Questioni di prostata e indicazioni

La repentina discesa del PSA da valori decisamente preoccupanti a valori tutto sommato accettabili per l'età e già presenti da molti anni è senz'altro tranquillizzante e fa pensare che vi possa essere stata una transitoria infiammazione sovrapposta all'ingrossamento, cosa abbastanza frequente. Però, considerata la sua familiarità così spiccata per il tumore della prostata, soprattutto in previsione di un intervento disostruttivo, noi riterremmo assai opportuno fugare ogni dubbio residuo con l'esecuzione di una risonanza magnetica multiparametrica della prostata. Questa indagine è assai più precisa della semplice ecografia trans-rettale, che come esame di valutazione oncologica sta diventando obsoleto.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
Trattamento integrato della Calcolosi Urinaria
www.paolopianaurologo.it

Salve dottor Piana
solo ora ho letto la Sua risposta di cui non me n'ero accorto, me ne scuso, La ringrazio e subito rispondo.
E La ringrazio pure per il consiglio di effettuare la Risonanza multiparametrica, di cui terrò ovviamente conto. Ho rapidamente letto ora che tale risonanza la si può effettuare con o senza il contrasto, e questa questione tecnica come paziente non mi dovrebbe riguardare, cioè dico di saperne, solo se è possibile con le note del mio caso nella mia indicate, se è possibile dire quale tipologia sarebbe idonea al mio caso.
Ancora grazie e buona serata

La risonanza magnetica multiparametrica della prostata si effettua con mezzo di contrasto.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
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Grazie per la precisazione dottor Piana, mi era sfuggito che la risonanza prostata prevede solo indagine con mezzo di contrasto.

La invitiamo a non avviare ulteriori richieste di consulto per una situazione già discussa del tutto recentemente, ma di aggiungere eventuali ulteriori aggiornamenti o domande solo qui di seguito.
Oggigiorno gli interventi per ostruzione prostatica si eseguono con la classica tecnica - a cielo aperto - (adenomectomia transvescicale o retro-pubica) diremmo solo in casi eccezionali. Le moderne tecniche basate sul laser permettono in mani sufficientemente esperte di risolvere praticamente qualsiasi situazione. La ripresa funzionale è generalmente molto buona, di questo non si deve assolutamente preoccupare, anche se dovrà avere 2-3 mesi di pazienza per riuscire ad apprezzare definitivamente i vantaggi dell'intervento.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
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Grazie per la rassicurazione dottor Piana. Mi scuso per la ripetizione del consulto, ora ne sono conscio, mi ha spiegato come bisogna procedere e la mia azione fallace non si ripeterà.

Salve
chiederei una informazione, che di questo mi pare non ho mai chiesto.
Nella mia vescica è presente un diverticolo che se molti anni fa la Uretrocistografia retrograda minzionale lo definiva "Piccolo diverticolo para - ureterale dx", ora nella recente visita l'urologo lo ha definito di "discrete dimensioni". il Vs collega mi ha parlato di intervento di disostruzione prostata, ma in merito al diverticolo nulla ha detto (che poi sapendo che è piuttosto sintetico, il fatto che non ne abbia parlato nulla dice...).
Allora io chiedo:
Quand'è che si decide di intervenire su un diverticolo?
E nell'ipotesi che sia da operare, si potrà intervenire durante l'operazione di prostata o il diverticolo richiede un intervento a parte? e nel caso che si possa intervenire durante la chirurgia prostata, ci sono delle metodiche di intervento disostruzione prostata che escluderebbero di intervenire sul diverticolo? scusate se sono stato un pò analitico, ma visto che sono sull'argomento, ho chiesto tutto quello di cui mi preme sapere, grazie
Saluti e grazie

Aggiungo perchè non ricordo se l'ho mai specificato:
detto molto genericamente, la mia IPB è caratterizzata dal lobo medio, che aggetta sul pavimento vescicale.

