Tumore o ipb ?

Gentile Signore,
evoluzione della sua storia porterebbe più facilmente a pensare ad una situazione infiammatoria, con modesto rialzo non specifico del PSA. Prima di pensare ad ulteriori accertamenti o addirittura all'eventualità di eseguire delle biopsie, continueremmo a valutare il PSA con cadenza trimestrale. Quello che insospettisce l'urologo non è mai un unico valore lievemente elevato, ma una graduale e costante tendenza all'aumento.
Altra cosa è la presenza di disturbi ad urinare, che possono imporre di per lora la necessità di terapie o, ben più difficilmente alla sua età, un intervento disostruttivo.

Saluti

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
Trattamento integrato della Calcolosi Urinaria
www.paolopianaurologo.it

Gentilissimo Dottore,
grazie per la pronta risposta.

La perplessità sta nel fatto che avendo preso Topster per otto giorni, l'abbassamento del PSA (calcolato dopo due mesi) è stato solo marginale (da 5.07 a 4,41).
Inoltre nel corso del 2014, pur avendo preso Xatral e Urorec, il PSA non è mai sceso sotto 4,34 per poi ritornare a 5.06. Adesso la frequenza della minzione è notevolmente diminuita ma il PSA continua ad essere alto.

Si potrebbe pertanto pensare alla presenza contemporanea di una IPB (questo è conclamato dall'ecografia e dallo stato di ostruzione ricavato dal Qmax a 8) e di un tumore?

Ho letto che l'antigene generato dalle cellule tumorali è superiore di ben 10 volte di quelle benigne!! E' vero?.

Ho avuto mia moglie morta di cancro a 45 anni e forse sono troppo apprensivo.

La ringrazio ancora per la preziosa attenzione che mi ha concesso.

Da tutti i farmaci che lei ha assunto non ci si può certo attendere una particolare azione sul PSA, che peraltro non è elevato in modo preoccupante. Il Topster è un blando anti-infiammatorio che viene utilizzato nelle prostatiti con un'efficacia tutto sommato piuttosto bassa e variabile, ma non c'è molto di meglio a disposizione. Gli altri due farmaci sono degli alfa-litici, ossia agiscono rilassando la muscolatura del collo vescicale, permettendo di urinare meglio, ma non hanno alcuna azione sull'ingrossamento prostatico in sè. Per il resto già le abbiamo detto, si tratta di una situazione da tenere sotto controllo, senza apprensioni eccessive.

Egregio Dottore,
La ringrazio per la puntualità delle Sue risposte, ma Le vorrei dare il seguente aggiornamento, anche per avere un Suo commento.

Su spinta insistente di un mio amico ho passato una visita da un secondo urologo, esimio professore universitario blasonato e famoso.

A questo secondo urologo importante, appena fatti vedere i valori del PSA, aldilà della Ipb e prostatite, mi ha praticamente sentenziato un tumore con alta probabilità. Deve solo capire quanto sia diffuso e aggressivo e quindi mi ha prescritto la biopsia e RMN multiparametrica (che avevo letto anche in un recente articolo sul corriere della sera)..

Ricapitolando, il mio primo urologo e anche Lei mi consigliano un attento controllo ma tranquillità mentre l'esimio mi offre in quattro e quattr'otto una mezza sentenza.

Ho capito da questo che il problema del cancro alla prostata è davvero complesso da diagnosticare e da gestire.

Purtroppo mi è anche balenato nella mente che possono esserci anche interessi economici dietro una sentenza (non nel Suo caso visto che fa tutto questo gratuitamente, in modo gentile e per il bene della società ).

Cosa ne pensa in tutta franchezza di questa mia ultima osservazione?

È chiaro che, sentita la sentenza fornita oltretutto in modo sbrigativo (si visitavano due pazienti in contemporanea) ma da un definito professore luminare, come non posso eseguire tutti gli accertamenti prescritti...

Capisco che la domanda esca un po' dallo scientifico e per questo mi scuso fin da adesso per questo che vuole essere anche uno sfogo.

