Calcolo e idronefrosi

Gentile Signora,
i nostri Colleghi, considerata la lieve febbre, hanno prudenzialmente scelto di inserire temporaneamente una endoprotesi (stent) dell'uretere invece di provvedere direttamente al trattamento del calcolo. In questo modo, si permette al rene di riprendere a scaricare, si evitano le coliche più violente e si lascia un po' di tempo agli antibiotici per ripristinare una situazione maggiormente idonea all'intervento risolutivo. In genere un paio di settimane sono sufficienti, almeno nei casi meno complessi. Di per sé l'endoprotesi è purtroppo in grado di dare dei fastidi, legati alla sua caratteristica di corpo estraneo. Pertanto sono ampiamente giustificabili doloretti, bruciori, stimoli ad urinare ed urine con tracce variabili di sangue. Il lievissimo rialzo febbrile dovrebbe risolversi con il completamento della terapia antibiotica. In questo periodo fondamentalmente deve fare cosa si sente, la tollerabilità dello stent è assolutamente variabile, alcune persone ne hanno una vaga percezione, altre lamentano dolori insopportabili. Un poco di pazienza non guasta, tanto da arrivare all'intervento risolutivo, auspichiamo entro breve tempo.

Saluti

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
Trattamento integrato della Calcolosi Urinaria
www.paolopianaurologo.it

Ringrazio della risposta. Al 5 gg dal posizionamento dello stant sono cessati dolori, difficoltà di minzione, urine tornate al normale colore, febbricola sparita il giorno stesso in cui ho scritto. Ora resto in attesa di ecografia lunedì e di data x operazione rimozione calcolo. Nel frattempo sono subentrate pressioni lavorative. Mi chiedo se posso tornare al lavoro di ufficio e guidare o è meglio, visto i dolori passati restare a riposo. Non vorrei che li stant si spostasse o tornassero le coliche. Altra domanda e' possibile che lo stant essendo uretrale prevescicale fuoriesca spontaneamente? E' 8 mm. Lungo e stretto. Come me ne accorgerei? E dopo operazione uretorelitotrissia endoscopica risolverò il problema?sarà meno doloroso della precedente operazione ? Mi perdoni ma avendo avuto questa dolorosa esperienza imprevista e destrutturante, vorrei un po' rasserenarmi. Con viva cordialità

Gentile Signore,
come già le abbiamo detto, in questa fase lei può fare sostanzialmente quel che si sente, ovviamente senza eccessi. In linea di massima il movimento continuato può indurre del fastidio, ma con modalità del tutto soggettive. La possibilità che lo stent si sposti sono molto remote ed in linea di massima non legate al movimento. Che il calcolo esca spontaneamente è altrettanto difficile, anche perchè la presenza dello stnt garantice lo scarico, ma arresta completamente i movimenti propulsivi dell'uretere. Il fatto che lei espella spontaneamente il calcolo in questo periodo è poco realistico. L'intervento endoscopico in mani esperte è molto semplice, anche perchè la presenza dello stent, anche solo per qualche giorno, rende il passaggio dello strumento molto agevole. La modalità dell'intervento è tutto sommato analoga a quella dell'inserimento dello stent. Non abbiamo riferimenti per comprendere perché abbia lamentato particolare dolore, a parte il fatto che l'entità del fastidio è assolutamente soggettiva. Al temine dell'intervento potrà esser lasciato libero, oppure potrà essere re-inserito un nuovo stent da portare poi ancora per qualche giorno. Questo dipende dalle condizoni locali e viene deciso sul momento dal nostro Collega operatore.
Nella nostra pratica, noi eseguiamo questi interventi perlopiù in anestesia periferica, dimettendo la persona dopo alcune ore, in regime di ospedalizzazione diurna. Viene eventualmente lasciato uno stent ancora per 5 giorni, dotato di un sistema di rimozione dall'esterno, pertanto non è necessaria una nuova endoscopia.