Si interviene sui diverticoli (oggi perlopiù in laparoscopia) solo quando sono veramente molto voluminosi (es. 10 cm ed oltre), tendono a non svuotarsi con la minzione, predisponendo ad altri disturbi ed infezioni.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
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Grazie per l'informazione dottor Piana, non mi pare che il mio diverticolo rientri nei parametri da leii ndicati per intervento.

Buongiorno
ieri ho effettuato la ECOGRAFIA PROSTATICA TRANSRETTALE e riporto il referto:
Indicazione: Controllo in paziente di 64 anni
Familiarità per K prostatico: due fratelli ed uno zio paterno
Anamnesi
Paziente con IPB in terapia con Terazosina 5 mg + Avodart
Pregressa IVU nel mese di dicembre '23
Allergie nega
Comorbilità No
Interventi chirurgici
Tonsillectoma
Ernioplastica inguinale sinistra
Esami di laboratorio e strumentali
PSA reflex 4,2 ng/ml rapp 19,7 % - 25.01.2024
Esame Obiettivo: h 189 cm Kg 85
DRE: Prostata >3 x soffice, assenza di nodularità sospette. Ampolla regolare.
REFERTO E.P. TRANS-RETTALE (TRUS)
Ecostruttura: Omogenea, marezzata in toto in sede transizionale, con molteplici aggregati sclero-calcifici in zona periadenomatosa e periuretrale.
Forma: Ghiandola prostatica a conformazione bilobata simmetrica.
Contorno capsulare: regolare a destra, regolare a sinistra. Risulta ben visibile l'angolo vescico-prostatico.
Volume ghiandolare: circa 120 cc
Volume adenoma: circa 63,4 cc
Vascolarizzazione perighiandolare: presenza di ectasie vascolari, compatibili con flogosi.
Vescicole seminali: simmetriche, lievemente ectasiche bilateralmente
Indicazioni chirurgiche:
Eventuale indicazione ad intervento disostruttivo di adenomectomia prostatica
Esami strumentali e controllo:
Uroflussometria con valutazione del RPM
Dosaggio di: PSA REFLEX, Vitamina D, Testosterone totale, TSH reflex
Successivo con esami di laboratorio e strumentali.
Consigli terapeutici:
prosecuzione della terapia in corso.

Non ho mai letto di questo termine " Ecostruttura marezzata" (in toto in sede transizionale), ma percepisco che non segnali nulla di buono il termine "marezzata": se potreste spiegarmi, grazie.
E con gli ovvi limiti di consulti senza visita, sarei a chiedere se a Vs parere questa prostata potrebbe essere operata con le tecniche moderne di tipo Laser (e non col tradizionale cielo aperto, col taglio cioè).
Grazie

Marezzata vuol solo dire - non omogenea - come ci si può attendere sia la prostata di un uomo della sua età che ha già avuto qualche infiammazione da quelle parti, tetimoniata dalla presenza di calcificazioni. Come forse le abbiamo già scritto, le indicazioni operative non si pongono solo in base alle dimension ed altri aspetti ecografici, ma soprattutto in base alla presenza ed entità di eventuali disturbi. D'ogni modo, ad occhio, la sua prostata potrebbe essere trattata con qualsiasi tecnica che preveda l'asportazione materiale di tessuto, dalla classica TURP bipolare a tutte le procedure che utilizzano i vari tipi di laser.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
Trattamento integrato della Calcolosi Urinaria
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Grazie dottor Piana, è stato molto chiaro, come al solito.
Ho notato che Lei è esperto specializzato in questioni renali, quindi è proprio la persona giusta che mi può rispondere.
Praticamente questo, che ho letto da più parti che problemi ostruttivi di prostata potrebbero pure portare alla temibile "Idronefrosi", ed io alcuni mesi fa - non tanti - per un certo periodo (qualche settimana) ho avvertito sul fianco destro (solo sul destro) una specie di fitta (dolorino, dolenzia non so neppure come chiamarla) non dico 24 ore al giorno, comunque piuttosto continua...tipo come un qualcosa, una punta che spingesse sul fianco, certo la zona non era distante dal rene...il mio medico non l'ha presa in considerazione, io pensavo poteva essere anche tipo un calcolino...
Ora questa fittarella è sparita completamente, non l'ho più da circa 3 mesi...mi chiedo cosa poteva essere...
Poteva essere un sintomo di idrofrenosi?
Più o meno in quel periodo avevo fatto le analisi novembre 2023 e la Creatina era 0,95 e la Velocità glomerulare 85, certo un pò peggiorati dai valori del 2018 che erano 0,8 e 100, mi riferisco in particolare alla velocità di filtrazione...
Come si potrebbe fare per vedere se ho od ho avuto la idronefrosi o segni di idronefrosi?
Grazie

