Carcinoma della prostata

Gentile utente,
1)Conoscendo ed utilizzando il robot quotidianamente mi sento di consigliarle quest'ultima opzione
2)Per eseguire una stadiazione di malattia c/o il ns Centro eseguiamo sempre RMN (risonanza magnetica nucleare) addome (salvo controindicazioni all'esecuzione dell'esame) e scintigrafia ossea per eseguire una corretta stadiazione di malattia (come vede ogni Centro ha una sua impostazione!)
3)Questa deve essere una sua libera scelta e recarsi c/o il Centro che Le ispira più fiducia indipendentemente dagli esami richiesti.
4)Per quanto riguarda il problema onnipresente dell'incontinenza e dell'impotenza e della validità delle varie tecniche ognuno esprime un proprio parere in base alla propria esperienza, ma di certo nessuno può garantire che siano completamente assenti.
Cordiali saluti

Cordiali saluti
Gino Scalese

Grazie dott. Scalese, la Sua risposta mi è stata molto utile, anche per la scelta del Centro dove operarmi che è indipendente dagli esami che i Centri richiedono. Cordiali saluti

Auguri di futura pronta guarigione!

Grazie mille, dottore.

Prego1 mi tenga informato.

Egregio dott. Scalese,
eccomi di nuovo, per aggiornarla ed avere un altro parere.
Dopo la biopsia a 12 prelievi che, come dissi, aveva evidenziato adenocarcinoma nella parte postero-lat.sin della prostata, mi sono sottoposto agli esami di scintigrafia ossea total body e di tc addome completo, dai quali fortunatamente non è emersa alcuna metastasi, sicché mi è stata confermata la possibilità dell'intervento di prostatectomia radicale da eseguire con l'assistenza robotica in considerazione del fatto che possiedo funzionalità sessuale.
Successivamente mi sono sottoposto a risonanza megnetica nucleare della prostata senza e con mezzo di contrasto,con bobina endorettale, ritenendola utile sia per confermare l'esame bioptico, sia di ausilio al chirurgo che mi opererà.
Dal referto di tale risonanza risulta:
"Prostata di dimensioni aumentate (dtmax=63mm); in sede centrale si apprezzano multiple formazioni nodulari adenomatose con formazioni cistico-ritentive e zone di assente segnale da riferire a calcificazioni.
Ambedue le regioni periferiche appaiono compresse dall'adenoma centrale e presentano svariate aree di ipointensità a livello dei settori basali ed a livello intermedio-laterale.
Nella norma il profilo capsulare che appare integro.
Regolare aspetto dello spazio retto-prostatico e dei fasi vascolo-nervosi.
Vescica normodistesa, a pareti ispessite con ampio aggetto estrinseco di pertinenza prostatica.
Ambedue le vescichette seminali appaiono di segnale ipointenso.
Assenza di adenopatie loco-regionali.
La valutazione spettroscopica delle porzioni laterali ha mostrato alterazione del rapporto Creatina+Colina/Citrato a carico di ambedue le zone periferiche a livello dei settori basali ed intermedio.
Lo studio dinamico post-contrastografico ha evidenziato, in sede periferica bilateralmente, la presenza di alcune aree di impregnazione che mostrano delle curve Intensità/Tempo caratterizzate da rapida e progressiva impregnazione."
Vorrei sapere:
1- Se da questo referto si può concludere che il carcinoma non si trova solo nella parte postero-lat.sin, come da biopsia, ma anche in altre zone.
2-In caso affermativo, queste zone malate consentono ancora l'adozione della tecnica nerve sparing, massimamente realizzata con l'assistenza robotica, eventualmente integrata da ulteriori accorgimenti di tecnica operatoria?
Oppure, al fine di migliorare la radicalità oncologica sono inutili la nerve sparing e, conseguentemente, l'uso del robot?
3-Per approfondire, sono possibili altri esami preoperatori o la questione verrà decisa in sede operatoria?