Saluti

Buongiorno volevo intanto ringraziarla per le risposte precedenti, oggi ho eseguito eco controllo e non hanno visto il calcolo pelvico come anche le volte precedenti, lo stesso è emerso solo a mezzo TAC, quindi hanno refertato o posizionato dietro stant o radiotrasparente. Per questo motivo m hanno dato degli integratori LITHOSOLY per eventualmente tentare di scioglierlo.Il prossimo cintrollo sarà il 18.04.
Lo stant è fastidioso ma tollerabile, pertanto con moderazione devo riprendere l'attività lavorativa e di mamma.
Mi chiedevo se il regime alimentare deve variare e se devo bere sempre molta acqua o è controproducente. I medici che mi seguono mi hanno consigliato anche loro moderazione soggettiva e alimentazione normale senza eccessi.
In attesa di vs gentile riscontro
cordialmente
S.

Gentile Signora,
sospettando la composizion del calcolo in acido urico la scelta di tentare la via della dissoluzione (chèmolìtolìsi) è legittima, solo non vorremmo che questo facesse trascinare le cose troppo per le lunghe! Teniamo anche presente che se il calcolo non si vede bene agli accertamenti standard, non si può pensare di monitorizzarlo eseguendo sempre la TAC. D'ogni modo, in questa farse non vi sono indicazioni dieteiche così fondamentali, volendo privilegiare le urine poco acide, saà il caso di mangiare relativamente più verdura che carne econsumare molti agrumi. Per l'acqua, un paio di litri al giorno saranno più che sufficienti.

Saluti

Buongiorno disturbo nuovamente,
Dopo la prima settimana , lo stant ad oggi è tollerato con successo e non ho nessun fastidio particolare.
Non ho notato quando potevo controllare uscita di renella in questo periodo, ma qualcosa di simile ma sebravano piu' che altro grumettini rossicci non palpabili...
Ad ogni modo i 18 ho la visita per decidere come procedere.
Essendo un calcolo non visibile con evo mi rifaranno la tac? O opereranno cercandolo?
Ci sono rischi che non venga visto ed espulso.?
Mi dicevano uscita dall'intervento che lo stent sarebbe stato ancora rimosso in anestesia totale, Durante la seconda visita non si sono espressi.
Nel caso cosa devo aspettarmi? E' manovra dolorosa per una donna?Lo stent è inserito dal 05 marzo...
Mi perdoni ma mi piace affrontare preparata le situazioni, ad ogni modo so che sono domande per un professionista scontate e tediose, le ringrazio in anticipo...

Gentile Signora,
questo genere di dubbi è relativamente comune nella nostra pratica, ovvero quello di calcoli non chiaramente individuabili dagli accertamenti di base di cui non si riesce a capire bene il destino ... espulsi o non espulsi? D'altronde ripetere la TAC a tutti i costi pare davvero esagerato. La,nostra esperienza ci dice che le probabilità che il calcolo ci sia ancora sono molto elevate, d'altronde quando vi è stato lo stent in sede per qualche tempo, l'ureteroscopia è in genere una procedura talmente semplice che vale la,pena di eseguirla comunque. Inoltre, in molte situazioni relative a calcoli piccoli non è necessario re-inserire lo stent. D'ogni modo, utilizzando i moderni stent dotati di filo di trazione, non è necessario eseguire alcuna endoscopia per la loro rimozione, ma una semplice manovra che ad esempio i nostri pazienti eseguono perlopiù in completa autonomia, senza bisogno di tornare in struttura.

Saluti

Buonasera dottore mi perdoni ma non mi è chiaro, o forse non ho capito parte della risposta,
Mi riferisco all'operazione che dovro' sostenere,
Mi parlava il dr, di operazione uretorelitotrissia endoscopica in anestesia totale.
Volevo chiederle(non voglio cercare in inernet dove si vede di tutto e di piu' e spesso non scritto da dottori,,,) di cosa si tratta e se necessaria la totale.
Il mio è uno stent con i 2 ricciolini uno nel rene e uno in vescica,,,
E' effettuato in day ospital?
Grazie ancora.

Gentile Signora,
l'intervento da eseguirsi è ovviamente l'ureteroscopia operativa, con frammentazione del calcolo e rimozione dei residui. Noi eseguiamo questa procedura abitualmente in regime di ospedalizzazione diurna, ovvero con una notte di ricovero per le persone fuori città. L'anestesia è generalmente periferica (spinale). Altre strutture potrebbero comunque seguire abitudini diverse. Tutte le endoprotesi ureterali hanno due riccioli, infatti vengono anche definite "doppio-j".

