Biopsia prostatica

Gentile Signore,
per un tumore limitato della prostata di aggressività intermedia ed un'età di 75 anni, tutto sommato la radioterapia è un appoccio condivisibile, come altri trattamenti non chirurgici (brachiterapia, ultrasuoni focalizzati). Molto dipende anche dalle abitudini dell'urologo curante, dalle dotazioni della struttura che si fa carico della terapia e, non ultimo, l'atteggiamento psicologico del paziente. Se sua padre è in ottima salute, vorremmo che questa qualità di vita proseguisse immutata e non fosse condizionata dagli effetti collaterali di un intervento chirurgico o laparoscopico radicale. In pratice vi consigliamo di sentire ancora almeno un altro parere diretto e poi decidere in tutta serenità.

Saluti

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
Trattamento integrato della Calcolosi Urinaria
www.paolopianaurologo.it

Grazie Dott. Piana,
relativamente allo stato di stadiazione del tumore, cosa si può affermare dalle risultanze della biopsia ?

Tenga presente che il valore del PSA che ha scaturito l'approfondimento diagnostico era pari a 6.5.

Grazie,
Fabrizio

Al momento possiamo considerarlo tra un T1c od un T2a (anche se non eseguendo l'intervento chirurgico) la stadiazione si può solo basare sulle biopsie.

La ringrazio enormemente, vi terrò informati sull'evoluzione.

Intanto le chiederei se mi potesse indicare:

1. Dalla Biopsia si evince un interessamento di un solo lobo o di entrambi ?
2. PSA a 6.5, Gleason (4+3) e lobi interessati in che classe di rischio pongono il tumore ?
3. E' stata prescritta una scintigrafia ma non una TAC perchè?
4. Il tumore può essere classificato in stadio iniziale o no?

Grazie mille,
Fabrizio

Il tumore interessa proncipalmente il lobo sinistro, verosimilmente con un nodulo nella zona intermedia sinistra, anche se minime tracce (microfocolai) sono presenti anche nel lobo destro. pertanto ci si aspetterebbe una stadiazione T2b se fosse eseguito un esame istologico sul pezzo operatorio (cosa che a quanto pare non sarà). Si tratta di un tumore senz'altro iniziale ed a rischio relativamente basso, considerata l'esiguità della lesione principale ed i bassi valori di PSA alla diagnosi. Nelle nostre abitudini, non avremmo prescritto forse neanche la scintigrafia ossea, la TAC non ci direbbe praticamente nulla di più. Non così la risonanza magnetica, che probabilmente potrebbe invece portare ad una stadiazione ancora più precisa, che però non cambierebbe la strategia di cura.

Salve, grazie innanzitutto per la disponibilità.

Proprio oggi abbiamo, come ci aveva consigliato, sentito un secondo specialista urologo.

Le devo confessare che, almeno all'inizio, ci ha abbastanza allarmato in quanto:

1. Non ritiene esattamente il tumore in stato "iniziale" (come invece sia lei che l'altro urologo ci avevate spiegato). La sua teoria è che si sia formato circa 2 anni fa.
2. Non ha escluso la propagazione del tumore, consigliandoci oltre alla scintigrafia anche una TAC Total Body (cosa che sia l'altro urologo che lei stesso ritenevano un approccio estremamente scrupoloso).
3. Essendo mio padre stato sottoposto ad una TURP circa 14 anni fa ritiene che il PSA alla diagnosi pari a 6.5 sia comunque elevato essendo I volume prostatici ridotti rispetto al normale.

Le confesso che ci ha un pò confusi, anche se alla fine ci ha confermato che ritiene il tumore curabilissimo e che anche lui applicherebbe la stessa terapia (ormonale+ radio) con la sola differenza di prevedere un antagonista del GnRH invece che il casodex in quanto evita alcuni effetti collaterali.

Le sarei grato se potesse provare a chiarirci meglio la situazione.

