Terapia d'attacco per dolore acuto da colica renale

Gentile utente,

Penso che paracetamolo e toradol sublinguale possono andare bene. Lascerei da parte l'antispastico. Sicuramente i FANS, in tal caso il Toradol, sono la terapia migliore per la colica renale. Naturalmente presi nei tempi e nei dosaggi prescritti dal medico. A presto

Dr. Andrea Bottai
Dirigente medico presso Unità di Urologia
Ospedale Maggiore di Lodi

Gentile lettore,

non si arrovelli molto, a meno che non stia facendo una sua indagine personale sulle competenze specifiche delle varie figure mediche da lei interpellate.

Nella pratica clinica reale, quando vi è una colica renale in corso, non si sono protocolli "fissi" ma, come in molte situazioni cliniche non facili e complesse, si procede "a vista".

In estrema sintesi, se situazione improvvisa, segua l'indicazione datale dal suo medico di famiglia.

Un cordiale saluto.

Giovanni Beretta M.D.
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Gent.mi dottori,

un vivo ringraziamento per la sollecita risposta. In effetti anche a me sembra preferibile la scelta indicatami dal mio medico di famiglia del quale, oltretutto, ho fiducia, non semplicemente per conoscenza personale ma per attenta valutazione perpetrata nel tempo e nelle situazioni. Gent .mo dott. Bottai, avevo scartato anch'io l'eventualità di assunzione dell'antispastico, trascurato in molteplici e consolidate prassi medico-cliniche. Il mio stesso amico specialista (non urologo) mi aveva consigliato toradol IM come attacco al dolore severo della colica (in dosi e tempi prescritti dal medico), ma, in ragione della difficoltà oggettiva di praticarmi una iniezione mi parlava della nuova formula autoiniettante di diclofenac 75 mg, che non poneva il disagio, magari in piena notte (facendo i dovuti scongiuri) , di reperire qualcuno per l'intramuscolo. Ferma restando la terapia consigliata dal mio medico, è possibile conoscere il vostro punto di vista sull'efficacia di questo FANS, in relazione al Ketorolac? Sono antalgici dello stesso livello? Mi fermo qui e lascio spazio anche alle richieste di altri utenti. Grazie ancora di tutto.

Penso che più o meno si equivalgono. Anche se ho più esperienza diretta con il Toradol. A presto

Immaginiamo che lei abbia già letto questo nostro articolo:

https://www.medicitalia.it/minforma/urologia/1194-coliche-renali-trattare-i-sintomi-o-risolvere-il-problema.html

Nell'approccio razionale alla colica renale vi sono due punti di vista:
a) la soppressione del dolore;
b) l'individuazione e la possibile rimozione sollecita della causa scatenante.
La moderna urologia ritiene che i due approcci si debbano sovrapporre, perché una risoluzione rapida sarà sempre e comunque la più economica. Se comunque vogliamo limitarci al primo punto, la terapia più efficace contro buona parte dei dolori di tipo acuto, dalla colica renale all'infarto ė costituito dalla morfina. In Italia vi è perlopiù scarsa cultura nell'uso dei derivati oppiacei, ritenuti a torto una "droga" o qualcosa che si somministra solo ai malati terminali. Così non ė, nel mondo anglosassone la morfina viene utilizzata abitualmente con successo anche per il dolore renale. Gli antidolorifici non steroidei (FANS) hanno un meccanismo d'azione diverso, ovvero riducendo il flusso di sangie al rene riducono la produziine di urina e con questo la pressione all'interno del bacinetto renale ostruito dal calcolo. Infatti è questo aumento di pressione a scatenare il dolore e non uno "spasmo". Per questo motivo, gli "antispastici" classici sono meno efficaci, ovvero hanno un'efficacia marginale dovuta ad un residuale effetto di questi farmaci sul sistema nervoso centrale. La via di somministrazione più comoda dei FANS ê probabilmente quella sub-linguale, anche se ancora considerata abbastanza anti-convenzionale.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
Trattamento integrato della Calcolosi Urinaria
www.paolopianaurologo.it

