Varicocele bilaterale

Gentile lettore,

non precipiti verso indicazioni terapeutiche per di più di tipo chirurgico.

vediamo ora come è il suo liquido seminale e che cosa le dirà il suo andrologo di fiducia.

Nel frattempo, se desidera avere informazioni più dettagliate su questo particolare ma complesso tema andrologico, le consiglio di consultare anche l’articolo da me pubblicato sul nostro sito e visibile all'indirizzo:

https://www.medicitalia.it/minforma/urologia/388-varicocele-cosa-fare-quando-da-problemi.html

Un cordiale saluto.

Giovanni Beretta M.D.
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La ringrazio dottore per la risposta, e leggerò volentieri l'articolo da Lei segnalatomi. La terrò altresì aggiornata circa i risultati dello spermiogramma, poi ovviamente porterò il tutto dall'urologo che mi ha visitato la scorsa settimana. Sono sinceramente rimasto un po' "spiazzato" alla notizia che il mio varicocele è bilaterale, pensavo (così come l'urologo, del resto) che fosse solo al testicolo sinistro, quindi il mio timore (anche se non ho nessuna esperienza medica) è che in questo caso le probabilità di un'eventuale infertilità possano essere maggiori.
Ovviamente spero di poter evitare l'intervento ma, qualora fosse necessario, generalmente entro che età conviene sottoporvisi? Leggevo che già dopo i 35 anni le probabilità di risoluzione si riducono, per poi quasi annullarsi dopo i 40.

Le informazioni che ha sono corrette!

Ancora un cordiale saluto.

spero allora che io, con i miei 29 anni (per quando mi opererò, sempre se sarà necessario, ne avrò sicuramente 30) sono ancora in tempo per recuperare, eventualmente, una piena - o quasi - fertilità.
Grazie ancora e buonanotte

Certo se indicazione terapeutica corretta.

questa mattina ho consegnato in laboratorio l'eiaculato per far eseguire spermiogramma, spermiocoltura ed antibiogramma, a giorni avrò i risultati. Nell'attesa del responso, ho notato però che lo sperma è - mi pare quasi sempre - leggermente giallastro, non so se è normale.
Approfitto per porre un ultimo quesito: in sede di visita urologica, più precisamente nella prima parte di essa, mi è stata fatta un'ecografia al basso ventre (l'urologo mi ha rilasciato tre fotogrammi): a cosa può servire? a verificare vescica e prostata? perchè non mi è stato detto nulla a riguardo.

Grazie

Gentile lettore,

attendiamo l'esito dell'esame del liquido seminale forse ci potrà dare qualche indicazione sul perché del suo colore.

L'ultimo quesito però deve porlo in diretta al suo urologo di fiducia.

Un cordiale saluto.

Egregio dott. Beretta,
ho ritirato poc'anzi il referto dello spermiogramma, e i risultati non mi sembrano per niente buoni. Lunedì mattina tornerò dall'urologo, sperando di trovare una soluzione.

Questo è il responso:

4 giorni di astinenza e campione completo tenuto al caldo (sotto alla maglietta) nei 45 minuti intercorsi tra la raccolta e la consegna, rispettando le indicazioni prescrittemi
-volume - 3.9 ml
-pH - 7.8
-colore - grigiastro
-aspetto - leggermente opalescente
-viscosità - diminuita
-fluidificazione - <60 min
-numero spermatozoi per ml - assenti
-spermatozoi per eiaculato - si osservano rari nemaspermi dopo centrifugazione di tutto il campione
- leucociti - alcuni
- miceti - assenti
- trichomonas hominis - assente
- batteri - assenti
- agglutinati (coda/coda-testa/testa) - assenti
- aggregati (sperm./leucoc./batteri) - assenti
- Negativa la ricerca di: trichomonas hominis, germi patogeni comuni, micoplasma hominis, urealplasma urealiticum, neisseria gonorrhoeae, streptococco beta emolitico, miceti

Questo invece è il responso dell'ecocolrdoppler scrotale, che Le riporto nuovamente qui di seguito, per comodità:

"Flusso arterioso senza alterazioni rilevanti alle arterie spermatiche ed ai testicoli.
Significativa dilatazione delle vene di entrambi i funicoli spermatici a riposo, più marcata a sinistra, con ulteriore dilatazione e reflusso emodinamicamente significativo bilateralmente durante manovra di Valsalva (> 6 sec a sinistra, > 4 sec a destra).
Il reflusso si estende per tutto il funicolo interessando anche parte delle vene peritesticolari (III grado color duplex class.) bilateralmente, evidente sia in clinostatismo che in ortostatismo (spontaneo a sinistra, solo durante manovra di Valsalva a destra).
CONCLUSIONI
Varicocele bilaterale, rilevante, emodinamicamente poco più significativo a sinistra"

In attesa del consulto con l'urologo, gradirei anche leggere il Suo autorevole parere. Pensa che l'intervento possa essere risolutivo? O sono necessarie altre terapie? Secondo Lei può essere recuperabile la fertilità, almeno in parte, nelle mie condizioni e alla mia età (29 anni)?

La ringrazio.
Distinti saluti

Gentile lettore,

a tutti i suoi quesiti possiamo risponderle che ora potrebbe essere indicato ed utile una prospettiva chirurgica, risolvere il suo problema anatomico e poi, sempre con il suo andrologo di fiducia verificare poi gli eventuali e relativi miglioramenti che non sono da escludere, vista la sua età.

Un cordiale saluto.