Saluti

Buona sera Dott.Piana,
Le scrivo perché sono 2 giorni che ho forti bruciori dopo la minzione, dolori fianco dx dove ho lo stent e urine rosa rossiccie con pochi grumentti di sangue.
Non ho febbre o malessere, ma fatico soprattutto al risveglio e alla sera a fare normali attività quali stare in piedi o camminare.
Non so se chiamare l'unità ospedaliera che mi segue o se è normale o dovuto a una piccola riduzione del bere che a causa del lavoro ho avuto.
Il 18 ho la visita, mi dice di chiamare prima od avere ancora un poco di pazienza?
Grazie in anticipo,

Gentile Signora,
i suoi disturbi sono ancora compatibili con la presenza dello stent, che è in grado di causare disturbi in modo molto variabile sia per intensità che per frequenza. Auspichiamo nel suo interesse che la sua situazione venga risolta al più presto, senza ulteriori tentennamenti.

Saluti

Gentile dott. Piana
Intanto la ringrazio. Lo stant e' posizionato da un mese e mezzo per urinoma
E idronefrosi.
E' cmq invalidante come situazione e spero anche io che la situazione si risolva quanto
prima. Chiederò cmq di essere operata, ove sussistessero condizioni idonee entro fine aprile .grazie

Gentile dott.Piana,
seguitamente a visita 18 cm i medici mi indicano: controllo rx post operatorio non evidenza del calcolo pelvico, probabilmente posizionato dietro stent(forma allungata) o radiotrasparente, riferisce disuria.
da un mese trattamento con Lithosolv lamenta lombalgia a sx.
Si consiglia terapia lithosolv e rimozione stent in prima data utile.

La cosa che mi lascia avvilita è che la prima data utile è il 12 maggio.
Inoltre ho chiesto come toglieranno lo stant e il calcolo.
Mi hanno risposto che sarà effettuato in ambulatorio, in due minuti massimo, sarà fastidioso ma non doloroso e verrà effettuato senza anestesia.
La cosa già di per se mi lascia insicura, ma non spaventata.
Ma quello che mi turba è che mi hanno detto che il calcol visto che la mia uretere è dilatata uscirà presumibilmente con lo stent, e se ci fossero altri frammenti li espellerò con coliche spontanee nei giorni successivi,
ma è una pratica sicura ? E se il calcolo rimane dove era prima e ricomincerà la stessa "solfa di due mesi fa?"
Sono fiduciosa nei medici ma non avendo le basi per capire la situazione nello stesso tempo allarmata.
Inoltre mi fa male dove c'è il rene sx. Hanno riguardato la tac e non hanno rilevato nessuna causa visibile sul lato sx e quindi mi dicono che puo' essere affaticamento.
Hanno riscontrato 2 csti di 3 cm che però mi dicono asintomatiche
Come mai avverto queste fitte leggere ?
Attendo un suo gentile riscontro.
Grazie

Gentile Signora,
la nostra esperienza ci insegna che in questi casi è tutto sommato più prudente eseguire comunque l'endoscopia (ureteroscopia) e non trovare il calcolo (espulso nel frattempo) piuttosto che non farlo e rischiare di lasciare ancora dentro il calcolo, andando incontro ad ulteriori disturbi, eccetera. Queste situazioni sono tutto sommato abbastanza frequenti, i piccoli calcoli sono in grado di causare guai quasi quanto sono abilissimi nel rendersi difficilmente individuabili. In una donna della sua età è quasi inverosimile che si possa trattare di un calcolo radiotrasparente di acido urico. Riteniamo che questa sia la strategia di qualsiasi struttura urologica che si occupa principalmente di calcoli. Altri tipi di struttura possono seguire intendimenti diversi, dovendo far fronte a molti altri tipi di problemi, anche più gravi.

Saluti

Loro vogliono intervenire con cisoscopia, transuretrale.
Mi dice che non è sufficiente?
Se ho ben capito como posso fare o prenotare diversamente?
Ci sono centri in Milano piu' adatti? Viva cordialità

Gentile Signora,
come lei saprà, non possiamo dare da qui indicazioni su professionisti e centri di cura con riferimento ad un caso specifico. Peraltro, non le sarà certo difficile individuare nella sua zona quali siano i centri in cui viene trattata in modo specifico la calcolosi delle vie urinarie.

