Colica renale recidivante

Gentile giovanotto,
la sua manifestazione dolorosa mi pare piuttosto sospetta per una colica renale, complicata da febbre. La terapia antidolorifica che le è stata somministrata è stata sufficiente a calmarle il dolore, ma evidentemente solo in via transitoria. Se il dolore è tornato e, ancor di più, se vi è ancora febbre, è davvero opportuno che lei torni in Pronto Soccorso.
Se ha la pazienza di leggere questo articolo:

https://www.medicitalia.it/minforma/urologia/1194-coliche-renali-trattare-i-sintomi-o-risolvere-il-problema.html

potrà trovare delle notizie utili a meglio comprendere questo tipo di situazione.

Saluti

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
Trattamento integrato della Calcolosi Urinaria
www.paolopianaurologo.it

Buongiorno, sono stato dimesso in data odierna per la problematica precedentemente descritta.
Durante il ricovero sono risultati alterati i seguenti esami:
- Leucociti 11,6 (v.n. 4,5 - 10,6)
- PCR 13,93 (v.n. <0,50)
- VES 43 (v.n. 2 - 20)
- Es. urine (Tappeto di emazie, rari leucociti)

Eco addome:
Numerosi piccoli spots iperecogeni ad entrambi i reni.
Lieve ipotonia della pelvi renale di destra. Non pielectasia sinistra.

EO:
Giordano ++++ dx, dolore ai punti ureterali di destra.

Gentile giovanotto,
mi pare evidente che la causa prima del suo problema sia stata il passaggio di uno (o più) di questi "piccoli spots", che poi non sono che piccoli calcoli, che l'ecografia ha visto presenti in entrambi i reni. La presenza di tracce di sangue nelle urine è la prova provata di quanto è avvenuto. Che si tratti di cosa passata e che ora l'uretere sia libero lo si può dedurre dall'evoluzione dei sintomi, che immagino sia stata favorevole, anche se probabilmente slo una TAC sarebbe in grado di oggettivare con sicurezza l'attuale situazione. Ma la TAC comporta l'esposizione ad una quantità di raggi che deve essere attentamente valutata in base al vantaggio che si può veramente trarre dai suoi risultati. Inoltre vi è stata la complicanza febbrile, anche questa oggettivata da un lieve rialzo dei globuli bianchi del sangue.
Mi auguro per lei che l'episodio acuto sia ora completamente rientrato, anche se realisticamente parlando, la presenza di ulteriori microcalcoli a livello renale la espone certamente al rischio di ripetizione del problema, in tempi imprevedibili. In questo caso è compito del Collega urologo che la sta seguendo darle le indicazioni migliori per il futuro, che vanno dalla semplice osservazione a varie possibilità di ulteriori indagini ed eventuali terapie, se opportune. D'ogni modo, aumentare ragionevolmente l'assunzione di liquidi resta sempre il consiglio universalmente più utile.

Saluti

La ringrazio per la celere, precisa e umana risposta.
Confidando nell'assenza di una recidiva la saluto e la ringrazio di nuovo.

Salve le trascrivo qui di seguito il referto di due scintigrafie da me eseguite.
Secondo lei hanno qualcosa a che fare con i calcoletti? Con altro?

REFERTO SCINTIGRAFIA BASALE:
Reni in sede,di regolare morfologia e dimensioni.
Qualche disomogeneità distributiva ipoattiva a sx, m non difetti focali di captazione scintigraficamente documentabili.
Sostanzialmente simmetrica la perfusione.
Leggermente inferiori alla norma i valori stimati di fluss plasmatico (155 ml/m' a sinistra, 150 ml/m' a destra).
In fase eliminatoria, iperconcentrazioni calico-pieliche di urina radioattiva un pò più evidenti e persistenti a destra, ma non ostacoli veri e propri al deflusso.
Se esiste fondato sospetto clinico di ipertensione arteriosa su base nefro-vascolare, necessaria ripetizione dell'esame con test al Captopril.


REFERTO SCINTIGRAFIA CON CAPTOPRIL:
Indagine condotta dopo 1ora circa dall'assunzione del farmaco ACE-inibitore.
Reni di normale morfologia e dimensioni.
Perfusione bilateralmente conservata.
Captazione parenchimale bilateralmente buona.
Regolare la formazione di urina radioattiva con spontaneo deflusso in vescica, senza ostacoli, Si segnala solo minima ectasia dei calici superiori bilateralmente.
Curve renografiche: entrambre di buona altezza e pendenza segmento eliminatorio "festonato" come da discinesie pielo-ureterali.
Funzione renale suddivisa in maniera lievemente asimmetrica (rene sinistro 48%, rene dx 52%) con flusso plasmatico renale efficace stimato in 212 ml/min a sinistra e 229 ml/min a destra).