Grazie,
Fabrizio

La terapia ormonale proposta è una valida alternativa, anch'essa però non del tutto scevra da effetti collaterali diversi.
A parte questo, nel nostro lavoro l'eccesso di scrupolo può essere regolato solo dal buon senso, per il quale non esiste metro di misura. D'ogni modo, una scintigrafia ossea ed una TAC potranno al limite gravare sui non floridi bilanci della sanità pubblica, ma al paziente di certo non possono nuocere. Ci auguriamo quindi che la terapia, sulle cui modalità pare dunque vi sia accordo, possa essere iniziata quanto prima e che possa sortire i buoni risultati prevedibili.

Salve,
sono ad aggiornarvi sulla situazione abusando nuovamente della vostra gentilezza e competenza confidando che le risposte avute possano essere utili anche ad altri utenti.

Riepilogo brevemente la situazione:

1. Diagnosi carcinoma prostata gleason 4+3 (2 campioni su 12), PSA alla diagnosi 6.5, DRE ed ecografia positive per nodulo.
2 Scintigrafia negativa, TAC total body negativa
3 Iniziata immediatamente cura ormonale con antagonista del GnRH (2 iniezioni iniziali + una al mese)
4. Età anni 75, buona salute.

Ci sono state proposte due strade tra le quali decidere e su cui mi piacerebbe sentire il vostro illustre parere:

a). Continuare l'ormonoterapia verificandone nel tempo l'efficacia e intraprendere eventualmente la radioterapia se e quando la terapia ormonale non facesse più effetto.
b). Optare per una radioterapia immediata

Vado ad esporvi i quesiti:

1. Quali sono i vantaggi e gli svantaggi delle due opzioni ?
2. E' possibile posticipare la radioterapia a quando e se la ormonoterapia perde la sua efficacia ?

Grazie,
Fabrizio

Salve,
conoscendo la celerità nelle vostre risposte, mi viene il dubbio che la mancata risposta al mio quesito fatto il 13/01 derivi da una non corretta formulazione dello stesso o dall'aver incidentalmente non rispettato le regole per i consulti (anche se non mi sembra il caso).

Provo a riformulare il quesito:

Situazione attuale:
1. Diagnosi carcinoma prostata gleason 4+3 (2 campioni su 12), PSA alla diagnosi 6.5, DRE ed ecografia positive per nodulo.
2 Scintigrafia negativa, TAC total body negativa
3 Iniziata immediatamente cura ormonale con antagonista del GnRH (2 iniezioni iniziali + una al mese)
4. Età anni 75, buona salute.

Quesiti:
1. Nel caso in esame, vista anche l'età, è plausibile intraprendere una terapia ormonale di prima linea (ovviamente se ne vengono dimostrati i risultati nel tempo)?
2. Nel caso di refrattarietà sopraggiunta, se non si evidenziassero progressioni extra-organo è possibile effettuare ancora una radioterapia ?
3. Percentualmente, con le nuove tecniche oggi a disposizione, in che incidenza avvengono effetti collaterati permanenti legati alla radioterapia ?

Grazie per la vostra disponibilità,
Fabrizio

Gentile Signore,
fino ad un paio di decenni fa, la terapia ormonale era senz'altro l'unica soluzione abituale in queste situazioni. Oggi si propone in genere l'associazione con la radioterapia, per potere ad un certo punto interrompere i farmaci, con i loro costi ed i loro effetti collaterali. Anche la radioterapia non è scevra da effetti collaterali, oggi medo evidenti di un tempo, ma assume i caratteri di una terapia "radicale" mentre quella ormonale è maggiormente assimilabile ad un "controllo" della malattia. Di fatto, oggi la terapia ormonale è perlopiù limitata ai casi di malattia metastatica.
Le sue domande 2) e 3) dovrebbero essere poste al radioterapista per poter ottenere la migliore qualità possibile di informazioni.

Saluti

Salve,
abuso ancora della vostra disponibilità per aggiornarvi sulla situazione.

