provare con la spinale salvo sedazione?
Capisco che ogni paziente fa storia a sé, ma avendone lei visti tantissimi...

Una domanda sempre sulla spinale:
1) Per la spinale, se si ha il sospetto di problemi di ernia discale, o comunque si ha avuto recenti problemi alla schiena non ancora indagati, tanto da aver preso in esame la possibilità di fare una risonanza magnetica, è consigliabile eseguirla prima di fare la spinale per fornire il referto all'anestesista?

Il 90% degli interventi da noi eseguiti viene condotta e completata in anestesia periferica, al limite con una blanda sedazione d'appoggio. Crediamo di averlo già ripetuto più volte. Poi, per carità, vi sono alcune persone che non possono sopportare l'idea e desiderano essere addormentate. Questo è comunque un discorso da intrattenere con l'anestesista, all'urologo è sufficiente che la persona non avverta dolore e sia relativamente tranquilla (ad esempio non parli in continuazione ...). La domanda la deve porre all'anestesista.

Dopo visita da urologo specializzato in ESWL ho maturato nuovi dubbi.
Infatti sembra che il calcolo nell'uretere di 5mm (riscontrato in una tac di quasi tre mesi fa) non può davvero più esserci, perché era nella parte terminale, all'uscita verso la vescica, e ora non si vede più nulla, né il rene è dilatato, né ho alcun fastidio.
Mi sono reso disponibile a fare nuova TAC, ma mi è stato detto che è superfluo.
Potrei averlo espulso senza accorgermene?
Quello nel rene invece ha verificato che è ancora di 1,9 cm.
Ha elogiato la RIRS, definendola un ottimo trattamento per togliere il calcolo nel rene, soprattutto perché presumibilmente risolutiva, e consigliandomela dunque in un centro specializzato.
Però mi ha anche detto che quel calcolo, per dimensioni e posizione, è possibile trattarlo per la sua esperienza in maniera risolutiva anche con ESWL, con il vantaggio di non dover fare operazioni, ma lo svantaggio di doversi sottoporre a più sedute e rischiare coliche.
Nel caso di blocco di frammenti nell'uretere il litrotritore in uso presso questo centro è in grado di bombardare anche quelli, con puntamento ecografico e braccio mobile.
In sostanza il consiglio sarebbe di fare RIRS per liberarsi del problema in tempi brevi, ma nel caso in cui per lista di attesa bisognasse aspettare comunque molto tempo, la ESWL sarebbe alternativa altrettanto risolutiva, anche se con la variabile tempo e disagio.
Che ne pensa?

p.s.: ma l'epidurale è un altra cosa vero? Qui parliamo di spinale? E l'esecuzione della spinale è così dolorosa come si racconta?

I trattamenti ESWL ripetuti, secondo noi, avevano un senso 20-30 anni fa, quando questa metodica era l'unica alternativa alla chirurgia. Oggigiorno la disponibilità e la pratica dell'endoscopia ha modificato di parecchio le indicazioni. Trattare con le onde d'urto un calcolo più grande di 12 mm corrisponde ad una elevata probabilità (talora quasi la certezza) di andare incontro a dolori e complicazioni da espulsione dei frammenti, sempre posto che il calcolo si rompa.

Ma con la RIRS è possibile anche l'asportazione dei frammenti come con la URS, oppure si cerca di farne delle dimensioni più piccole che sia possibile per agevolarne la successiva espulsione spontanea?

RIRS ed URS sono praticamente sinonimi, la prima è solo una dizione più alla moda. Con la disponibilità di nuovi laser olmio che permettono frequenze di emissione pulsata molto elevate, la tendenza è quella di poverizzare il calcolo quanto più possibile invece di frammentarlo semplicemente, poichè l'estrazione di questi residui è sempre lunga, tediosa e può anche esporre al rischio di qualche intoppo tecnico.