In attesa di riscontro colgo l'occasione per augurare buone feste.

Gentile Giovanotto,
dal punto di vista urologico la sua scintigrafia non soolleva alcun tipo di osservazione. Considerata invece la sua ipertensione, potrebbe essere utile sentire il parere del nefrologo, magari anche in questa sede. Per qunto riguarda i "piccoli calcoli" si confermano le indicazioni già espresse e la necessità di eseguire quantomeno una valutazione metabolica basale. Il nefrologo lpotrà seguirla anche sotto questo punto di vista.

Saluti

Ho già fatto una valutazione metabolica con riscontro di iperuricuria, iperossaluria, iperazoturia, ipercreatinuria, proteniuria (0.70 g/24h) e ipocitraturia con infezione delle vie urinarie da E. Coli e Klebsiella molto ricorrenti.

Gentile Giovanotto,
tra i numerosi farmaci che lei assume non ci pare siano presenti quei medicinali utilizzati per compensare le alterazioni metaboliche che predispongono alla calcolosi renale. Questo ci fa pensare che le alterazioni che ci riferisce siano in realtà di entità modesta, tali da non rendere indispensabile la prescrizione di ulteriori medicinali. Il giudizio definitivo sta comunque al nefrologo che la sta seguendo.

Saluti

Gentile dott. Piana, mi scuso per non averle trascritto la mia terapia aggiornata, eccola qui di seguito.. (Stilata dal mio nefrologo di fiducia 15 giorni orsono), mi farebbe piacere anche un suo punto di vista.

LANSOPRAZOLO 30 MG/DI
ZANEDIP 40 MG DI
CARDURA 8 MG DI
CATAPRESAN 5 MG 1 CEROTTO/SETTIMANA
ATENOLOLO 100 MG/DI
ALMARYTM 200 MG/DI
HUMIRA 40 MG OGNI 15 GG
PURINETHOL 100 MG/DI
ZYLORIC 150 MG/DI
LITHOS 2 CP/DI
DIBASE 300000 UI/ANNO
TAPAZOLE 10 MG/DI.
TARGIN 20 MG/D

Nel frattempo colgo l'occasione per augurarle un Buon Natale.

Gentile Giovanotto,
direi che con allopurinolo (Zyloric) e citrato di potassio (Lithos), la sua terapia si possa ritenere adeguata e completa. In stagione, mangi molti agrumi!

Saluti ed Auguri

La ringrazio.. Cordialità...

Gentile dott. Piana.
Ho eseguito degli esami nefrologici per il controllo dell'efficacia della terapia con riscontro di:

Esami fuori dalla norma:
PCR, CALCIURIA, FOSFATURIA, NATRIURIA, MAGNESIURIA E CLORURIA MOLTO ELEVATI.
CREATINURIA ALTISSIMA, PROTEINURIA ALTA (0.95 g/24ore),

esame urine:
PROTEINE 59 mg/dl
SANGUE 2.00 mg/dl
Colore ARANCIO
Aspetto MOLTO TORBIDO
pH 8.5
sedimento:
Numerose emazie, presenza di fosfati amorfi, presenza di cristalli di fosfato-ammonio-magnesio.

Urinocoltura:
Positiva,
sviluppo di Escherichia Coli
Carica 1.000.000

Attualmente sto facendo terapia con:
LANSOPRAZOLO 30 MG/DI
ZANEDIP 40 MG DI
CATAPRESAN 5 MG 1 CEROTTO/SETTIMANA
ALMARYTM 200 MG/DI
ZYLORIC 300 MG/DI
BIOKMAG 1 BUST DI
DIBASE 100000 UI MESE
TARGIN 30 MG/DI
FLUNAGEN 5 MG DI
VERAPAMIL 240 MG DI
LASIX 50 MG DI

Cosa stanno a significare gli esami?
Cordiali saluti.

Gentile Giovanotto,
c'è più di qualcosa che non quadra nei suoi esami, in particolare considerando la giovane età e, a qunto pare, l'assenza di sintomi importanti. La situazione deve essere chiarita in modo sollecito, la invitiamo a non esitare a parlarne quantomeno con il suo Medico Curante. È molto probabile che venga eseguita una TAC. In ogni caso, vi sono anche delle alterazioni che meriterebbero un giudizio nefrologico.

Ci faccia eventualmente sapere, se lo desidera.

Saluti

Ho visto il nefrologo e mi dice che bisogna soltanto fare un ciclo di terapia antibiotica per l'infezione delle vie urinarie?

Non so, voi mi consigliate di sentire un altro parere?
Cosa c'è che non va dal vostro punto di vista?

Vi ringrazio.