Grazie per la risposta dottore.
Questa mattina sono tornato dall'urologo, il quale ha chiamato la dott.ssa che mi ha analizzato lo spermiogramma, che gli ha detto che nel campione erano presenti solo 2 spermatozoi: secondo l'urologo l'intervento di varicocele andrebbe fatto solo se la fertilità sarebbe risultata ridotta, ma in questo caso non ha senso. Dice che se un domani volessi avere un figlio mio devo andare in un centro per la fertilità (pare che a bologna ce ne sia uno serio) e provare la fecondazione artificiale (non so se il termine è corretto), per la quale basta averne anche uno solo di spermatozoi. Per sicurezza rifarò lo spermiogramma, qualora ci fossero stati errori. Io non mi capacito di quale possa essere la causa di questa azospermia, non ho problemi di salute, sono magro, non fumo, non bevo, mai assunto droghe, sono sedentario ma non troppo. Non credo neanche di avere deficit ormonali, almeno apparentemente i caratteri maschili li ho tutti, anche se non in maniera esagerata.
L'urologo mi ha chiesto se avessi avuto la parotite, ma non l'ho avuta, sono vaccinato, così come lo sono contro il morbillo ed altre malattie, ho avuto solo la varicella, ma pare che non influisca. Gli ho detto che sto assumendo antistaminici (levocetirizina per via orale, sono positivo a parietaria, alternaria tenuis e graminacee), la pomata ecosteril per trattare una balanite, ed un integratore per la vista (vitreoxigen). Pare che niente di tutto ciò possa alterare la fertilità. Nelle ultime analisi del sangue e urine (fatte 6 anni fa, quando avevo 23 anni, in seguito a dei ricorrenti, lievi stati flogistici, forse per via del setto nasale deviato) risultano solo bilirubina e tas un po' alti. Un paio di mesi fa ho effettuato un tampone faringeo, a causa di una ricorrente placca, ma è risultato negativo.

Quali potrebbero essere le cause di infertilità maschile alla mia età? devo rivolgermi ad un altro urologo? o forse sarebbe meglio ad un andrologo? Io mi sento fisicamente bene (anche se dopo la notizia di oggi sono psicologicamente distrutto), non ho nessun problema di eccitazione sessuale, nè di erezione, nè di eiaculazione, nè di prostata. E poi perchè gli spermatozoi sono due? è un valore irrisorio, d'accordo, ma non è 0, quindi il mio organismo non è inibito del tutto a produrli.

La ringrazio per l'attenzione che mi vorrà dedicare

Gentile lettore,

forse è giunto il momento di sentire in diretta anche un bravo ed esperto andrologo con chiare competenze in patologia della riproduzione umana.

Ancora un cordiale saluto.

Mi è stato detto, sia dal mio medico di base che dall'urologo, innanzitutto di ripetere lo spermiogramma, cosa che farò nei prossimi giorni; dopodiché, se i valori saranno ancora gli stessi, di rivolgermi ad uno specialista. Nella mia regione (Abruzzo) non mi pare però che ci siano uro-andrologi con queste competenze, se non erro, probabilmente dovrò rivolgermi altrove

Salvo imprevisti venerdì ripeterò lo spermiogramma, nella speranza (ci credo poco, in realtà) di un risultato migliore. Poi mi rivolgerò ad un andrologo esperto nei problemi di fertilità maschile, non vorrei perdere troppo tempo.
La terrò aggiornata sul responso dell'esame.
Una domanda: secondo Lei, a 29 anni il varicocele (visibile ad occhio nudo a sinistra, rilevabile dall'ecodoppler durante manovra di Valsalva a destra) può, da solo, aver portato gli spermatozoi praticamente a 0, o ritiene più probabile che ci sia anche una qualche altra causa?
La ringrazio.
Distinti saluti

A volte la presenza di un varicocele bilaterale può giustificare, già di per sé, il suo problema ma ora lasciamo al suo andrologo di riferimento la diagnosi finale.

Egregio dott. Beretta,

mi permetto di aggiornarLa sugli ultimi sviluppi della mia situazione.
Dunque, ho ripetuto lo spermiogramma e la situazione è rimasta purtroppo pressoché invariata (due spermatozoi la volta scorsa, tre questa volta).
Così mi sono rivolto da un bravo ed esperto uro-andrologo della mia zona il quale, dopo un'accurata visita, mi ha detto che il varicocele a sinistra è di 3° grado ("raramente ne ho visto uno così grosso") mentre a destra, essendo stato rilevato solo dall'ecodoppler durante manovra di Valsalva, è a suo parere trascurabile, dato che può dare infertilità solo se "clinico", e che il problema venoso è solo a sinistra. Mi ha consigliato di farlo l'intervento, dice che ad oggi è sufficiente un banalissimo trattamento radiologico ambulatoriale. Mi ha altresì riscontrato un'"ipotrofia testicolare bilaterale lieve", che può a suo avviso contribuire alla riduzione della fertilità, ma che è un problema genetico e non risolvibile, di cui peraltro mai mi ero accorto. Domattina eseguirò un prelievo di sangue, sempre raccomandatomi dall'andrologo, per analizzare FSH, LH, Prolattina e Testosterone totale. Poi gli porterò i risultati e vedremo il da farsi, mi ha detto che qualche speranza, almeno di un miglioramento parziale, c'è, e che prima di tentare la fecondazione assistita conviene procedere per gradi (comunque al momento non ho intenzione di procreare, forse in futuro).