Grazie e in attesa Le auguro ogni bene.

Abbia pazienza, ma cerchi di comprendere che noi siamo qui per informare e non per commentare il parere di un nostro Collega.

Comprendo e mi scuso per il tono sfrontato con cui ho posto l'argomento (sono anche io un professionista, anche se in un settore completa,ente differente dal Suo).

Tra l'altro trovo interessante il Suo commento all'articolo qua pubblicato è che in qualche modo da una risposta al mio dubbio.
https://www.medicitalia.it/news/urologia/4947-scopre-il-psa-negli-anni-70-ed-oggi-pubblica-il-libro-il-grande-imbroglio-della-prostata.html

La terrò informata e intanto la saluto cordialmente.

Gentilissimo Dr Piana ,
anzitutto le auguro di trascorrere delle serene feste e la ringrazio sempre per la Sua cortesia.

L'aggiorno sul mio iter diagnostico consistente in una RMN multiparamentrica con mezzo di contrasto e bobina endorettale. Questa ha dato fortunatamente esito negativo a tumore (viene espressamente scritto che non occorrono biopsie se non per rilevanze cliniche), evidenziando chiaramente l'adenoma che nel mio caso è ostruttivo (nuova uroflussometria, questa volta domiciliare, con Qmax = 10,20).

Mi è' stata consigliata o sorveglianza attiva per 3 mesi e ripetizione del PSA oppure, molto meglio, biopsia prostatica con 24 prelievi e, se negativa, eseguire la Turp. (Attualmente ho solo assunto xatral e urerec con PSA fluttuante nell'anno tra 5,07 poi 4,34 e quindi 5,06 e rapporto l/t sempre > 30).

- Io non so cosa fare, può darmi un consiglio? (Mi alzo un paio di volte a notte e urino frequentemente durante la prima mattina, ma convivo benissimo con questo disturbo, molto meno convivo con l'ansia da tumore, e per tale ansia prendo ansiolitici)..

- La RMN multiparametrica, inoltre, che grado di affidabilità offre? (Ho letto Su internet che l'affidabilità dela RMN senza aver effettuato una biopsia, con valori di PSA >4 si aggira intorno al 90%, le risulta?)

Non so veramente come ringraziarla per la sua gentilezza ed esperienza; e aggiungerei umanità.

Se l'intenzione era comunque quella di fare le biopsie, eseguire la risonanza magnetica è stato inutile ... Diremmo che nel suo caso non si parla neanche di sorveglianza attiva, che comporta comunque la diagnosi bioptica di neoplasia minima a bassa aggressività. Pertanto vi è indicazione alla disostruzione endoscopica, se i sintomi non sono controllabili con la terapia farmacologica.

Buonasera
concordo sull'inutilità della rmn.
La domanda che volevo porLe e', in base alle Sue conoscenze, quale attendibilità offra oggi la rmn multiparametrica quando questa risulti negativa. Chiaramente solo la biopsia può dare certezze ma una rmn multiparametrica con bobina endotettale con esito negativo può farmi stare tranquillo sul tumore, basandosi anche sulla mia situazione clinica che ho descritto ?
Non le nego che prima di operarmi di turp vorrei provare con altri farmaci.
Grazie mille

La risonanza magnetica costituirà molto probabilmente il futuro della diagnosi del tumore prostatico, ma evidentemente non è ancora entrata "nelle corde" di tutti i nostri Colleghi. Si tratta certamente di un esame molto più sensibile ed affidabile del PSA, un marcatore tutt'altro che ideale, la cui lunga e forse immeritata "carriera" è dovuta sostanzialmente alla difficoltà di trovare delle valide alternative. Se la rmn è negativa, le possibilità che le biopsie portino al rilievo di una neoplasia significativa (ovvero che valga la pena di essere curata) sono molto basse.
Per quanto riguarda i sintomi, sostanzialmente l'efficacia dei vari alfa-litici a disposizione è sovrapponibile. Ciò non toglie che si possa provare ad utilizzare prodotti diversi, sono sufficienti pochi giorni per accorgersi dell'eventuale giovamento.