Cordiali saluti

1) Il tumore della prostata difficilmente è mono-focale ma è multifocale con aree a diverso grado di sviluppo nel suo caso non è esclusa la presenza di altre aree non diagnosticate alla biopsia dal lato dx (come da esito RMN e PET)
2)Si. Perchè i profili capsulari o pseudocapsulari appaiono integri come pure i fasci neurovascolari quindi il tuomore sembra organo - confinato quindi dovrebbe essere attuabile la tecnica robotica ad intento nerve-sparing (dati da confermare all'atto chirurgico e dall'esame del pezzo operatorio).

3)Non dovrebbero essere necessari


Considerazioni: quella sopra esposta fa riferimento ad una stadiazione clinica da conferamare o meno sia durante l'atto operatorio che con la stadiazione patologica definitiva che deriva dall'esame del pezzo operatorio e dei linfonodi se asportati.

P.S. Sto per pubblicare (o nei Minforma o nelle mie news) un articolo sulla diagnosi e terapia della disfunzione erettile dopo prostatectomia radicale se vuole può darsi una lettura.

Oltre a quanto è stato detto bisogna ricordare che:
1) la stadiazione clinica purtroppo ha un 20-30% di errore
2) i risultati funzionali sulla continenza urinaria precoce o tardiva non sono influenzati dalla tecnica chirurgica
3) i risultati funzionali sulla potenza sessuale sembrano essere migliori nella chirurgia robotica (nell'ordine del 20-30% in più rispetto alla chirurgia a cielo aperto)
4) la chirurgia robotica e laparoscopica ha una percentuale di margini chirurgici positivi superiore alla chirurgia tradizionale
5)la chirurgia qualunque essa sia è assolutamente operatore dipendente ed i risultati in ultima analisi dipendono proprio dalla bravura e dall'esperienza del chirurgo come dimostrato da un recente lavoro del pubblicato su European Urology dal Prof Scardino che ha potuto analizzare nel suo istituto il lavoro di operatori di grandissima fama ed esperienza.
Cordiali saluti

Prof. Alchiede Simonato

Professore Ordinario di Urologia
Università degli Studi di Palermo

Grazie della risposta tempestiva ed esauriente.

Cordiali saluti

Prego anche a nome del collega.

Ho apprezzato molto il consiglio del dott. Scalese della lettura del suo articolo sulla disfunzione erettile dopo prostatectomia radicale pubblicato nelle sue News il 21.05.2011, e ringrazio il Prof. Simonato delle sue risposte, in particolare che la chirurgia è operatore dipendente.
Oggi sono in lista di attesa per la prostatectomia radicale con assistenza robotica, alla quale sarò sottoposto probabilmente verso la fine di luglio.
Per agevolare l'operazione ho saputo che la ghiandola deve aver avuto il tempo di riprendersi dalla biopsia e credo che ciò sia avvenuto perché l'ho effettuata a fine gennaio.
Seguito ad assumere Teraprost, che prendo da anni a causa dell'ipertrofia prostatica, sto attento alla dieta per raggiungere il peso ideale e bevo molta acqua, oltre a camminare per portare il mio cane a spasso.
Posso fare qualche altra cosa per prepararmi all'intervento? Per esempio ginastica addominale? Infatti mi è venuto il dubbio,forse dovuto alla psicosi dell'operazione, se sia meglio avere una parete addominale "morbida", oppure muscolosa e quindi più resistente alla pressione interna provocata dall'anidride carbonica insufflata nell'addome per realizzare lo spazio necessario al movimento degli strumenti chirurgici.
Circa la dipendenza della chirurgia dalla bravura dell'operatore credo che il paziente non abbia alcuna possibilità di intervento e che sia una questione di fortuna, specialmente se l'operazione avviene in una struttura pubblica dove non si può scegliere da chi farsi operare, ma anche se avviene in una struttura privata, dove non si hanno gli strumenti per conoscere la bravura del chirurgo, se non per sentito dire, essendo forse inopportuno dare una pagella ai chirurghi sulla base degli interventi riusciti.
Cordiali saluti

Affronti l'intervento con tranquillità i chirurghi urologi mediamente sono molto bravi. Riguardo la scelta del chirurgo, ... come del meccanico (o altro) è una questione di fiducia reciproca ed ovviamente il "passa parola" ha la sua importanza. Tenga presente che comunque i chirurghi ed i medici solitamente hanno un curriculum formativo generalmente accessibile presso le strutture dove operano ... non è molto ma piuttosto di niente.
Cordiali saluti e in bocca al lupo.