Saluti

Buongiorno dott Piana, finalmente dopo due mesi oggi sono andata a rimuovere lo stent uretrale. Prima di rimuoverlo mi hanno fatto un rx all'addome. Questo per vedere se il calcolo c'era o era ridotto o si era spostato per poi trattarlo. Le eco normali non lo hanno mai mostrato si era visto solo con tac . Durante l'rx all'addome il calcolo non si è' più visto. Secondo i medici essendo probabilmente dio acido urico si è sciolto con le pastiglie. A questo punto mi hanno rimosso lo stant! Mi hanno detto dovessero insorgere piccole coliche o lieve sangue nelle urine di non preoccupai. In serata ho dovuto prendere un anti dolorifico per via del dolore tipo microcolichetta. Vorrei un suo parere . Sono normali questi dolori? Secondo lei il calcolo e ' davvero sciolto ? Grazie un anticipo

Gentile Signora,
sulle probabilità che una donna della sua età e per di più di corporatura minuta formi dei calcoli di acido urico abbiamo già esposto la nostra opinione. Ovviamente, solo la TAC potrebbe escludere oltre ogni possibile dubbio la presenza o meno del calcolo, certamente comunque di minime dimensioni. Tutto sommato, l'attesa può essere considerata un buon compromesso. Qualche disturbo nelle prime 24-48 ore è comunque accettabile, ma se questo dovesse proseguire nei giorni successivi, non si dovrà esitare ad eseguire i necessari accertamenti aggiuntivi.

Saluti

La ringrazio. Quindi cosa potrebbe essere successo ? Il calcolo era 8mm potrei averlo espulso ?
Devo dire che con le pastiglie spesso uscivano grumetti. Venerdì ho l'eco x valutare che lo stent non abbia fatto irritazione. Il calcolo con eco non si era mai visto dubito quindi ove ci fosse si vedesse . La tac come ben sa se non subentreranno grossi problemi eviteranno di rifarla e io non sento dolori. Cosa e' successo? Può essersi sciolto ? Come mi devo comportare? Grazie

Gentile Signora,
la migliore delle ipotesi, anche quella che ovviamente le auguriamo, è che il piccolo calcolo sia riuscito in qualche modo a farsi strada tra lo stent e la parete dell'uretere fino in vescica. Non si deve stupire di non averlo visto materialmente, infatti questo accade abitualmente per piccoli calcoli, specialmente nella donna. I piccoli coaguli e residui presenti nell'urina sono causati dallo stent, che in ogni caso crea dell'irritazione a livello della mucosa. Questa irritazione (èdema) si riassorbe abbastanza velocemente dopo la rimozione, può essere la causa di qualche doloretto residuo. Se non vi sono disturbi evidenti, non è il caso di eseguire ulteriori accertamenti. (Anche) nel nostro lavoro spesso è opportuno accontentarsi!

Saluti

Grazie di cuore speriamo !

Ri buonasera dott. Piana ... Aveva ragione ... Faccio un passo indietro... Lunedì mi è stato tolto stent, venerdì eco di controllo tutto a posto ... Oggi pomeriggio una colica forte, con dolori in vagina e fitte... Torno al ps... Esami sangue buoni, prima eco non vedono nulla, nuova tac.l'esito dice...modesta idronefrosi dx, calcolo luxtavescicale mm8... Rifanno eco con vescica piena e finalmente il "ragazzo"si mostra...(quindi no acido urico giusto??)
Mi dimettono perché secondo la chirurga ormai e' all'uscita... Mi prescrive toradol intramuscolare x ogni evenienza e tamsulosona 0'4mg...
Dott Piana mi dica che ho speranza che il calcolo dal momento che occhieggia uscirà ... Tutta questa disavventura sta compromettendo il mio lavoro e la mia serenità ... La colica ad ogni modo oggi era rispetto alle prime di media intensità . Resto in attesa del suo giudizio grazie mille

Gentile Signora,
come abbiamo ampiamente documentato in questo nostro articolo

https://www.medicitalia.it/minforma/urologia/1194-coliche-renali-trattare-i-sintomi-o-risolvere-il-problema.html

quando un calcolo ureterale non viene espulso spontaneamente entro un tempo ragionevole di 3-4 settimane e. per di più, è in grado di causare frequenti coliche, non è assolutamente il caso di attendere oltre, ma si deve procedere alla sua rimozione. Oggigiorno in mani esperte l'intervento endoscopico (ureteroscopia operativa), a fronte di una modesta invasività, ha elevatissime probabilità di successo con rapida soluzione definitiva del problema. In particolare, come avrà modo di leggere, vien posto l'accento sull'impatto "sociale" di queste situazioni, che lei stessa ci conferma.

