Febbre in urostomizzato

Sarebbe opportuno che lei ci chiarisse una contraddizione nei dati che ci riporta, poiché prima dell'intervento si parlava di un tumore molto avavanzato ed aggressivo G3T4, mentre parrebbe che l'esame istologico definitivo deponga per un pT1, ovvero superficiale. Nei tumori superficiali le indicazioni alla cistectomia sono rare e limitate a situazioni particolari (lesione molto voluminosa o gran numero di lesioni in tutta la vescica, recidive frequenti dopo asportazione, eccetera). La derivazione urinaria diretta si esegue oggi raramente ed è considerata una soluzione di emergenza quando i tempi operatori devono essere riditti al massimo per presenza di gravi complicazioni anestesiologiche, oppure se l'intestino non può essere utilizzato per la derivazione urinaria. La derivazione diretta espone a rischi molto maggiori di infezioni delle vie urinarie, essendovi un contatto diretto tra il rene e l'ambiente esterno. Le complicazioni infettive con febbre sono purtroppo molto frequenti, anche indipendentemente dal funzionamentomdel cateterino o protesi con alette. Questo è quanto stabaccadendo nel suo caso. Ovviamente è necessaria la sollecita terapia antibiotica, anche empirica. A questo in prima battuta può provvedere il suo medico curante, se lei non ha la possibilità di farsi valutare dal suo urologo di riferimento.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
Trattamento integrato della Calcolosi Urinaria
www.paolopianaurologo.it

Buongiorno Dott. Piana,

Anzitutto La ringrazio per la Sua chiara e cordiale risposta.

Cerco di chiarire in maniera strutturata la situazione insorta durante il mese di Ottobre.

A Novembre 2015 vengo sottoposto a TURB, con il seguente esito istologico:

MATERIALE INVIATO:

1) RESEZIONE NEOPLASIA VESCICALE
2) FONDO DELLA LESIONE

DIAGNOSI:

1) Quadro microscopico di carcinoma uroteliale di alto grado infiltrante.
2) Il quadro microscopico mostra alcuni frammenti di parete vescicale sede di carcinoma uroteliale di alto grado in situ.

L'urologo che mi ha in cura ha quindi deciso di sottopormi a cistectomia radicale.

Successivamente sono stato sottoposto a TAC Total Body, il cui esito (negativo fino alla zona pelvica) è il seguente:

Reni in sede, a morfovolumetria nella norma con conservata funzionalità escretoria.
Non si apprezzano segni di urostasti.
Prostata a struttura disomogenea.
Vescica distesa, a pareti ispessite e con rilevatezza segmenterai della parte laterale destra aggettante nel lume che mostra impregnazione specifica in fase arteriosa di tipo eteroplastico. Allo stesso livello si segnala, inoltre, aspetto irregolare del profilo esterno della parete vescicale con addensamento dello spazio perivescicale.
Adenopatie millimetriche in sede otturatori interna destra ed in sede femorale, rispettivamente, 15mm a dx e 18mm a sx.

Sulla base di tali esiti, il mio urologo ha deciso di sottopormi a cistectomia radicale, programmando il confezionamento di neovescica ortotopica.

Prima di sottopormi all'intervento, ho effettuato altre due consulenze urologiche.

Il primo urologo/andrologo del Cardarelli di Napoli mi aveva consigliato di farmi sottoporre ad una re-TURB e di trattare la mia neoplasia con installazioni di chemioterapici e BCG, presso una clinica privata, al modico prezzo di € 10.000,00 senza fattura.

Fidandomi poco di tale professionista, ho voluto sottoporre la mia documentazione ad un urologo del Policlinico Federico II di Napoli che, visitandomi e guardando la TC (che giudicò "non bella"), anche sulla base della mia malattia coronarica, mi ha consigliato di sottopormi comunque alla cistectomia, ma di optare per un confezionamento di una UCS.

Per tagliare la testa al toro, mi sono recato presso un oncologo del Policlinico Federico II di Napoli, che, carte alla mano, mi ha consigliato di sottopormi all'intervento di cistectomia e di avere fiducia della struttura che già mi teneva (e mi tiene tutt'oggi) in cura.

Dunque arriviamo a Gennaio 2016, mese nel quale mi sottopongo ad intervento di cistectomia radicale con confezionamento di neovescica ortotopica. L'intervento è durato circa 5 ore, senza nessuna complicazione (a sentire l'anestesista/rianimatore).

Tuttavia, la sorpresa è stata la seguente: mi è stata confezionata una UCS bilaterale a causa del mio sovrappeso e del grasso tra le anse intestinali. Questa è stata la giustificazione degli urologi che mi hanno operato (erano in 4), e pare che la cartella clinica confermi la cosa.