Per intanto, il termine - idronefrosi - va utilizzato solo a ragion veduta e si riferisce unicamente ad una dilatazione delle cavità del rene per ostruzione congenita. L'uso estensivo del termine è errato, anche se in questo errore incorrono spesso anche molti nostri Colleghi -------
La dilatazione da ostruzione prostatica non è un evento episodico, ma una manifestazione che si sviluppa su tempi lungi (anche anni) e che non può sfuggire aglia ccerttamenti, sia ecografici, sia funzionali. Il rialzo della creatinina è sempre molto consistente (e. 8 mg% ed oltre). Diremmo che lei possa stare ben tranquillo da questo punto di vista.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
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Grazie Dottore!

Buongiorno Dottore
ho il referto della RISONANZA MAGNETICA MULTIPARAMETRICA.
L'Urologo dell'ospedale che l'ha prescritta, da quello che avevo capito l'aveva prescritta per dirimere, nell'ottica dell'intervento chirurgico, se seguire intervento di prostata benigna adenomatosa o di prostata con tumore maligno, che bisognava capire bene quello mi pare che disse, e anche per la familirarità (Un pò come disse Lei).
Mi si dica per cortesia: c'è il tumore maligno?
Questo il REFERTO

Quesito clinico d'invio: importante familiarita' per neoplasia prostatica. Se possibile valutare il diverticolo vescicale

RM prostata biparametrica
Quesito diagnostico: familiarità
Esame eseguito con sequenze T1 e T2 TSE, DWI, secondo piani assiale,
coronale, sagittale
La prostata ha un diametro sagittale di 92 mm, antero-posteriore di 56 mm e
trasversale di 60 mm (volume di 160 cc ) con presenza in sede mediana di
nodulo di iperplasia adenomatosa a componente mista del diametro di 54x51 mm e con lobo medio che aggetta in vescica
La porzione periferica della prostata, compressa dall'area di iperplasia
adenomatosa, non presenza aree ipointense in T2 ne con significativa
restrizione della diffusione ad alti valori di b (indice PI-RADS di 2)
La zona transizionale presenta alcune formazioni nodulari modicamente
ipointense in T2 a contorni regolari senza restrizione della diffusione ad alti valori di b e con indice PI-RADS di 1.
Nei limiti le vescicole seminali. Non discontinuità del profilo capsulare. Non significative adenopatie nei territori esaminati
Grossolano diverticolo del diametro di 43 x20 mm in corrispondenza della
parete postero laterale destra della vescica con colletto di circa 7,3 mm

Mi sono dimenticato di chiedere una cosa, che poi è legata alla domanda se c'è o no tumore. In base a questo referto, si potrà operare considerando l'adenoma della prostata benigno?
E in questo caso, devo anche riferire questo. L'urologo che mi visitò privatamente (che mi conosce da anni) ha detto che bisognerà fare un "tagliettino", insomma operare a cielo aperto, "Così sistemiamo anche il diverticolo, F. (il mio nome mi da del tu)", mi ha detto; l'urologo dell'ospedale (che poi lavorano pure insieme) in prima battuta ha detto "Laser" poi quando io gli ho detto che ci sarebbe il diverticolo vescicale, lui è stato perplesso pensieroso e non ha aggiunto nulla, solo scrivendo nel quesito diagnostico se si poteva valutare il diverticolo, demandando la decisione a quando gli porterò il referto.
Mi sa che me la vedo brutta: bene che vada, mi taglieranno....