Saluti

Concordo che un intervento sia la situazione poi valida . Il problema e che pur avendo sentito due ospedali doversi entrambi mi quasi assicurano l'espulsione spontanea. Lo stent se ho ben capito evitava movimenti espulsivi e ora invece essi sono ripresi favorendo il cammino del mio ospite...non mi hanno fornito alternativa se non dopo controllo che avrò venerdì . Il mio sociale ne risente eccome ma nel senso che al lavoro io sono e devo cmq andare, prima con lo stant ora col toradol un borsa... Ma che alternativa ho? L'unica speranza e! che fuoriesca per il momento. Se però vado un contro a danni importanti sono un grado di addurre ad una scusa e loro interverrebbero es. colica che non passa con buscopan... O febbre... Sinceramente non so cosa fare tenendo conto che x mm devo trascurare anche i miei figli...
Grazie

Gentile Signora,
non possiamo ovviamente qui discutere le posizioni dei nostri Colleghi che l'hanno fin qui seguita. D'altra parte, soprattutto nella sua zona, la scelta tra professionisti e centri di cura è quanto di più vasto si possa immaginare, pertanto è suo diritto/dovere cercare una soluzione alternativa per risolvere il problema, quantomeno per inserirsi in una lista d'attesa (se si tratta di struttura pubblica). Se ne frattempo l'ospite decidesse finalmente di andarsene, tanto meglio.

Saluti

Buongiorno le rispondo in ritardo,,,
Alla fine il calcolo un mese dopo(di ben 1 cm ) è uscito... facendo le scale, spontaneamente...
ero in attesa dell'operazione che per fortuna si è evitata.
L'espulsione è stata indolore e uscendo il calcolo sono sparite diverse situazioni quali mal di schiena, etc...
Ora mi dicono che vi è un calcolo di 2 mm nell'altro rene ahimè...
bevo, faccio molto sport, ma mi dicono che avendo reni policistici l'espulsione spontanea sarà difficile.
Come posso aiutarmi???
Devo sostenere una speciale alimentazione? I suoi colleghi mi dicono di no..
A parte il mio litro di acqua al giorno, cosa posso fare?
Grazie in anticipo e grazie del spporto dei mesi precedenti.

Se fa molto sport, un litro d'acqua al giorno certamente è ben lungi dall'essere sufficiente. Il ruolo dell'alimentazione è marginale, se si escludono la restrizione classica (non abolizione) del sale e del cioccolato. D'ogni modo, una concrezione di 2 mm vista in ecografia è di fatto un granello di sabbia, senz'altro non c'è da preoccuparsi eccessivamente.

Buongiorno DottPiana le scrivo nuovamente per un consiglio. Ho effettuato visite controllo e trovano i suoi colleghi rene sano e nella norma anche se segnalano che entrambi i reni hanno delle cisti, ma che secondo loro nulla di anomalo. Il mio pensiero è che da sei mesi prima della calcolosi ad oggi seppur in maniera molto inferiore, sento dolore quando tocco o mi appoggio sulla schiena dove c'è il rene dx , quello dove ho avuto il problema. Questo anche se mi toccano mi fa sobbalzare. Non vorrei fosse il rene ... L'urologa mi dice che non rileva nulla ma che la posizione è quella... Mi ha consigliato a breve un eco dell'apparato urinario completa. Lei cosa ne pensa? Può essere un postino dell'operazione? Cari saluti

Un postino? Quello che suona sempre due volte?

Gentile Signore,
è difficile esprimersi su una situazione che può essere giudicata solo con una visita diretta. Talora un rene che ha visto le sue continua ad essere più "sensibile" anche per lunghi periodi. Peraltro, è pure vero che il rene è un organo molto "profondo" e ben protetto tra la muscolatura addominale lombare e la parte bassa della cassa toracica posteriore. Non è pertanto verosimile che si evochi del dolore solo "toccando" od "appoggiandosi". Il più delle volte, questi dolori "superficiali" sono dovuti a cause legate alla colonna vertebrale ed ai nervi che da essa si dipartono.