Appena uscito dalla sala operatoria sono stato colto da un forte calo di pressione che ha mandato i reni in ipoperfusione, causando una IRA che è stata trattata con due dialisi (il mio rischio post-operatorio è stato elevatissimo e sono vivo per miracolo).

Inoltre ho avuto una subocclusione intestinale, poi rientrata.

A Marzo 2016 è arrivato l'esame istologico dell'intervento, con il seguente esito:

MATERIALE INVIATO:
1) VESCICA-PROSTATA
2) APPENDICE

MACROSCOPIA:
CAMPIONE DI CISTOVESCICULOPROSTATECTOMIA: VESCICA DI CM. 7X5, PROSTATA DI CM. 4X3.
ALL'APERTURA, IN CORRISPONDENZA DELL'URETERE, SI REPERTA AREA DEPRESSA, MICROEMORRAGICA, DI CM. 1.3X1, CHE SI CAMPIONA IN TOTO.
2) APPENDICE VERMIFORME DI CM. 6, CON ADESO FRAMMENTO IRREGOLARE DI TESSUTO ADIPOSO.

DIAGNOSI:
1) IL QUADRO MICROSCOPICO DEL COMPLETO CAMPIONAMENTO EFFETTUATO DELL'AREA MICROEMORRAGICA MACROSCOPICAMENTE DESCRITTA E DELL'ESTESO CAMPIONAMENTO DELLA RESTANTE CAVITA' VESCICALE MOSTRA PLURIFOCALI IMMAGINI DI CARCINOMA UROTELIALE DI ALTO GRAFO sec. WHO/ISUP 2004, ANCHE CON IMMAGINI DI CRESCITA ENEOLITICA, COINVOLGENTE GLI SFONDATI GHIANDOLARI ED IL CONNETTIVO SUBUROTELIALE. SI ASSOCIA UN INFILTRATO INFIAMMATORIO PREVALENTEMENTE CRONICO, AD IMPRONTA GRANULOMATOSA, CON PRESENZA DI CELLULE GIGANTI MULTINUCLEATE DEL TIPO CORPO ESTRANEO, IN CORRISPONDENZA DELLA PREGRESSA BIOPSIA. DAL GRASSO PERIVESCICALE SI ISOLA UN PICCOLO LINFONODO LIBERO DA NEOPLASIA. L'URETERE REPERTATO, LE VESCICOLE SEMINALI, IL TESSUTO ED IL MARGINE PROSTATICO SONO LIBERI DA NEOPLASIA.
2) IL QUADRO MICROSCOPICO MOSTRA APPENDICE VERMIFORME LIBERA DA NEOPLASIA, SEDE DI FLOGOSI CRONICA, ATTIVA, ANCHE CON PRESENZA DI ISTIOCITI.
STADIO PATOLOGICO: pT1, N0 sec. AJCC 2010.

Quindi l'urologo che mi ha in cura non ha considerato necessario sottopormi a chemio/radio, classificandomi come "guarito", con la proposizione di sottopormi a periodiche TC Total Body con e senza m.d.c., la cui ultima non rileva (fortunatamente) nulla, se non gli esiti chirurgici e un laparocele.

Cosa mi consiglia?

Grazie

Ma lo stimato professionista che opera in nero lei non lo ha denunciato alla competente autorità? Se si tace, queste schifezze continueranno ad esistere, alla faccia di tutti i medici e specialisti onesti che tra tasse e balzelli contribuiscono alle avide casse dello Stato con circa il 65% dei loro introiti.
La sua dettagliata descrizione chiarisce in parte la sua storia clinica, permangono alcune perplessità, che però a cose fatte non hanno più alcuna influenza. Confermiamo il fatto che le derivazioni urinarie dirette sono molto soggette a complicazioni renali infettive (pielonefrìte), che deve essere opportunamente curata con antibiotici, inizialmente in modo empirico, ma se possibile sarebbe il caso di raccogliere un campione di urina per urocoltura prima di iniziare la cura.

Gent.mo Dott. Piana, La ringrazio ancora per la solerzia.

Ho segnalato tale urologo/andrologo alle autorità competenti (ASL e GdF), che l'hanno fatto sollevare da ogni incarico (pubblico e privato) per 2 mesi.

Tale urologo/andrologo è il tipico scilinguagnolo che adora la moneta sonante e che si spaccia come il miglior urologo sulla piazza.

Detto questo, La ringrazio ancora per la Sua preziosa consulenza.

