Cistite attinica

Buongiorno! Credo che la Sua incontinenza sia del tipo da "urgenza" (ovvero associata ad un forte stimolo) e non da "sforzo". In questo caso gli esercizi di Kegel possono portare benefici solo in modo limitato. La genesi di questa situazione e' dovuta probabilmente a un misto di concause:
1) la precedente radioterapia (che ha sicuramente "indeboito" la vescica), 2) L'intervento di TURB, 3) le instillazioni con MItomicina. E' probabile che la fase di "ri-epitelizzazione" sia lenta e non ancora completata (questo dipende anche dal numero e dalla grandezza della base d'impianto della neoformazione vescicale). I sintomi dovrebbero lentamente migliorare più passa il tempo dall'intervento. L'acido ialuronico può contribuire a velocizzare questo processo. Si possono inoltre utilizzare farmaci sintomatici per limitare l'incontinenza (antimuscarinici o mirabegron) e il dolore pelvico. Altra cosa importante è escludere la presenza di un carcinoma vescicale in situ. Il rischio di sviluppare in futuro sintomi legati a una proctite attinica non è in nessun modo influenzato dall'intervento di TURB nè all'uso di mitomicina.
Cordiali saluti e incoraggiamenti

Dr. Matteo Giglio
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Gentile Signore,
innanzi tutto nella sua situazione ci preoccupa più che altro il notevole sovrappeso, che senz'altro contribuisce a complicare qualsiasi problema. Auspichiamo che lei abbia la costanza di pensare anche a questo aspetto essenziale, la cui correzione è un vero investimento che può contribuire alla più facile soluzione di situazioni presenti e future, non solo dal punto di vista urologico. Il fatto che i disturbi siano iniziati solo dopo la resezione endoscopica, ci pone qualche dubbio sulla componente "da raggi" del suo disturbo. La cistite attinica presenta inoltre un aspetto endoscopico abbastanza tipico, che lei non ci riferisce essere stato notato nel corso delle due endoscooie eseguite. Ci mancano inoltre i dati relativi agli esami istologici eseguiti. L'instillazione precoce con Mitomicina è una pratica assodata, poiché l'azione del farmaco "sul fresco" pare essere davvero maggiore. Maggiore è comunque anche la possibilità di effetti collaterali irritativi, raramente importanti per la Mitomicina, ma comunque non impossibili. La sua situazione è quindi difficile da interpretare, per di più a distanza e non disponendo di tutti gli elementi di giudizio. Senz'altro ci pare che l'incontinenza sia difficilmente legata a meccanismi sfinteriali (migliorabili con la fisioterapia) ma piuttosto a fenomeni irritativi di origine vescicale. Le instillazioni di acido ialuronico sono fra le cose potenzialmente più efficaci (e costose) che si può pensare di mettere in atto, la loro efficacia non è purtroppo immediata e va valutata in un periodo di 2-3 mesi almeno.

Saluti

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
Trattamento integrato della Calcolosi Urinaria
www.paolopianaurologo.it

Ringrazio i dottori per avermi risposto cosi' celermente.
Capisco che devo dimagrire e che ne trarrei molteplici vantaggi. E' un problema grosso (ormai c'è l'addiction) che devo risolvere.Effettuati ormonoterapia (ultima iniezione trimestrale a dicembre scorso e praticamente durata due anni, adesso solo controlli psa) e la radioterapia effettuata a Candiolo circa 4 mesi dopo l'intervento effettuato il 7/2/2013. I problemi realmente sono comparsi dopo la turb del 5 dicembre 2014:neoformazione vescicale di circ 1 cm retromeatale destro in pz sottoposto a RARP e RT adiuvante per CaPGleason (4+4)pT3bpN1-R1 e pregresso K colon (altra sede). Giudizio diagnostico: Carcinoma uroteliale papillare di alto grado della vescica (WHO2004). Stroma sottoepiteliale non sicura evidenza di infiltrazione.Detrusore: non rappresentato.Reperti associati:infiammazione cronica. STADIO sec. uicc 2010:Ta.
Il 17/2 rifatto turb poerchè il detrusore non era presente nella precedente turb. Esito: Frammenti di parete vescicale con infiammazione cronica riacutizzata, calcificazioni stromali, congestazione ematica con emorragie della lamina propria e focolai di proliferazione uroteliale riferibile alla cosiddetta iperplasia pseudocarcinomatosa con atipie di tipo reattivo.Reperti compatibili con cistite post-attinica. Detrusore indenne.
Riguardo l'incontinenza: urgenza perchè gocciolo moltissimo e, quando ho lo stimolo ed orino, rischio di farne prima un po' per strada ; inoltre, mi piego o mi alzo dalla sedia e perdo orina, starnuti, tosse, ecc.Dopo interv prostata incontinenza era minima. Di giorno non mettevo i pannolini.Il mirabegron non ha effetti collaterali come gli antimuscarinici che non reggo? e per quanto tempo prenderlo? Quanto tempo passerà per i primi effetti?cosa fare per l'incontinenza adesso a parte il farmaco che andro' ad assumere? mi assilla e mi deprime.se c'è da fare urgentemente qualcosa la faro'.Mi spaventa la parola attinica per la cronicità che comporta. Ho paura d'aver perso tempo prezioso.che esami fare a livello sistemico riguardo i miei tumori (x quello all'intestino faccio colonscopia annualmente). Non mi hanno al momento prescritto nulla.Di tanto in tanto vedo sangue nei pannolini.Orino di piu' la notte che di giorno (quasi totalmente nei pannolini, di giorno).Grazie infinite per la grande gentilezza ela vs. premura.

