Sintomi urinari in attenuazione?

Gentile Signore,
la invitiamo a non aprire mai un nuovo consulto inerente lo stesso problema, ma di proseguire sempre lungo lo stesso flusso di contributi, poiché questo semplifica notevolmente la comprensione del caso da parte di specialisti diversi.
Ci spiace che lei non sia stato completamente soddisfatto della visita eseguita, ovviamente noi a distanza poco possiamo dire, nell'impossibilità di poterla visitare e conoscere nel dettaglio la sua storia. D'ogni modo, cercando di rispondere alle sue domande ...
1) I disturbi da congestione/infiammazione prostatica possono essere ostruttivi, ma quasi sempre è presente anche una componente irritativa (bruciore, dolore, stimolo improvviso) che pare assente nel suo caso;
2) pare poco verosimile che una sola palpazione prostatica abbia avuto un effetto decongestionante, d'altronde il presentarsi di questi disturbi e tipicamente variabile nel tempo, anche in assenza di cause evidente;
3) certamente nel suo caso resta il dubbio di una malattia del collo vesscicale (stenosi/sclerosi), per la quale concordiamo certamente sulla necessità di eseguire una indagine endoscopica, preferibilmente in sedazione.

Saluti

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
Trattamento integrato della Calcolosi Urinaria
www.paolopianaurologo.it

Egregio Dottor Piana la ringrazio per il suo intervento e le sue risposte nonostante le difficoltà che il limite di una consulenza telematica impone.

Non ho mai avuto bruciori e la minzione non è mai risultata dolorosa mentre qualche volta ho qualche dolore al testicolo destro quando sono seduto ma è più che altro un fastidio molto lieve, nulla rispetto ai dolori lancinanti di cui ho sofferto in passato.
Quello stimolo improvviso di urinare qualche volta lo avverto ma è spesso intermittente cioè mi capita di avvertire uno stimolo impellente che poi sparisce e poi magari ricompare dopo mezz'ora ma non ho problemi a trattenere l'urina anche per diverse ore e bevendo tanto.
In passato mi svegliavo di notte praticamente dopo 2 ore con la vescica piena, oggi mi succede di avvertire verso le 6 del mattino(andando a dormire a mezzanotte e bevendo 1 bicchiere proprio prima di andare a letto) un certo stimolo ma non è così forte da indurmi ad alzarmi.
In media bevo 3 bicchieri d'acqua tra le 10 e le 14,5 tra le 14 e le 20 e un paio la sera quindi circa 1,5 litri e urino 4-5 volte al giorno.

Negli ultimi 2 giorni non sono mai tornato in bagno dopo la minzione;quando esco dal bagno mi capita di fermarmi qualche minuto di toccarmi la schiena con le mani e di inclinarmi per cercare di rilassarmi perchè è come se mi venisse lo stimolo di urinare,lo facevo anche prima ma ora quello stimolo apparente sparisce poco dopo.
Qualche settimana fa avevo anche eseguito un'ecografia della pelvi prima e dopo la minzione con i volumi rispettivamente di 370 e 80 ml bevendo 1 litro d'acqua 1 ora prima dell'esame.

Percepisco la necessità di un approfondimento endoscopico ma alla luce di questi miglioramenti volevo prendermi un piccolo periodo di riflessione anche solo 10 giorni per poter valutare la situazione .Le chiedo:

1) Come giudica un residuo di 80 ml,dà qualche indicazione? Potrebbe essere utile eseguire un nuova ecografia pre e post minzionale vista anche l'impossibilità di svolgere un 'uroflussometria(non ci riesco proprio).

2)Vista l'enorme importanza delle norme comportamentali rivestono in questo tipo di problematiche vorrei delle indicazioni:
Ho notato che l'attività sessuale/masturbazione fatta in un certo modo è un toccasana incredibile e l'urologo mi ha detto di praticarla con regolarità almeno ogni 3 giorni e di non eiaculare nuovamente prima di 24 h quindi eiaculare 2 volte consecutive non fa bene?Nel caso di un rapporto ci dev'essere una sola eiaculazione?

Mi è stato inoltre consigliato di assumere l'alfuzosina ma qui ho davvero bisogno della sua esperienza e di quella di qualsiasi altro urologo vista la risposta del mio specialista.

Dunque l'alfuzosina l'avevo assunta quando erano comparsi i primi sintomi urinari,risultato nullo,effetti collaterali quasi assenti se non qualche piccolo capogiro quando mi alzavo o giravo di scatto.