Quanto alla "balanite in sospetta fimosi", pure diagnosticatami nelle scorse visite (non ricordo se gliene avevo parlato), mi ha detto che si tratta in realtà di "balanopostite in fimosi relativa" (i 12 giorni di ecosteril pomata pare non siano bastati), dovuta al fatto che non riesco a scoprire il glande in erezione, e dunque mi consiglia una visita dermatologica per il trattamento della micosi, quindi una circoncisione (a riposo il glande si scopre, anche se non mi è molto agevole): mi ha però detto, prima ancora di visitarmi, che non corro alcun rischio di parafimosi, cosa che io temevo molto. Mi consiglia una circoncisione totale, dice che parziale può non riuscire bene, mentre l'altro urologo mi parlò di "mezzo centimetro".

Lascio a Lei le sue considerazioni, se mi vuole dare il Suo autorevole punto di vista sulla diagnosi fattami, possibili terapie, eventuali probabilità di recupero, e se sì quante, gliene sarei grato.
Distinti saluti

Gentile lettore,

segua ora le indicazioni ricevute, da questa postazione, senza poter valutare in diretta la sua reale situazione clinica non le posso dare "il mio autorevole punto di vista sulla diagnosi fattale, sulle possibili terapie, sulle eventuali probabilità di recupero, ecc, ecc.

Risenta, se ha ancora dubbi sulle indicazioni ricevute, sempre in diretta il suo urologo di fiducia.

Ancora un cordiale saluto.

ho eseguito questa mattina il prelievo di sangue per controllare i valori ormonali, la prossima settimana saprò i risultati, che comunicherò prontamente all'andrologo, e mi sottoporrò alla visita dermatologica per la balanopostite. Mi ha detto l'andrologo che se il valore di FSH risulterà superiore a 10 allora la situazione è più problematica.

Il suo andrologo ha ragione!

Salve dottore,
ho ritirato le analisi del sangue, e purtroppo i risultati non mi sembrano affatto incoraggianti:

FSH - 23.6 mUl/ml (valori di riferimento 2-15)

LH - 7 mUl/ml (valori di riferimento 1-9)

Prolattina - 14.2 ng/ml (valori di riferimento 3-17)

Testosterone - 6.77 ng/ml (valori di riferimento 3-10)


Ho già ricontattato l'andrologo, che però potrà ricevermi solo dopo ferragosto.

Non esiste una terapia per abbassare l'FSH, vero? Questo valore può essere collegato al "varicocele sinistro di 3° grado", e/o alla "ipotrofia testicolare bilaterale lieve"? Secondo Lei, data la situazione, il trattamento del varicocele potrebbe, sia pur in minima parte, migliorare la spermatogenesi? O pensa che l'unica strada possibile sia quella di congelare i pochissimi spermatozoi che ho, e di recuperarli un domani quando vorrò procreare, mediante una tecnica di fecondazione assistita?

Capisco bene che Lei, non potendomi visitare direttamente, non può certo darmi delle "sentenze", nè tantomeno delle terapie, però, basandosi sulla Sua esperienza e sui responsi dei vari esami e visite da me fatti che Le ho via via riferito in questi giorni, qualunque Suo parere mi sarà ben accetto.

La ringrazio.
Distinti saluti

Gentile lettore,

l'FSH molto mosso ci darebbe una prognosi non favorevole; vista comunque la sua età bene procedere, se possibile, ora alla crioconservazione dei suoi spermatozoi e poi discutere e decidere, sempre con il suo andrologo, se può essere opportuno ed utile correggere il suo "varicocele bilaterale".

Ancora un cordiale saluto.

La ringrazio.
Se l'andrologo è d'accordo, e se anche le possibilità di miglioramento sono minime, io sono disposto a sottopormi al trattamento del varicocele, dato che secondo lui, con le tecniche radiologiche moderne, l'intervento sarebbe molto poco invasivo. E ovviamente sono disposto anche a congelare il seme se c'è il rischio che, aspettando ancora a lungo, possa ritrovarmi completamente azoospermico.
Mi vengono continuamente dubbi e quesiti da fare, ma per il momento mi limito, per correttezza, a porgliene solo due:

- nel mio caso potrebbe essere utile sottopormi ad una TESE, nella speranza di recuperare qualche spermatozoo in più?

- se la causa della mia criptozoospermia, come l'andrologo suppone, è genetica (sarei curioso di sapere cosa è successo e perchè, mia madre era incinta di me da tre mesi quando ci fu il disastro di Chernobyl, ma questa è solo una mia ipotesi da profano), è teoricamente probabile che mia sorella, più giovane di me, possa avere anche lei problemi di fertilità?

Mi rendo conto che la seconda domanda può essere un po' vaga e di difficile risposta.
Comunque grazie ancora

Gentile lettore,

crioconservazione, eventuale intervento, valutare gli eventuali miglioramenti e poi non escludere, se numero di spermatozoi e loro parametri non sono ottimali, un eventuale recupero chirurgico.

Detto questo però non metta il carro davanti ai buoi e ora segua attentamente tutte le indicazioni che le darà il suo andrologo di fiducia, faccia i test citogenetici e non si scateni inutilmente sul "disastro di Chernobyl".

Ancora un cordiale saluto.

la ringrazio ancora, e l'aggiornerò sugli esiti delle prossime visite ed esami a cui mi sottoporrò.
Distinti saluti

Bene.

quanto alla "balanopostite in fimosi relativa" diagnosticatami dall'andrologo sono stato, dietro di lui consiglio, dal dermatologo, il quale mi ha detto che l'infiammazione c'è ma non è forte, e che secondo lui non è urgente procedere con la circoncisione, che però vorrei comunque fare, dati i problemi di natura anche sessuale che la fimosi mi comporta.
Il dermatologo mi ha dunque prescritto:
- "Rubrosin soluzione", tutte le sere per 15 giorni
- "Balanil gel", una volta al giorno per i successivi 15 giorni
- "Fisian detergente", per l'igiene intima

Precedentemente invece, dietro consiglio dell'urologo avevo applicato "ecosteril pomata" 2 volte al giorno per 10 giorni, che però a quante pare ha solo alleviato, senza eliminare, la micosi.
Certo, anche se la fimosi non è serrata ed il glande, quando non c'è erezione, si scopre, ho comunque un po' di difficoltà a farlo, il che temo possa rendermi complicata l'applicazione di questi farmaci.

