Follow up post cistectomia radicale

Innanzi tutto siamo molto sollevati dal fatto che sia ora lei a scriverci, poichè il tenore della precedente richiesta di consulto inoltrataci da sua figlia era tutt'altro che tranquillizzante. Gli esiti di una cistectomia radicale nonsono mai semplici, perchè si tratta di un intervento comunque molto lungo ed invasivo. Meritebbe definire con maggiore precisione il motivo per cui i nostri Colleghi hanno scelto (ovvero hanno dovuto scegliere) una derivaziine urinaria diretta, che viene generalmente considerata una soluzione di ripiego. Senz'altro le sue condizioni attuali hanno molti motivi di non essere ottimali, persite una discreta anemia, il potassio è un po' basso, eccetera. Enz'altro si deve ancora riprendere abbastanza, immaginiamo che stia assumendo qualche terapia di reintegro e sostegno (ad esempio ferro). Diremmo che il primo passo per una nuova TAC dovrà essere eseguito tra 3-4 mesi circa.parimenti, dovrà essere seguita attentamente la funzione renali, che cerlto tenderà a contrarsi, in particolare per il tipo di derivazione urinaria diretta che è stata effettuata.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
Trattamento integrato della Calcolosi Urinaria
www.paolopianaurologo.it

Gentilissimo Dott. Piana, La ringrazio enormemente per la sua celere ed esaustiva risposta.

Effettivamente ho sofferto molto nel post-operatorio, arrivando addirittura alla dialisi ed eseguendo ben 5 TAC addominali in 2 giorni per i problemi di canalizzazione di cui Le ho accennato nel mio primo post.

Fortunatamente me la sono cavata e sto recuperando giorno per giorno.

A detta dei chirurgi e, soprattutto, del primario che mi ha in cura, è stato impossibile ricorrere ad una vescica ortotopica (come da programma pre-operatorio) per un intestino particolarmente grasso e, a loro detta, "brutto a vedersi". Sono sicuramente un soggetto che ha passato 3/4 della propria vita in condizioni di sovrappeso, tuttavia ancora non mi spiego quanto possa essere così grasso e brutto questo mio intestino!

Sono un uomo giovane e per quanto io abbia delle comorbilità (cardiopatia ischemica, portatore di PMK, una leggera forma di diabete tipo II) non credo di esser messo così male, anche perché ho ancora una buona funzione di pompa (circa 50%) ed una glicemia postprandiale che, senza Metformina, non arriva a 150.

Ad ogni modo, siamo ancora in attesa dell'esame istologico (è previsto per lunedì).

Secondo Lei, Dott. Piana, dalla TAC che le ho trascritto nel mio primo post (preciso che risale a fine Dicembre), c'è il rischio di essere sottoposto ad un eventuale ciclo di chemioterapie?

La ringrazio molto sia per la Sua disponibilità che per i suoi preziosi suggerimenti.

In questo momento non è possibile dire. La decisione se si debba indicare una chemioterapia adiuvante dipende sostanzialmente dall'esame istologicomdefinitivo (di cui non disponiamo) ma soprattutto dall'evoluziine nei prossimi 6-12 mesi.
A margine di questo, ci chiediamo ancora perchè, a parte la neovescica ortotopica, non sia neanche stata eseguita una normale derivazione trans-intestinale esterna (tipo Briker e simili). Questo dettaglio è molto importante e dovrebbe emergere dalla descrizione dell'intervento presente sulla cartella clinica.

La ringrazio ancora per la cortesia e la disponibilità.

Sarà mia premura farLe pervenire la risposta istologica non appena l'avrò tra le mani.

Gent.mo Dott. Piana,

Per evitare di chiedere un nuovo consulto, vorrei porLe una domanda su una sintomatologia che mi porto dietro da circa una settimana.

Dopo aver assunto pasti (pasti molto frugali e per nulla elaborati, dato il mio scarso appetito), mi capita di avere nausea e quindi vomito.

Il mio curante mi ha prescritto iniezioni di Plasil per 6 giorni.

Tuttavia mi sorge un dubbio: è possibile che questa nausea e questo vomito, essendo io portatore di ureterocutaneostomia, siano dovuti ad un'acidosi metabolica? Dalle mie ricerche su internet pare che i sintomi siano correlati.

Cosa ne pensa?

La ringrazio.