Visti gli scarsi effetti dell'alfuzosina anche se a mio avviso non valutabili dal momento che continuavo come uno stupido a ritardare l'eiaculazione ,decisi di assumere Xatral,risultato devastante!

Il secondo giorno mi alzai alle 6 del mattino colto da un bisogno di urinare urgentissimo e raggiunsi il bagno senza avere nessun capogiro ma quando ero verso la fine della minzione sono letteralmente volato come se qualcuno mi avesse spinto, un crollo pressorio pazzesco, ho capito che fosse l'effetto del farmaco di cui conoscevo il meccanismo d'azione e ho cercato di distendermi sul pavimento,nemmeno il tempo di pensare e mi sono ritrovato per terra con un taglio sulla testa,il sangue mi scorreva lungo la schiena, la coscia destra quasi rotta,la schiena dolentissima.
Mi sono alzato e sono caduto di nuovo facendo una capriola e finendo contro il muro per poi essere soccorso. A 20 giorni dall'episodio la pressione max non ha mai superato il valore di 108 e ho ancora dei capogiri.

Il medico di fronte al mio racconto drammatico e alla mia richiesta di indicazioni sull' alfa litico ha ripetuto come un robot: Xatral Omnic e alfuzosina sono la stessa cosa ,uno vale l'altro.

In base alla sua esperienza Dottor Piana è lecito aspettarsi effetti collaterali importanti anche dall'omnic?
Una farmacista mi ha detto che alcuni pazienti hanno riportato effetti maggiori con l'alfuzosina(generico) che non con Xatral. Possibile?

Sono un pò timoroso anche perchè gli effetti del farmaco sono avvenuti dopo la minzione e non prima quindi serve a poco alzarsi con cautela se poi si sviene durante la minzione.

Visto il miglioramento del flusso potrei anche farne a meno oppure questo farmaco è necessario per evitare complicanze alla vescica?

Perdoni tutte queste domande ma le sarei molto grato se potesse rispondermi.

Gentile Signore,
i farmaci alfa-litici condividono sostanzialmente la stessa efficacia e gli stessi effetti collaterali, ciò non toglie che in soggetti diversi si possano ottenere risultati differenti, sotto entrambi i punti di vista. L'unica possibilità è provare, certo è che con un precedente di lipotimia così clamoroso, è ovvio che lo si debba fare con molta circospezione. Per molti farmaci esistono dosaggi ridotti (es. silodosina 4 mg) oppure si possono banalmente spezzare le compresse. Ma prima ancora di prescrivere l'alfa-litico è opportuno cercare di porre una diagnosi definitiva. I disturbi delle basse vie urinarie si studiano tramite la visita, l'ecografia, l'endoscopia e l'indagine urodinamica. Non è detto che si debbano fare sempre tutti gli accertamenti, è compito dello specialista accorto il modulare le richieste a seconda della situazione reale. Nella sua situazione, alla sua età e con un residuo post-minzionale modesto ma non insignificante, c'è da chiedersi se vi possa essere un senso ad imporle l'utilizzo di un farmaco per lunghissimi periodi. Ci pare comunque troppo presto per fare delle ipotesi, Per ora è importante che lei si affidi ad un nostro Collega. he possa far ordine nella situazione e consigliarla per il meglio.

Saluti

Egregio Dottore

Non posso che essere d'accordo con lei circa la necessità di ulteriori approfondimenti diagnostici ma credo che l'anamnesi rivesta e debba sempre rivestire un ruolo importante nel rapporto medico paziente, un paziente consapevole e attento a descrivere i sintomi può fornire delle utili indicazioni al medico. E' anche vero che i pazienti non sono dei laureati in medicina e che quindi le loro testimonianze potrebbero essere fuorvianti ma un medico bravo sa fare le domande giuste che possono orientarlo verso una diagnosi corretta supportata ovviamente dalle moderne indagini diagnostiche.

Per questo motivo vorrei per un breve periodo ,semplicemente monitorare la situazione per poi rivolgermi ad un nuovo urologo al quale descrivere la mia storia clinica e insieme iniziare eventualmente un iter terapeutico .E' d'accordo?


Per quanto riguarda il residuo post minzionale, le chiedo:

Immagino esista una relazione di proporzionalità con il grado di ostruzione ma ciò non permette di formulare una diagnosi certa visto che così come la prostatite anche la sclerosi o la stenosi del collo vescicale può essere minima o di maggiore entità,giusto?Oppure è possibile dire che un residuo minore fa pensare ad una prostatite mentre un residuo importante è da riferire a patologie uretro/vescicali?Un medico con un residuo proprio minimo farebbe fare un'uretrocistoscopia?

