Tumore prostata e sport

Gentile Signore,
lei omette di riferirci l e caratteristiche di questo tumore confermato dalla biopsia, che costituisce per noi un parametro di giudizio essenziale. In base alla sua età, diremmo che sulle indicazioni alla chirurgia vi sia poco da discutere. A meno che lei la rifiuti a priori, è troppo giovane per rischiare le complicazioni a distanza della radioterapia, così come la si esegue oggi. Parimenti, è difficile proporre alla sua età una "sorveglianza attiva". Forse fra qualche anno si potrà parlare concretamente di terapia focale, ossia mirata al punto preciso del tumore, senza sacrificio di tutta la ghiandola. Oggi non è ancora così e lei il problema lo deve risolvere ora. La prostatectomia laparoscopica robotica in mani esperte è oggi probabilmente la tecnica che permette il miglior compromesso tra la radicalità oncologica e la salvaguardia funzionale. Non essendovi praticamente alcun danno muscolare di parete, le prestazioni fisico/atletiche non dovrebbero subire alcuna alterazione, anzi potrebbero riprendere anche abbastanza velocemente. Altre altre menomazioni dell'organismo che lei cita non hanno alcun rischio specificatamente elevato, comunque superiore a qualsiasi intervento chirurgico di media portata. Quindi rimane solo da discutere il problema dell'incontinenza e quello del deficit erettile. Il secondo è sempre più consistente del primo, ma più facile da risolvere. Diciamo che con l'intervento cui lei sarà sottoposto, sempre ché eseguito da un operatore di vasta esperienza, i rischio di incontinenza grave non esiste, e quello di una manifestazione più lieve sia molto basso. In ogni caso, se lei ha come immaginiamo un fisico molto tonico, sarà senz'altro in grado di sopperire con la muscolatura del perineo anche ad una modesta debolezza dello sfintere, mi che si manifestasse.

Saluti

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
Trattamento integrato della Calcolosi Urinaria
www.paolopianaurologo.it

Grazie per la cortese e dettagliata risposta. Per la verità ho precorso i tempi, al momento ho solo l’esito della risonanza magnetica che indica “In corrispondenza della porzione ghiandolare periferica di destra, a livello basa!e posterolaterale, si osserva unarea ipointensa in T2, del diametro assiale massimo di 14 mm, caratterizzata da bassi valori di diffusione (ADC 0.6) e da intenso enhancement seguito da wash out. II reperto è sospetto per una lesione eteroplastica: e indispensabile un completamento diagnostico mediante biopsia mirata. Non si osservano evidenti segni di estensione extracapsulare.”. Devo fare la Fusion Biopsy il 15/9, ma mi dicono che ho il 90% di probabilità di esito positivo.
Lei mi dice dei rischi di complicazioni a distanza della RT, ma ho letto che con gli ultimi sviluppi (tomoterapia) e anche con la brachiterapia con gli ultimi perfezionamenti gli effetti collaterali sono fortemente ridotti, anche se continuo ad avere il dubbio sugli effetti sulle prestazioni fisiche: Lei teneva conto anche di queste tecniche o si riferiva a quelle più tradizionali? D’altra parte anche un’eventuale incontinenza può essere una complicazione a lungo termine della prostatectomia, oltre ai rischi immediati.
Mi incuriosisce l’accenno che fa alle terapie focali: a cosa si riferisce? Sono già in sperimentazione anche se non ancora considerate consolidate?
Grazie ancora

Gentile Signore,
allo stato dell'arte, crediamo che in un paziente della sua età la vasta maggioranza dei nostri Colleghi proporrebbe senza alcun dubbio una soluzione radicale del problema. Proporre ovviamente non vuol dire disporre ... pertanto una volta discusse in modo sereno ed esauriente tutte le indicazioni, i pro- ed i contro, sei il paziente ha dei buoni motivi per prediligere una soluzione non-chirurgica, senz'altro oggi la radioterapia e la brachiterapia sono l'unica alternativa proponibile. La terapia focale di fatto non viene ancora eseguita, probabilmente si tratterà di applicazione di ultrasuoni focalizzati sotto la guida della risonanza magnetica. Una cosa che avverrà dopodomani, insomma, anche se le tecnologie sono già disponibili, la loro integrazione pone infinite difficoltà. In ogni caso, per molti anni ancora è difficile che entrerà nella pratica clinica, al termine di una attenta e prolungata fase sperimentale.