Distinti saluti

Cerchi di seguire le indicazioni ricevute.

Ancora un cordiale saluto.

Salve dottore,
torno qui sul forum per aggiornarLa sulla mia situazione.
Dunque, sono tornato dall'andrologo, cui ho portato gli esami ormonali, e lui mi ha spiegato che l'fsh a 23.5 significa che i testicoli producono pochissimi spermatozoi per un qualche difetto congenito (visitandomi aveva notato una lieve ipotrofia testicolare bilaterale), per cui l'ipofisi, producendo molto fsh, stimola i testicoli, che però non riescono a fare di più, e purtroppo non esiste una terapia farmacologica. Mi ha anche detto che con questo valore è molto difficile che l'intervento di varicocele possa migliorare le cose, ma comunque di provarci, essendo un banale trattamento di ordine radiologico. Non mi ha parlato però di varicocele bilaterale, nonostante questo fosse il responso dell'ecodoppler, dice che può venire solo a sinistra.
Nei prossimi giorni ho appuntamento con un altro, importante andrologo, anche se non mi aspetto diagnosi diverse, ma almeno ascolto un altro parere e mi faccio spiegare come procedere per la fecondazione assistita. L'andrologo oggi mi mi ha detto che nel mio caso (criptozoospermia) conviene fare un prelievo di spermatozoi dal testicolo e congelarli, per non rischiare di andare a vuoto qualora non si trovasse nulla nell'eiaculato al momento della fecondazione (al primo spermiogramma ce n'erano due, l'ho ripetuto dopo due settimane e ce n'erano tre, e secondo l'andrologo potrebbero un po' oscillare, a periodi). Comunque, sempre a suo parere, non si tratterebbe di una passeggiata, se non ho capito male la donna deve prendere dei farmaci pesanti per stimolare gli ovociti, prima che Le vengano prelevati chirurgicamente.

Quanto alla balanopostite, mi trovò a metà della cura prescrittami dal dermatologo (15 giorni rubrosin e altri 15 balanil gel, più fisian detergente), l'andrologo mi ha visto e dice che va un po' meglio, ma che prima di circoncidere deve risolversi l'infiammazione, altrimenti non ci si possono applicare i punti di sutura se questa è ancora in atto.

Secondo Lei, pur senza visitarmi, almeno a livello teorico, sono esaurienti queste spiegazioni datemi? Si sente di aggiungere, o precisare meglio qualcosa? La scienza sta studiando una qualche terapia per risolvere queste insufficienze testicolari?
Quanto alla fimosi, volevo chiederLe, in che condizioni si verifica la parafimosi? Può anche manifestarsi a pene a riposo in una fimosi come la mia, ovvero non serrata? Purtroppo io ho da sempre avuto il terrore di non riuscire a riportare la pelle a posto, è più per questo che non scopro completamente che non per un vero e proprio impedimento fisico (a riposo la pelle mi pare elastica e non la sento tirare, a differenza che in erezione), e ciò purtroppo mi rende difficoltosa anche l'applicazione dei farmaci per curare la micosi.

La ringrazio per l'attenzione che vorrà dedicarmi.
Distinti saluti

Segua le indicazioni ricevute, sono condivisibili ed infine le confermo che la parafimosi non si verifica con il "pene a riposo".

Un cordiale saluto.

Buonasera dottore,
ieri mi sono sottoposto a ulteriore visita andrologica, essendo la mia situazione alquanto delicata e complessa, mi sono rivolto ad un luminare di chiara fama. Egli, dopo avermi visitato ed aver attentamente letto i referti di tutte le mie precedenti visite ed esami, ha dichiarato quanto segue:
"Pene normoconformato. Fimosi larga con note di balanopostite cronica in trattamento dermatologico. CC normo-elastici. Testicoli di volume inferiore alla norma (10 prader). Consistenza normale. Deferenti riconoscibili. Non idrocele. Evidente cospicuo varicocele clinico a sinistra, meno evidente a destra. Non punte erniarie. In base all'evidenza clinica ed ai dati seminali e di laboratorio, si sottolineano le scarse possibilità di significativo recupero spermatozoario. Si concorda con il paziente l'opportunità di procedere comunque ad esplorazione testicolare per ricerca di spermatozoi e successiva crioconservazione. Contestualmente verranno corretti sia il varicocele bilaterale, sia la fimosi.
Intervento: MESA-->TESE-->MICROTESE + Legatura bilaterale di VS + Circoncisione regolata."

Ritiene la criptozoospermia di origine secretiva, causata principalmente dall'ipotrofia testicolare congenita, ma aggravata dal varicocele, in atto sicuramente da molti anni, avendone io adesso 29, e non trattato prima poiché l'assenza di sintomi non mi aveva fatto allarmare. Mi ha parlato anche della possibilità di stimolare la crescita dei testicoli, avendo io l'fsh alto, ma secondo lui nel mio caso servirebbe a ben poco.

Quanto alla balanopostite, l'infiammazione la ritiene non forte ed in via di risoluzione, dunque mi ha raccomandato di proseguire il trattamento dermatologico (altri 20 giorni circa, poi vorrei farmi rivedere dal dermatologo).

