Adenocarcinoma prostatico: chirurgia/radioterapia/sorveglianza

Posto che probabilemnete si sentirebbe proporre qualcosa di diverso da tutti i nostri Colleghi eventualmente contattati, possiamo dire che nel suo caso oggi la maggioranza dei pareri potrebbe convergere sulla sorveglianza attiva. Questo a patto che lei si senta tranquillo nel proseguire con un programma di controlli abbastanza serrati, ma mantendo un'integrità fisica completa, sotto tutti i punti di vista. In caso contrario, lo scalino successivo potrebbe ragionevolmente essere l'HIFU, sebbene non siano ancora molti i centri che ne dispongono.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
Trattamento integrato della Calcolosi Urinaria
www.paolopianaurologo.it

Grazie per la risposta.
Mi sento abbastanza tranquillo nel rientrare in un programma di sorveglianza attiva, l'unico dubbio è se sia il caso di fare una multiparametrica associata ad una biopsia per un maggiore precisione diagnostica, perché con una biopsia "alla cieca" con un numero limitato di prelievi non tutto può essere visto...con 12 prelievi 1 frammento è positivo, con 24 prelievi potrebbero essere di più.. volevo approfondire l'esame e anche avere la certezza che non ci sia un invasione tipo alle vescicole seminali, che sia tutto confinato. Mi conferma che l'hifu è valida solo nel caso di un frammento positivo?
Il fatto che il psa da 2 sia arrivato a 7 e continui a salire non è un segno che il tumore sta crescendo?
Mi posso sposare in qualsiasi centro d'Italia ed è quello che farò, devo prima capire a chi rivolgermi.

L'hifu è oggi l'unica opzione di trattamento veramente "focale", ovvero mirato, anche se abitualmente in Italia viene trattata tutta la ghiandola, ottenendo un risultato assimilabile a quello della brachiterapia. Certo, nel suo percorso ci sarà certamente la ripetizione di una risonanaza magnetica multiparametrica ed eventualmente dele biopsie "di fusione", anche se non vediamo questo così ncessariamente vicino nel tempo. Il PSA è un pessimo marcatore tumorale, anche se a tutt'oggi purtroppo non diaponiamo di nulla di francamente miglire. Ragion per cui ci arrabattiamo ad interpretarne i contraddittori responsi.

Gentili Dottori,
vorrei avere alcuni chiarimenti circa il consulto urologico recentemente effettuato presso un altro centro.
L'urologo tra tutte le opzioni terapeutiche mi sconsiglia la sorveglianza attiva dicendo che nel corso degli anni ci sarebbe stato un peggioramento che comunque mi avrebbe portato ad intervenire, quindi meglio intervenire ora. Mi consiglia brachiterapia preceduta da terapia ormonale bicalutamide 50 mg per un mese, invece l'intervento mi dice che lo riservano ai casi più "gravi".
Mi sono un po' documentato su internet e a questo punto non so se sia meglio un Intervento di prostatectomia o la brachiterapia. Ho 67 anni e vorrei che la mia aspettativa di vita fosse superiore ai 10 anni, tra le due metodiche quale mi garantirebbe una completa guarigione a lungo termine? ho un gleason 3+3... L'urologo mi parlava di brachiterapia in più qualche farmaco, infatti non ho capito se da sola la brachiterapia è efficace, non vorrei essere legato alla terapia ormonale...la terapia ormonale mi è sembrato di capire che si fa solo se non ci sono altre possibilità...
Un altro problema è in caso di fallimento della brachiterapia come si interviene? anche qui non vorrei essere legato ad una terapia ormonale... a 80 anni potrebbe andare anche bene ma ne ho solo 67!
L'urologo mi dice che con la rmn multiparametrica si può avere giusto qualche informazione in più, ma c'è il rischio di ripetere la biopsia e non trovare più quel frammento positivo di conseguenza non poter fare la brachiterapia, però io vorrei avere la certezza di scegliere l'intervento più appropriato e magari qualche informazione in più non sarebbe male..
Non so proprio come intervenire!
Se prima non pensavo all'intervento ora ci penso perché non vorrei fare errori facendo una brachiterapia.
Avrei bisogno di un grandissimo consiglio, cosa faccio?
vi ringrazio in anticipo.
Cordiali saluti

Senta lo specialista in Radioterapia oncologica, il professionista più adeguato per sentire il parere relativo a rischi e i benefici dell'opzione della radioterapia, indipendentemente che essa sia a fasci esterni (con acceleratore) o con metodiche di brachiterapia(interstiziale, semi a permanenza, etc).

