Stenosi recidivante del giunto pielo-ureterale
Egregi dottori,
Vi scrivo per sottoporvi il caso di mio padre, chiedendo il Vostro parere su quale sia la migliore opzione chirurgica.
Vi espongo brevemente la sua storia clinica:
Circa 2 anni fa, mio padre (66 anni) è stato sottoposto ad una complessa nefrectomia parziale robotica per l'asportazione di un voluminoso oncocitoma (8,3 cm) posizionato a livello dell'ilo renale (rene sn).
L'intervento ha avuto successo, ma a distanza di 15 mesi l'URO-TC ha evidenziato una stenosi del GPU. La stenosi è stata quindi trattata tramite Endopielotomia retrograda con laser ad Holmio, palloncino di dilatazione e JJ per 3 mesi.
L'endopielotomia era stata complicata da una fistola e relativo Urinoma collante al bacinetto: la fistola si è risolta velocemente e l'URO-TC mostra ora solo micro residui dell'urinoma.
Purtroppo, a distanza di un mese e mezzo dalla rimozione dello Stent JJ, permane idronefrosi (bacinetto 3,5 cm AP) e minimo ritardo di escrezione in fase tardiva.
La risoluzione del problema non appare semplice, in quanto:
- mio padre non intende sottoporsi a pieloplastica robotica (né tantomeno a cielo aperto) in quanto teme che non abbia successo: tessuti mal vascolarizzati.
- mio padre sopporta con estrema difficoltà lo Stent JJ ( è costretto a portare un catetere vescicale per mantenere il JJ) e quindi non intende effettuare ulteriori procedure che comportino questo tipo di Stent.
- pare che la stenosi al GPU sia di tipo ischemico e quindi più refrattaria ai trattamenti endoscopici o percutanei.
Alla luce di quanto riportato, vorrei quindi porvi i seguenti quesiti:
1) Esiste un modo per evitare la Pieloplastica? Una tecnica mininvasiva efficace che consenta di trattare una stenosi recidivante?
2) È possibile utilizzare uno Stent SINGLE PIGTAIL per evitare i dolori a livello vescicale?
3) Cosa ne pensate degli Stent metallici "MEMOKATH 051" ed in particolare di "ALLIUM URS" ? Potrebbero aver maggiori chance di successo?
Se si, potreste indicarmi quale sia l'equipe italiana con la maggiore esperienza in stent ureterali metallici?
4) Consigliate di eseguire una scintigrafia sequenziale?
5) Esistono altre opzioni per evitare la nefrectomia radicale?
6) È possibile posizionare uno Stent solo a livello della stenosi (non per l'intera lunghezza dell'uretere) e che possa rimanere in sede per lungo tempo?
Qualora non vi fosse altra alternativa alla pieloplastica, deciderà per la nefrectomia totale robotica; in modo da porre fine alla vicenda, senza correre ulteriori rischi.
Vi ringrazio anticipatamente della Vostra gentile attenzione e rimango a disposizione per ogni eventuale chiarimento.
[#1]
Dr. Roberto Mallus
Urologo
5.5k 109
Gent.le utente,
Lei pone domande importanti che le dico subito non possono che trovare solo conforto in una visita telematica.
Andrebbero visti i referti, visionare le lastre, sapere da una sc renale sequenziale la reale sofferenza del rene.
Essendo un urologo, e pur essendo 2 i reni, anche in considerazione dell'età ci andrei piano prima di parlare di nefrectomie.
In conclusione il mio consiglio è di farsi consigliare da un coscienzioso specialista certamente di sua fiducia e di trarre le relative deduzioni.
Cordialmente
Lei pone domande importanti che le dico subito non possono che trovare solo conforto in una visita telematica.
Andrebbero visti i referti, visionare le lastre, sapere da una sc renale sequenziale la reale sofferenza del rene.
Essendo un urologo, e pur essendo 2 i reni, anche in considerazione dell'età ci andrei piano prima di parlare di nefrectomie.
In conclusione il mio consiglio è di farsi consigliare da un coscienzioso specialista certamente di sua fiducia e di trarre le relative deduzioni.
Cordialmente
Dott.Roberto Mallus
[#2]
Dr. Paolo Piana
Urologo
43k 1.9k
Gentile Signore,
la stenosi secondaria del giunto pielo ureterale è senz'altro di origine ischemica, pertanto i tessuti locaclmente sono molto poco "trofici" e quindi scarsamente passibili di risoluzioni palliative, cosa che si è puntualmente veriicata con il fallimento dell'endopielotomia laser. Tutto sommato consiglieremmo l'esecuzione della scintigrafia per quantificare dati come il ritardo di escrezione e la percentuale di funzionamento residuo di questo rene.
A questo punto le uniche soluzioni praticabili ci paiono:
- l'asportazione radicale del tratto sclerotico (pieloplastica);
- il "modellaggio" protesico più o meno permanente del tratto ristretto.