Saluti.

Grazie ancora. In effetti constato che tutti gli urologi mi consigliano l’intervento chirurgico, ma senza entrare troppo nel merito sulle motivazioni. Non per mancanza di fiducia, ma a me piacerebbe essere davvero convinto della scelta che farò e vorrei capire a fondo, anche se non sono medico, quali sono i vantaggi reali.
Il mio urologo mi ha detto che essendo allo stadio iniziale, la prostatectomia risolve definitivamente il problema. Tuttavia ho letto che dal punto di vista oncologico le percentuali di sopravvivenza libera da malattia dopo 10-15 anni sono equivalenti, l’unica differenza è che in caso di recidiva dopo la prostatectomia si può ancora fare la RT, mentre l’inverso è quasi impossibile; peraltro ho anche letto che ormai la precisione della tomoterapia è tale che può essere ripetuta senza danni eccessivi, inoltre a quanto capisco la brachiterapia è possibile ed efficace dopo la RT e viceversa, senza contare che esistono terapie di salvataggio alternative come la crioterapia.
Sugli effetti a lungo termine della RT ho letto stime abbastanza rassicuranti (con la tomoterapia o analoghi) sul rischio estremamente basso di causare tumori ad altri organi. Inoltre ho vissuto l’esperienza di mio padre che, sia pure a un’età molto più avanzata, ha risolto lo stesso problema con la radioterapia (12 anni fa, il PSA non è più risalito) senza subire alcun effetto collaterale direttamente imputabile (manca ovviamente la controprova di sapere se starebbe meglio senza aver fatto la RT – oggi ha 91 anni e qualche logico acciacco -), benché la tecnologia fosse meno evoluta di quella odierna.
Insomma ho la percezione che non ci siano molte certezze scientifiche e che gli orientamenti degli urologi siano spesso soggettivi o polarizzati dalla propria esperienza professionale.
Mi scuso per l’impertinenza, ma la paura di sbagliare mi spinge a essere molto cauto.

Gentile Signore,
come molte persone puntigliose, anche lei pensa che in medicina "due più due" debba fare necessariamente "quattro", cosa che invece accade relativamente di rado ... Un punto di vista ragionevole su tutto ciò evidenzia che alla radicalità oncologica vada comunque la priorità assoluta. In questo momento, l'asportazione radicale della prostata è (ancora) la soluzione che permette il miglior compromesso, in particolare nei soggetti al di sotto dei 60 anni. Inoltre, gli urologi di una certa generazione si sono abituati ad aver a che fare con le complicazioni a distanza della radioterapia e le temono molto. È verosimile che questo accada sempre meno di frequente in futuro e che questo atteggiamento muterà, ma oggi così è. Se nel suo intimo pensiero lei pensa ad una soluzione conservativa, nulla le si può obiettare, le consiglieremmo però di confrontarsi appena si confermerà necessario con un radioterapista od un centro che esegua (ancora) la brachiterapia.

Saluti

Buongiorno,
mi rifaccio vivo dopo aver effettuato la prostatectomia radicale robotica extrafasciale a dx e intrafasciale a sx, con rimozione dei linfonodi. L'intervento eseguito il 30 gennaio è andato bene, sono stato dimesso senza catetere il 5° giorno post-operatorio (4 febbraio), oggi ho già sorprendentemente ripreso la capacità di erezione (ho quindi rinunciato a prendere il Cialis), tuttavia ho ancora una considerevole incontinenza diurna (1-2 pannolini).
In ospedale mi dicono di attendere la visita prevista il 24 per la consegna dell'istologico per fare eventuale ginnastica perineale; mi chiedo se non sia consigliabile cominciare già ora o se invece rischia di essere
controproducente. Noto che quando contraggo i muscoli perineali provo una sensazione quasi dolorosa e soprattutto non ottengo la chiusura completa dello sfintere (anzi si verifica una sorta di pompaggio dell'urina residua nel canale) e, inoltre, se provo a interrompere il getto non riesco a farlo completamente. Di notte invece tengo abbastanza e alzandomi a vescica piena riesco a trattenerla fino al bagno.
M dicono che è ancora presto, ma sono preoccupato: dai sintomi di cui sopra è possibile ipotizzare un possibile decorso?