Gentile Giovanotto,
a nostro parere, le alterazioni del sedimento urinario (presenza di significative tracce di sangue e cristalli) ed il pH delle urine molto alto e NON coerente solo con una infezione urinaria da Escherichia Coli impongono senz'altro l'esecuzione di ulteriori accertamenti. Nel frattempo certamente una terapia antibiotica mirata sarà opportuna, ma non sufficiente a far considerare la situazione "risolta". In particolare, considerati i precedenti, è necessario escludere la presenza di complicazioni da presenza di calcoli misconosciuti.

Saluti

Gentile dott. Pinna per chiederle un suo parere concreto e con più dati le trascrivo l'esito della visita nefrologica:

Paziente noto al ns reparto per microlitiasi renale ossalo-uratica.
Affetto altresì da ipertensione arteriosa secondaria con nefropatia ipertensiva, ipertiroidismo, malattia infiammatoria intestinale cronica, microadenoma ipofisario ACTH secernente (m. di cushing), cardiopatia ipertensiva, retinopatia ipertensiva, obesità stadio 2 (BMI 34), episodi di FAP, artropatia da cristalli in accertamento, emicrania con aura visivo-parestesica, microlitiasi renale ossalo-uratica bilaterale.

In terapia con lansoprazolo 30 mg/die, deursil 450 mg/die, dibase 100000ui/mese, flecainide 200 mg/die, catapresan 1 cer/sett, furosemide 50 mg/die, lercanidip 40 mg/die, ramipril 10 mg/die, allopurinolo 300 mg/die, targin 30 mg/die, flunagen 5 mg/die, verapamil 240 mg/die, biokmag 1 bust/die.

Viene a visita di controllo per recente ricomparsa di dolore lobare bilaterale sx>dx associato a pollachiuria, disuria e stranguria saltuaria. Riferiti 3 episodi di macroematuria.

Agli esami eseguiti per un controllo dell'efficaci della terapia e della calcolosi renale si evincono le seguenti alterazioni:
- Natriuria 270 mEq/24 ore (vn. 40-220)
- Cloruria 288 mEq/24 ore (vn. 110-250)
- Creatinuria 2.90 g/dl (vn. 0.80-1.80 )
- Calciuria 312 mg/24 ore (vn. 100-300)
- Fosfaturia 2.00 g/24 ore (vn. .40-1.30)
- Magnesiuria 180 mg/24 ore (vn. 75-125)
- PCR 1.95 mg/dl (vn. 0.00 - 0.50)
- Proteinuria 0.93 g/24 oe (vn. 0.00 - 0,15)
- Esame urine:
---> Proteine 59 mg/dl
---> Sangue 2.00 mg/dl
---> Aspetto MOLTO TORBIDO
----> Colore ARANCIO
---> pH 8.5 (vn 4.6-8.0)
---> sedimento: Numerose emazie, presenza di fosfati amorfi, presenza di cristalli di fosfato-ammonio-magnesio.

- Urinocoltura:
---> Carica batterica: 1.000.000 U.F.C./ml
---> Siluppo di Escherichia Coli

ABG:
- Ceftazidime S <=1 mg/l
- Ciprofloxacina S <=0.25 mg/l
- Amoxicillina/Ac. clavulanico S <=2 mg/l
- Amikacina S <=2 mg/l
- Cefepime S <=1 mg/l
- Cefotaxime S <=1 mg/l
- Nitrofuratoina S <=16 mg/l
- Gentamicina S <=1 mg/l
- Imipenem S <=0.25 mg/l
- Norfloxacina S <=0.50 mg/l
- Meropenem S <=0.25 mg/l
- Cotrimoxazolo S <=20 mg/l
- Piperacillina/Tazobacta S <=4 mg/l
- Ampicillina S <=2 mg/l

Obiettivamente:
Attività cardiaca ritmica con qualche extrasistole. MV aspro su tutto l'ambito polmonare, leggermente ridotto. Addome globoso per adipe, trattabile ma dolente alla palpazione profonda in ipocondrio e fianco destro. Peristalsi valida. Non masse abnormi pulsanti. Giordano ++ a destra,, +++ a sinistra. Edemi agli arti inferiori, modesti e simmetrici.

CONCLUSIONI:
Le alterazioni degli ioni urinari sono verosimilmente compatibili con l'uso della furosemide. Il quadro urinario e culturale depone invece per IVU da Escherichia Coli per il quale si consiglia di iniziare terapia antibiotica per os con CIPROXIN 500 mg 1 cp/die per 7 giorni.
Se ricomparsa di colica si consiglia CONTRAMAL 100 mg 1 cp al bisogno (Max 3 cp/die). Abbondante idratazione per os.

Si riaffida al curante.