La risonanza magnetica non ha rilevato elementi sospetti. le indicazioni all'intervento disostruttivo non dipendono dalle dimensionei della prostata, ma dalla presenza di disturbi urinari e dal loro impatto sulla qualità di vita. Oggigiorno le indicazioni all'intervento chirurgico a cielo aperto sono molto limitate, anche se in passato è stato per decenni il nostro intervento più comune. Dal nostro punto di vista, un piccolo diverticolo non ha mai indicazioni chirurgiche.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
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Grazie, e mi scuso per il ritardo della mia presa visione.
Avrei pure una questione a cui sto pensando, e chissà forse una indicazione di guida me la si potrà dare.
Oltre all'ospedale della mia città, sto pure pensando di avere un consulto - che potrebbe pure avere seguito, non so - con un urologo che sia di un altro ospedale; almeno in uno dei tre (non lontani) su cui ho posato gli occhi.
Ho provato, a distanza di qualche giorno, a telefonare un paio di volte al reparto di Urologia del medesimo ospedale, chiedendo come poter scegliere un Urologo in libera professione, e la prima volta mi è stato grossolamente risposto che per la mia questione (I P B) vanno tutti bene, e la seconda volta (risposta correttissima) che loro non potevano in alcun modo fare dei nominativi.
A questo punto mi domando: ma se vi sono, che so 7 o 8 Urologi di un reparto di urologia che visitano anche in libera professione, ed io non ne conosco nessuno, come faccio a scegliere? forse, come dice mia cognata, lei sceglie sempre medici specialisti un pò attempati perchè l'esperienza che hanno, lei mi dice, è un valore aggiunto; si potrebbe però pure controbattere che in una disciplina medica in cui vi sono apparecchiature chirurgiche di moderna concezione, forse lo specialista giovane o medio-giovane è più probabile che abbia dimestichezza col macchinario moderno rispetto ad uno specialista anziano, no? queste sono solo giusto due considerazioni...
E poi, uomo o donna? non mi ha mai visitato un Urologo donna - e ve ne sono pure nelle mie zone - quindi nulla posso dire, ma una cosa per mia esperienza vissuta la posso dire, ovvero che mediamente i medici donne (sia di Base che Specialiste) - ripeto, magari non sarà così in modo assoluto ma dal mio riscontro personale, sì - hanno una dose di pazienza ed accuratezza maggiore rispetto ai maschi. Specie se sono medici donna giovani, posso testimoniarlo.
Ma nessuno si ritenga offeso!

Lo specialista migliore è in prima battuta quello con cui si riesce ad intrattenere un buon rapporto di comunicazione e fiducia. In seconda battuta quello che esegue correntemente il maggior numero di quel tipo di intervento. La prostata è il campo comune di quasi tutti gli urologi, pertanto le capacità operative dovrebbero essere abbastanza livellate. Assolutamente nessuna preclusione per i giovani, le cose andrebbero molto male se gli allievi non superassero i maestri (!) Parimenti, nessuna preclusione per le Colleghe, che assai probabilmente tra 10 anni saranno in maggioranza anche in urologia.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
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Grazie!