Gentile Signore,
la ripresa precoce di una erezione efficiente è la prova migliore possibile della bontà del risultato dal punto di vista del risparmio delle strutture nervose. Con la robotica questo tipo di dissezione è senz'altro più agevole. A meno di due settiname dall'intervento una modesta incontinenza come quella che lei ci riferisce diremmo sia del tutto accetttabile. La invitiamo pertanto a non formalizzarsi troppome amnon insistere ora con esercizi che giustamente le possono ancora causare qualche fastidio. Lasci dunque tempo al tempo, siamo quesi certi che entro un paio di settimane le cose saranno già di molto migliorate.

Saluti

Grazie infinite per avermi rassicurato. Attendo fiducioso l'evoluzione.

Buongiorno,
stato scusate se vi disturbo ancora perché mi è stato consegnato l’esito dell’istologico e, benché mi sia stato illustrato con chiarezza e disponibilità, mi è sorta qualche domanda solo dopo averlo riletto attentamente. Ecco i passi principali del referto:

RARP extrafasciale a destra, intrafasciale a sinistra + em LND

Volume prostatico: 28.76 cc Volume neoplastico 5.13 cc (17.8%)
Lesione maggiore postero-laterale, dx da apice a prebasale, lesione minore paramediana sx posteriore da sovraapicale a equatoriale
Gleason score: index lesion 7 (4+3), pattern 4 = 70%; lesione minore 7 (3+4), pattern 4 = 35%
Tessuti periprostatici: infiltrazione focale (equat. Post. Dx, estensione radiale mm 0.6)
Invasione perineurale: presente Invasione vascolare: non sicura evidenza
Vescichette seminali: indenni Linfoadenectomia: 25 reperiti linfonodi indenni
Margini di resezione: indenni
N. tot. Margini positivi: 0
Note: connettivo peri-prostatico di 0.2-2.5 mm; bundle/s macroscopic. Appena evidente a dx; fibre nervose alcune

ADENOCARCINOMA ACINARE
STADIO SEC. UICC: pT3a (f) pN0 (L0, V0) R0

Lo stadio pT3 dipende dal fatto che c’è un’infiltrazione focale nei tessuti peri-prostatici? Però, il fatto che i margini di resezione sono indenni, non significa che tutta la parte interessata dal tumore è stata asportata e che quindi la presenza di quelle infiltrazioni non ha più importanza perché comunque sono state asportate?
Mi hanno detto che, nonostante l’assenza di margini positivi, non si può escludere che cellule tumorali siano fuoriuscite per via ematologica, considerato lo stadio e il Gleason score (per questo devo comunque monitorare il PSA a intervalli ravvicinati). Con la situazione di cui sopra, si tratta di un’evenienza probabile o piuttosto remota? E’ possibile quantificare la probabilità?
Nel caso malaugurato che il PSA dovesse risalire, suppongo che venga proposta la radioterapia: ma come si può sapere in quale sede è ripresa la crescita tumorale?

Grazie ancora.