Gent.mi dottori,

ho letto con interesse le vostre risposte. Dott. Piana non avevo letto la pag alla quale mi ha rimandato e che ho guardato con attenzione. Concordo pienamente sull' opportunità di ampliare le vedute circa le terapie del dolore, senza alcuna preclusione verso l'impiego di oppiacei o derivati. Un trattamento "degno" del dolore è una scelta eticamente, deontologicamente e socialmente giusta, poiché tiene conto realmente della condizione del paziente e ne riduce il disagio generale, fisico e psicologico, che è tenuto a subire, per lo sforzo di mediare con l'ambiente che lo circonda una sofferenza spesso non facilmente mediabile. Tornando ai FANS, noto con curiosità, che sia il dr. Bottai che il dr. Piana, fanno riferimento all'assunzione sublinguale del medicinale scelto. Vi sono evidenze scientifiche che tale modalità renda più rapidamente disponibile il principio attivo e ne attivi più facilmente il meccanismo d'azione rispetto, per es., all'intramuscolo? Dr. Bottai, il suo riferimento al paracetamolo e toradol sublinguale contempla l'associazione dei farmaci o l'assunzione separata e per meccanismi d' azione differenziati? Grazie ancora per l'attenzione. Mi scuso per le lungaggini, ma mi piace capire e, ancora, capire. Grazie.

P.S. Ma è vero che le fiale destinate ad iniezione intramuscolare possono essere assunte per os (sublinguale) benché in commercio vi siano specifiche gocce? Una volta mi è capitato di assistere all'assunzione di una fiala di toradol per os ad un conoscente... ma sono rimasto interdetto, a dire il vero...

In effetti la somministrazione sub-linguale dei FANS non è codificata, ma ormai rientra nell'uso comune. Abbiamo parlato di maggiore "comodità" di questa via di somministrazione e ció è innegabile, anche se probabilmente la via iniettiva convenzionale rende disponibile (poco) più velocemente una quantità di farmaco maggiore. Qui si potrrebbero fare delle considerazioni di tipo farmaco-dinamico che non sono alla nostra portata, comunque l'esperienza empirica ci conferma che i risultati siano grosso modo paragonabili. Le fiale di ketorolac (Toradol ed altri) hanno una concentrazione di 30 mg di principio attivo per ml di soluzione, mentre invece la formulazione in gocce solo 20 mg/ml. Praticamente è più veloce svuotare una fiala sotto la lingua che far cadere n gocce. Sciogliere le gocce in acqua e bere è senz'altro un approccio più convenzionale, ma c'è ovviamente da attendersi una minore velocità d'azione.
In conclusione, desideriamo peró ribadire che lo stesso impegno diretto a trattare il dolore dovrebbe essere portato alla ricerca della causa della colica renale e, se possibile, alla sua risoluzione in tempi brevi. Riteniamo scorretto che al giorno d'oggi in alcuni pronto soccorso si dimetta il paziente senza eseguire neanche gli accertamenti di base.

Parlavo in associazione. Trattamento di base e continuo con paracetamolo e utilizzo di FANS al bisogno nella fase acuta della colica renale. A presto

Gent.mi dottori,

buonasera. E' un piacere impagabile leggere le vostre repliche, tanto più se diffusamente prodighe di spunti e questioni "altre" dalla specificità del tema o del problema. Sarebbe un piacere soffermarmi e discorrere ancora, ma, forse, ragionevolmente,. devo fare un passo indietro e lasciarvi ai vostri impegni. Desidero solo chiudere con un dubbio che mi affligge: in considerazione di questi tre calcoletti nella pelvi (altri due sono nel rene) è davvero una scelta ineludibile il posizionamento dello stent ureterale con conseguente ricovero di tre notti? L'anestesia in genere è quella spinale o quale? Io speravo di risolvere con sedute programmate di litotrissia extracorporea nell'illusione che il litotritore potesse polverizzare o quasi il calcolo senza grossi problemi di deflusso dei residui così infinitesimali... il mio era davvero un convincimento così poco saggio? Grazie ancora, di tutto.