Per quanto riguarda il primo punto, suo padre non pare dell'idea di sottoporsi ad un altro intervento, le cui garanzie sono assai vaghe, non potendosi definire a priori i margini di tessuto "sano" su cui fare affidamento per la fase ricostruttiva. Per quanto riguarda il secondo punto, escluderemmo lo stent a lungo termine poiché senz'altro poco tollerabile e foriero di un controproducente reflusso vescico ureterale, Interessante l'opzione dell'endoprotesi segmentaria. Si tratta di applicazioni tutto sommato ancora assai poco diffuse per il cronico scetticismo verso l'impianto per lunghi periodi di materiale estraneo che a contatto dell'urina è purtroppo gravato di un imprevedibile rischio di incrostazione ostruente. Noi non abbiamo personalmente esperienza del costoso Memokath, ma di un prodotto simile come la protesi Uventa della coreana Taewoong. Le applicazioni ideali di queste endoprotesi sono i restringimenti di tipo tumorale nei quali i problemi a lungo termine hanno evidentemente meno rilevanza (discorso cinico, ma purtroppo realistico). L'applicazione di questa protesi in una situazione come quella di suo padre è da discutere attentamente, ma non da escludere. Non siamo in grado di sapere quali Colleghi posseggano davero una vasta esperienza specifica, si tratta tutto sommato sempre di casi isolati e questi materiali sono perlopiù (molto) costosi e disponibili da non molto tempo. Se l'applicazione dovesse fallire (un'incrostazione ostruente potrebbe realisticamente dimostrarsi dopo oltre un anno) sarebbe comunque ancora praticabile la pieloplastica, oppure la nefrectomia chiuderebbe il ovviamene il discorso. Crediamo così di aver risposto alle sue domande, in pratica però in tutto questo bisogna confrontarsi con le opinioni e le priorità dei Colleghi che hanno suo padre in cura.
Saluti
la stenosi secondaria del giunto pielo ureterale è senz'altro di origine ischemica, pertanto i tessuti locaclmente sono molto poco "trofici" e quindi scarsamente passibili di risoluzioni palliative, cosa che si è puntualmente veriicata con il fallimento dell'endopielotomia laser. Tutto sommato consiglieremmo l'esecuzione della scintigrafia per quantificare dati come il ritardo di escrezione e la percentuale di funzionamento residuo di questo rene.
A questo punto le uniche soluzioni praticabili ci paiono:
- l'asportazione radicale del tratto sclerotico (pieloplastica);
- il "modellaggio" protesico più o meno permanente del tratto ristretto.
Per quanto riguarda il primo punto, suo padre non pare dell'idea di sottoporsi ad un altro intervento, le cui garanzie sono assai vaghe, non potendosi definire a priori i margini di tessuto "sano" su cui fare affidamento per la fase ricostruttiva. Per quanto riguarda il secondo punto, escluderemmo lo stent a lungo termine poiché senz'altro poco tollerabile e foriero di un controproducente reflusso vescico ureterale, Interessante l'opzione dell'endoprotesi segmentaria. Si tratta di applicazioni tutto sommato ancora assai poco diffuse per il cronico scetticismo verso l'impianto per lunghi periodi di materiale estraneo che a contatto dell'urina è purtroppo gravato di un imprevedibile rischio di incrostazione ostruente. Noi non abbiamo personalmente esperienza del costoso Memokath, ma di un prodotto simile come la protesi Uventa della coreana Taewoong. Le applicazioni ideali di queste endoprotesi sono i restringimenti di tipo tumorale nei quali i problemi a lungo termine hanno evidentemente meno rilevanza (discorso cinico, ma purtroppo realistico). L'applicazione di questa protesi in una situazione come quella di suo padre è da discutere attentamente, ma non da escludere. Non siamo in grado di sapere quali Colleghi posseggano davero una vasta esperienza specifica, si tratta tutto sommato sempre di casi isolati e questi materiali sono perlopiù (molto) costosi e disponibili da non molto tempo. Se l'applicazione dovesse fallire (un'incrostazione ostruente potrebbe realisticamente dimostrarsi dopo oltre un anno) sarebbe comunque ancora praticabile la pieloplastica, oppure la nefrectomia chiuderebbe il ovviamene il discorso. Crediamo così di aver risposto alle sue domande, in pratica però in tutto questo bisogna confrontarsi con le opinioni e le priorità dei Colleghi che hanno suo padre in cura.
Saluti
Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
Trattamento integrato della Calcolosi Urinaria
www.paolopianaurologo.it
[#3]
Utente
Ringrazio i gentili dottori per le rapide e dettagliate risposte.
Vorrei ancora porvi alcuni quesiti:
1) Uno stato di idronefrosi protratto per lungo tempo può compromettere la funzionalità del rene sano?
2) Le endoprotesi ureterali metalliche presentano basse o alte percentuali di migrazione?
3) Esistono endoprotesi "medicate" al fine di diminuire il rischio di incrostazioni?
4) In assenza di complicanze, per quanto tempo può essere mantenuta una endoprotesi ureterale ?