Essendo stati rinvenuti alcuni, seppur pochissimi spermatozoi dopo centrifugazione dell'eiaculato quando ho eseguito lo spermiogramma, pensavo, nella mia ignoranza, che a maggior ragione ci sarebbero state probabilità di riuscire ad estrarne chirurgicamente dai testicoli, ma secondo l'andrologo purtroppo non è così scontato.

Inoltre, su alcune questioni ho notato discordanze tra i vari specialisti che mi hanno visitato che sinceramente un po' mi confondono (quest'ultimo mi parla di "circoncisione regolata" e di "legatura del varicocele bilaterale", mentre il precedente andrologo sosteneva che le circoncisioni devono essere sempre totali, altrimenti non riescono bene, e che il varicocele bilaterale non esiste, ed è correggibile semplicemente con trattamento radiologico).

Per gli interventi, essendo tre contestuali, mi è stata consigliata l'anestesia totale.

Mi permetto dunque di chiederLe alcune cose, compatibilmente a quello che Lei, non avendomi mai visitato, può dirmi:
1) Concorda nella necessità di risolvere completamente la micosi prima di procedere alla circoncisione?
2) In caso di "fimosi larga" è sufficiente una circoncisione parziale?
3) Se la TESE non dovesse andare a buon fine, si può avere qualche speranza in più ritentando dopo alcuni mesi, ovvero quando la correzione del varicocele potrebbe aver dato i suoi frutti a livello di spermatogenesi?
4) Nel mio caso è davvero preferibile la tecnica di legatura chirurgica del varicocele a quella radiologica?
5) Il varicocele va trattato bilateralmente, pur essendo evidente solo a sinistra?
6) La stimolazione dei testicoli nel mio caso sarebbe inutile?

La ringrazio.
Distinti saluti

Al quesito 1 e 2 un sintetico sì.

Al questo 3 la strategia successiva dipende da cosa viene trovato al primo tentativo.

Al quesito 4 e 5 deve, per avere una risposta corretta, ridiscutere sempre con il suo andrologo la strategia più opportuna da seguire.
Al quesito 6 un preciso sì, visto il valore che ha il suo FSH.

Ancora un cordiale saluto.

La ringrazio per le rapide ed esaurienti risposte. Mi permetterò di continuare a tenerLa aggiornata sugli sviluppi della mia situazione, sperando vivamente che dalla TESE venga fuori qualche spermatozoo vitale, e che la correzione del varicocele possa migliorare anche solo di un minimo la spermatogenesi.
Un'ultima considerazione sull'ipotrofia testicolare: l'andrologo che mi ha visitato nelle scorse settimane ha parlato di "ipotrofia testicolare bilaterale lieve", quest'ultimo invece ha detto che non è lieve ma più severa, quantificando la misura in 10 prader: secondo Lei questo dato che livello di ipotrofia indica? Testicoli di queste dimensioni solitamente producono molti meno spermatozoi rispetto a quelli normali? E', verosimilmente, un fatto congenito, non dipendente da patologie, fattori ereditari o scorrette abitudini di vita? Per quanto io ho sempre vissuto in maniera alquanto sana, a parte forse un po' troppa sedentarietà.
Grazie ancora

Gentile lettore,

la sua situazione clinica fa pensare ad una possibile disgenesia testicolare oppure all'azione negativa legata alla presenza di un varicocele che sembra bilaterale.

Un cordiale saluto.

Gentile dottore,
mi permetto di confrontarmi con Lei riguardo gli ultimi miei aggiornamenti medici.

Dunque stamani ho eseguito un prelievo ematico per i test genetici (cariotipo, microdelezioni cromosoma y e screening fibrosi cistica). Poi procederò agli altri esami propedeutici all'intervento (circoncisione, varicocele e microtese, in un'unica seduta operatoria).

Inoltre, avendo appena concluso la terapia prescrittami dal dermatologo per la balanopostite (fisian detergente, più 15 giorni rubrosin e 15 giorni balanil), sono tornato a farmi visitare, e mi ha detto che la situazione è nettamente migliorata ed ormai in via di guarigione, però essendosi protratta nel tempo, un minimo di irritazione ed arrossamento (ma quasi nessun sintomo, a parte leggeri e sporadici pruriti, che però mi pare si stiano diradando anch'essi) ci sono ancora; indi mi ha consigliato di applicare una volta al giorno per un mese "micobat crema", e di continuare con "fisian detergente". Ha concordato anche lui sul fatto che è bene risolvere prima di circoncidere. È presente ancora però, sulla parte superiore centrale della corona del glande, una piccola aderenza balano-prepuziale (la descriverei come una sorta di "filetto" molto corto e sottile), che secondo il dermatologo se ne andrà quando l'infiammazione si sarà spenta del tutto, ma nel frattempo di provare pian piano a "lavorarci" autonomamente per favorirne il distacco.

Lei che ne pensa, c'è il rischio che l'aderenza, manipolandola in questo modo, possa staccarsi in maniera traumatica e provocare sanguinamenti od altri problemi? Se non venisse via neanche durante quest'ultimo mese di cura potrebbe essere problematico poi circoncidere?

Mi rendo conto che la questione fimosi/balanopostite, da un punto di vista prettamente medico, è molto meno grave della mia infertilità, però per me è non meno importante da risolvere, perchè ora come ora mi trovo non solo nell'impossibilità di procreare, ma anche semplicemente di avere rapporti.

La ringrazio per l'attenzione che mi vorrà dedicare.
Distinti saluti

Gentile lettore,

segua le indicazioni ricevute, sono condivisibili almeno da quello che ci racconta.