Abbiamo fissato un appuntamento con un radioterapista per il 25/02/2015. In preparazione a tale incontro abbiamo effettuato nuovamente il dosaggio del PSA e l'ecografia transrettale a circa 2.5 mesi dall'inizio della terapia ormonale con antagonista del GnRH. I risultati mi sembrano eccellenti ovvero:

1. PSA azzerato (0.04)
2. Nodulo ipoecogeno che inizialmente era di circa 5 millimetri non più rilevabile dall'ecografia (effettuata dalla stessa persona della volta scorsa e con lo stesso macchinario).
3. Dimensioni prostata diminuite di circa 1cm.

Vorrei chiedervi un parare su tali risultati e come si vanno ad inquadrare nella terapia radiante che ci accingiamo ad intraprendere. Volevo inoltre chiedervi per quanto tempo è il caso di proseguire con la cura ormonale prima di interromperla ed iniziare la radio.

Grazie ancora,
Fabrizio

La terapia ormonale e radiante vengono in genere sovrapposte, per sospendere poi la prima dopo qualche tempo. Gli ottimi e veloci risultati sono senz'altro confortanti.

Salve,
vi volevo aggiornare sulla situazione. L'inizio delle sedute di radio inizieranno il 27 Maggio con una durata di 20 applicazioni ovvero esattamente dopo 6 mesi di terapia ormonale neoadiuvante.

Lo staff medico del reparto ci ha detto che, visto il Gleason pari a 7, la terapia ormonale dovrà essere continuata per altri 6 mesi ovvero fino al raggiungimento dell'anno solare di terapia.

Ora volevo farvi alcune domande:

1. Concordate sulla durata della terapia ormonale ?
2. A Luglio la radioterapia sarà conclusa, ma la ormonoterapia durerà ancora qualche mese. In questo caso come è possibile monitorare il PSA per stimare il punto di nadir dato che la terapia ormonale lo terrà di fatto azzerato ?

Grazie in anticipo,
Fabrizio

1. Sì
2. Il nadir è già ampiamente raggiunto, l'efficacia della radioterapia è di distruggere materialmente il tessuto tumorle, che la terapia ormonale mantiene solo silente.

Grazie, vi terrò aggiornati sull'evolvere della situazione.

Fabrizio

Salve,
posto anche qui il messaggio inviato nella sezione di radioterapia in modo da avere anche un parere urologico.


Abbiamo concluso il ciclo di Radio che si è protratto per 30 sedute (inizialmente ne erano previste 20, ma i medici hanno preferito trattare il caso come un gleson 8 per maggior sicurezza) e si è concluso a Luglio e contestualmente si è interrotta anche l'ormonoterapia neoadiuvante.

Al primo controllo del PSA effettuato a Settembre il valore è risultato essere pari a 0, ma ci hanno spiegato che questo deriva ancora dalla privazione del testosterone e quindi non è un valore veritiero per capire quale sarà il NADIR. Il prossimo controllo del PSA è fissato a Gennaio.

Se ho ben capito, assisteremo ad una risalita del PSA mentre il corpo ricomincerà a produrre testosterone, per poi assistere ad un altro calo progressivo che porterà a stabilire il NADIR. E' corretto ? e se si in quanto tempo possiamo aspettarci il raggiungimento del NADIR ?

Per quel che concerne gli effetti collaterali sono stati nulli durante la radio, a distanza di 3-4 mesi mio padre ha cominciato a soffrire di leggera proctite (muco+ diarrea) che sta curando con mesalazina.

Possiamo aspettarci una remissione di questo effetto collaterale o secondo lei sarà permanente ?

Grazie,
Fabrizio





venerdì 20 novembre 2015
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Il PSA si assesterà verosimilmente entro un anno su un valore compreso tra 0 ed 1, dove si auspica possa rimanere stabile a lungo. Questo potrà essere considerato il "nadir". Gli effetti collaterali della radioterapia possono presentarsi anche a molti anni di distanza, in modo assolutamente variabile ed imprevedibile, comunque le attuali tecniche di irradiazione conformazionale ne hanno drasticamente ridotto la frequenza e l'entità.

Buonasera Gentili medici,
vi aggiorno sulla situazione ad un anno dalla fine della radioterapia e della terapia ormonale (Luglio 2015).

