Calcolo renaledi circa 7 mm fermo in sede prepapillare
Sono un medico di 68 anni, circa un mese addietro, per la prima volta in vita mia, ho avuto una violenta colica renale sinistra passata con la somministrazione di una fila di morfina fatta in Pronto Soccorso. L'ecografia ha accertato la presenza di un calcolo di circa 7-8 mm fermo in sede prepapillare che non determina idronefrosi, né ematuria, né altri disturbi di sorta. Su consiglio dell'urologo, sto assumendo omnic 1 cp al giorno, terapia idropinica con acqua di Fiuggi. Al controllo ecografico dopo 20 giorni il calcolo era ancora nella stessa sede senza determinare ostacolo al deflusso dell'urina. Cosa faccio ? Faccio togliere il calcolo per via uretroscopica o azzardo con un carico di liquidi per flebogclisi e vedo se riesco ad espellerlo ? Ci sono altre soluzioni ? Le sono grato se mi da un suo parere.
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Dr. Paolo Piana
Urologo
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Caro Collega,
ovviamente un calcolo fermo in un calice, tanto più se ancora adeso alla papilla NON può essere causa di colica. La colica renale tipica è causata da un brusco rialzo della pressione idrostatica all'interno delle cavità renali, che può essere causata solo ed esclusivamente da una ostruzione del flusso ureterale di urina. Questo può avvenire a qualsiasi livello, dal giunto pielo-ureterale allo sbocco dell'uretere in vescica (meàto). Pertanto è assolutamente probabile che l'episodio doloroso sia stato causato da UN ALTRO calcolo, od aggregato di microcalcoli, che si è impegnato in uretere. Se la colica è stata isolata, è molto probabile che quanto ostruiva sia ormai stato espulso, magari aiutato dalla tamsulosina (Omnic) che è oggi il farmaco migliore che abbiamo a disposizione per aumentare la compiacenza dell'uretere rilasciandone la muscolatura liscia.
Ti ricordo a tal proposito che i calcoli progrediscono in uretere appunto solo grazie alla sufficiente compiacenza delle pareti e NON per la ipotetica spinta propulsiva da tergo dell'onda di urina. Il vecchio concetto del "colpo d'acqua" cui tu fai riferimento è un retaggio della vecchia urologia che è stato completamente privato di valore dalle più recenti acquisizioni della fisio-patologia del rene e delle vie urinarie. Diluire le urine è importantissimo a lungo termine per prevenire la formazione e l'accrescimento dei calcoli in soggetti predisposti, ma non ha alcuna vera utilità in fase acuta, quando addirittura rischia di diventare controproducente. Inoltre, non è affatto dimostrato che taluni tipi di acqua svolgano delle azioni "miracolose" se non forse sul portafoglio di chi le vende ...
Per tornare "a bomba" alla tua situazione, se non hai avuto altri sintomi e l'ecografia non dimostra dilatazione, come dicevamo, è molto probabile - ancorché non assolutamente certo - che la causa della colica abbia già tolto l'incomodo. Per esserne certi al 100% dovremmo eseguire una TAC, ma in assenza di sintomi si può tranquillamente risparmiare il carico di radiazioni. In quanto al calcolo del calice, nulla e nessuno ci può dire se e quando si deciderà a muoversi. Certamente in questo momento non lo stanno aiutando né la tamsulosina, né tantomeno l'acqua con l'etichetta. Il da farsi in questa situazione coinvolge parecchio anche il tuo punto di vista e la tua indole. Se sei fatalista, possiamo pensare che ci siano elevate possibilità che questo calcolo fosse lì da chissà quanto tempo e lì sia destinato a rimanere parcheggiato. A questo punto il semplice controllo ecografico ogni paio d'anni potrebbe essere la scelta. Se invece sei apprensivo e temi che l'ospite possa muoversi nel momento meno opportuno, allora non vi sono dubbi che la situazione meriti di essere risolta. Un calcolo indovato in un calice ben raramente si frammenta con le ode d'urto (litotrissia extracorporea o ESWL), pertanto il da farsi sarebbe una uretero-renoscopia flessibile operativa, alla quale tu stesso fai riferimento. Questo intervento, in mani competenti, ha oggi una minima invasività e viene eseguito in anestesia periferica ed in regime di ospedalizzazione diurna, garantendo la soluzione definitiva in tempi brevi.
Cordiali Saluti
ovviamente un calcolo fermo in un calice, tanto più se ancora adeso alla papilla NON può essere causa di colica. La colica renale tipica è causata da un brusco rialzo della pressione idrostatica all'interno delle cavità renali, che può essere causata solo ed esclusivamente da una ostruzione del flusso ureterale di urina. Questo può avvenire a qualsiasi livello, dal giunto pielo-ureterale allo sbocco dell'uretere in vescica (meàto). Pertanto è assolutamente probabile che l'episodio doloroso sia stato causato da UN ALTRO calcolo, od aggregato di microcalcoli, che si è impegnato in uretere. Se la colica è stata isolata, è molto probabile che quanto ostruiva sia ormai stato espulso, magari aiutato dalla tamsulosina (Omnic) che è oggi il farmaco migliore che abbiamo a disposizione per aumentare la compiacenza dell'uretere rilasciandone la muscolatura liscia.