Dottore buonasera
recentemente mi è venuto un dubbio.
Tenendo in considerazione il referto della Risonanza prostata, e tenendo pure in considerazione della mia alta familiarità per tumore prostatico (due fratelli e zio paterno), guardando nel sito Azienda Sanitaria della mia Regione (Emilia Romagna) mi è capitato di notare che vi sono delle tabelle che consigliano, o indicano (non ho capito bene) di effettuare dei test genetici per vedere appunto se la mia genetica è predisposta - o forse già attiva - per cancro prostatico. Si citano dei vari BRCA1 e BRCA2 ed altri, sinceramente non che ci abbia capito più di tanto, con tutte quelle sigle, ma è sicuro come il sole che quando riferiscono dei familiari con cancro prostatico, io ci rientro certamente in quella tabella (che forse sarà a livello nazionale e non solo regionale, non so).
Cosa devo fare, dovrei farli quegli esami genetici? devo farmeli prescrivere? sono convenzionati? perchè ho letto che sono piuttosto costosi...
Grazie

Se addirittura consigliati dalla Regione, i test non possono essere a pagamento, almeno seguendo il buon senso, poi non sa (!) E' quindi il caso di eseguirli, anche per contribuire alla ricerca scientifica.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
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Non ho capito che livello di indicazione diano, se test raccomandati o consigliati, comunque a pagina 7 si può visualizzare (spero si possa leggere) .
https://www.aiom.it/wp-content/uploads/2021/02/2021_Racc_BRCA_prostata.pdf
Non è proprio dal sito che avevo visto ieri che era proprio della USL Emilia Romagna, comunque la tabella in oggetto è medesima, perfettamente uguale.

Ne parli con il suo medico curante, che le dovrà compilare eventualmente le necessarie richieste.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
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Gentile dottore, buonasera
Io ho un paio di questioni che lei certamente ed agevolmente potrà dipanare.
La prima è questa. Ogni volta che capita che parlo con mio fratello (che fu operato per tumore col Da Vinci nel 2011), mi dice: "Cerca di farti operare in laparoscopia" e io gli ripeto che non deve confondere la mia con la sua patologia, che tra i tanti modi di operare la IPB mai ho letto che si attua anche in laparoscopia. Allora Le chiedo: ma si può operare l'adenoma benigno in laparoscopia?? e se anche fosse possibile (non perchè io non l'ho letto escludo la possibiltà, per carità), visto che non ne ho mai letto, ipotizzo che sia una metodica molto particolare...non penso proprio che qua la attuino, nella mia città. Così almeno potrò rispondergli, al fratello, con cognizione di causa...
La seconda questione è un pò più laboriosa, ma cercherò di spiegarmi. Sto cercando di capire se questo peggioramento che constato negli ultimi mesi, sia dovuto al cambio di terapia, o a cosa. In sintesi, quando dico peggioramento mi riferisco al fatto che sino ad alcuni mesi fa, poteva certo capitare occasionalmente che dopo che avevo urinato, poi dovevo tornare una seconda volta per "finire", ma non ricordo la particolare sensazione di avere un pò di urina lì in fondo, anche nell'ultimo tratto (al pene), o gocciolamento particolare, no...ora invece quasi ogni volta che urino, poi devo tornare a volte anche due volte, e mi sento meglio solo dopo aver fatto anche l'ultima piccolissima minzione..ma non solo, e questa è una novità: qualche volta può capitare, anche dopo alcune ore che non urino, di sentire che devo andare in bagno e di questo vengo pure avvisato non solo dal normale stimolo ma dal fatto (e questa è la novità assoluta) che mi trovo una o due,( boh) gocce negli slip...insomma, una sorta di incontinenza (se pur lieve, spero)! allora il mio pensiero è andato alla terapia, nel senso che io per tanti anni ho fatto terazosina 1 alla sera 5 mg e 1/4 al mattino, poi un paio di anni fa una volta (l'unica volta) ebbi un episodio di Ritenzione urinaria acuta e l'urologo dell'ospedale, dicendo che non gli piacevano quegli "smezzamenti" mi levò la terazosina per darmi la tamsulosina i compressa al giorno, poi a novembre scorso devo aver avuto una forte congestione sia urinaria che intestinale, il psa si alzò tanto, andai dal'urologo che mi conosceva da sempre e mi ha levato la tamsulisina per darmi terazosina 1 sera 5 mg + 1/2 al mattino.
Giusto due giorni fa sono andato in ospedale al controllo che dovevo mostrare il referto della risonanza prostata e poi valutazione per intervento, c'era una urologa e in poche parole le ho sintetizzato quello che accusavo di nuovo cioè proprio quello che ho scritto qui adesso, chiedendo se si poteva imputare la causa di questi nuovi problemi alla terapia, se dipendeva dal tipo di alfalitico, se fosse il caso di cambiarla, e lei un pò laconicamente mi ha risposto: "No la terapia va bene questa, non c'entra l'alfalitico, il motivo è la prostata". Allora dottore (magari faccia finta che non ho scritto il parere della Collega...:-) ), cosa ne penserebbe, non c'entra niente l'alfalitico a Suo modo di vedere (perchè con tutto quello che ho scritto mi conosce molto di più Lei della dottoressa, che giusto due giorni fa mi ha visto, solo le carte poi..)?
Grazie

