Microlitiasi bilaterale

Gentile Giovanotto,
l'ecografia è generalmente molto sensibile nel rilevare particelle solide all'interno dei reni, ma assai meno precisa nel definirne le dimensioni reali, con tipica tendenza a sovrastimarle per eccesso. La stessa conformazione interna dei reni tende a creare echi parassiti che amplificano la percezione dei calcoli, questo dipende solo in parte dalla qualità dell'apparecchio utilizzato e dal senso critico dell'ecografista. Per questo motivo, chi come noi si dedica particolarmente a questo tipo di problemi ben sa che in situazioni come la sua, prima di porre avventate indicazioni al trattamento è indispensabile fare un serio punto della situazione eseguendo una TAC, anche senza mezzo di contrasto. Come spesso accade, questa "fioritura" di calcoli di discrete dimensioni (1 cm) si riduce ad essere in effetti rappresentata da minimi aggregati, ai limiti della sabbia (comunemente detta "renella"). Questa situazione non merita certamente al momento alcun trattamento attivo (applicazione di onde d'urto, endoscopia) ma è comunque espressione di una sua spiccata tendenza alla formazione di calcoli che va comunque studiata attentamente, considerando la sua giovane età. Per il momento le raccomandiamo di bere molta acqua e di affidarsi con sollecitudine ad un nostro Collega o ad una struttura che si dedichi con particolare attenzione alla cura della calcolosi urinaria.

Saluti

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
Trattamento integrato della Calcolosi Urinaria
www.paolopianaurologo.it

Egregio dottor. Piana, la ringrazio per la completa risposta.
In questi giorni sto eseguendo esami urine 24 ore( calciuria, ossaluria, citraturia e altri che non ricordo con precisione) e alcuni esami del sangue( in particolare per escludere un iperparatioridismo). Qualche anno anno fa a seguito di forte stress universitario e cambiamento stile di vita, ho accusato una leggera ipertensione che curo con mezza pastiglia di lobivon. Bisogna vedere se data la giovane etá le due cose siano in correlazione o meno.
C'é da dire che la mia alimentazione è stata per mia negligenza sempre fatta da cibi ricchi di sale con assenza di frutta e verdura. Bevo molto durante i pasti, poco o nulla lontano. Abitudine che sto correggendo dopo la colica. Puó aver influito secondo Lei?

Gentile Giovanotto,
il collegamento tra calcolosi ed ipertensione è una delle più interessanti associazioni che si vanno definendo proprio più recentemente sulla letteratura scientifica. Considerata la sua giovane età, il suo potrebbe essere considerato un caso paradigmatico. Anche il ruolo nocivo del sodio (sale da cucina) è ormai ampiamente definito, così come ovviamente la disidratazione. A tal proposito, le consigliamo la lettura di questi nostri articoli, dove gli argomenti vengono adeguatamente approfonditi.

https://www.medicitalia.it/minforma/urologia/1212-la-calcolosi-renale-e-il-dilemma-dell-acqua-quanta-quando-e-quale-bisogna-bere.html

https://www.medicitalia.it/minforma/urologia/1402-la-calcolosi-renale-ed-il-dilemma-della-dieta-falsi-miti-e-ragionevoli-certezze.html

Saluti

Gentile dottor. Piana, non le nascondo che ho giá letto con interesse buona parte dei suoi scritti, tra i cui i due su citati.
Due anni fa ho fatto degli esami del sangue (aldosterone, renina sia appena sveglio che alzato, calcemia, immunochimica e coagulazione) per capire se questa ipertensione fosse secondaria. Tutto nella norma (la creatinemia sierica era a 0,89. Durante la colica di qualche giorno fa si é leggermente alzata a 1,11 con un range massimo di 1,20, ma il calcolo ostruiva ancora e l'idronefrosi sx era presente).
Escludendo, come spero, dagli accertamenti che farò eventuali alterazioni metaboliche, Lei crede in base agli studi che sta conducendo che i due parametri (renella bilaterale con tendenza alla calcolosi e leggera ipertensione), con abbondante assunzione di liquidi e un'alimentazione "pulita", possano rientrare?
La ringrazio in anticipo per la correttezza professionale e la completezza delle sue risposte,
Cordiali saluti

Gentile Giovanotto,
ovviamente le concrezioni già formate, molto probabilmente costituite ancosa da semplici "incrostazioni" delle papille renali (conosciute come "placche di Randall") non si possono sciogliere. Seguendo scrupolosamene le indicazioni più ragionevoli lei ne potrà fermare od almeno rallentare la crescita. Tenga però presente che in questo campo non vi è ancora nulla di assolutamente definito, l'atteggiamento più ragionevole è dunque quello di barcamenarsi fra i vari fattori favorenti, cercando di compensarli nel modo più efficiente possibile. Per quanto riguarda l'indagine metabolica, sono veramente molto rari i casi in cui i risultati riconducono a problemi metabolici particolari, ad eccezione forse solo dei problemi legati alla produzone del paratormone. Ci faccia comunque sapere, se lo desidera.