Gleason 7, PSA iniziale 6.5, effettuata terapia ormonale neoadiuvante.

Non riporto il valore del PSA di Gennaio 2016 in quanto ci è stato detto che era ancora influenzato dal residuo della terapia ormonale.

PSA Aprile 2016 - 0.08
PSA Luglio 2016 - 0.18

Come vanno interpretati i suddetti valori ?

La risalita di Luglio è significativa o ininfluente ?

Grazie,
Fabrizio

La situazione si configura esattamente come previsto. E' probabile che il PSA manterrà un valore di equilibrio tra 0 ed 1.

Buonasera gentili medici,
Il nuovo valore del PSA rilevato a tre mesi di distanza dal precedente è pari a 0.3 (contro i 0.18 di Luglio).

Possiamo considerarlo in linea con le aspettative ?

Grazie,
Fabrizio

Risultato in linea con quanto da noi già preventivato nel nostro precedente contributo.

Buonasera Gentili Medici,
come effetto collaterale della radio, si sono formate delle aderenze che ostruiscono parzialmente il getto urinario che risulta essere quindi debole con un residuo vescicale non drammatico ma significativo. Il medico ha prescritto una cura con Silodyx. Dopo qualche giorno dalla somministrazione però Papà ha cominciato ad avere uno stimolo ad urinare molto pronunciato che lo fa andare al bagno molto di frequente. Un paio di volte ha avuto anche delle perdite notturne di urina. Vi volevo chiedere se tale situazione può essere ricondotta ad un effetto collaterale del farmaco e se ritenete utile la sospensione o il cambio di principio attivo.

Grazie,
Fabrizio

In linea di massima non si tratta di un effetto collaterale atteso, ma essendovi stata relazione diretta tra l'assunzione del farmaco e la comparsa del sintomo, il primo e banale provvedimento prrebbe essere quello di interrompere e stare a vedere cosa succede. Il tutto ovviamente in accordo con il Collega che ha prescritto questa terapia.

Buonasera,
abbiamo sentito il nostro urologo di riferimento e come ci aveva detto Lei, ha sospeso la somministrazione del farmaco facendoci fare anche delle analisi delle urine per verificare la presenza di una infezione in atto.

Nel frattempo, ci ha detto che occorre valutare meglio l'ostruzione causata dalla radio con una cistoscopia per poi decidere se è il caso di fare un piccolo intervento disostruttivo.

Proprio su questo aspetto vorrei un vostro parere in quanto il radioterapista che ci segue ci ha detto che intervenire con un intervento sui tessuti esposti a radio è molto rischioso e rischierebbe di peggiorare la cosa, mentre l'urologo ci ha detto che i rischi sono veramente minimi. Questa discordanza di pareri così netta ci causa confusione nella scelta e ci piacerebbe un vostro parere in merito.

Grazie,
Fabrizio

Non è compito del radioterapista esprimere giudizi di compeetenza schiettamente urologica. Se una disostruzione endoscopica sarà opportuna, la si eseguirà di necessità.

Buonasera,
abbiamo effettuato una cistoscopia e una cistografia dalle quali è risultato una stenosi serrata della uretra membranosa estesa in senso longitudinale per 16mm. Regolare il calibro delle altre porzioni dell'uretra (bulbare e peniena). Domani sentiremo il nostro urologo di riferimento ma da quanto abbiamo capito l'intervento di disostruzione si renderà probabilmente necessario.

Le volevo chiedere due cose:

1. E' un tipo di intervento complesso o routinario ?
2. Che probabilità ci sono di complicazioni dovute al fatto che si va ad operare su tessuti trattati con la radioterapia ?

Grazie,
Fabrizio

Il primo approccio alla stenosi dell'uretra è perlopiù endoscopico con l'esecuzione di una uretrotomia, intervento tutto sommato semplice ed alla portata di tutti gli operatori esperti. In buona parte delle strutture viene eseguito in regime di ospedalizzazione diurna. Verrà inserito un catetere vescicale da mantenere da qualche ora ad alcuni giorni, a scelta dell'operatore. È peraltro nota la tendenza alla recidiva di tutte le stenosi (70% dei casi) e certamente gli esiti della radioterapia possono influire negativamente, ma ora si deve fare di necessità virtù e non è,il caso di bendarsi la testa prima di cadere.