Avendo fatto anche l'intervento radicale prostatico --> l'incontinenza sembra essere di tipo misto (da sforzo e da urgenza); in questo caso l'utilità della terapia fisica perineale (kegel) è maggiore (anche se è passato molto tempo dall'intervento).
Per quanto riguarda il tumore prostatico è stato fatto tutto quello che c'era da fare; adesso è importante continuare a controllare il PSA.
Il Mirabegron dovrebbe avere meno effetti collaterali degli antimuscarinici e un'azione sui sintomi abbastanza veloce (nel Suo caso sembra indicato; ne parli comunque con il Suo Medico di Medicina Genrale). Saluti.

Grazie mille, mi rincuora.
Ancora due domande, per favore:
Gia' da adesso che sono infiammato posso iniziare rieducazione perineale?Se ho male, come sembra, devo smettere?Il cateterismo per l'acido ialuronico mi sembra che mi porti qualche disturbo:bruciore ed incontinenza maggiorata, anche se al momento è quasi totale. Del sangue non mi devo preoccupare (non è molto) durante linstillazione o normalmente ogni tanto?
Avendo gia' fatto 3 tac in due anni e mezzo +a ltri esami radiologici, c'è qualcosa che devo fare per vedere che il tumore alla vescica non sia andato "a spasso", tipo markers o altro?senza ricorrere ad ulteriori radiazioni? Ho solo fatto un addome supoer ed infer.
Grazie ancora e buona giornata

Io in questo momento mi concentrerei sulla terapia sintomatica vescicale (mirabegron / analgesici / anti-infiammatori / a.ialuronico). Il sangue nelle urine - in questa fase - ci può stare e non deve essere correlato con il pensiero di un nuovo tumore vescicale. Rimanderei la cistoscopia di controllo a quando i sintomi si saranno attenuati. Utile eseguire esame citologico urinario per escludere carcinoma in situ. Buona giornata.

Grazie mille. La cistoscopia è infatti prenotata per giugno c.a. e l'esame citologico per il 22 di questo mese. Se ho capito bene allora non urge fare rieducaz perineale; come mi rassicura, si puo' fare anche dopo molto tempo.Mi sembra anche che
non urgono altri test.
Grazie ancora per la sua gentilezza.