Il risutlato dell'intevento è indipendente dalla entità della muscolatura addominale. Continui con gli accorgimenti che ha già messo in atto.

Grazie ad entrambi i professionisti. Cordiali saluti

Prego!

Sulla base di alcune bolle all'altezza del rene destro, di stitichezza, lingua bianca, dolore sordo alla parte destra dell'addome che risulta gonfio, il medico ha diagnosticato herpes e colite e mi ha prescritto Enterogermina e Aciclovin pomata. Circa le cause mi ha risposto che sono da ricondurre a stress e diminuzione delle difese immunitarie. Al che gli ho fatto presente che in effetti lo stress sussiste perché dovrò essere operato di prostatectomia radicale con assistenza robotica e che tale stress è aumentato dopo aver appreso che anziché operarmi verso la fine di luglio con un'attesa di circa due mesi dalla preospedalizzazione, come mi era stato detto all'Ospedale presso cui sono in lista d'attesa, sarò forse operato a settembre, con un'attesa, quindi, di circa quattri mesi (su questo punto mi sento tradito dall'Ospedale. E beffato, se penso di aver annullato l'operazione tradizionale, cioè senza assistenza robotica, presso un altro Ospedale dove ero stato convocato il 31.05.11 per l'operazione).

Vorrei sapere:
1- nel caso in cui alla data dell'operazione non fossi ancora guarito dall'herpes e dalla colite, potrò essere ugualmente operato o l'operazione verrà rinviata?
2- la diminuzione delle difese immunitarie oltre a provocare l'herpes e la colite può accelerare metastasi del cancro alla prostata?
3- operarmi a settembre costituisce una data troppo lontana, e quindi pericolosa per possibili metastasi, dalla data del 27.01.11 di effettuazuone della biopsia prostatica che ha rilevato il cancro?
In altre parole, in base ai miei dati clinici sul cancro, riportati in precedenza (PSA, Gleason score, TC addome, RMN) si può capire a che punto è il cancro e se posso aspettare fino a settembre?
In un altro Centro mi opererebbero, sempre con assistenza robotica, nell'arco di una settimana dietro pagamento di € 31.000,00 ivi compresa la degenza.
4- nelle attuali condizioni, il PSA farebbe fede o l'herpes e la colite possono innalzarne il valore?

Ringrazio e mi scuso per il disturbo.

1) In genere sono patologie a breve decorso perciò dovrebbero sparire i sintomi nell'arco di qualche settimana.
2)Non esiste evidenza clinica fra calo delle difese immunitarie e comparsa di metastasi che è maggiormente influenzato dal grado di malignità del tumore (Gleason >7)
3)In effetti siamo oltre i tempi medi di attesa per patologie tumorali, ma considerato lo stadio clinico iniziale della malattia a questo punto considerato che deve aspettare i tempi tecnici di guarigione dall'herpes mese più o mese meno non dovrebbe avere alcuna influenza sullo stadio di malattia considerando che i tempi di raddoppiamento del carcinoma prostatico sono abbastanza lunghi (circa 1 anno), l'importante è garantirsi una data per i primi di settembre.
4)Le patologie infiammatorie di altri organi non inficiano l'esito del PSA, a meno che non sia interessata anche la ghiandola prostatica.
Se non lo ha già fatto potrebbe ripetere a breve tale esame per fare il punto della situazione.

Grazie dottore, come sempre è stato preciso, rapido, gentile!

Prego!

Egregio dottor Scalese,
non sono riuscito a garantirmi l'operazione per i primi di settembre, anzi, per l'esattezza, non sono riuscito nemmeno a sapere quanto è lunga la lista d'attesa o a che punto si trova il mio nominativo, così da poter fare io una previsione. Insomma sono deluso dal comportamento ermetico dell'Ospedale, a mio avviso dannoso per il malato che è già alle prese con la propria malattia.
Vorrei sapere:
1-nel caso in cui tale situazione dovesse protrarsi e non venissi convocato a settembre, potrei essere operato da Lei presso l'Ospedale regionale Miulli pur essendo residente a Roma?
2-in caso affermativo, qual'è il tempo di attesa? Per diminuirlo è utile iniziare fin da ora la procedura di accettazione? Consideri che possiedo l'esito degli esami eseguiti (biopsia prostatica, TC addome, scintigrafia ossea, RMN), che ho superato la preospedalizzazione i primi di maggio e che non ho alcuna preclusione a ripeterla presso il Miulli.