Ancora un cordiale saluto.

La ringrazio dottore, ed infatti mi sto attenendo alle indicazioni datemi.

Mi permetto di chiederLe un'altra cosa, riguardo l'intervento di MESA-->TESE-->MICROTESE, cui a breve mi sottoporrò: può essere pericoloso? So che consiste nell'asportare delle piccole porzioni di tessuto, al fine di cercare spermatozoi, ma so anche che nei testicoli sono pure presenti cellule deputate alla produzione del testosterone; ecco, i miei testicoli sono piccoli, e pertanto producono pochissimi spermatozoi, però il mio livello di questo ormone rientra nella norma. Il mio timore è che questi prelievi possano portare a un danno nella produzione del testosterone. Secondo Lei è un rischio concreto, o si tratta di asportazioni talmente piccole e mirate da rendere trascurabile questo effetto collaterale?

Grazie ancora

Gentile lettore,

corretta la sua ultima osservazione, cioè generalmente "si tratta di asportazioni talmente piccole e mirate da rendere trascurabile questo effetto collaterale".

Comunque anche questo particolare aspetto, potenzialmente negativo, post-chirurgico è bene discuterlo in diretta sempre con il suo urologo di fiducia.

Ancora un cordiale saluto.

Egregio dottore,
come ormai mia consuetudine, mi permetto di aggiornarLa sugli ultimi sviluppi della mia situazione medica.
Dunque, ho eseguito gli esami preoperatori (sangue, urine, rx torace, ecg - tutto normale), e genetici (cariotipo, microdelezioni cromosoma Y, mutazioni gene fibrosi cistica - tutto normale anche qui).
Inoltre, ieri mi sono fatto visitare da un altro andrologo ancora, per farmi chiarire alcuni dubbi e sentire un altro parere, onde avere un'idea più chiara e completa.
Egli mi ha consigliato di sottopormi prima all'intervento di varicocele con tecnica radiologica; poi di rifare lo spermiogramma dopo 4 mesi, e se ci saranno stati miglioramenti nella spermatogenesi (secondo lui le possibilità non sono tante, avendo io l'fsh a 23, ma non è affatto impossibile), posso crioconservare gli spermatozoi direttamente dall'eiaculato risparmiandomi la tese, che ritiene essere un intervento sì privo di rischi, tuttavia complesso, lungo e costoso. Dunque sarebbe da affrontare solo in seconda istanza, qualora la correzione radiologica del varicocele non dovesse sortire alcun beneficio. Ritiene altresì che dopo l'intervento di varicocele anche l'fsh potrebbe scendere leggermente. Pare che la tecnica radiologica sia collaudata e non particolarmente complessa, a patto che ci si "perda tempo" e che venga eseguita da un bravo radiologo interventista, per minimizzare il rischio di recidive o mal riuscite, specialmente nel mio caso, ovvero di varicocele particolarmente grande e bilaterale, per quanto a destra è solo secondario, di riflesso, quindi quello clinico, ove bisogna intervenire, è esclusivamente a sinistra. Pare che sia presente sin dalla pubertà, e che non ci sia il rischio che causi ulteriori danni prima di averlo rimosso.
Quanto all'ipotrofia testicolare bilaterale lieve, quest'andrologo è concorde nel ritenerla congenita, ma dice anche che le mutazioni genetiche conosciute responsabili dell'infertilità maschile sono circa 500, dunque è praticamente impossibile venirne a capo per scoprire la causa esatta.
Inoltre, la balanopostite pare non sia ancora andata via del tutto (ma io i miglioramenti li ho notati, nonostante persistano qualche piccolo arrossamento ed un'aderenza), ma mi ha consigliato di smettere di usare pomate (addirittura lui le prescrive per non più di 10 giorni, mentre io sono mesi che ci vado avanti, ma ho solo seguito i consigli del dermatologo), e di fare invece semplicemente lavaggi con acqua tiepida e bicarbonato due volte al giorno.
Per la fimosi, infine, mi consiglia di tentare comunque di praticare dei rapporti sessuali penetrativi, ovviamente solo una volta estinta la micosi, e se dovessi avere fastidi allora si potrà fare la circoncisione, ma lui non crede che sarà necessario, e comunque, se va fatta, meglio totale (altri andrologi/urologi mi hanno parlato di parziale). Sul mio timore della parafimosi mi ha rassicurato, dicendomi che non corro questo pericolo; del resto, risolta l'infiammazione, anche scoprire il glande in erezione dovrebbe diventare possibile.

Quanto prima parlerò con un radiologo interventista della mia zona, perchè sarei persuaso di tentare subito questo tipo di intervento, a quanto pare molto poco invasivo, prima dell'eventuale tese.

Qualsiasi Suo parere, o consiglio, mi sarà ben accetto.
La ringrazio.

Distinti saluti

Gentile lettore,

mi sembra che lei sia stato adeguatamente informato dal collega consultato; segua le sue indicazioni.

Un cordiale saluto.

Egregio dottore,
stamani ho parlato col radiologo interventista, e mostratogli tutti gli esami: lunedì prossimo procederà all'intervento. Pare però, purtroppo, che non è scontato che potrà eseguire la scleroembolizzazione, poiché se le condizioni anatomiche non lo consentiranno si dovrà limitare a produrre una flebografia renale, utile poi, però, come esame diagnostico ai fini di un'eventuale correzione chirurgica.
Non mi è stato detto quante sono le possibilità di poter procedere radiologicamente, personalmente sono un po' scettico, dato che il mio varicocele è grande e complesso, ma spero sia comunque possibile evitare la tecnica chirurgica.
Lei ai suoi pazienti giovani affetti da varicocele "importante" e con criptozoospermia (e fsh alto) in genere cosa consiglia? Ritiene ci siano vantaggi e/o svantaggi nell'adoperare la metodica radiologica piuttosto che la legatura chirurgica?
La ringrazio

Distinti saluti

Se paziente molto giovane, essendo io un chirurgo, propendo sempre a dare una indicazione terapeutica in quella direzione ma non è scorretta neppure l'indicazione radiologica a lei data.