L'ideale sarebbe fare un' uroflussometria ma purtroppo questo è impossibile non ci riesco proprio, figuriamoci un'indagine urodinamica o un'uretrografia minzionale, per questo le chiedo dettagli sull'ecografia.Magari potrei provare a fare delle eco pre e post minzionali con volumi vescicali diversi .

Infine mi rivolgo a lei anche per un altro problema che hamesso in risalto la supponenza del medico.
Durante l'ecografia nella quale è stato valutato il residuo post minzionale, l'ecografista(un angiologo) in merito ai testicoli ha refertato:

Didimi ed epididimi in sede di regolare dimensione,ad ecostruttura omogenea,con involucri di regolare spessore. Assenza di idrocele.
Lievemente ectasici i vasi del plesso pampiniforme a sinistra ove l'analisi con ECD evidenzia lieve reflusso come da varicocele di primo grado.

L'urologo ha detto" Lei non ha nessun varicocele,non dia retta a certi ecografisti che sbagliano spesso".
So bene come ulteriormente chiarito dai gentilissimi dottori Izzo e Berretta che non si opera perchè è irrilevante e non c'è nulla di cui preoccuparsi ma almeno vorrei spaere se c'è o non c'è . Mi dica l'ecografia è un esame interpretabile,un reflusso s'interpreta,si vede, produce qualche segnale inequivocabile?
L'urologo non avrebbe dovuto piuttostodire"Guardi il suo spermiogramma è buono quindi se c'è comunque non dà problemi quindi stia tranquillo"?
Come fa a dire che non c'è se per definizione il varicocele di primo grado è diagnosticato solo con l'ausilio dell'ecografia al Valsalva?
Almeno avesse voluto farmi un'ecografia per verificare ,come si fa ad essere così certi?

Gentile Signore,
la diagnosi di varicocele si esegue collegando i disturbi con quanto si apprezza alla visita diretta. Si tratta per le dita dell'urologo di una delle diagnosi più facili da porre. L'ecografia non può mostrare molto di più di quanto si possa percepire alla palpazione. Il doppler venoso dei funicoli spermatici può quantizzare l'entità del reflusso e permette di classificare l'entità del varicocele. Pertanto, il semplice riscontro ecografico slegato dal suo inquadramento "clinico" ha ben poco significato, tranne che nei casi di problemi di fertilità, su cui non è qui il caso di dilungarsi.
Per tornare al resto delle sue tante domande ... Raramente una prostatite è in grado di causare una ritenzione importante, pertanto in assenza di disturbi irritativi e la presenza di un residuo post-minzionale di un certo rilievo indirizza ad una diagnosi ostruttiva, che alla sua età depone perlopiù per un problema del collo vescicale. Questo suo insistere sull'idiosincrasia per la flussometria ci fa sospettare che lei non sia in grado di rilassare a dovere la muscolatura del pavimento pelvico e questo può senz'altro peggiorare qualsiasi disturbo minzionale del maschio. Una visita accurata è in grado di evidenziare questa situazione.
D'ogni modo, in queste situazioni, i disturbi percepiti dal paziente costituiscono la principale spinta ad indagare e curare. Se lei pensa che questi si stiano facendo meno fastidiosi, diremmo non vi sia assoluta esigenza di passare all'azione in tempi particolarmente brevi.

Saluti

Dottor Piana,grazie alla sua chiarissima spiegazione ho finalmente capito il significato dell'esame ecografico nella diagnosi del varicocele; non avendo nessun sintomo e uno spermiogramma buono direi che posso veramente stare tranquillo.

Non ci crederà ma l'ecografista osservando i valori di questi 2 spermiogrammi, il primo effettuato nel 2010 nel bel mezzo di una congestione prostatica con dolori ai testicoli molto forti che si irradiavano nella gamba destra fino al piede e il secondo effettuato 2 settimane fa, aveva così commentato in risposta ad una mia domanda"La riduzione del numero degli spermatozoi e della morfologia sono un effetto del varicocele,prima o poi dovrà operarsi".

Conta spermatozoi 85 milioni/mL
Motilità 30
Morfologia 45
indice di fertilità 32 diagnosi :astenoteratozoospermia moderata.

Conta spermatozoi 72 milioni/mL
motilità 55
morfologia 15
indice di fertilità 51 %
Sperma normale

So che i valori sono molto fluttuanti però non riesco a spiegarmi perchè con un valore di 45 si parli di teratozoospermia e con un valore di 15 di sperma normale?e' cambiato qualcosa?Il riferimento era 4 anche nel 2010 e gli esami sono stati effettuati presso lo stesso laboratorio.