Gentile Signore,
le sue osservazioni sono corrette, vi è uno sconfinamento focale del tumore nei tessuti peri-prostatici, ma questo è contenuto nel margine di resezione. Pertanto teoricamente non dovrebbero esserci residui tumorali di sorta.
Per quanto riguarda la seconda parte della sua domanda, senz'latro il dosaggio periodico del PSA è l'unico mezzo valido e sensibile per valutare una ripresa di malattia. Anzi, questa è di fatto l'unica situazione in cui questo marcatore tumorale è veramente utile. In tutti gli altri casi il PSA mostra invece tutti i suoi gravi difetti, fatti apposta per far impazzire pazienti e specialisti ... ma purtroppo al momento non è ancora stata trovata una valida alternativa. Può leggere questo nostro articolo se lo desidera:

https://www.medicitalia.it/news/urologia/4947-scopre-il-psa-negli-anni-70-ed-oggi-pubblica-il-libro-il-grande-imbroglio-della-prostata.html

Come lei giustamente osserva, in caso di recidiva, questa è inizialmente microscopica e non vi sono al momento indagini in grado di evidenziarne la sede in modo efficace. Pertanto, prima di pensare ad una radioterapia in genere ci si muove con molta più cautela rispetto al passato. Per quanto riguarda le probabilità di recidiva, queste sono state calcolate in apposite tabelle, che hanno però BADI BENE solo un valore mramente statistico. Inserendo i suoi dati in modo stimato (non abbiamo alcuni dati precisi, che lei non ci ha fornito) si può rilevare una possibilità di ripresa del 10% a 2 anni, del 25% a 5 anni, del 30% a 7 anni e del 40% circa a 10 anni. La sopravvivenza a 15 anni è comunque stimata al 97%.

Saluti

Grazie infinite per la rapidità e la chiarezza della risposta; quelle percentuali non mi rassicurano molto, considerato che ho solo 54 anni. Non so quali siano i dati mancanti: posso aggiungere che il PSA pre-operatorio oscillava tra 6.4 e 7.3 da circa un anno, il free-PSA era 11% e il PCA3 era risultato 47 (in zona "grigia"). La DRE era stata positiva a destra, ma il primo urologo che mi aveva visitato un anno fa l'aveva indicata negativa (è possibile che ci sia stata un'evoluzione nell'arco di un anno?). I tempi dalla biopsia all'intervento sono stati un po' lunghi (biopsia 15/9, esito il 3/10, intervento il 30/1) ed è passato più di un anno dal primo sospetto (PSA): se fosse avvenuto qualche mese prima, il quadro avrebbe potuto essere più favorevole?
Intanto hann dato l'appuntamento per la riabilitazione perineale, dato che l'incontinenza non accenna a diminuire e mi preoccupa molto.
Grazie ancora

In effetti non abbiamo inserito nel sistema valori molto differenti da quelli che lei ora riferisce. In quanto ai rischimdi recidiva, li riteniamo comunque non così preoccupantI se proiettati in un tempo così lungo durante il quale possono accadere (corna facendo ...) anche tante altre cose. Non pensiamo che i tempi d'attesa possano aver influito in modo significativo.

Buongiorno,
Mi rifaccio vivo per un aggiornamento e un ulteriore consiglio.
Oggi, 5 mesi dopo l’intervento senza radioterapia coadiuvante e con il PSA azzerato e i margini chirurgici indenni, mi sono totalmente ripreso dai postumi dell’intervento. Tuttavia, dopo aver eseguito il ciclo di ginnastica riabilitativa perineale, mi è rimasta una lievissima forma di incontinenza, così leggera che all’ospedale hanno considerato come “problema risolto”.
Nella vita comune, a casa, in viaggio o al lavoro in ufficio, non ho nessun problema e non uso più nessun assorbente, però nel caso di attività fisica intensa (corsa prolungata oppure lunga camminata in montagna – soprattutto in discesa -) ho delle lievi perdite: per intenderci, se voglio evitare macchie sugli slip devo indossare un assorbente di livello 1, anche per il timore che si formino macchie imbarazzanti sui pantaloni.
Mi hanno detto che c’è possibilità di miglioramento fino a un anno dall’intervento, ma è prevedibile che possa arrivare alla continenza assoluta (come avevo prima dell’intervento) o dovrò convivere per sempre con questo problema?
È prevedibile che in età avanzata andrò incontro a problemi di incontinenza maggiori e più precoci rispetto agli uomini non operati?
Lo svolgimento di attività fisica come sopra può contribuire a migliorare la situazione “allenando” il muscolo dello sfintere oppure al contrario può essere controproducente?
Analogamente, è meglio andare in bagno appena avverto lo stimolo oppure cercare di trattenere più a lungo la pipì per allenare il muscolo?
Ultima domanda: ho conservato la capacità di erezione, però di breve durata e poco intensa. È consigliabile prendere in ogni caso il Cialis che mi era stato consigliato a fini terapeutici (per prevenire l’atrofizzazione) o solo in base alle eventuali necessità di attività sessuale?
Grazie per la pazienza