Ancora un cordiale saluto.

La ringrazio per il Suo parere.
Quanto alla balanopostite, sta andando via anche se non ancora completamente (c'è ancora qualche leggero arrossamento - evidentemente si era cronicizzata da parecchio tempo). Credo però a questo punto di poter evitare la circoncisione, dato che sono finalmente riuscito a scoprire il glande anche in erezione, cosa che prima non mi era possibile, anche se ero pure io che non forzavo la manovra per timore di una parafimosi, che però non si è verificata. Persiste tuttavia una piccolissima aderenza, che non mi provoca fastidi, e sia l'andrologo che il dermatologo ritengono essere di origine infiammatoria, dunque tendente a staccarsi da sè, però ciò, nonostante sia passato del tempo, non ancora accade. Secondo Lei devo avere pazienza ed essere fiducioso in un suo distacco naturale, eventualmente anche a lungo termine, o se questo non dovesse avvenire è consigliabile una lisi chirurgica? O ancora, dato che non mi crea problemi, la si può anche lasciare stare?
Grazie ancora. L'aggiornerò dopo l'intervento radiologico per il varicocele, o al limite la sola flebografia.
Distinti saluti

Segua ora le indicazioni ricevute.

Gentile dottore,
stamani mi sono sottoposto all'intervento radiologico di correzione del varicocele. Il referto è il seguente:

"L'esame angiografico è stato eseguito previa puntura percutanea transfemorale comune destra venosa ed accesso vascolare 5F in anestesia locale.
E' stato eseguito il cateterismo selettivo della vena spermatica di sinistra che ha documentato insufficienza durante manovra di Valsalva.
Dopo il cateterismo selettivo della vena spermatica sino al suo tratto pelvico si è proceduto ad embolizzazione mediante posizionamento di n. 3 spirali metalliche a rilascio controllato tipo 'Concerto 10X300 mm (1) e 9X300 (2)' e successiva somministrazione di atossisclerol 3%.
Al controllo finale si documenta la scomparsa del reflusso di MdC nella vena spermatica a monte del sito di embolizzazione.
Procedura ben tollerata in assenza di complicanze periprocedurali.
Utile astensione da attività gravosa per 5/7 giorni.
In caso di comparsa di algia e/o febbre (maggiore di 38°C) utile assunzione di antinfiammatori al bisogno o antibiotico terapia (es. Augmentin x 4-5 gg) fatte salve intolleranze e/o allergia specifica.
Controllo eco-color-Doppler ad un mese. Spermiogramma ed FSH tra 4 mesi."

Comunque l'intervento è stato abbastanza lungo, proprio perchè il varicocele era complesso e probabilmente degenerato negli anni, a detta del radiologo, ma a parte qualche doloretto e un po' di tensione nervosa non ho avuto grossi fastidi. Dopo due ore a letto in osservazione sono stato dimesso.

Ascolto volentieri suoi eventuali pareri circa il suddetto referto. Pensa che un tale intervento su un varicocele complesso come il mio possa essere risolutivo ed esente da recidive? E darmi speranza di un sia pur minimo miglioramento della spermatogenesi (ed abbassamento dell'FSH)?

La ringrazio.
Distinti saluti

Gentile lettore,

bene, fatto questo primo passo, ora si deve aspettare, senza inutili ansie, che la sua situazione a livello dei suoi tubuli seminiferi migliori.

Ancora un cordiale saluto.

Salve dottore,
dopo 15 giorni dall'intervento radiologico di varicocele, Le riferisco le mie condizioni.
Dunque, mi era stato raccomandato di evitare sforzi per una settimana, io per sicurezza sono stato per 8 giorni a riposo quasi assoluto, ora da una settimana ho ripreso la normalità, ma grossi sforzi preferisco evitarli ancora. Non ho accusato severe algie, nè febbre, neanche nei giorni immediatamente seguenti all'operazione, tanto da non aver avuto bisogno di assumere antidolorifici, nè antibiotici. I dolori e fastidi (non forti) all'inguine destro (dove è stato effettuato l'accesso) e dintorni sembrano essersene andati del tutto, o quasi.
Ciò che invece persiste è un fastidio a stomaco e pancia, per fortuna sopportabile: non riesco a capire se e quanto esso possa derivare dall'intervento, perchè in parte mi sembra provenire dai testicoli (peraltro abbastanza sensibili solo al tatto, altrimenti asintomatici), in parte a tratti noto anche meteorismo e sento dei "gorgoglii", quindi non so se ipotizzare un concomitante disordine intestinale.
Quanto al grosso grumo venoso a sinistra, lo noto ancora, ma mi sembra, già da subito dopo l'operazione, di dimensioni leggermente ridotte, e più "molle" (probabilmente perchè non c'è più stasi sanguigna e quindi l'intervento è riuscito - almeno spero).
Comunque, come richiestomi, a un mese dall'intervento effettuerò l'ecocolor doppler scrotale (già prenotato per il 10 dicembre - intervento eseguito il 7 novembre).
In attesa di ciò Le chiedo:

1) è secondo Lei normale la sintomatologia riferitaLe a 15 giorni da intervento radiologico con accesso inguinale? Oppure è anomala, o ancora, è in parte di ordine digestivo, dunque non tutta collegata all'operazione?