In caso di ingrossamento benigno molto voluminoso (es. adenoma di 7 cm e più) o coesistenza di voluminosi diverticoli vescicali ancora oggi l'indicazione è chirurgica, Si tratta comunque di casi molto rari, diremmo nell'ordine dell'1% dei casi e forse meno. Queste situazioni possono essere trattate anche in laparoscopia da operatori molto esperti. E' un brillante esercizio, i vantaggi rispetto alla chirurgia a cielo aperto non sono forse così evidenti come in altri tipi di intervento. Resta fermo il fatto che il rimanente 99% dei casi di ingrossamento prostatico benigno viene risolto con interventi endoscopici, utilizzando procedure diverse per ottenere lo stesso risultato.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
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Anche per noi gli - smezzamenti - (!) delle compresse di alfa litico non sono affatto una pratica comune. Tante teste, tante idee. In ogni caso, concordiamo con la Collega sul fatto che la terapia non può essere la causa di quanto ci descrive con tanta minuzia. La causa sta appunto nella prostata e nella variazione progressiva della sua ifluenza sulla funzione urinaria.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
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Grazie dottore. Io sono pure piuttosto "risentito" (per non dire arrabbiato...) che non sono stato operato anni fa cioè quando la prostata era inferiore ai 100 cc (la prima volta che ebbi esame che fu misurata, ca una ventina di anni fa o poco meno, era di 50 cc), che si poteva operare con tutte le tecniche mininvasive disponibili e il diverticolo era appena appena accennato, minimo...ora non mi troverei in questa condizione. Qualcuno (una dottoressa ecografista) mi disse - anni fa - appena fatta l'ecografia, mi disse che quando gli urologi constatano che il residuo è assente o trascurabile, o minimo, la questione finisce lì nel senso che gli urologi non pensano di operare..sarà quello, il motivo che non sono stato operato, perchè vuotavo bene a prescindere dal volume prostatico....Ricordo una volta - è come se lo vedessi ora - un anziano medico ecografista di una clinica, già la prostata era sui 100 cc, scuoteva la testa e disse tra sè e sè: " Ma come fa una prostata così grossa a vuotare bene.."
Quindi la laparoscopia, da quanto capisco è possibile per la IPB ma sarebbe un pò di "elite" nel senso che non è tanto diffusa.
Quindi è la prostata ingrossata il motivo degli ultimi problemi, non la terapia, bene la conferma.
Che aggiungere, spero che alla fine della storia dopo l'operazione, di riuscire a riprendere una minzione almeno accettabile....

Le indicazioni operative non dipendono mai solo dalle dimensioni della prostata (ovvero dell'adenoma) ma dalla presenza ed entità dei disturbi urinari. Vi sono uomini perlopiù ultranovantenni con prostate gigantesche ma con sintomi modesti od addirittura assenti e nessuno penserebbe ad operarli, inducendo comunque la possibilità di rischi e complicazioni, che diventano più consistenti con l'età molto avanzata.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
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