Prof. Filippo Alongi
Professore ordinario di Radioterapia
Direttore Dipartimento di Radioterapia Oncologica Avanzata, IRCCS Negrar(Verona)

Dal punto di vista concettuale, se non si fa la sorveglianza attiva in un caso come il suo allora non la si fa proprio mai e questa tendenza che si va diffondendo sempre più in tutto il mondo sarebbe allora da mettere nel cassetto. Ovviamente delle indicazioni devono essere convinti sia il medico che la persona assistita, e certamente non è da tutti sopportare l'idea di convivere con un tumore "conosciuto". E se proprio si vuole fare qualcosa, obiettivamente nel suo caso l'intervento radicale, eseguito con qualsiasi tecnica, parrebbe davvero ridondante. Più ragionevole in linea di massima un trattamento meno invasivo, hifu, brachiterapia, radioterapia ... Le differenze non sono sostanziali e, come spesso andiamo dicendo, spesso non bisogna inseguire la tecnica ipoteticamente "migliore" ma riuscire ad intrattenere un buon rapporto di comunicazione e fiducia con uno specialista, urologo o radioterapista che sia.

È stato chiarissimo in tutto, però non ho capito se la brachiterapia sarà associata a terapia ormonale perché in tal caso la escluderei, oppure potrà essere utilizzata come unica terapia. È corretta la prescrizione del bicalutamide per un mese?
L'hifu mi viene sconsigliata in quanto ancora in fase sperimentale.
Comunque mi fa piacere sapere che l'intervento può essere evitato.
La ringrazio tantissimo,
Buon lavoro.

La hifu è tutt'altro che in fase sperimentale, è del tutto recente l'autorizzazione al suo libero impiego negli Stati Uniti, dove le autorità sanitarie sono come è noto molto esigenti in termini di garanzie per le persone assistite. A nostro modo di vedere in una situazione come la sua non vi è alcun motivo di fare precedere o seguire il trattamento dall'ormonoterapia, in quanto si ha comunque a che fare con un tumore piccolissimo ed a minima aggressività. Poi ogni centro ed ogni professionista segue le sue abitudini, con maggiore o minore elasticità.

Gent.mo Dr. Alongi,
a seguito del suo intervento e vista la sua specializzazione, vorrei chiederle se la brachiterapia nel mio caso rappresenta un'ottima scelta e se mi permette una guarigione definitiva. Visti i valori di psa e il resto, lei me la consiglierebbe come prima scelta?
L'urologo mi ha consegnato dei fogli informativi sull'intervento di brachiterapia, con i possibili effetti collaterali e tutto il resto, dove leggo scritto che in termini di efficacia è equivalente alla prostatectomia radicale e superiore alla radioterapia a fasci esterni. Vedendo un po' su internet mi è sembrato di capire che questo è vero solo se il tumore è un una classe di rischio basso,mentre nella classe intermedia la percentuale già si abbassa. Nonostante mi stia facendo seguire privatamente questa multiparametrica non riesco proprio a farmela prescrivere.
Le spiegazioni del Dr. Piana mi hanno aiutato molto, ma mi rimane sempre il dubbio che questo tumore possa non essere a rischio basso.
In caso di fallimento della brachiterapia come si interviene? Ho 67 anni..
Grazie per la disponibilità,
Buon lavoro!

Se il suo tumore non fosse a basso rischio nessuno avrebbe mai pensato di consigliarle la vigile attesa.