2) Il grosso grumo venoso intorno al testicolo sinistro è normale che sia ancora in buona parte presente? è necessario del tempo affinchè si riduca decisamente?

La ringrazio.
Distinti saluti

Gentile lettore,

in questi casi, da questa postazione e senza una valutazione clinica precisa e diretta, è impossibile formulare una risposta corretta alle questioni da lei poste.

Bisogna, a questo punto, riconsultare in diretta chi ha fatto l'intervento radiologico.

Un cordiale saluto.

Gentile dottore,
stamani, ad un mese dall'intervento radiologico di correzione del varicocele ho eseguito, come prescrittomi, un ecocolordoppler scrotale, il cui referto è il seguente:

"Testicolo destro di volume ai limiti inferiori ed ecostruttura regolare. Epididimo regolare. Assenza di versamento liquido endovaginale.
Testicolo sinistro di volume ed ecostruttura regolare. Epididimo regolare. Assenza di versamento liquido endovaginale.
All'esame ecodoppler normale vascolarizzazione arteriosa bilateralmente. A sinistra modesto reflusso venoso solo in ortostatismo e sotto manovra di Valsalva. A destra presenza di reflusso venoso sia in clino che in ortostatismo durante manovra di Valsalva."

Questo è invece il referto dell'ecodoppler eseguito prima dell'intervento, che Le riporto qui di seguito per poter fare un confronto:
"Flusso arterioso senza alterazioni rilevanti alle arterie spermatiche ed ai testicoli.
Significativa dilatazione delle vene di entrambi i funicoli spermatici a riposo, più marcata a sinistra, con ulteriore dilatazione e reflusso emodinamicamente significativo bilateralmente durante manovra di Valsalva (> 6 sec a sinistra, > 4 sec a destra).
Il reflusso si estende per tutto il funicolo interessando anche parte delle vene peritesticolari (III grado color duplex class.) bilateralmente, evidente sia in clinostatismo che in ortostatismo (spontaneo a sinistra, solo durante manovra di Valsalva a destra).
CONCLUSIONI
Varicocele bilaterale, rilevante, emodinamicamente poco più significativo a sinistra".

L'urologo che mi ha eseguito l'esame mi ha spiegato che il minimo reflusso rimasto al testicolo operato (sinistra) è fisiologico, e che forse diminuirà ulteriormente come finiranno di formarsi i nuovi vasi collaterali: dunque l'intervento è da considerarsi riuscito. A destra invece è rimasto il lieve varicocele che c'era, non essendo stato operato, ma pare non sia un problema.
Quanto alle dimensioni dei testicoli, sull'ecografia è scritto: "L 1.49, L 3.31 cm (destro); L 1.76, L 3.31, d 2.17, L 0.00 (sinistro)". Nelle varie visite a cui mi sono sottoposto mi era stato detto, stando però alla sola palpazione, che erano leggermente ipotrofici (un andrologo mi parlò di "10 prader").

Nei prossimi giorni tornerò dal radiologo interventista che mi ha operato per fargli vedere l'esame e chiedergli: se posso tornare a sottopormi a sforzi; se è normale che il grumo venoso si veda ancora (è solo leggermente diminuito subito dopo l'intervento, per poi rimanere uguale); se i dolorini di pancia e inguinali sono compatibili con il tutto (secondo l'urologo che mi ha visto oggi sono probabilmente dovuti al fatto che si stanno ancora formando vasi collaterali, dopo aver chiuso la vena spermatica, ma mi ha consigliato di chiedere a chi mi ha operato, dato che lui, eseguendo solo interventi con tecnica chirurgica, non conosce quella radiologica).
Fra tre mesi (dunque quattro mesi dopo l'intervento) eseguirò lo spermiogramma.

Lei che ne pensa? Considera normali questi risultati, a un mese dall'intervento? Può costituire un problema il varicocele non operato a destra, e il minimo di reflusso rimasto a sinistra? Infine, stando alle misure della macchina ecografica, sono da considerare ipotrofici i testicoli?

La ringrazio.
Distinti saluti

Considerazioni corrette per la situazione post-operatoria a sinistra, da discutere invece, sempre in diretta, l'eventuale correzione del reflusso a destra.

Un cordiale saluto.

La ringrazio. L'aggiornerò dopo il consulto post-operatorio con il radiologo interventista. Certo, dopo lo spermiogramma, fra tre mesi, in base al risultato discuterò con l'andrologo se potrà essere utile ed opportuno correggere anche a destra.

Bene!

Dunque, ho parlato col radiologo interventista che mi ha operato, e gli ho fatto vedere l'ultimo ecodoppler: dice che il tutto (dolori addominali, lieve reflusso residuo) rientra nella norma, e che la situazione comunque è ancora in via di miglioramento, con nuovi vasi che si stanno creando. Se dovessero subentrare recidive ha detto che si può reintervenire facilmente; più problematico invece (accesso brachiale, difficoltà di esecuzione e riuscita) è correggere il varicocele a destra, dunque secondo lui sarebbe meglio la tecnica chirurgica in questo caso. Mi ha detto che posso riprendere le normali attività, e che il residuo visibile ad occhio nudo tenderà ad andare via col tempo. Infine, mi ha consigliato di assumere antinfiammatori per qualche giorno per il dolore, qualora si fosse formato un edema. A questo punto, salvo complicazioni, il prossimo passo sarà lo spermiogramma fra tre mesi, e successiva visita andrologica

Bene, segua le indicazioni ricevute.