Cordiali saluti

Gentile utente,
I tempi medi di attesa c/o il mio Ospedale per una prostatectomia radicale robotica sono circa 2 mesi dal momento della prenotazione.

Il 23.08.11 sono stato sottoposto alla prostatectomia radicale con assistenza robotica.
La diagnosidell'esame istologico della prostata è la seguente: "Adenocarcinoma prostatico somma 7(4+3) del sistema di Gleason (modif. ISUP 2005).
La neoplasia interessa meno della metà del lobo sinistro dell'organo senza estensione ai tessuti molli extraprostatici.
Lobo destro ed emiapici destro e sinistro indenni. Non si riconoscono figure di infiltrazione perineurale.
La neoplasia raggiunge il margine sinistro di resezione con un pattern Gleason 4 per un'estensione di cm 0,5.
Gli altri margini di resezione chirurgica sono esenti da infiltrazione neoplastica.
Sono presenti diffusi aspetti di prostatite cronica aspecifica.
Vescicola seminale destra e vescicola seminale sinistra esenti da infiltrazione neoplastica.
pT2a sec. UICC 2009".
Inoltre, il valore del PSA eseguito dopo 23 gg. dall'intervento è risultato pari a 0,07ng/ml.
Vorrei sapere se questi dati comportano una terapia adiuvante perché il tumore è rimasto, o se posso stare tranquillo (almeno per un pò, fino ai successivi esami). Grazie

Gentile utente,
la descrizione istologica non è molto chiara nel senso che non è espresso con estrema chairezza la presenza o meno di margini chirurgici positivi (normalmente indicato con R+); se così fosse utile consulto del radioterapista per eventuale terapia adiuvante.

Egregio dottore,
ho chiesto chiarimenti al medico che ha firmato l'esame istologico e, purtroppo, mi ha confermato che c'è un margine positivo (non ha aggiunto "R" a "pT2a" perché, secondo lui, non c'era bisogno in base alla descrizione che ha svolto nel testo della diagnosi).
In attesa del consulto con il radioterapista vorrei sapere:
1-se Gleason 4 per un'estensione di cm 0,5 è grave o no (non conosco la scala di gradazione);
2- se è rimasta anche una sola cellula cancerogena l' intervento si può considerare non riuscito? Oppure la proliferazione dipende, oltre che dall'aggressività del tumore, anche dal numero di cellule rimaste?(spero che una parte delle cellule malate sia stata eliminata con l'intervento);
3-la radioterapia investirebbe solo la parte malata (cm 0,5 del margine sinistro) o tutto il volume in cui si trovava la prostata ?(il volume si chiama loggia?);
4-ho letto su medicitalia le varie tossicità a lungo termine della radioterapia: mi chiedo e le chiedo se a quasi 70 anni, che compirò fra due mesi, vale la pena di farla. Consideri al riguardo, la prego, che in fase di preospedalizzazione per la prostatectomia mi è stata riscontrata anche l'epatite C poiché HCV Ab è risultato positivo vicino al cut-off e pari a 2,28,
ho l' ipertensione arteriosa (prendo 1 compressa/giorno di Lobivon 5mg) e sei mesi fà ho avuto un sostetto Tia.
Lo so che devo decidere io, ma non so che fare e per questo vorrei il suo parere.
5- Eventuali altre domande sulla radioterapia devo esternarle su questa Specialità (urologia) o sulla Specialità radioterapia?

Grazie ancora.

Mi scusi se aggiungo un'altra domanda.
Dopo la prostatectomia radicale, che mi pento di non aver effettuato presso il suo ospedale F. Miulli a causa della fretta di operarmi, bensì presso l'Ospedale dove ero in lista di attesa da diversi mesi, è possibile un nuovo intervento chirurgico che elimini il margine positivo?