Non ci è ancora esattamente chiaro di che tipo di derivazione lei sia portatore. Ha una o due stomie? Ha dei tutori ureterali che debbono essere sostituiti periodicamente?
In ogni, quelli che ci riferisce sono sintomi da non sottovalutare. L'intestino funziona (aria e feci? Se il disturbo persitesse o si accentuasse, ovviamente sarebbe imperativa una visita e la sollecita esecuzione degli esami di sangue di base.

Gent.mo Dott. Piana, ho una ureterocutaneostomia bilaterale con tutori ureterali che debbono essere sostituiti ogni 30 gg (e li ho sostituiti ieri) in sede ospedaliera, con il chirurgo che un mese fa mi ha operato.

L'intestino funziona correttamente, faccio quotidianamente aria e vado di corpo ogni 2-3 giorni (ho sempre sofferto di stitichezza).

Il problema è che appena ingurgito qualcosa, sia esso solido o liquido, accuso dispepsia, singhiozzo persistente che spesso si risolve con il vomito.

Inoltre ho ancora una forte mancanza di appetito ed uno stomaco molto deboli.

Questa cosa è altresì invalidante per la difficoltà di seguire una terapia con farmaci da assumere per via orale, in quanto temo che non vi sia assimilazione dei farmaci a causa del vomito che segue l'assunzione di cibo e liquidi in generale.

Nell'ultima gastroscopia effettuata (gennaio 2013 il referto parlava di ernia jatale e reflusso gastroesofageo).

Cosa mi consiglia?

Se l'intestino è comunque canalizzato, l'iotesi più probabile è una gastrite, anche magari causata dall'abbondanza di farmaci di cui si è fatto uso ultimamente. In ogni caso, sarà opportuno ripetere gli esami principali di sangue appena possibilie. Restiamo comunque in attesa di notizie più complete riguardo l'intervento ed il motivo per il quale si è stati obbligati ad eseguire una derivazione urinaria diretta.

Buongiorno carissimo Dott. Piana, La aggiorno sulla situazione:

Sono stato sottoposto a consulenza gastroenterologica che, malgrado la positiva canalizzazione, ha attribuito tale problematica alla sub-occlusione del tratto alto dell'intestino, che comporta un eccessivo ristagno di liquidi gastrici nello stomaco, che causano appunto singhiozzo, vomito, nausea ed inappetenza.

Mi ha prescritto quindi Levopraid Gocce 30' minuti prima dei pasti, mi ha sostituito l'altra da 20 con il Pantorc da 20 e mi ha suggerito di assumere Meritene come integratore di sali minerali.

Malgrado sia una consulenza che non fa parte della Sua specializzazione, vorrei avere un Suo prezioso e gradito parere.

Grazie

Va ovviamente bene così.

Gent.mo Dott. Piana, torno a scriverLe in seguito all'arrivo dell'esame istologico.

Quest'oggi sono stato a colloquio con l'urologo che mi ha operato e mi ha detto che la risposta istologica è ottima, spiegandomi che il follow up consiste in TAC Total Body ogni 6 mesi.

Le allego la risposta istologica:

MATERIALE INVIATO:
1) VESCICA-PROSTATA
2) APPENDICE

MACROSCOPIA:
CAMPIONE DI CISTOVESCICULOPROSTATECTOMIA: VESCICA DI CM. 7X5, PROSTATA DI CM. 4X3.
ALL'APERTURA, IN CORRISPONDENZA DELL'URETERE, SI REPERTA AREA DEPRESSA, MICROEMORRAGICA, DI CM. 1.3X1, CHE SI CAMPIONA IN TOTO.
2) APPENDICE VERMIFORME DI CM. 6, CON ADESO FRAMMENTO IRREGOLARE DI TESSUTO ADIPOSO.