Grazie Dr. Piana,
sono solo preoccupato perché in tutti i consulti che leggo anche in altri forum moltissimi hanno avuto recidive, poi difficili da gestire se non per tempi brevi...quindi per mie paure di intervenire non vorrei fare scelte comode ma errate.
Per il momento ho sentito due urologi, il primo è quello della struttura dove ho eseguito la biopsia ma è stato troppo poco esaustivo, poi non c'è un team multidisciplinare; il secondo mi propone la brachiterapia, come le dicevo precedentemente, più i vostri pareri. Poco fa leggevo della tomoterapia nei consulti del Dr.Alongi .. insomma c'è sempre qualcosa di nuovo che salta fuori..
Se optassi per la brachiterapia potreste consigliarmi un centro altamente specializzato?

Per motivi di correttezza noi non possiamo fornire indicazioni su singoli specialisti o centri di cura con riferimento ad un caso specifico. D'ogni modo le sue ricerche così approfondite certamente le hanno già dato un quadro di quelli che sono i centri di riferimento oncologici multidisciplinari.

Carissimo,
Le ribadisco che deve sentire il radio-oncologo o Radioterapista oncologo per un parere specialstico. Nel rischio basso la brachiterapia (e la radioterapia a fasci esterni indipendentemente dalla tecnica eseguita o dalla apparecchiatura utilizzata )è' consigliata solitamente senza necessità di ormonoterapia che invece può essere utile nel rischio intermedio/alto.
In merito alla curabilita, a 5 anni le statistiche (con radioterapia esterna o brachiterapia) sono sovrapponibili alla chirurgia e superiori al 90 percento. Gli effetti collaterali cambiano in base alla tecnica ed in brachiterapia dipendono ovviamente anche dalla esperienza dell'operatore (essendo una metodica mini-invasiva).
Ribadisco ancora come metodiche quali HIFU e crioterapia, sebbene promettenti siano ad oggi riservate solo a situazioni selezionate e non rappresentino attualmente lo standard in tutte le linee guida attualmente disponibili e NON sono paragonabili all'opzione della radioterapia, per solidità di dati e sicurezza.

Quindi ha sentito l'urologo ma ...altre considerazioni sarebbero sempre "decontestualizzate" fino a che non fa una visita specialistica approfondita con l'unico medico abilitato a erogare radiazioni ionizzanti a scopo terapeutico (che in questo caso è' solo il
Radioterapista oncologo )

Fermo restando che ha escluso una prostatectomia le consiglierei una ampia disostruzione endoscopica per risolvere la sua ipertrofia prostatica già in terapia con alfalitico che prima o poi nel tempo comunque qualche problema glielo darà soprattutto se deciderà di fare radioterapia. Una volta effettuato l'esame istologico su tutto il materiale prostatico così ottenuto potrà orientarsi meglio sulla terapia radiante da effettuare sempre che ne abbia poi bisogno.
Saluti

Dr. Gabriele Antonini
Urologo Andrologo
www.antoniniurology.com
www.protesipeniene.it

Gentili Dottori, innanzitutto grazie per i vostri consigli.
Vortei dire al Dr. Alongi che L'urologo a cui mi sono rivolto si occupa proprio di brachiterapia, mi ha informato sui possibili effetti collaterali dicendo che nella sua casistica non si sono verificati...e che la tecnica è sovrapponibile alla chirurgia in termini di sopravvivenza a 10 anni.
Riporto parte di un articolo di un vostro collega: il 50/60% dei pazienti hanno ancora malattia tumorale alla biopsia prostatica dopo radioterapia, è vero? Qual'e la percentuale di sopravvivenza libera da malattia a 10 anni e non a 5 in caso di radio/brachiterapia e quella con la chirurgia? 5 anni nel mio caso non sono niente avendo solo 67 anni.
Dal 2011 assumo metformina 1000 per diabete tipo 2, ben compensato, assumendo il bicalutamide mi creerebbe gravi scompensi? Ho paura della terapia ormonale..
Dr. Antonini ma lei praticamente mi consiglierebbe un intervento di prostatectomia? anche se ho il diabete e assumo anche la cardioaspirina..
Un'ultima cosa sui miei valori di psa..il fatto che sia sempre in progressione significa che il tumore cresce più velocemente anche se è gleason 6?
Vorrei ringrazio in anticipo,
Buon lavorolavoro!