Cordiali saluti

Gentile utente,
-Si sta paralndo di margine chirurgico positivo "microscopico": in questa situazione non abbiamo nessun modo per stabilire se esiste qualche cellula residua o meno, motivo per il quale per avere maggiori garanzie di guarigione è consigliabile un ciclo di radioterapia.
-Se si decide di non far nulla aumenta il rischio (non si sta parlando di certezze) di recidiva.
-Normalmente si irradia la loggia prostatica ma essendoci vari tipi di radioterapia in base alla strumentazione utilizzata il dosaggio utilizzato e la area di maggiore irradiazione può essere variabile; la fattibilità del tutto ovviamnete va attentamente valutata dal radioterapista;
-Dopo chirurgia radicale con presenza di margini positivi non c'è indicazione ad ulteriore trattamento chirurgico di completamento, proprio perchè si sta parlando di zone microscopiche non visibili ad occhio nudo.

gentile Utente,
il margine chirurgico positivo mi par di capire è di 0,5 cm cioè 5 mm in una malattia con Gleason 4+3 in uno stadio pT2a (cioè malattia organo confinata interessante un solo lobo).
In questi casi si possono seguire indifferentemente due strade (bisogna però sceglierne una sola e poi proseguire sempre per la stessa):
1) fare subito la radioterapia adiuvante
o
2) non fare nulla e controllare periodicamente ogni tre mesi il PSA e se inizia a salire fare la radioterapia.

Personalmente (se la continenza urinaria è buona e non ci sono altre complicanze) consiglierei di fare subito la radioterapia vista l'estensione del margine chirurgico.
Cordiali saluti

Gentile utente,
in merito alla sua seconda domanda non si crei remore in quanto il margine chirurgico positivo si verifica se la neoplasia sconfina oltre la prostata e quindi avrebbe avuto lo stesso risultato c/o qualsiasi Centro ove si fosse rivolto.

Se la malattia ha sconfinato oltre la prostata , non capisco perché l'esame istologico riporta che la neoplasia non si estende ai tessuti molli extraprostatici.
Poiché ho ancora forte incontinenza urinaria e quindi, secondo il dott. Simonato, non posso fare la radioterapia adiuvante bensì quella normale per la quale però occorre conoscere i vari risultati del PSA a distanza di mesi,vorrei sapere da lui se attendere questi tempi è pericoloso, visto che la malattia ha sconfinato oltre la prostata.

Cordiali saluti

Genitle utente,
in attesa della risposta del collega Simonato io penso che le occorra un dettagliato colloquio con il radioterapista dove potrà esporre in diretta tutte le sue perplessità.

Per meglio esprimere il concetto di margine chirurgico positivo provi ad immaginare una cipolla costitutita da vari strati: ebbene la neoformazione sconfinava oltre quella che viene definita capsula o pseudocapsula prostatica senza giungere alo strato più esterno dei tessuti molli extraprostatici.

Sentiti ringraziamenti e cordiali saluti

Gentile utente,
se ho capito bene l'esame istologico indica un adenocarcinoma prostatico Gleason 4+3 in uno stadio pT2a, cioè dice chiaramente che la malattia è dentro alla prostata ed interessa solo una metà della ghiandola.
In questo stadio un margine positivo viene chiamato "indotto" cioè il chirurgo per una serie di motivi che possono essere anatomci, tecnici o altro ... ma generalmente dovuti al tentativo di preservare i nervi è entrato nella ghiandola prostatica ed ha inciso in prossimità della neoplasia (cosa che succede in una certa percentuale di casi in tutti i centri del mondo).
Per quanto riguarda la radioterapia post operatoria vale quello che ho già detto:

"In questi casi si possono seguire indifferentemente due strade (bisogna però sceglierne una sola e poi proseguire sempre per la stessa):
1) fare subito la radioterapia adiuvante
o
2) non fare nulla e controllare periodicamente ogni tre mesi il PSA e se inizia a salire fare la radioterapia.

Personalmente (se la continenza urinaria è buona e non ci sono altre complicanze) consiglierei di fare subito la radioterapia vista l'estensione del margine chirurgico."
Da momento che ha una incontinenza piuttosto severa le consiglio di prendere la seconda opzione senza compromettere il risultato finale riguardo al controllo della malattia
sperando di essere stato chiaro
Cordiali saluti

Grazie, Professore.