**** Dal vostro punto di vista è sufficiente fare quanto consigliato dal nefrologo? Cordiali saluti.

Gentile Giovanotto,
apprendiamo da questi ultimi dettagli che la sua situazione presenta parecchi fattori complicanti. Dal nostro punto di vista urologico la franca obiettività a livello renale (Giordano ++ e +++) impone la necessità di eseguire una TAC dell'addome per chiarire oltre ogni possibile dubbio una eventuale presenza di complicazioni causate dalla calcolosi urinaria.

Saluti

Il mio nefrologo mi ha detto che è inutile in quanto nel settembre 2012 in regime di PS ho eseguito ECO ADDOME la quale dice:
Fegato nei limiti morfo volumetrici ed ecostrutturali, con componente steatosica; nel suo contesto non lesioni focali. Esiti di colecistetcomia. Non dilatate le vie biliari intra ed extra epatiche. Pervio il tronco splenoportale. Reni in sede, nei limiti morfo volumetrici ed ecostrutturali, conservato lo spessore corticale. D'ambo i lati sono apprezzabili piccoli spots iperecogeni senza cono d'ombra in sede caliceale medio-superiore, più evidenti a destra. Non dilatazione delle cavità escretrici calico-pieliche. Nei limiti i surreni. Nei limiti milza e il pancreas. Vescica ben espansa, a pareti nette contiene sedimento urinario. Prostata, valutata per via sovrapubica è nei limiti volumetrici. Non segni di ascite.

Nello stesso giorno, dopo l'eco ho eseguito la TAC che dice:
Esame TC eseguito senza somministrazione di mdc-organoiodato, fa rilevare:
Fegato nei limiti morfo volumetrici ed eco strutturali, modestamente steatosico, nel suo contesto non lesioni focali. Non dilatate le vie biliari intra ed extra epatiche in esiti di colecistetcomia. Pervia la vena porta. Reni in sede, nei limiti morfo volumetrici ed ecostrutturali, conservato lo spessore parenchimale. Non dilatazione delle cavità escretrici calico-pieliche. Nei limiti i surreni. Nei limiti milza e il pancreas.
Aorta addominale di calibro regolare.
Nel ventaglio mesenteriale, a destra della linea mediana e in sede iliaca si apprezzano alcuni linfonodi aumentati di volume, il maggiore misura 16 mm, reperti analoghi si apprezzano anche in sede inguinale, il maggiore di 18 mm con caratteristiche di reattività. Contratta l'ultima ansa ileale. Vescica ben espansa, a pareti nette, esente da inclusi endoluminali. Nei limiti la prostata. Non liquido libero endoaddominale.

A marzo di quest'anno ho ripetuto eco la quale dice:
L'esame confrontato con precedente del 10.09.2012 fa rilevare:
Fegato leggermente ingrandito, con componente steatosica nel suo contesto senza comparsa di lesioni focali sospette. Esiti di colecistectomia. Non dilate le vie biliari.
Milza volumetricamente ai limiti superiori della normale volumetria (12 cm).
Nei limiti il pancreas ove correttamente esplorabile.
Reni in sede, nei limiti morfovolumetrici ed ecostrutturali, presenti numerosi spots iperecogeni bilateralmente. Non dilatazione delle cavità escretrici.
Vescica discretamente espansa, a pareti nette, esente da inclusi endoluminali.
Regolare la prostata. Non liquido libero in addome.

A Maggio di quest'anno ripeto eco e dice:
L'esame confrontato con il precedente del maggio us eseguito in altra sede non fa rilevare sostanziali modificazioni patologiche in particolare non si evincono formazioni litiasiche in sede renale bilateralmente né dilatazione delle cavità calico-pieliche.
Vescica ben espansa, priva di inclusi endoluminali.
Non liquido libero in addome.


*** Dal vostro punto di vista è possibile che tutte le eco siano differenti fra loro?
La TAC mi dicono sia negativa dal punto di vista renale..

Secondo voi? Cordiali saluti.

Gentile Giovanotto,
quando si tratta di calcoli di piccole dimensioni, non vi è da stupirsi se ecografie eseguite da operatori diversi e con apparecchaiture differenti mostrino situazioni piuttosto contrastanti. Inoltre, l'ecografia non può rilevare la presenza di piccoli calcoli per buona parte dell'uretere, dove invece gli stessi hanno la possibilità di causare grossi fastidi.
Le nostre indicazioni ad approfondire gli accertamenti sono dettate da alcuni dettagli che lei ci riferisce e che noi riteniamo di essere ulteriormente chiariti. Ovviamente non possiamo nè vogliamo sostituirci al suo nefrologo curante, che la conosce personalmente ed ha il non banale vantaggio di poterla visitare.

Saluti