Per quanto concerne l'altro "problema" devo dire che il fatto di non riuscire a fare l'uroflussometria me l'aspettavo perchè solitamente non urino mai fuori casa, persino quando andavo a scuola,pensi che aspettavo di tornare a casa per urinare mentre stranamente sono riuscito ad urinare quando ho fatto l'eco forse perchè sapevo che nessun altro dovesse andare in bagno visto che la sala d'aspetto del centro era vuota e il bagno era ben isolato ed ero chiuso a chiave e avevo la vescica molto molto piena.
Mi succede invece spesso di andare di corpo un attimo prima di uscire di casa mentre quando non ho impegni succede che per 2 giorni non evacui. Ciò indica qualcosa?
Cioè se devo uscire è impossibile che non evacui anzi vado anche più volte e con una certa facilità mentre se sto tutto il giorno a casa subentra una sorta di stichezza.
Per quanto riguarda gli altri sintomi, l'ultima notte è stata perfetta non succedeva da mesi,sono andato a letto all'una bevendo l'ultimo bicchiere d'acqua a mezzanotte(circa 1,5 litri in totale) e mi sono svegliato alle 10 senza mai svegliarmi prima e senza urgenza, ho urinato in tranquillità il flusso era forte anche se c'è un gocciolamento terminale ma ero soddisfatto e da 3 giorni non torno mai in bagno dopo la minzione.
Ho notato anche che l'addome non è più gonfio e il dolore/fastidio sovrapubico è quasi sparito.
Una cosa che vorrei sapere è : la presenza di un residuo post minzionale è sempre avvertita dal paziente? Cioè se esco dal bagno soddisfatto sicuramente non c'è un residuo post minzionale o se c'è immagino sia irrilevante?
Quando ho fatto l'ecografia ed è risultato essere 80 ml io lo sentivo e come mentre ora non sento quella bruttissima ,orribile sensazione.

Devo urinare non appena sopraggiunge lo stimolo urinario o conviene farlo poco dopo(senza esagerare) e bevendo molto?

Gentile Signore,
nella valutazione della qualità dello spermiogramma, a grandi linee, è probabilmente più importante la mobilità della qualità morfologica degli spermatozoi. D'ogni modo queste sono differenze molto sottili, diremmo che dal punto di vista teorico lei non dovrebbe avere alcun problema da questo punto di vista.
Nel giovane sano la presenza di un residuo dovrebbe essere avvertita come nel suo caso, questo conferma l'integrità neurologica sensitiva. L'urologo consiglia sempre, per quanto possibile di non posporre mai troppo a lungo la minzione, pessima abitudine molto diffusa nella clintela media che frequenta studi ed ambulatori.
Con questo speriamo di aver discusso a sufficienza la sua situazione, per quanto possibile a distanza. La preghiamo di lasciar spazio ad altri quesiti.

Saluti

Gentile Dottore

La ringrazio per i suoi preziosi interventi e per il tempo che mi ha dedicato.

Le rivolgo un'ultimissima domanda : quando ero tormentato dai dolori al testicolo l'urologo mi consigliò per alleviare quella fastidiosa sintomatologia di fare dei bidet caldi e di introdurre un dito nel retto come se volessi imitare ciò che fa lo specialista durante la visita; l'ho fatto in passato ed avendo ottenuto inoltre un certo miglioramento dei sintomi urinari dopo l'esplorazione digitale rettale praticata nell'ultima visita, è effettivamente qualcosa che potrei provare a fare ogni tanto?

In passato l'ho fatto lavandomi bene le mani e non ho avuto problemi ma non sarebbe meglio usare un lubrificante e dei guanti? I guanti sterili però una volta aperti non sono proprio sterili giusto?

Gentile Signore,
per compiere l'esplorazione rettale non sono necessari i guanti sterili. D'ogni modo, su questa pratica di auto-massaggio prostatico non ci esprimiamo, un giudizio lo può solo dare lei in base ai risultati ottenuti. Ci pare comunque una pratica non indenne da rischi, da consigliare con molta circospezione.

Saluti

Egregio Dottore

Torno a contattarla per aggiornarla sulla mia situazione. Purtroppo quei miglioramenti di cui le avevo parlato iniziati all'indomani della visita sono durati pochi giorni e oggi mi ritrovo nuovamente a lottare contro dei sintomi troppo importanti che non mi consentono di vivere una vita normale.