Esiste una fisioterapia specifica per la muscolatura del piano perineale, sono esercizi molto semplici, ma devono essee insegnati correttamente ed eseguiti sotto controllo almeno per il primo periodo. All'uopo vi sono fisiterapisti-riabilitatori che si occupano specificatamente di continenza urinaria. Vi sono anche altri approcci, basati sulla elettrostimolazione ed il biofeedback, sempre gestiti da centri dedicati. Non sappiamo se lei abbia già seguito questo tipo di percorso. Non è assolutamente detto che la sua continenza opportunamente riacquistata debba necessariamente andare a decadere nel tempo in modo diverso da quanto ci si possa attendere nella media della popolazione maschile. In linea di massima, trattenere abitualmente la minzione non è cosa da fare. Per quanto riguarda l'attività sessuale lei potrà certamente gestire il tadalafi in autonomia, se le dà buoni risulati, secondo le sue esigenze, che solo lei conosce.

Sì, come indicato ho già fatto un lungo ciclo di ginnastica perineale, al termine del quale ho raggiunto una situazione che è stata giudicata soddisfacente e mi è stato detto che questi esercizi non avrebbero più utilità a questo punto. Insomma sono al 99% e mi piacerebbe arrivare al 100%.
Grazie in ogni caso della risposta che mi ha dato.

Si suol dire che ... la perfezione non è di questo mondo!

Come un fulmine a ciel sereno, dopo la prostatectomia radicale con istologico con margini di resezione indenni, p3a per un punto di estensione extra prostatica – comunque nei margini di resezione -, linfonodi indenni, GS post-operatorio 7(4+3), PSA pre-operatorio fra 6 e 7, ho avuto la seguente sequenza di valori di PSA:
febbraio 2015 (1 mese dall’intervento): 0.03
maggio 2015 (3 mesi dall’intervento): 0.00
inizio settembre 2015 (7 mesi dall’intervento): 0.25 !!!!!
I medici dell’ospedale dove sono stato operato hanno detto che l’andamento è strano e mi hanno invitato a ripetere l’esame, nello stesso laboratorio, per il dubbio di un eventuale errore del laboratorio.
Sono sorpreso e attanagliato dall’ansia; è possibile/probabile che il lab si sia sbagliato (ad esempio omettendo uno zero nella compilazione di un campo al computer, considerato che il valore è normale per un paziente non operato e potrebbe non essere stato controllato)?
Se fosse confermato, le prospettive sono critiche?
Grazie infinite

Ripeteremmo senz'altro l'esame anche in un altro laboratorio. d'ogni modo non pare opportuno bendarsi la testa prima di cadere.

Esame ripetuto il 9/9 con esito più che rassicurante: 0.00 ng/ml (6 giorni dopo il valore 0.25, evidentemente inverosimile, data anche la sequenza precedente). Esco da un incubo e mi sembra di tornare a vivere.
Ma è possibile che un dato così importante, un marker tumorale, non venga controllato adeguatamente? Nella sua esperienza, è un fatto rarissimo o purtroppo succede con una certa frequenza?
Vista l'inaffidabilità, forse è opportuno che per i prossimi controlli mi rivolga ad un altro centro, anche se in generale si consiglia di ripeterli sempre nello stesso?
Grazie per il suo incoraggiamento.

Sull'inadeguatezza del PSA ci siamo già ripetutamente espressi anche nel discorso aperto con lei. Motivo in più per non esagerare nella carica emozionale di questi controlli, in cui si rischia di perdersi alla caccia del centesimo in più od in meno.