Ti ricordo a tal proposito che i calcoli progrediscono in uretere appunto solo grazie alla sufficiente compiacenza delle pareti e NON per la ipotetica spinta propulsiva da tergo dell'onda di urina. Il vecchio concetto del "colpo d'acqua" cui tu fai riferimento è un retaggio della vecchia urologia che è stato completamente privato di valore dalle più recenti acquisizioni della fisio-patologia del rene e delle vie urinarie. Diluire le urine è importantissimo a lungo termine per prevenire la formazione e l'accrescimento dei calcoli in soggetti predisposti, ma non ha alcuna vera utilità in fase acuta, quando addirittura rischia di diventare controproducente. Inoltre, non è affatto dimostrato che taluni tipi di acqua svolgano delle azioni "miracolose" se non forse sul portafoglio di chi le vende ...
Per tornare "a bomba" alla tua situazione, se non hai avuto altri sintomi e l'ecografia non dimostra dilatazione, come dicevamo, è molto probabile - ancorché non assolutamente certo - che la causa della colica abbia già tolto l'incomodo. Per esserne certi al 100% dovremmo eseguire una TAC, ma in assenza di sintomi si può tranquillamente risparmiare il carico di radiazioni. In quanto al calcolo del calice, nulla e nessuno ci può dire se e quando si deciderà a muoversi. Certamente in questo momento non lo stanno aiutando né la tamsulosina, né tantomeno l'acqua con l'etichetta. Il da farsi in questa situazione coinvolge parecchio anche il tuo punto di vista e la tua indole. Se sei fatalista, possiamo pensare che ci siano elevate possibilità che questo calcolo fosse lì da chissà quanto tempo e lì sia destinato a rimanere parcheggiato. A questo punto il semplice controllo ecografico ogni paio d'anni potrebbe essere la scelta. Se invece sei apprensivo e temi che l'ospite possa muoversi nel momento meno opportuno, allora non vi sono dubbi che la situazione meriti di essere risolta. Un calcolo indovato in un calice ben raramente si frammenta con le ode d'urto (litotrissia extracorporea o ESWL), pertanto il da farsi sarebbe una uretero-renoscopia flessibile operativa, alla quale tu stesso fai riferimento. Questo intervento, in mani competenti, ha oggi una minima invasività e viene eseguito in anestesia periferica ed in regime di ospedalizzazione diurna, garantendo la soluzione definitiva in tempi brevi.
Cordiali Saluti
Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
Trattamento integrato della Calcolosi Urinaria
www.paolopianaurologo.it
[#2]
Utente
Egr. collega Dott. Piana
ti ringrazio per la sollecita risposta e per le utili informazioni che mi hai dato. Purtroppo mi sono espresso male. Questo calcolo, che ecograficamente sembrerebbe essere unico, nel corso della colica ha percorso tutto l'uretere fino ad arrivare a pochi millimetri dallo sbocco in vescica, lì è fermo da circa un mese, cioè da quando ho avuto la colica, senza più dare disturbi di sorta. Non c'è stata mai ematuria nè segni di infezione, nè dolore al rene, se non al momento della colica. L'urologo che mi ha visitato lo ha definito fusiforme e del diametro maggiore di circa 7-8 mm, definendolo come un chicco di riso, quindi credo che abbia un diametro trasversale sui 3-4mm. Nella posizione in cui si è messo non ostacola il deflusso dell'urina. Ora io credo che le dimensioni del calcolo valutate ecograficamente siano approssimative, inoltre non so se si tratta di un calcolo di urato o di ossalato di calcio. C'è una modica ipertrofia prostatica. Mi chiedo se posso sperare che questo calcolo transiti spontaneamente e attendere qualche mese o se è necessario fare subito una TAC per valutare se ci sono altri calcoli sfuggiti all'ecografia reno-uretero-vescicale già eseguita due volte, per valutare la dimensione reale del calcolo e per valutare se si tratta di un calcolo calcifico o di un calcolo di urato che potrei cercare forse di sciogliere col citrato e col limone. Vorrei inoltre sapere se c'è qualche speranza che fuoriesca spontaneamente o se devo già programmare l'asportazione per via cistoscopica.