Buonasera,
abbiamo eseguito l'intervento di disostruzione che è pienamente riuscito.

Potendo ora esplorare la vescica, è stato confermato che questa presenta lesioni derivanti dalla radio.

Non vi è ematruria ma "solo" stimolo frequente ed impellente ad urinare che è comunque molto fastidioso da gestire. L'urologo che ci segue ci ha dato appuntamento dopo 15gg dall'intervento per iniziare una cura di questa cistite attinica.

Nell'attesa dell'incontro le volevo chiedere quali sono le opzioni terpeutiche per I sintomi descritti e se pensa che la cosa sia, se non risolvibile, almeno gestibile.

Grazie come sempre,
Fabrizio

La cistite attinica è purtoppo irrisolvibile, sebbene esistano terapie palliative di discreta efficacia. Non esistendo linee guida specifiche, ogni specialsita si basa sulla propria esperienza, si va dai vaso-protettori (derivati del mirtillo), all'acido ialuronico somministrato per bocca o per lavaggi vescicali, ad altre sostanze di cui si è dimostrata una certa efficacia.

Buonasera,
in effetti non speravo in una risoluzione definitiva, ma visto che non siamo in una situazione estremamente grave dove vi è sanguinamento continuo, pensa che si riscirà almeno a diminuire l'impellenza ad urinare e la frequenza della minzione ?

Grazie,
Fabrizio

Vi sono dei discreti margini di miglioramento.

Buonasera,
dopo una convalescenza di circa 20gg, il nostro urologo di riferimento ha provveduto ad effettuare una visita di controllo con flussimetria.

Fortunatamente la flussimetria è tornata praticamente normale e non vi è ritenzione in vescica.

Per quel che concerne le problematiche secondarie alla radioterapia (minzione frequente ed urgenza impellente ad urinare) ci è stata data la seguente cura da eseguire per 3 mesi prima del prossimo controllo:

Toviaz 4mg - 1cp/die
Deprox 500 - 2cp/die

Volevo chiederle:

1. considera la terapia valida ?
2. dopo quanto tempo possiamo attenderci dei miglioramenti ?

Grazie,
Fabrizio

Non è certamente nostro compito giudicare la validità di una terapia consigliata da un nostro Collega. In ogni caso, il trattamento è volto al controllo dei sintomi, e non ha una efficacia curativa a lungo termine. Per questo scopo, come già le dicemmo, non esiste alcun prodotto specifico di sicuro effetto.

Buonasera,
torno a scrivere a distanza di qualche mese per aggiornarvi sulla situazione.

La cistite attinica viene tenuta sotto controllo con Toviaz con ottimi risultati.

Il PSA rilevato a Settembre 2019 é stato pari a 0.39.

Ricordo che siamo partiti dopo la radio ad un valore di circa 0.1 salito l'anno successivo a 0.3 per poi attestarsi attorno a 0.28 per due anni.

Il valore attuale di 0.39.

A quattro anni esatti dalla fine della radio e considerando l'etá pari a 79 anni e la buonissima salute generale come puó essere interpretato ?

Grazie,
Fabrizio

La buonissima salute generale a 79 anni é quanto di meglio si possa auspicare. I centesimi di PSA non sono rilevanti. Peccato solo per il costo della fesoterodina, che non é indifferente.

Buongiorno,
aggiorno la situazione a Maggio 2020.

PSA: 0.46.

A Settembre 2019 era a 0.39 e prima siamo stati a circa 0.2 per due anni.

La radioterapia é terminata a Luglio 2015, etá 80, buona salute.

Come ritiene la progressione ?

Grazie,
Fabrizio

Diremmo che ad 80 anni ed in buona salute non ci si debba formalizzare sui centesimi. Bene così.