Grazie mille per la risposta.


L'urologo che mi ha in cura mi ha fatto fare la rmn perche' questa avrebbe potuto dare significativi punti su cui biopsare. Questo non è fortunatamente avvenuto, ma ritenendo opportuno sottopormi a turp prima possibile a causa delle mie uroflussometrie con Qmax da 8,3 a 10,2 e visti i miei 53 anni, detta turp potrà essere eseguita solo se effettuerò le 24 biopsie e se queste saranno chiaramente negative (senza Pin ad alto rischio).
Giustamente non vorrebbe operarmi due volte e poi sembra che operate di proactomia radicale un operato di turp sia molto più complesso di un paziente che non sia stato sottoposto a turp.

Le pongo l'ultimissima domanda, visto che lei è uno dei pochi che riesce a dare risposte precise.

Un paziente ostruito sottoposto a 24 prelievi bioptici, può riportare eventi collaterali gravi come ostruzione completa (introduzione del catetere)?

Grazie infinite

Che la necessità di introdurre un catetere sia da considerare un evento collaterale grave ci pare un po' esagerato, comunque senz'altro la ritenzione è una delle possibili complicazioni di un mappaggio prostatico "di saturazione".

.... meno male...
Leggo meglio la Sua risposta ove dice - provate ad utilizzare prodotti diversi -, a quali fa riferimento in particolare?
Io ho usato topster per 8 gg poi xatral per 3 mesi e attualmente urerec, ( oltre a nutriprost one) senza comunque grandi giovamenti..
So di essere stato troppo insistente con Lei.
Grazie e scusi

Solo gli alfalitici sono in grado di migliorare il flusso in modo diretto, tutti gli altri prodotti sono considerati dei palliativi o se ne può ipotizzare un'efficacia a lunghissimo termine (es. finasteride e dutasteride). Lei ha già provato l'alfuzosina e la più recente silodosina, entrambe partrebbe con scarsa efficacia. Vi sono altri prodotti, come la comunissima tamsulosina, ma è difficile attendersi molto di più.

Egregio Dottore
la prego di accettare i migliori auguri di Buon Anno, a Lei e a tutte le persone che Le stanno vicino, comprese anche i partecipanti di questo consulto in-line.
Grazie.

Grazie, Auguri anche a lei ed ai suoi cari!

Egregio Dr. Piana.
l'aggiorno sul mio caso sperando di avere anche un Suo preziosissimo parere.
Dopo la rmn Multiparametrica negativa e la prescrizione da parte dell'urologo della biopsia con 24 frustoli, grazie alla Sua preziosa risposta (maledetto psa a 5), sono andato da altri due urologi i quali mi hanno entrambi un po' rasserenato rimandando l'eventuale biopsia a maggio (quindi a distanza di 6 mesi dalla precedente) dicendo che non è il psa lievemente aumentato ad insospettire ma un costante aumento dello stesso. Per quanto riguarda i problemi ostruttivi, alla mia età (54) se non creano disagi si può attendere, continuando con terapia urerec. In definitiva più o meno le stesse Sue parole.

Un urologo mi ha inoltre detto che la mia probabilità di avere un tumore è' statisticamente del 27% l'altro urologo mi ha confermato la buona affidabilità diagnostica della rmn multiparametrica anche se questa raramente evidenzia tumori con gleason di sesto grado o inferiori.
Quindi in pratica, unendo le due risposte ho il 27% di probabilità di avere un tumore e questo al massimo è' di grado 6.
- Concorda anche Lei con quanto sopra?
- Non sono troppi 6 mesi (Lei aveva consigliato 3 mesi)?
- Faccio una domanda forse stupida e mi perdoni, ma tra tutti i Suoi pazienti, esistono casi di psa costantemente in zona grigia a cui non sono stati diagnosticati tumori? Il mio medico mi ha risposto con un rassicurante <ho visto di tutto in questo ambulatorio>.
- infine, esiste secondo Lei una linea da seguire sulla dieta alimentare da seguire? (Qualcuno sui forum indica di seguire diete vegetariane o addirittura vegane).