Oggi mi reco dal mio curante per farmi prescrivere un antibiotico.

A presto!

Buonasera Dott. Piana,

La aggiorno sulla situazione.

Il mio medico curante mi ha prescritto Levoxacin 500 mattina e sera, ma di iniziare il trattamento domani, dopo essermi sottoposto all'urinocultura.

A questo proposito sono alquanto impacciato: come devo raccogliere le urine nell'apposito contenitore sterile? Dalla sacca o dal catetere? E devo dividere i contenitori per rene (ho una UCS bilaterale) o posso unire entrambe le urine?

Grazie!

Ovviamente nella sua condizione si fa quel che si può. Senza troppi rompicapo, cambi placca e sacchetto, pulisca come di cosueto e utilizzi come campione le prime urine che si raccolgono.
Non è certo il massimo, ma si fa quel che si può. Il risultato andrà comunque interpretato criticamente. Ad esempio la presenza di germi gram positivi (streptococchi e stafilococchi sarà da considerare come una contaminazione da batteri residenti sulla pelle e non derivanti dall'urina.

Sempre gentilissimo, grazie mille.

Un'ultima domanda: è normale che le urine siano poche, scure e torbide da entrambi i lati?

Grazie di nuovo.

Beva un bel litrozzo d'acqua e dovrebbero migliorare.

Buonasera Dott. Piana,

La febbre è passata e così anche il dolore lombare. Sono stato curato con Tachipirina e Levoxacin 500.

Torno a disturbarLa per descriverle un nuovo sintomo.

Nelle ultime 24 ore (tutto pare essere iniziato stanotte, essendomi svegliato con ematuria nella stomia di sinistra) c'è del sangue nelle urine prodotte dal rene di sx, con frequente fuoriuscita di coaguli di sangue. L'urina è rosso vivo, come se improvvisamente si lesionasse ed uscisse il sangue. Non ho nessun dolore e nessun fastidio.

Alla storia di destra invece le urine sono chiare e pulite.

Il mio curante, ipotizzando dei calcoli al rene sinistro, mi ha prescritto un'ecografia addome completo, in modo da valutare meglio la cosa.

Premetto che al rene sinistro sono portatore di catetere di Bracci, CH 08, perché è stato sempre il rene più complicato.

Secondo Lei di cosa può trattarsi?

Ho la visita con il chirurgo oncologo urologo che mi ha operato a fine mese.

Grazie di cuore

Come in tutte le situazioni in cui le vie urinarie sono abitate da un corpo estraneo, catetere, protesi, tubetto che sia, il sanguinamento nella maggior parte dei casi ha cause unicamente meccaniche da sfregamento. Certamente si possono coltivare altre ipotesi ed allora una semplice ecografia può aiutare a far chierezza. In ogni caso i calcoli non si formano mai dall'oggi al domani.

Sempre molto gentile, Dott. Piana.

Siccome sabato ho una TC Total Body, Lei mi consiglia di sottopormi comunque all'ecografia?

Grazie

Certamente no, la TAC è molto più precisa. Deve però essere eseguita si senza che con mezzo di contrasto.

Assolutamente, sarà fatta senza e con m.d.c. Grazie!

Buongiorno Dott. Piana,

Spero che Lei stia bene.

Quest'oggi ho ritirato il referto della mia TC Total Body, che è tutta nella norma fino al seguente punto:

Reni di dimensioni regolari, di densità discretamente disomogenea specie al III medio-superiore del rene sinistro, con
presenza di ureterocutaneostomia al fianco destro e sinistro e con aspetto maggiormente addensato del cellulare lasso
periureterale a sede iliaco comune/esterna destra e con associate più evidenti piccole nodulazioni limitrofe. Non evidenza
di dilatazioni calico-pieliche e si confermano piccole ipodensità renali similcistiche bilaterali. Si consiglia integrazione con
ecografia.
Si confermano anche gli esiti di cistectomia e prostatectomia. Aspetto a tratti lievemente contratto delle anse del grosso
intestino. Pressochè stabili i restanti reperti ed in particolare i sub-pericentimetrici elementi linfonodali a sede
celiaco-pancreatica, paraortica, mesenterica, iliaca ed inguinale bilaterale ed il laparocele a sede mediana con impegno
di anse intestinali.
Si consiglia consulenza specialistica.

Mi può spiegare cosa è emerso?

Grazie di cuore.

Sostanzialmente nulla di particolare. Si rilevano a sinistra i probabili esiti della pielonefrite febbrile che l'ha colpita tempo fa. In sintesi, nulla che necessiti un azione particolare.