Ah ok, pensavo che per URS si interesse l'uso di strumenti rigidi o semirigidi che non permetteva però di raggiungere il rene ma solo l'uretere, mentre per RIRS l'intervento dentro il rene con strumenti più flessibili.
Ma dunque tra una ESWL e un intervento endoscopico la differenza sta nella possibilità di polverizzare il calcolo con maggiore efficacia, non nella possibilità o meno di ripulire asportando i frammenti.
Nel senso il rischio di coliche successive ad una RIRS per l'espulsione della polvere c'è comunque, anche se molto minore?

A "voler spaccare il capello in quattro" la dizione più corretta sarebbe uretero-renoscopia. Ovviamente per l'esplorazione del rene è indispensabie disporre e saper utilizzare lo strumento flessibile. In ogni caso, per vari motivi è molto più probabile andare incontro a coliche per l'espulsione di frammenti dopo applicazione di onde d'urto che di frammentazione endoscopica.

Per una persona particolarmente timorosa di tutti gli annessi e connessi degli interventi chirurgici, sapere che un'endoscopia ha molte probabilità di essere risolutiva e altissime di non generare coliche, sarebbe un ottimo motivo per sceglierla rispetto alla ESWL.
Invece la consapevolezza che si tratta solo di una minore probabilità in termini relativi di incorrerci rispetto alla ESWL diventa fattore di dubbio.
Ripeto, in una persona molto paurosa che mette in conto anche l'enorme stress soggettivo di un intervento chirurgico rispetto a quello estremamente minore di una ESWL.
Comprendo benissimo che sotto il profilo scientifico è giusto valutare le probabilità in maniera oggettiva, ma spesso per i pazienti l'elemento del malessere psicologico soggettivo è enorme.
Mi rendo conto che non è per niente facile contemperare le due dimensioni per un medico perché si scontra con l'irrazionalità di noi pazienti

La dimensione psicologica, peraltro sempre molto importante, necessita della conoscenza diretta, non può essere presa in considerazione in un servizio esclusivamente informativo come il nostro.

Certo capisco, dunque occorre affidarsi quanto più possibile ad un dato statistico, pur nella estrema varietà dei casi e delle situazioni.
È possibile dire quanto l'insorgere di coliche a seguito di frammentazione di un calcolo con ureterorenoscopia sia dunque frequente?
Nel caso insorgono dopo la rimozione dello stent post-operatorio?

Lo stent ben funzionante non può per definizione scatenare la colica, il suo disturbo è innescato unicamente dalla sua presenza come corpo estraneo all'interno dell'alta via urinaria. Durante la sua presenza l'uretere è "paralizzato" pertanto non può espellere che minimi residui o sabbia. Qui ritorniamo sull'argomento iniziale di questo consulto, ovvero sul fatto che lo stent non debba essere preventivamente inserito nel trattamento con onde d'urto, posto che le indicazioni allo stesso siano corrette e non forzate.

Ha ragione, ho posto la domanda in modo molto confuso.
Intendevo dire:
dopo una URS-RIRS quanto occorre mettere in conto coliche per l'espulsione dei microframmenti e della polvere generati?
(ovviamente dopo la rimozione dello stent inserito a seguito della stessa che se ho ben capito avviene a distanza di 5-7 gg)

I microframmenti (1 mm) e la polvere ovviamente hanno minime possibilità di causare un'ostruzione tale da portare alla colica. Questo è in sintesi il vantaggio della frammentazione diretta con laser che quasi in ogni caso porterà a residui di minori dimensioni rispetto all'applicazione delle onde d'urto. Posto che il calcolo si trovi e vi siano i presupposti tecnici per trattarlo, ma questo è un altro discorso.

Con la ESWL ci sono anche incognite circa il posizionamento all'interno del rene dei frammenti risultanti?
Nel senso che con un calcolo di dimensioni non piccole potrebbero spargersi frammenti nel rene a seguito di ESWL con successiva complicazione nella pulizia?
E con URS-RIRS questo rischio è scongiurato?