Ci tengo molto al Suo giudizio. Ho letto tutti i Suoi interventi e Tutti sono estremamente chiari e precisi.
La ringrazio infinitamente.

Mi scusi tanto dottor Piana
Il mio scritto potrebbe essere male interpretato e per questo Le specifico meglio che mi è' stato consigliato di eseguire il controllo del Psa a distanza di 6 mesi (quindi a maggio) dall'ultimo eseguito.
Nel mio scritto sembra invece che mi sia stato detto di rifare la biopsia tra 6 mesi, cosa che io ancora non ho mai eseguito.
Mi scusi tanto e Le auguro ancora una buona giornata
Grazie della pazienza

Sull'enunciare percentuali bisogna sempre andare molto cauti, d'altro canto gli ipotetici tumori con Gleason inferiore a 6 dovrebbero avere un'aggressività quasi inesistente. Si tratta di quei tumori che verrebbero riscontrati all'autopsia in una buona percentuale dei nostri coetanei che non hanno mai avuto neanche il remoto dubbio di esserne portatori. La risonanza è una metodica molto pregiata e sicuramente molto più affidabile di tuttta la diagnostica finora attuata per il tumore della prostata, a partire dal PSA, un marcatore tumorale di qualità quantomeno discutibile.
In conclusione, pensiamo che un successivo controllo tra alcuni mesi sia più che accettabile e che, anche nella peggiore ed inverosimile delle ipotesi, non possa portare a variazioni così significative.

Come di consueto non posso fare altro che ringraziarLa per la competenza e precisione delle Sue risposte. Mi congratulo e la saluto veramente con affetto.

Egregio Dr. Piana,
La disturbo solo per comunicare che il PSA e' sceso da 5,06 di novembre a 4,23 di marzo.
A seguito anche della rmn MULTIparametrica e vari Dre negativi (comprese due ecografie transrettali) e del rapporto L/t sempre maggiore di 30 mi sento di essere un pochino più ottimista.

Le auguro tanta serenità.

Infatti le più recenti linee guida raccomandano per queste situazioni marginali di non farsi pervadere dall'affanno ingiustificato e prima di pensare ad eseguire delle biopsie ripetere il dosaggio del PSA dopo qualche mese. Il più delle volte i valori scendono ...
Le consigliamo la lettura di questi nostri articoli:

https://www.medicitalia.it/news/urologia/4520-cinque-regole-ridefiniscono-i-principi-della-diagnosi-e-della-cura-del-tumore-della-prostata.html

https://www.medicitalia.it/news/urologia/4947-scopre-il-psa-negli-anni-70-ed-oggi-pubblica-il-libro-il-grande-imbroglio-della-prostata.html

Saluti

Gentilissimo Dr. Piana,
Avevo già avuto modo di leggere i suoi articoli, che ho trovato assolutamente molto interessanti.

La pregherei di accettare i migliori auguri di buona Pasqua ringraziandola per il prezioso contributo che offre da questo sito a tutti i pazienti.
Grazie.

Gentilissimo Dr. Piana,
abuso ancora del prezioso contributo che riesce ad offrirmi aggiornandola che anche la nuova misurazione del PSA non si discosta dalla precedente (PSA 4,27). Le riassumo molto brevemente il mio "viaggio":
Maggio 2009 -> 1,7
Marzo 2014 -> 5,05
Aprile 2014 -> 5,00
Maggio 2014 -> 4,41
Settembre 2014 -> 4,34
Novembre 2014 -> 5,06
Marzo 2015 -> 4,23
Maggio 2015 -> 4,27

Il rapporto L/T sempre > 0,30

Eseguite varie ER, due ecografie transrettali e una RMN multiparametrica con bobina endorettale (1,5 tesla) tutte non evidenzianti lesioni tumorali ma una IPB ostruttiva (varie uroflussometrie con qmax oscillante tra 8 e 10). Mai eseguito biopsie.