Ringraziando ancora per la sollecita risposta chiedo se è possibile avere un chiarimento riguardo a questi dubbi.
ti ringrazio per la sollecita risposta e per le utili informazioni che mi hai dato. Purtroppo mi sono espresso male. Questo calcolo, che ecograficamente sembrerebbe essere unico, nel corso della colica ha percorso tutto l'uretere fino ad arrivare a pochi millimetri dallo sbocco in vescica, lì è fermo da circa un mese, cioè da quando ho avuto la colica, senza più dare disturbi di sorta. Non c'è stata mai ematuria nè segni di infezione, nè dolore al rene, se non al momento della colica. L'urologo che mi ha visitato lo ha definito fusiforme e del diametro maggiore di circa 7-8 mm, definendolo come un chicco di riso, quindi credo che abbia un diametro trasversale sui 3-4mm. Nella posizione in cui si è messo non ostacola il deflusso dell'urina. Ora io credo che le dimensioni del calcolo valutate ecograficamente siano approssimative, inoltre non so se si tratta di un calcolo di urato o di ossalato di calcio. C'è una modica ipertrofia prostatica. Mi chiedo se posso sperare che questo calcolo transiti spontaneamente e attendere qualche mese o se è necessario fare subito una TAC per valutare se ci sono altri calcoli sfuggiti all'ecografia reno-uretero-vescicale già eseguita due volte, per valutare la dimensione reale del calcolo e per valutare se si tratta di un calcolo calcifico o di un calcolo di urato che potrei cercare forse di sciogliere col citrato e col limone. Vorrei inoltre sapere se c'è qualche speranza che fuoriesca spontaneamente o se devo già programmare l'asportazione per via cistoscopica.
Ringraziando ancora per la sollecita risposta chiedo se è possibile avere un chiarimento riguardo a questi dubbi.
[#3]
Dr. Paolo Piana
Urologo
42.5k 1.9k
Caro Collega,
scusami, la colpa è anche un po' mia che forse ho letto "peripapillare" invece di "prepapillare", una dizione per me inconsueta, considerata la ben più comune "premeatale". Ma queste sono solo parole!
La tua situazione in questi termini è certamente meno oscura, anzi completamente manifesta. Un calcolo di quelle dimensioni, seppure aiutato dalla tamsulosina, ha oggettivamente scarse possibilità di espulsione spontanea. La conformazione "a fuso" non aiuta molto poiché comunque l'attrito contro la mucosa dell'uretere è generato da tutta la superficie del calcolo. Anche la composizione influisce poco, poiché se fosse di natura uratica, non sarebbe sufficiente il flusso minimo flusso circostante dell'urina, resa alcalina con il limone e quant'altro, per ottenere un risultato positivo. A questo punto diremmo che ci si debba arrendere all'evidenza di dover eseguire questo piccolo intervento endoscopico, nel corso del quale spesso ci si rende conto che, vuoi per la conformazione del calcolo, vuoi per quella dell'ultimo tratto dell'uretere, non sarebbe mai stata possibile un'espulsione spontanea. L'importante è mettersi al più presto nelle condizioni di eseguire l'intervento, in qualsiasi modo. Nell'attesa si continua ovviamente la terapia e non sono rari i casi in cui si assiste all'espulsione anche solo poche ore prima di entrare in sala operatoria. Proprio per questo motivo, se i tempi d'attesa si prolungassero oltre le 2-3 settimane, se non si manifestano nel frattempo ulteriori disturbi, sarebbe opportuno comunque ripetere un'ecografia nella diretta imminenza dell'intervento. Almeno il 50% dei calcoli vengono espulsi inavvertitamente.
Saluti
scusami, la colpa è anche un po' mia che forse ho letto "peripapillare" invece di "prepapillare", una dizione per me inconsueta, considerata la ben più comune "premeatale". Ma queste sono solo parole!
La tua situazione in questi termini è certamente meno oscura, anzi completamente manifesta. Un calcolo di quelle dimensioni, seppure aiutato dalla tamsulosina, ha oggettivamente scarse possibilità di espulsione spontanea. La conformazione "a fuso" non aiuta molto poiché comunque l'attrito contro la mucosa dell'uretere è generato da tutta la superficie del calcolo. Anche la composizione influisce poco, poiché se fosse di natura uratica, non sarebbe sufficiente il flusso minimo flusso circostante dell'urina, resa alcalina con il limone e quant'altro, per ottenere un risultato positivo. A questo punto diremmo che ci si debba arrendere all'evidenza di dover eseguire questo piccolo intervento endoscopico, nel corso del quale spesso ci si rende conto che, vuoi per la conformazione del calcolo, vuoi per quella dell'ultimo tratto dell'uretere, non sarebbe mai stata possibile un'espulsione spontanea. L'importante è mettersi al più presto nelle condizioni di eseguire l'intervento, in qualsiasi modo. Nell'attesa si continua ovviamente la terapia e non sono rari i casi in cui si assiste all'espulsione anche solo poche ore prima di entrare in sala operatoria. Proprio per questo motivo, se i tempi d'attesa si prolungassero oltre le 2-3 settimane, se non si manifestano nel frattempo ulteriori disturbi, sarebbe opportuno comunque ripetere un'ecografia nella diretta imminenza dell'intervento. Almeno il 50% dei calcoli vengono espulsi inavvertitamente.
Saluti
Questo consulto ha ricevuto 4 risposte e 19k visite dal 16/09/2014.
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