Quando urino essenzialmente succede questo: non ho esitazione, il flusso mi pare forte ,doppio e diritto ma poi verso la fine crolla terminando con un evidente gocciolamento prolungato,poi resto "sospeso" cioè non riesco a superare quella barriera ,resto come in un limbo è come se non avessi più da urinare però al tempo stesso non sono soddisfatto e infatti poco dopo mi devo sedere e vi resto circa mezz'ora per espellere altre gocce.

Per 2-3 giorni dopo la visita sono riuscito a superare quella barriera e ho avvertito quella sorta di onda di contrazione simile al rinculo di un fucile quando spara che mi faceva sentire soddisfatto, ora non succede più . Scusi il linguaggio poco scientifico ma preferisco utilizzare un linguaggio semplice piuttosto che avventurarmi nel'uso di termini di cui non conosco l'esatto significato con il rischio di fuorviarla.

In questi giorni ho avuto eiaculazioni ogni 24-48 ore circa ,tutte senza ritardi ma non sempre soddisfacenti per questo una volta ne ho avuta una un pò più spinta e il giorno dopo è successo questo: a seguito della defecazione durante la quale ho compiuto sforzi sovrumani e al termine della quale sentivo di non essermi riuscito a liberare completamente ho urinato più volte per poi proseguire praticamente l'intera giornata in bagno per urinare,ci sarò andato circa 30 volte.

Il giorno dopo non avevo più questi sintomi e urino circa 4 volte al giorno bevendo 1.5 litri circa.

La defecazione difficile come si concilia con il resto della sintomatologia?Che idea si è fatta della mia situazione?

Da 5 giorni assumo alfuzosina 10 mg ma non noto miglioramenti.

Devo altresì riferirle che ho ripreso a praticare sport,faccio di solito piegamenti sulle braccia e sulle gambe seguiti poi da corsa moderata. Non utilizzo pesi ma i piegamenti sulle braccia sono abbastanza faticosi. Tra le norme dietetico comportamentali riportate sul foglio che l'urologo mi ha dato al termine della visita c'è scritto"attività sportiva rilassante" ma ricordo che difronte alle mie preoccupazioni in merito alle conttroindicazioni di attività sportive pesanti si era espresso così" La pressione endoaddominale non centra nulla con il pavimento pelvico, lei può fare tutto lo sport che vuole".

In caso contrario fare i piegamenti sulle braccia quindi a terra parallelo al pavimento è sicuramente meglio delle trazioni alla sbarra nellequali sollevo il corpo con le braccia, giusto?

Dopo l'attività sportiva che generalmente compio tra le 18:30 e le 19:30 non ho stimolo urinario fino a mezzanotte quando vado a letto. Cioè un pò lo avverto sotto la doccia calda ma non è tale da indurmi ad urinare.

Dottore mi scusi se le scrivo più volte ma devo precisare che quei miglioramenti di cui le avevo riferito non sono avvenuti immediatamente a seguito della visita.
In realtà è successo questo: ho fatto la visita alle 18:30 mi presentai a vescica piena per fare l'uroflussometria ma non riuscì a farla e non riuscì nemmeno ad urinare nel bagno dello studio,alle 20: 30 circa sono arrivato a casa e ho urinato con difficoltà, immediatamente dopo la minzione ho praticato la masturbazione e la prima minzione dopo masturbazione avvenuta verso mezzanotte è stata soddisfacente come mai prima e così anche nei 2-3 giorni successivi.In quei giorni mi sentivo benissimo, non urinavo mai in 2 tempi e non tornavo mai in bagno per urinare.

In questo lungo periodo caratterizzato da questi problemi urinari mi è sempre successo di urinare più volte prima di uscire di casa quando cioè subentraun pò d'ansia ma in quei giorni dopo la visita sembrava risolto anche questo problema.

Gentile Signore,
tutto quanto è possibile discutere del suo caso a livello di consulto telematico ci pare sia già stato abbondantemente trattato. Questo limite può essere superato eventualmente solo da una attenta valutazione diretta, per la quale la invitiamo ad individuare un nostro Collega con il quale lei resca ad intrattenere un buon rapporto di comunicazione e fiducia.
D'ogni moso, i punti salienti della situazione che debbono essere affrontati se si vuol sperare di portare a casa un risultato sono a nostro parere:
1) La regolarizzazione della funzione intestinale, ottenuta in ogni modo possibile e con attenzione meticolosa, eventualmente riferendosi anche ad un specialista competente, ovvero il gastro-enterologo.
2) L'approfondimento degli accertamenti morfologici e funzionali sulle basse vie urinarie, con endoscopia in sedazione ed indagine urodinamica (studio pressione/flusso).
Nuovamente, la preghiamo di lasciar spazio ad altri quesiti.

Saluti