5) Allo stato attuale, non è ancora possibile trattare una stenosi del giunto in modo simile ad una stenosi coronarica (cioè con Stent metallici permanenti e limitati al solo tratto stenotico)?
6) È possibile che una stenosi secondaria (intrinseca) possa risolversi spontaneamente? Il restringimento potrebbe leggermente dilatarsi e quindi far passare più urina ? Esistono casi di questo tipo ?
Vi ringrazio anticipatamente per la cortese attenzione e la disponibilità,
Vorrei ancora porvi alcuni quesiti:
1) Uno stato di idronefrosi protratto per lungo tempo può compromettere la funzionalità del rene sano?
2) Le endoprotesi ureterali metalliche presentano basse o alte percentuali di migrazione?
3) Esistono endoprotesi "medicate" al fine di diminuire il rischio di incrostazioni?
4) In assenza di complicanze, per quanto tempo può essere mantenuta una endoprotesi ureterale ?
5) Allo stato attuale, non è ancora possibile trattare una stenosi del giunto in modo simile ad una stenosi coronarica (cioè con Stent metallici permanenti e limitati al solo tratto stenotico)?
6) È possibile che una stenosi secondaria (intrinseca) possa risolversi spontaneamente? Il restringimento potrebbe leggermente dilatarsi e quindi far passare più urina ? Esistono casi di questo tipo ?
Vi ringrazio anticipatamente per la cortese attenzione e la disponibilità,
[#4]
Dr. Paolo Piana
Urologo
43k 1.9k
Gentile Signore,
le ripetiamo che si tratta di un caso particolare e delicato, per il quale vi possono essere delle discrepanze anche notevoli tra un punto di vista e l'altro. Il nostro è solamente uno di questi, non possimao pensare che a priori debba essere il migliore. Cercando dunque di rispondere ai suoi quesiti ...
1) In questo caso l'uso del termine "idronefrosi" è scorretto, in quanto così si definiscono solo le dilatazioni da difetto congenito. Qui è molto meglio usare la dizione "retrostasi pielica". Dunque, la retrostasi comporta un aumento cronico della pressione idrostatica all'interno delle cavità endorenali che, a lungo termine (anni), può gradualmente compromettere la funzionalità del rene.
2) Le protesi metalliche sono cotruite aòpposta con accorgimenti tali da impedirne lo spostamento. Perlopiù si tratta di srutture elastiche che esercitano una forza radiale tale da mantenere beante il lume dell'uretere ed al contempo sfruttare questa pressione per mantenersi stabili in sede.
3) Al momento non sono ancora disponibili endoprotesi medicate o risassorbibili,
4) A questa domanda, nessuno sa ancora rispondere con precisione. Diciamo che se a controlli successivi la protesi non tende a degradarsi, può essere lasciata a tempo indefinito. Non può essere comunque "dimenticata".
5) Come le abbiamo già detto, sebbene promettente non si tratta ancora di un impiego routinario, i casi idonei non sono numerosi e l'esperienza globale non è certo vasta, tantomeno quella dei singoli operatori.
6) Diremmo che questo non sia possibile, è però possibile assistere ad una stabilizzazione delle manifestazioni più lievi, cosa che può far scendere a compromessi. Le stenosi su base ischemica sono però notoriamente le peggiori.
Saluti
le ripetiamo che si tratta di un caso particolare e delicato, per il quale vi possono essere delle discrepanze anche notevoli tra un punto di vista e l'altro. Il nostro è solamente uno di questi, non possimao pensare che a priori debba essere il migliore. Cercando dunque di rispondere ai suoi quesiti ...
1) In questo caso l'uso del termine "idronefrosi" è scorretto, in quanto così si definiscono solo le dilatazioni da difetto congenito. Qui è molto meglio usare la dizione "retrostasi pielica". Dunque, la retrostasi comporta un aumento cronico della pressione idrostatica all'interno delle cavità endorenali che, a lungo termine (anni), può gradualmente compromettere la funzionalità del rene.
2) Le protesi metalliche sono cotruite aòpposta con accorgimenti tali da impedirne lo spostamento. Perlopiù si tratta di srutture elastiche che esercitano una forza radiale tale da mantenere beante il lume dell'uretere ed al contempo sfruttare questa pressione per mantenersi stabili in sede.
3) Al momento non sono ancora disponibili endoprotesi medicate o risassorbibili,
4) A questa domanda, nessuno sa ancora rispondere con precisione. Diciamo che se a controlli successivi la protesi non tende a degradarsi, può essere lasciata a tempo indefinito. Non può essere comunque "dimenticata".
5) Come le abbiamo già detto, sebbene promettente non si tratta ancora di un impiego routinario, i casi idonei non sono numerosi e l'esperienza globale non è certo vasta, tantomeno quella dei singoli operatori.
6) Diremmo che questo non sia possibile, è però possibile assistere ad una stabilizzazione delle manifestazioni più lievi, cosa che può far scendere a compromessi. Le stenosi su base ischemica sono però notoriamente le peggiori.
Saluti
Questo consulto ha ricevuto 7 risposte e 8.1k visite dal 12/11/2014.
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