Cari dottori, un aggiornamento sulla mia situazione. Si dice che non c'è limite al peggio e questo è il mio caso.
Dunque, dall'ultima vostra risposta, sono successi i seguenti fatti: la cistoscopia è stata estremamnete difficoltosa e dolorosa per stenosi. IL 28/7/15 intervento per togliere la stenosi perchè non si potevano fare le instillazioni di acido ialuronico e perchè l'urologo ha pensato che fosse meglio per fare passare le strumentazioni. Il risultato è stato che dopo un'immediata difficoltà ad urinare per flogosi post intervento, la dilatazione mi ha portato ad un'incontinenza che è peggiorata sempre di piu': adesso è assolutamente totale e mi è difficile accettarla. Mi deprimo tantissimo. Lo sfintere artificiale al momento mi si dice che non è possibile impiantarlo perchè bisogna vedere che la stenosi non si riformi. Ormai a tre mesi dall'operazione non si è riformata. C'è pero' una cistite incrostata successiva o concomitante all'attinica. Io non ho quasi piu' dolori ed in verità non scendo piu' tante volte la notte non avendo lo stimolo: solo due tre volte forse per via del meccanismo simile all'arto fantasma? mi sembra di avere un po' di stimolo, ma poi nulla. IO cosi' non voglio restare. Il psa è sempre a posto, il cancro alla vescica non si è riformato.Oggi 2/11/15 ho terminato il secondo ciclo di acido ialuronico di 8 instilazioni. in precedenza ne avevo fatte altre 6. Ho 62 anni e vado in crisi ad andare al ristorante, al cinema,ecc. non ho piu' fatto viaggi. Sto pensando di farmi asportare la vescica ma con che vantaggio? il tempo ed i fastidi per i pannoloni non equivalgono alla pulizia della stomia e cambio dei sacchetti?
Uretrocistoscopia flessibile + dilatazione ureterale del del 21/5/15:
Accesso in uretra con strumento flessibile 17f.Uretra anteriore regolare,in sede anastomotica è presente stenosi serrata costituita da tesssuto biancastro e rigido su substrato iperemico da ascrivere ad esiti di RDT che non permette la progressione dello strumento.Si procede pertanto a calibraggio uretrale con Tiemann 14-16Ch. Si riaccede e si riesce dopo minima forzatura a superare la zona stenostica e giungere in vescica. Visione limitata da urine in stasi e lieve sanguinamento del collo. In sede emitrigonale destra è presente area saniosa ricoperta da fibrina meritevole di ricontrollo ed eventuale resezione, in considerazione della storia di TCC. Con i limiti sopradescritti non si rilevano ulteriori lesioni.
ecco l'esito dell'intervento del 28/7/15:
...anamnesi personale di tumore maligno della vescica..indicazione/diagnosi presunta:Stenosi uretra-cistite incrostata in pregresso K vescica e k prostata sottoposto a instillazioni endovescicali, prostatectomia radicale e RDT (aggiungo io ormonoterapia)
Intervento: uretroscopia + cistoscopia + turb (aggiungo io: la terza)
descrizione:Ingresso con uretrotomo 21 Ch. Uretra anteriore regolare, uretra posteriore con stenosi a livello membranoso in prossimità dello sfintere.Applicazioni di filo guida idrofilico di sicurezza. Mediante delicate manovre, si riesce a superare tale restringimento e giungere in vescica ove si evidenzia importante incrostazione del collo vescicale e del trigono ove è presente mucosa saniosa e facilmente sanguinante ricoperta da una coltre di grossolane calcificazioni. Meati ureterali in sede e normoconformati.Sostituzione dello strumento con resettore 26 Ch, mediante il quale si riesce a giungere in vescica. Mediante ansa a freddo si scollano le calcificazioni del collo e si procede a elettroresezione di tutta l'area trigonale giungendo sino a livello del destrusore. Emostasi accurata. evacuazione dei frammenti con Ellik. Su filo guida applicazione di catetere vescicale Dufour 20 Ch a tre vie con cistoclisi continua. Mantiene catetere vescicale 4 giorni.

Praticamente mi sto curando dall'esito delle cure e la storia non sembra finita. Sono disperato. La vescica so che non guarirà mai e la sua capacità è minima, allora non sara' possibile lo sfintere artificiale? grazie

La situazione è veramente complessa e dare del consigli a distanza è molto arduo, anche perché molto dipende non solo dalla sua storia ma anche da altri suoi dettagli personali che a distanza non è possibile percepire. Senz'altro una stomia esterna è impegnativa da gestire, ma tutto sommato più "pulita" rispetto a perdite e pannoloni. D'altro canto, la cistectomia radicale con confezione di una derivazione urinaria è un intervento decisamente invasivo e gravato di complicanze nelle quali risulta problematico avventurarsi in assenza di un problema oncologico attivo. L'impianto di uno sfintere uretrale in una situazione del genere ci parrebbe forse ancora più avventuroso, anche per la scarsa affidabilità dei tessuti irradiati. Su due piedi forse vedremmo almeno temporaneamente meglio la ricerca di un equilibrio nella gestione dell'incontinenza, magari utilizzando per quanto possibile il raccoglitore a preservativo, che consente una vita sociale almeno un pochino più libera. Tutto questo è però da valutare molto attentamente, anche alla luce di tutti i fattori cui noi non riusciamo a risalire attraverso la sua pur dettagliata descrizione.