Saluti

Gentile dottor. Piana,
Queste incrostazioni, definite placche di randall, possono alla lunga danneggiare il funzionamento renale, oppure hanno naturale evoluzione la "sola" formazione di calcoli? Non capisco bene se la nefrocalcinosi, che ho letto esser legata a varie patologie, anche gravi, sia un sinonimo di quanto stiamo dicendo o meno.

Gentile Giovanotto,
la nefrocalcinosi è una rara manifestazione che ha poco o nulla a che vedere con la formazione di calcoli, ma è dovuta ad altre gravi alterazioni del metabolismo. Le placche di Randall sono invece la più precoce manifestazione della formazioni di calcoli nella calcolosi idiopatica di ossalato di calcio, di gran lunga la più comune presentazione di questa malattia. Si tratta in effetti di placche (1-2 mm) costituite da fosfato di calcio situate sulla superficie della papilla renale, dove "catalizzano" l'adesione di cristalli di ossalato di calcio presenti in soluzione nell'urina ed altrimenti destinati a rapida dismissione. Dalla semplice placca si passa quindi alla formazione della concrezione, che prima o poi si distacca ed una volta libera nell'urina assume i caratteri del "calcolo" vero e proprio, destinato ad una espulsione più o meno precoce ovvero ad accrescersi all'interno del rene in modo variabile e per un tempo indefinito.

Saluti

In sintesi le placche rappresentano un terreno fertile per l'aggregarsi di altri precipitati e per la formazione del calcolo vero e proprio. Questo spiega perché, pur non avendo ancora il referto della tac, nel rapido colloquio a fine esame, lo specialista non rileva inizialmente calcoli, andando nel dettaglio risultavano esservi multiple aree più o meno dense, in alcuni punti del tessuto renale, alcune così vicine da "ingannare" l'ecografista facendolo pronunciare sull'esistenza di calcoli già formati. Se non ho capito male 3 o 4 placche, vicine tra loro, in una ecografia possono apparire senz'altro come un unico calcolo di 5 o più mm.
La ringrazio ancora per l'attenzione e il tempo concessomi, le farò sapere in presenza di ulteriori aggiornamenti!
Cordiali saluti

Gentile dottor. Piana, ho i risultati di alcuni esami.

Calcemia 10,1 mg/dl (8,1-10,2)
Fosforemia 5,2 mg/dl ( 2,5-4,5)

Paratormone 30,1 pg/ml (10-65)

Calcio urinario 105 mg/24h (40-300)
Fosforo urinario 451 mg/24 h (400-1300)

Sono in attesa dei valori del citrato e ossalato urinario, dato che per questi passa qualche giorno in più.
É preoccupante quel valore un po' più alto del fosforo nel sangue ?

Gentile Giovanotto,
essendo il paratormone in limiti fisiologici, diremmo che la modesta alterazione della fosforemia non ha particolare significato. Ci chiediamo se lei mangi un po' di tutto ovvero abbia una dieta condizionata (es. vegetariano con molte uova e formaggio). Rimaniamo in attesa degli ulteriori risultati. Il magnesio urinario non è stato eseguito?

Saluti

Gentile dottore,
Il magnesio urinario non mi é stato richiesto. Mangio un po' di tutto, formaggi molto spesso anche se negli ultimi giorni dopo l'episodio colica ho cercato di mangiare in maniera più leggera. A cosa può essere dovuto questo valore fuori norma? Può essere correlato alla formazione dei calcoli?

Gentile Signore,
un modesto aumento della fosforemia, slegato da altre alterazioni (in particolare del paratormone) non dovrebbe costituire un fattore di rischio e dovrebbe essere sostanzialmente costituzionale o dietetico. D'ogni modo queste sottili valutazioni sono di competenza nefrologica, più che urologica.

Saluti

Gentile dottore,
Inoltre se ha notato i valori di calcio e fosforo nel sangue tendono all'alto, mentre i livelli di calcio e fosforo nelle urine tendono al basso. La creatinina che ho eseguito qualche settimana fa durante la colica era (nonostante vi fosse un'ostruzione) a 1,11 quindi la funzionalitá renale dovrebbe essere buona. Mi consiglia di rivolgermi ad un nefrologo?

Gentile Giovanotto,
la funzionalità renale è perfetta. Sentiremo il parere del nefrologo, se e quando sarà il caso.

Saluti

Gentile dottor Piana,
Questo é l'estratto del referto della tac addome relativamente all'apparato urinario:
"........Regolari appaiono entrambi reni, senza alterazioni densitometriche sospette, con conservato spessore parenchimale. Presenza di plurimi micro calcoli urinari in entrambi i reni, più numerose sinistra. Assenza di calcoli urinari in migrazione lungo gli ureteri. Vescica urinaria di regolare morfologia, senza ispessimenti od irregolarità nelle pareti."