Saluti

La ringrazio farò i controlli ma con più serenita, sperando che nel frattempo il postino smarrisca la strada!! Cari saluti

Buonasera Dott. Piana, oggi ho effettuato eco apparato urinario completo dato che gli urologo che mi seguono a Milano non riscontrando nulla mi hanno consigliato di fare eco specialistica . Sconfortante . Esito : ipotenusa peduncolo pielica dx con netrolita di 44 mm caliceale. Ipotonia peduncolo pielica uretrale con 3 cisti parapielciche di 10 mm e tre nefroliti di 3,4 mm . Nello norma i restanti reperti pielo parenchimali renali bilaterali con rapporti corrivo midollari conservati a normale vascolarizzazione parenchimale. Vescica mediana sovra pubica con simmetrica distensione parietale da normale contenuto liquido esente da vegetazioni endoluminali e reflussi vescico uretrali utero lievemente fibro maroso . Sono spaventata. Il mio medico curante non si esposto e io non so cosa fare per espellere i calcoli e non ricadere in una operazione come la precedente e cosa fare mangiare per evitarle la produzione .... Bevo circa 2 litri di acqua w faccio sport con regolarità ... L'urologo che mi ha fatto eco suggeriva buscopan per espellerli... Grzie in anticipo

Gentile Signora,
se per espellere i calcoli urinari bastasse assumere questo comune antispastico noi potremmo tranquillamente dedicarci ad altre attività, magari più divertenti! Lei stessa ha provato "sulla sua pelle" la modesta efficacia di terapie molto più specifiche. Abbiamo dunque riletto attentamente la sua lunghissima storia degli ultimi 10 mesi. Per intanto lei ci riporta l'esito dell'ultima ecografia in modo alquanto bizzarro, siamo quasi certi che il calcolo segnalato di 44 mm sia in effetti di 4,4 mm, poichè un sasso di 4 centimetri e mezzo non sarebbe certo sfuggito alla TAC che lei eseguì mesi fa, parimenti non avrebbe ragionevolmente avuto il tempo materiale per formarsi "ex novo" nel frattempo. Pertanto l'esito di questa ecografia non ci pare pii così sconfortante come lei ritiene. Ricordi che l'ecografia è perlopiù generosa nella misura dei calcoli, sovrastimando almeno del 20% e trattandosi di una tecnica molto dipendente dall'operatore e dall'apparecchio utilizzato non deve stupire che i piccoli calcoli siano descritti anche con vistose differenze tra un'indagine e l'altra. In conclusione, ci si ritrova con alcuni piccolissimi calcoli nei calici, situazione non così preoccupante, unicamente meritevole di un controlo periodico. In assenza di disturbi, cosa molto probabile, non vi sono indicazioni operative di alcun genere, delle misure di prevenzione abbiamo già abbondantemente parlato in altri contributi.

Saluti

La ringrazio , come sempre. Confido nel suo ottimismo la tengo aggiornata .

Ovviamente se non si è trattato di un suo errore di trascrizione ed il referto dell'ecografia riporta realmente la misura del calcolo come 44 mm ovviamente questo deve essere assolutamente accertato (e molto probabilemente corretto) da parte di chi ha materialmente eseguito l'esame e redatto il referto stesso. Non è accettabile rimanere nell'incertezza.

Buongiorno sono stata dal medico in prima mattinata che viste le eco mi ha reinviata al centro e effettivamente c'è stato un errore dell'operatore sono 4,4 mm non 44. Gia' questo è una bella notizia. Per il resto ridimensiona un po tutto il mio sentire, cercherò di continuare a bere e fare sport nella speranza di un'espulsione spontanea come la precedente, Continuo a ringraziarla per la pazienza e mi permetterò di aggiornarla sul proseguo,. Grazie e buon lavoro

In effetti questi errori non sono così rari e purtroppo non mancano mai di scatenare "tempeste in un bicchier d'acqua". Solo il buon senso clinico dello specialista è in grado di interpretare il dato anomalo alla luce della storia precedente, che ovviamente deve essere conosciuta nel dettaglio.

A onor del vero il dubbio me lo ha segnalato lei x quello ho chiesto immediato riscontro . Grazie ancora