Diabete e Cardioaspirina non sono una contro-indicazione all'intervento.E' ovvio che deve essere valutato preventivamente da un cardiologo e da un anestesista.Non le consiglio la prostatectomia visti i valori così bassi del suo PSA. Sappia pero' che qualsiasi terapia radiante su una prostata ipertrofica determina inevitabilmente un aumento dell'ostruzione cervico-uretrale con inevitabile aumento dei disturbi disurici.Io personalmente ho visto pazienti che dopo la brachiterapia hanno dovuto mettere un catetere.Dopo aver letto la discussione nel forum le faccio presente che una TURP ben fatta fino alla capsula prostatica le permetterebbe di rimuovere quel piccolo focolaio tumorale già diagnosticato e di effettuare su tutto il materiale così raccolto un esame istologico più accurato.
Eventualmente una radioterapia sulla esigua prostata residua in seconda battuta le risolverebbe completamente il problema senza il pericolo di una ritenzione urinaria.
Saluti

I termini "sopravvivenza" e "assenza di malattia" sono molto diversi, soprattutto quando si tratta di tumore della prostata. Come lei saprà, anche dopo una parte degli interventi chirurgici radicali dopo qualche tempo si manifesta la "recidiva biochimica, quasi impossibile da localizzare, talora piuttosto inspiegabilmente anche in casi di precedente tumore a bassa aggressività. Questo per dire che è inutile voler spaccare il capello in quattro, la medicina non è terra di certezze assolute ma solo di probabilità relative. Sulla letteratura scientifica il profano puó tranquillamente leggere tutto ed il contrario di tutto, non avendo il metro di giudizio per giudicare la reale qualità dello studio. Come le abbiamo già più volte ripetuto, a parità di efficacia ed invasività la scelta del trattamento dipende molto dalla qualità del rapporto con il proprio specialista di riferimento.

Gentili Dottori,
questa mattina ho ricevuto la telefonata dal reparto di urologia per le visite relative all'intervento di brachiterapia...mi avevano detto verso ottobre/novembre non pensavo così presto...stavo ancora decidendo cosa fare e dove...
Cosa faccio? Non è che dopo l'intervento rimangono ancora cellule tumorali oppure le cellule non rispondono al trattamento?
Mi serve una struttura altamente specializzata?
Io non stavo più leggendo niente e mi stavo affidando all'urologo a cui mi sono rivolto, ho parlato con lui sugli effetti collaterali di questo intervento ma mia figlia dice che gli ha sminuiti e che gli effetti a lungo termine sull'apparato urinario sono peggiori rispetto a quelli di una prostatectomia radicale, che potrei trovarmi ad avere un'eccessiva frequenza urinaria, cistiti ricorrenti, ritenzione, catetere..soprattutto andando avanti con l'età...L'ho già detto tante volte ma ho solo 67 anni.. Altri specialisti in brachiterapia nella mia regione non ci sono, per mia figlia dovrei girare mezza Italia, ma se riesco a fare tutto dietro casa non sarebbe male...però se è il caso di spostarmi lo faccio tranquillamente!
Mi date un consiglio? Il mio urologo altro non dice e secondo mia figlia per diversi motivi dovrei sentire il parere per una prostatectomia radicale..
Spero di fare la scelta giusta.
Grazie e buon lavoro!

Come già le abbiami più volte scritto, per correttezza noi non possiamo dare indicazioni su singoli specialisti e centri di cura con riferimento al caso specifico. Sentire più opinioni è un diritto sacrosanto, ma nella scelta vi possono essere dei fattori condizionanti di una certa importanza anche di carattere non strettamente sanitario. Ad esempio, farsi curare od operare a 1000 km dal proprio domicilio vuol dire accettare di doversi sobbarcare dei grossi spostamenti ad ogni controllo od eventuale complicazione. In tutta onestà, noi consigliamo di pensarci sempre due volte, poi ovviamente ognuno ha diritto di decidere cosa crede.
Per il resto, quasi certamente lei riuscirebbe a trovare un nostro Collega che la sottoponga alla prostatectomia radicale. Sta di fatto che per un microfocolaio Gleason 3+3 a 67 anni non si tratta oggi dell'indicazione di prima scelta. Se la chirurgia fosse così universalmente efficace ed indenne da complicazioni, non si penserebbe a proporre trattamenti alternativi, che ne pensa?