Non posso vedere le immagini radiologiche e quindi non posso esprimermi con certezza. Posso dire che, se dovessi proporre ad un paziente un trattamento ESWL, proporrei un posizionamento preventivo di stent ureterale solo per calcoli > 1,5 cm. Per calcoli piccoli, anche se multipli, non metterei alcun stent ureterale e proporrei un trattamento ESWL o, meglio ancora, un trattamento di litotrissia endoscopica intrarenale . Se avesse coliche renali da discesa di calcoli in uretere post-trattamento ESWL le tratterei in urgenza. A presto

È noto ormai da tempo che la presenza dello stent in uretere, se da una parte assicura il drenaggio delle urine dal rene, dall'altra paralizza la peristalsi dell'uretere, impedendo di fatto l'espusione spontanea di calcoli o frammenti. Pertanto lo stent non deve più essere inserito preventivamente, pratica che invece era molto comune tempo addietro. Con lo sviluppo dell'endoscopia operativa, le indicazioni alla litotrissia extracorporea si sono molto ridotte ed oggi di fatto sono limitate a calcoli inferiori ai 12-15 mm, situati nella parte centrale del rene (bacinetto). In tutti gli altri casi l'efficacia del trattamento non è ottimale e si rischia di non risolvere, ovvero di trascinare troppo a lungo una situazione risolvibile in breve tempo con un minimo di invasività in più.

Buonasera a tutti, carissimi dottori. A distanza di qualche mese mi permetto di approfittare nuovamente della vostra esperienza, amabilità e pazienza. Premesso che ho un problema di calcolosi multipla nel rene destro (il più grande di 11 mm se non erro) e un solo calcoletto di 6 mm nel rene sinistro, le mie domande sono le seguenti:

- ho effettuato ESWL la scorsa settimana al rene sinistro, essendo uno solo il calcolo, posizionato in un calice inferiore. Mi hanno detto di bere molto, per facilitare l'espulsione dei frammenti, essendo la posizione non proprio ottimale ai fini di una caduta naturale. Controllo e filtro le urine (ma non l'ho fatto nei primi due giorni) ma fino ad ora, salvo espulsione nelle prime 48 h non monitorate, ho notato solo piccoli frammenti, in realtà non di calcolo ma di sangue raggrumato.

- il prossimo mese inizieremo il trattamento del rene destro, per il quale ho rifiutato il posizionamento di uno stent ureterale. Il tecnico viene in clinica una sola volta al mese, quindi dovrò pazientare per la risoluzione definitiva. Intanto mi ponevo alcuni quesiti, sui quali mi farebbe piacere sentire qualche parere in più rispetto al mio solo urologo:

1) avendo due calcoli (di 7 e 9 mm) in sede quasi pelvica e contigui è possibile chiedere di trattarli in unica soluzione per fare in modo che la successiva caduta sia solo di frammenti dei due calcoli e non di frammenti di uno solo + calcolo intero non frammentato, con rischi e dolori maggiori?

2) avendo altri due calcoli di 7 e 11 mm nel calice inferiore è possibile, in tutto questo tempo, assumere integratore che almeno impedisca la cristallizzazione di sali di calcio e l'aumento delle dimensioni dei calcoli in attesa di trattamento? Un mio conoscente ha assunto ad es Microlit per tre mesi una bustina al gg, un'altra invece un integratore diverso... ma non so se siano specifici per i calcoli di cistina, di acido urico o anche per ossalato di calcio... Premesso che di ogni aspetto parlerò diffusamente con il mio urologo, mi tornerebbe utile poter conoscere anche altre posizioni al riguardo.