DIAGNOSI:
1) IL QUADRO MICROSCOPICO DEL COMPLETO CAMPIONAMENTO EFFETTUATO DELL'AREA MICROEMORRAGICA MACROSCOPICAMENTE DESCRITTA E DELL'ESTESO CAMPIONAMENTO DELLA RESTANTE CAVITA' VESCICALE MOSTRA PLURIFOCALI IMMAGINI DI CARCINOMA UROTELIALE DI ALTO GRAFO sec. WHO/ISUP 2004, ANCHE CON IMMAGINI DI CRESCITA ENEOLITICA, COINVOLGENTE GLI SFONDATI GHIANDOLARI ED IL CONNETTIVO SUBUROTELIALE. SI ASSOCIA UN INFILTRATO INFIAMMATORIO PREVALENTEMENTE CRONICO, AD IMPRONTA GRANULOMATOSA, CON PRESENZA DI CELLULE GIGANTI MULTINUCLEATE DEL TIPO CORPO ESTRANEO, IN CORRISPONDENZA DELLA PREGRESSA BIOPSIA. DAL GRASSO PERIVESCICALE SI ISOLA UN PICCOLO LINFONODO LIBERO DA NEOPLASIA. L'URETERE REPERTATO, LE VESCICOLE SEMINALI, IL TESSUTO ED IL MARGINE PROSTATICO SONO LIBERI DA NEOPLASIA.
2) IL QUADRO MICROSCOPICO MOSTRA APPENDICE VERMIFORME LIBERA DA NEOPLASIA, SEDE DI FLOGOSI CRONICA, ATTIVA, ANCHE CON PRESENZA DI ISTIOCITI.
STADIO PATOLOGICO: pT1, N0 sec. AJCC 2010.

Il mio urologo, ripeto, ha detto che il follow up consisterà in TAC Total Body ogni 6 mesi, per cui non ritiene necessaria alcuna Radioterapia/Chemioterapia.

Tuttavia mi sorgono alcune domande, che mi permetto di porLe:

1) La stadiazione consiste in un pT1, tuttavia dalla TAC Total Body fatta lo scorso Dicembre (un mese prima della cistectomia) si evidenziava la seguente condizione:

Vescica distesa, a pareti ispessite e con rilevatezza segmenterai della parte laterale destra aggettante nel lume che mostra impregnazione specifica in fase arteriosa di tipo eteroplastico. Allo stesso livello si segnala, inoltre, aspetto irregolare del profilo esterno della parete vescicale con addensamento dello spazio perivescicale.
Adenopatie millimetriche in sede otturatori interna destra ed in sede femorale, rispettivamente, 15mm a dx e 18mm a sx.

Francamente temevo che il tumore avesse invaso lo spazio perivescicale, studiandosi quindi come T3/T4.

La mia ipotesi era errata?

2) Se il mio carcinoma vescicale è un pT1, perché non mi sono state fatte installazioni di chemioterapia e BCG per sconfiggere il tumore? La mia vescica era salvabile?

3) Mi consiglia di chiedere una consulenza oncologica per chiedere se devo sottopormi a radioterapia/chemioterapia o no?

4) La risposta istologica che le ho trascritto è compatibile con la seguente (quando ho fatto la TURB nel novembre del 2015)?

MATERIALE INVIATO:

1) RESEZIONE NEOPLASIA VESCICALE
2) FONDO DELLA LESIONE

DIAGNOSI:

1) Quadro microscopico di carcinoma uroteliale di alto grado infiltrante.
2) Il quadro microscopico mostra alcuni frammenti di parete vescicale sede di carcinoma uroteliale di alto grado in situ.

Cosa ne pensa?

Le chiedo scusa per le troppe domande, ma a freddo ci si chiede se certe cose combaciano e se altre (molto più drammatiche ed invalidanti) si potevano evitare.

Grazie

P.S. Ho chiesto al mio urologo come mai mi fosse stata fatta una UCS bilaterale, e mi ha ripetuto la stessa cosa che mi ha detto un mese fa: il mio intestino non era un granché, pieno di aderenze di grasso etc, e quindi è risultato impossibile fare una neovescica ortotopica.

L'asportazione radicale della vescica viene considerata imperativa quando:
- vi è inequivocabile evidenza istologica di interessamento dello strato muscolare (stadio T2 e superiori);
- più raramente se le neoformazioni sono superficiali (stadio T1) ma sono recidivate molte volte dopo successive resezioni endoscopiche, oppure occupano una parte troppo vasta della vescica per permette una asportazione endoscopica completa.
Ci permetta di fermarci a questa affermazione, perché giudicare oltre il suo caso a distanza trascende lo scopo di questo nostro servizio, che è unicamente informativo. Esprimere ulteriori valutazioni ed affermazioni necessiterebbe di disporre direttamente della documentazione completa, oltre che conoscerla di persona.