Gent.mo Dr. Piana,
riesce ad essere sempre molto esaustivo e chiaro, le sue considerazioni non fanno una piega.
Avendo lavorato per 40 anni come infermiere professionale in pronto soccorso alcune cose le capisco e per questo le temo, come capisco i rischi di una prostatectomia..
Ho capito che la brachiterapia non è un trattamento di seconda scelta ma una valida opzione, allora cercherò di affidarmi al mio urologo o ad un'altro centro sperando in un intervento ben eseguito.
La ringrazio ancora,
Cordiali saluti.

Gentili Dottori,
alla fine mi sono fatto togliere dalla lista per l'intervento di brachiterapia e ho fissato un altro appuntamento sempre intramoenia con L'urologo perché avevo ancora troppi dubbi... I chiarimenti sono stati questi:
1)in merito alla radicalità oncologica verrà trattata tutta la ghiandola, le percentuali di successo sono alte, a 10 anni sovrapponibili alla chirurgia e superiori alla radioterapia a fasci esterni
2) se ci può essere un fallimento immediato, come tutte le cose può succedere
3) non si ottengono mai valori bassissimi di psa perché la prostata è in sede
4) in merito agli effetti collaterali afferma con estrema convinzione che sono decisamente inferiori a quelli della radioterapia esterna (questo è l'unico punto su cui ha dato una risposta precisa e non incerta)... È vero?
5) non c'è necessità di eseguire una uroflussometria precedente all'intervento
6) ostruzione urinaria se si verifica è dovuta al posizionamento dei semi, di conseguenza all'infiammazione della ghiandola e non ad una prostata ipertrofica perché a quell'età tutte le prostate sono ipertrofiche
7) se in futuro dovesse essere necessario eseguire una turp non ci sono controindicazioni perché verrà fatta "risparmiando una certa parte" ora non ricordo esattamente... per evitare il rischio di incontinenza
8) sintomi irritativi come pollachiuria, nicturia sono temporanei
9) sugli effetti a lungo termine come cistite e proctite attinica afferma che si è verificato giusto qualche caso di proctite ma risolta in modo abbastanza semplice, niente di ché.. cosi afferma.
10) fistola rettale molto rara
11) in caso di fallimento è possibile una chirurgia radicale con rischio incontinenza, hifu con rischio fistola ma sono cose che vanno messe in conto, il paziente deve accettare le possibili complicanze altrimenti non intervien...questo è tutto e non ha neanche senso che ritorni dall'urologo per altre spiegazioni perché lui non ha altro da aggiungere, anzi mi ha detto che gli effetti erano riportati nel foglio che mi aveva dato.
Secondo voi è tutto corretto?
Vorrei chiedervi un parere circa gli effetti collaterali perché io su internet ho trovato molto di più, e questo di più che mi ha fatto rimandare l,'intervento..
In particolare sintomi irritativi come pollachiuria, nicturia, urgenza minzionale, bruciori sono solo temporanei o dovrò conviverci? per L'urologo dice che non sono niente, è normale, ma dover avere un bagno sempre vicino può diventare limitante in tutte le attività quotidiane, come lo sport, cosa a cui tengo moltissimo!
Poi complicanze come cistite/proctite attinica che hanno portato conseguenze devastanti in molti uomini, ad arrivare addirittura alla rimozione della vescica, ecco su questo cosa mi potete dire... Perché questa possibile complicanza non mi fa stare per niente tranquillo.
Se non avessi letto bene diversi casi di complicanze urinarie abbastanza limitanti avrei già fatto l'intervento.. Ora è questo che mi blocca più della radicalità oncologica.
Potete aggiungere una spiegazione in più?
Vorrei ringrazio per la cortese attenzione
Cordiali saluti.

Tutto quello che le è stato riferito risponde a verità, ci mancherebbe. Se lei dice dimaver lavorato a lungomin sanità, ben saprà che nel nostro lavoro non esistono certezze, ma solo probabilità relative. Se continua a coltivare questi dubbi, si ritroverà di fatto a fare una sorveglianza attiva, che comunque non è detto che non sia la scelta migliore.