Grazie infinite

Il trattamento con le onde d'urto di calcoli nei calici inferiori non è previsto dalle attuali linee guida. Questo non vuol dire che sia nocivo di per sè, ma certamente le possibilità di successo completo sono statisticamente molto basse. Si può sperare nella fortuna, ma questo è un altro discorso. L'area di azione delle onde d'urto non è puntiforme, pertanto calcoli adiacenti possono fruire di un'unica applicazione. Tra l'altro, durante il trattamento il rene si sposta ritmicamente con i movimenti respiratori e questo ovviamente rende più ampia l'area di azione. L'unico inibitore noto della cristallizzazione dei calcoli contenenti calcio è il citrato di potassio o di magnesio. La sua efficacia migliore (seppure molto variabile ed imprevedibile) è sulla formazione di nuovi calcoli. Su calcoli già formati, l'efficacia è discutibile. Noi non saremmo così convinti di una reale utilità nel suo caso.

Gentilissimo dott Piana, la ringrazio per la disponibilità impagabile. Ho letto con molta attenzione la sua replica e mi sono posto alcune domande:

1) le statistiche basse di eswl per calcoli nei calici inferiori si riferiscono alla difficoltà di frammentarli o di espellere i frammenti? In questo ultimo caso, devo solo aspettare/sperare in una caduta fortunosa o cosa?

2) ove nella prossima seduta mi vengano frammentati nell'altro rene in un'unica saluzione i due calcoli contigui ( 7 e 9 mm), crede, basandosi sulla sua esperienza, che possa rappresentare un problema ed un rischio l'espulsione dei frammenti,considerate le dimensioni dei due calcoli?

3) un integratorenel mio caso non potrebbe essere utile per evitare nuove concrezioni litiasiche e accrescimenti di quelle già formate?

Grazie ancora per la preziosa disponibilità.

L'efficacia delle onde d'urto dipende prima di tutto dalla durezza del calcolo e secondariamente dalla sua posizione. E' abbastanza difficile che gli eventuali frammenti dei calici inferiori riescano ad uscire dal rene, poiché è la gravità stessa che li tiene in basso. Qualcuno ha provato anche a mettersi a testa in giù ... ma non è una soluzione ragionevole!
La somma dei due calcoli fa grossolanamente 16 mm che corrisponde già ad una bella quantità di residui. Statisticamente queste situazioni nella maggior parte dei casi richiedono un ulteriore trattamento ed è più verosimile che si manifestino coliche durante la fase espulsiva dei frammenti.
In effetti noi abitualmente prescriviamo il citrato di potassio/magnesio quando ci sono frammenti in movimento, ad esempio per 2-3 mesi dopo gli interventidi frammentazione, di qualsiasi tipo.

Gentilissimo ed esaustivo come sempre, carissimo dott. Piana. Il giorno 15 dicembre, se tutto va bene, inizio il trattamento al rene destro, ahimé... In realtà avevo domandato all'urologo se fosse il caso di trattare un calcolo per volta, per evitare il deflusso di un carico eccessivo di frammenti e lui mi ha detto che la contiguità dei due calcoli e l'azione delle onde non depone a favore di una frammentazione necessariamente selettiva di uno soltanto dei due... al di là di qualche colica che tratterò in urgenza con iniezioni di toradol (a suo giudizio, risulta preferibile l' associazione con paracetamolo o altri farmaci in casi di colica severa?), il mio timore è che i frammenti possano creare occlusioni... per questa ragione il mio urologo aveva proposto il posizionamento di uno stent che io ho rifiutato, anche perché le dimensioni dei due calcoli più inclini alla caduta naturale, non hanno oggettivamente dimensioni eccessive e, una volta frammentati, sempre che l'esito sia incoraggiante, non dovrebbero essere tali da rappresentare un rischio... da profano in materia, crederei e spererei di avere al massimo qualche episodio in più di dolori o fastidi ma non disagi più seri, da ricovero d'urgenza....anche perché spero i frammenti cadano con gradualità e non tutti in un giorno... o magari sbaglio, dottor Piana? Ma l'esito della frammentazione è in genere subito visibile al tecnico che utilizza il litotritore o al radiologo che effettua diretta renale o ecografia per controllare l' eventuale buona riuscita? quale di questi esami è più funzionale alla individuazione degli esiti del trattamento? Grazie ancora, davvero, di cuore... Buonasera.