Ho assunto per 8 gg Topster a marzo 2014, poi per migliorare il flusso xatral e quindi urorec 8mg da settembre. Mi alzo una/due volte a notte (non mi crea problemi) ma il flusso non accenna a migliorare, anzi nell'ultimo mese mi sembra un po' peggiorato !!.

Proprio negli ultimi due mesi ho avuto frequenti fuoriuscite di sangue e muco dall'ano (il proctologo mi ha detto che dipende dalle emorroidi e mi ha ordinato una colonscopia quando avrò risolto i problemi urologici - se mai li risolverò :-(.

Qualche giorno fa ho ritirato gli esami (di routine) dell'urina ove la reazione PH è 7,0 (range 4,00 - 7,00)

Questo PSA sempre alto può essere influenzato dalla condizione intestinale un po' fragile (infiammazione)??

Può gentilmente darmi una sua opinione sul persistere del PSA alto e della mia ostruzione?

Ringrazio Lei e tutti i medici di questo preziosissimo sito.

In questa condizione valutare il PSA in modo ossessivo ogni due mesi non ha alcun senso. Dovendo dare fiducia agli accertamenti eseguiti, diremmo che vi siano ampi margini di tranquillità dal punto di vista oncologico. Altra cosa sono i suoi disturbi ad urinare, che potrebbero meritare la terapia alfa-litica, ma in caso di scarsa efficacia potrebbe valutarsi l'ipotesi di un intervento endoscopico disostruttivo. Lo stato di infiammazione pelvica cronica, che si manifesta anche con l'iiritazione emorroidaria può certamente mantenere una condizione di congestione ed irritazione della prostata.

Carissimo dottor Piana.
Su indicazione del mio urologo ho nuovamente valutato il Psa i cui valori sono risultati in linea con i precedenti e cioè 4,28 con rapporto l/t 0,43. Specie quest'ultimo valore, unita alla stabilità nel tempo, alla RMN multiparametrica negativa e alle due ecografie transrettali negative, come anche da Lei condiviso, fanno ben sperare sul lato oncologico.

Il problema funzionale pero' comincia a peggiorare; la mattina, specie quando fa fresco, ho difficoltà nella minzione con esitazione e sgocciolamento iniziale, poi durante il giorno c'è un buon miglioramento (il qmax comunque e' 8,00)
Assumo Urorec da un anno e prima xatral per 6 mesi. Ho 54 anni.
Il mio medico di famiglia mi cambierebbe Urorec con omnic (il mio urologo invece insiste per Urorec) ma soprattutto mi consiglia di eseguire la resezione endoscopica quanto prima per evitar disastri alla vescica e corse in ospedale per catetere.

Secondo Lei, prima di sottopormi a detto intervento, sarebbe consigliabile eseguire anche una biopsia per una maggiore sicurezza oncologica ? Se si, vista la RMN negativa, farebbe quella randomizzata ?

Grazie infinite e buona giornata a Lei e a tutti i medici di questo prezioso forum.

Se la RMN è negativa, eseguire biopsie randomizzate sarebbe un assoluto controsenso, non lo riterremmo pertanto necessario. Gli alfa-litici sono sostanzialmente tutti uguali, ciò non toglie che si possa cercare di sfruttare quel piccolo margine di variabilità nell'efficacia che vi può essere da persona a persona. Bastano pochi giorni per capire se la sostituzione del farmaco offra dei reali vantaggi o meno. Tutto sommato, il discorso dell'intervento disostruttivo è comunque da intraprendee seriamente con il suo urologo di riferimento.