L'ecografia, come già detto, rilevava calcoli di 5mm a destra e 1 cm a sinistra.

In attesa di visita urologica, mi conferma che si tratta di renella o placche di Randall?

Per il valore un po' fuori norma della fosfotemia (5,2) il medico di famiglia era un po' perplesso( non preoccupato) anche perchè calcio e paratormone sono nella norma. Per lui può essere qualcosa di transitorio e mi ha consigliato di ripetere l'esame magari tra 20 giorni.

Gentile Giovanotto,
confermato il quadro di microcalcolosi, in effetti la descrizione delle placche di Randall è esclusivamente endoscopica, ovviamente non è il caso di giungere a questo tipo di definizione. le indicazioni sono quindi quelle già evidenziate, come si è detto il valore della fosforemia non ha attualmente un significato particolarmente interessante. Saggia idea ripetere a distanza.

Saluti

Gentile dottore,
Non vorrei approfittare della sua cordialità ma mi chiedevo:
Esiste una differenza temporale tra l'assunzione di minerali (calcio e fosforo in questo caso) e la loro presenza nelle urine da un lato, e nel sangue dall'altro? Mi spiego meglio: negli ultimi giorni la mia dieta é abbastanza basilare, senza vizi ne eccessi e con tanta acqua, frutta e verdura. Dato comprovato secondo me da livelli bassi (ma nella norma) di calcio e fosforo nelle urine, valori che dipendono credo da ciò che si assume nell'arco delle 24 h del giorno in cui si esegue l'esame.
L'alimentazione che avevo fino al mese scorso pre colica era invece ricchissima di elementi proteici (formaggi e cibi salati in particolare) con assenza di frutta o verdura. É possibile che questa iperfosfatemia moderata derivi da questo andamento (anche il calcio sierico é al limite massimo) non risentendo subito del cambio alimentare così come invece fanno le urine? Cioé vorrei capire se i valori ematici impiegano più tempo a modificarsi in base all'alimentazione, a differenza di quelli urinari.
La ringrazio in anticipo per la spiegazione. Le farò sapere tra qualche mese, dopo un nuovo esame.
Cordiali saluti

Gentile dottor Piana,
Ho ritirato le ultime due analisi mancanti.

Ossaluria 24 h 37,00 (10-40)
Citraturia 24 h 1,90 (1,7-6,6)

A quanto pare, a parte la fosforemia, i valori sono nella norma. Si tratta di micro-calcolosi idiopatica come lei sosteneva?

Grazie

Gentile Giovanotto,
dai dati di cui disponiamo parrebbe dunque trattarsi di una calcolosi calcica idiopatica, come d'altronde almeno il 95% dei casi. La citraturia non è eccezionale, qualche nostro Collega potrebbe proporre di assumere del citrato di potassio. Si tratta di una prescrizione condivisibile, c'è da dire che teoricamente lei dovrebbe assumere questo integratore continuamente per il resto della sua vita. Questo non è ovviamente proponibile e l'assunzione "a cicli" non ci pare possa dare alcun vantaggio. Noi prescriviamo in genere il citrato solo in relazione a particolari fasi, come ad esempio dopo un trattamento con le onde d'urto oppure endoscopico con frammentazione laser e sempre per tempi definiti. Per quanto riguarda dieta ed idratazione, le abbiamo già consigliato la lettura dei nostri specifici articoli.

Saluti

Gentile dottore,
Ho già assunto il citrato il mese scorso per 15 giorni e ora devo riprenderlo per altri 15 giorni al mese. Quanto prima comunicherò questi due ultimi dati all'urologo. Crede quindi che questa assunzione a cicli alterni sia inefficace? Per la dieta e l alimentazione sto seguendo i consigli dei suoi articoli, con beneficio del mio organismo senz'altro, della calcolosi come lei sa è difficile ancora dirlo.

Gentile Giovanotto,
il citrato è un inibitore che esplica la sua efficacia quando è presente nelle urine in quantità adeguata, cosa che si presuppone accada assumendone una certa quantità come integratore dietetico. Quando non viene assunto ... ricreazione ... tana liberi tutti! Consideri anche gli aspetti commerciali della situazione.

Saluti

Gentile dottore,
Personalmente sono convinto che questa lieve ipocitraturia derivi da un eccesso di proteine animali e sodio non bilanciato da frutta e verdura (quasi assente). Abitudine avuta per anni e che sto cercando di correggere in questi due mesi post colica.
Credo che assumere integratore di citrato per qualche mese in maniera continua, avere una alimentazione ricca in frutta e verdura, bere 2 litri di acqua al giorno e poi ripetere tali esami urine 24 h possa essere una buona prova. Volevo sentire il suo parere sul rapporto tra citrato e alimentazione e poi chiederò pure al mio urologo.
La terrò aggiornata sperando di evitare il ..tana libera per tutti!
Cordiali saluti