Ripetiamo forse cose già dette. I trattamenti con le onde d'urto hanno avuto tempi d'oro quando erano l'unica alternativa all'intervento chirurgico a cielo aperto. Da sempre si è dovuto fare i conti con l'imprevedibilità del risultato (qualità della frammentazione. modalità di espulsione dei residui), ma se l'unica alternativa erano accessi chirurgici invasivi, magari anche ripetuti nel tempo, insomma, c'era modo di accontentarsi. Con lo sviluppo delle tecnche endoscopiche. oggigiorno ormai molto sicure nella mani di operatori esperti ed attrezzati del necessario, le indicazioni alle onde d'urto sono andate via via riducendosi. Questo poiché l'endoscopia, a fronte di una minima invasività, permette una risoluzione più sicura e rapida del problema, opraticamente azzerando le variabilità proprie delle onde d'urto. Queste non sono andate in pensione, tutt'altro, ma certamente le indicazioni sono realisticamente molto ridotte, nella nostra pratica a calcoli singoli, non più grandi di 10-12 mm situati nella parte media e superiore del rene. Limitatamente a questi casi è per noi lecito proporre un tentativo di trattamento.

Gentilissimi dottori,

buonasera. Mi rincresce rinnovare il disturbo e mi scuso per questo. Volevo solo fugare un mio personale dubbio. Premesso -riassumendo- che ho calcolosi multipla nel rene destro (inizierò il trattamento ESWL a gennaio), mi sono sottoposto a trattamento il 16 novembre per calcolo singolo di 0,6 mm nel rene sinistro (calice inferiore). Non ho avuto coliche né ho riscontrato segni di espulsione (la posizione, lo ripetiamo, non è delle migliori). Ieri mattina ho fatto rx diretta addome e stasera ho ritirato il referto che fa riferimento ai soli "multipli nuclei radiopachi litiasici" a destra, ma non fa riferimento alcuno a presenza litiasica nel rene sinistro trattato. Mi chiedo: "ma allora la frammentazione dovrebbe essere andata a buon fine oppure la diretta non è in grado di vedere i frammenti eventualmente presenti?". Quali entità litiasiche riesce in genere a vedere questo esame diagnostico? Grazie infinite. Spero di leggervi presto.

In linea di massima alla radiografia diretta non si riesce a rilevare la presenza di calcoli o frammenti di dimensioni inferiori a 3 mm. Particelle di queste dimensioni vengono invece rilevate dall'ecografia, che anzi ne sovrastima perlopiù le dimensioni, con una notevole variabilità a secoda dell'apparecchiatura e dell'operatore. È altrettanto vero che, pur se in via molto empirica, quanto non si vede ad una buona radiografia "pulita" (ovvero senza disturbi da aria o contenuto intestinale) viene considerato come "non significativo" e non meritevole di ulteriore trattamento. Questo potrebbe dunque essere positivo nel suo caso, l'ecografia deve comunque essere sempre eseguita per raffronto.

Gent.mo dr. Piana,

la ringrazio molto per la preziosa disponibilità. Ieri sono andato a visita e mi è stata fatta anche ecografia: il dott dice che il rene è a posto e che c'è solo un piccolissimo frammento che non merita trattamento. Il 25 gennaio inizio eswl al più "affollato" rene destro, per la precisione dal calcolo di 8 mm che si trova nel calice superiore. In base alla sua esperienza, dottore, lei crede che per dimensioni e posizione dovrebbe bastare un trattamento e che gli esiti, per quanto non prevedibili, potrebbero destare preoccupazioni? Ancora, grazie infinite, davvero.

Il risultato del trattamento ESWL resta comunque imprevedibile, diciamo comunue che per dimensioni e localizzazione le indicazioni sono corrette.