Gentilissimo dottor Piana, sono nuovamente a chiedere la Sua preziosissima consulenza per un problema forse legato al farmaco UROREC. Premesso che è da quasi due anni che ne faccio uso, con buon successo e senza effetti collaterali (tranne l'eiaculazione retrograda), da qualche mese riscontro il naso completamente intasato, un problema molto importante in quanto non mi permette neppure di dormire. Leggendo il bugiardino ho visto che questo peoblema è' un effetto collaterale frequente. Ho chiesto al mio medico curante cosa ne pensasse ma lui mi ha escluso la correlazione con il farmaco perché lo assumo da tanto tempo e mi ha invitato a fare una visita olr. Di mia iniziativa ho sospeso UROREC e dopo soli due giorni il naso mi si è' liberato quasi del tutto; finalmente respiro con il naso! Chiedo il Suo parere in merito alla decisione se cambiare l'UROREC magari con omnic (farmaco suggerito dall'urologo precedente) o con altro simile.
La saluto cordialmente.

La rimandiamo alle stesse considerazioni del nostro precedente contributo. Gli effetti collaterali dei farmaci alfa-litici sono sostanzialmente tutti uguali, come per l'eiaculazione retrograda, così per l'abbassamento della pressione del sangue, così per la congestione nasale. Alle ultime due manifestazioni bisogna essere un minimo predisposti (pressione bassa costituzionale, cavità nasali meno compiacenti), per questo sono un po' meno frequenti e variabili come intensità. Non è quindi detto a priori che la tamsulosina (Omnic) debba darle meno fastidio, ma .... tentar non nuoce.

Gentilissimo Dott. Piana
Il PSA fa proprio impazzire le menti di noi pazienti.
Ho appena ritirato gli esami eseguiti dopo 6 mesi dai precedenti e questi riportano purtroppo un'impennata tale da farmi risprofondare nel pessimismo e cioè Totale 5,51 con rapporto 0,42% .
Ricordo che ho dovuto sospendere da un paio di mesi UROREC ed ogni altro farmaco per problemi di congestione nasale e chiaramente il flusso è diminuito di intensità e leggermente aumentata la frequenza.
Non ho mai fatto biopsie ma una RMN multiparametrica a dicembre 2014 sostanzialmente negativa (non si indicavano biopsie se non in presenza di altre evidenze cliniche).

Come valuta questo repentino innalzamento, con questa storia pregressa e con varia ER e eco negative?

Maggio 2009 -> 1,7
Marzo 2014 -> 5,05
Aprile 2014 -> 5,00
Maggio 2014 -> 4,41
Settembre 2014 -> 4,34
Novembre 2014 -> 5,06
Marzo 2015 -> 4,23
Maggio 2015 -> 4,27
Settembre 2015 -> 4,28
Marzo 2016 -> 5,51

Come mi consiglia di procedere?

Grazie dottore per la Sua immensa pazienza.

Parlare di "impennata" ci pare eccessivo. Dovrà discutere con il suo urologo di rifermento se ripetere la risonanza e poi decidere. A noi parrebbe la scelta più sensata.

Gentilissimo Dott. Piana,
il mio urologo, dopo attenta visita e prima di prendere qualsiasi altra decisione, ha pensato di rifarmi misurare il PSA a distanza di tre mesi da quella che io avevo chiamato "impennata" e fortunatamente un'"impennata" si è verificata in senso opposto passando da 5,51 a 3,69 (la frazione 0,46 come sempre molto alta).

Nel corso di questi sali/scendi del mio PSA ho notato (magari è un caso) che i valori alti sono sempre concomitanti ad una attività sessuale, con la mia compagna, più intensa e viceversa. Adesso, ad esempio, ho fatto astinenza per oltre un mese ed ho ottenuto il risultato migliore degli ultimi due anni.

Secondo la Sua autorevole esperienza, ci può essere attinenza tra frequente attività sessuale e PSA alto, oppure può esserci qualcosa di clinico che tra di noi non va, visto che abbiamo rapporti senza protezione (chiaramente quando eseguo il test del PSA faccio sempre passare almeno 3/4 giorni).?
Il dubbio onestamente mi è venuto.

La ringrazio per la Sua disponibilità e con molta stima la saluto.

Le modalità del rapporto non possono avere alcuna influenza. Se si è dimostrato nel caso specifico che le variazioni dei livelli di PSA sono dovute all'attività sessuale, diremmo che non vi sia molto da preoccuparsi.