Post re-turb, con diagnosi di tumore vescicale di alto grado, cistectomia radicale unica soluzione?

in linea di massima il tumore viene definito invasivo quando si documenta chiaramente all’esame istologico l’interessamento dello strato muscolare della vescica (muscolo detrusòre). In base a quello che ci riferisce, questo tumore sarebbe ancora da considerare di stadio pT1 e quindi da trattare in modo conservativo. A questo fa eccezione il caso di recidive multiple o di tumore particolarmente esteso. Questa almeno sarebbe la teoria, poi ovviamente il giudizio va espresso da chi ha visto e trattato materialmente il tumore. Visto l’impegno dell’intervento proposto è giusto comunque sentire anche un altro parere.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
Trattamento integrato della Calcolosi Urinaria
www.paolopianaurologo.it

Grazie per la tempestività della risposta e la chiarezza.
Fuori diagnosi sopra riportata, l'urologo ha detto a mia madre che, ove non se la sentisse di sottoporsi all'intervento, dovrebbe rifiutare lo stesso e, in quel caso, sarebbe sottoposta a instillazioni BCG per ulteriori 3 mesi, con successiva re-turb. Ha specificato che questa è una opzione subordinata all'intervento, prima e unica strada per lui ... ma come può essere lasciata al paziente una scelta del genere?
Consulteremo un altro specialista.
Le chiedo se conviene aspettare l'esito della tac total body da sottoporre allo specialista o è sufficiente la documentazione già in nostro possesso.
La ringrazio ancora.

Meglio ripetere la tac, ovviamente

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
Trattamento integrato della Calcolosi Urinaria
www.paolopianaurologo.it

Buonasera vi aggiorno e chiedo la vostra attenzione: mia madre ha eseguito TC total body con m.d.c.
Relativamente ad addome pelvi, si legge: In relazione al quesito clinico espresso (K vescicale alto grado recidivo. Stadiazione) si segnala focale ispessimento della parete vescicale postero laterale sinistra, caratterizzato da debole enhancement in fase portale, compatibile con lesione eteroformativa.

Mia madre è stata sottoposta a TURB il mese scorso è possibile che sia già in atto una nuova recidiva?

Si legge poi: nelle stazioni sotto diaframmatiche si documentano formazioni linfonodali con caratteristiche TC aspecifiche ad asse corto di dimensioni massime di circa 1 cm.
Cosa significa?

Grazie

Buongiorno,
parliamo di una diagnosi istologica recidivante di carcinoma uroteliale della vescica ad alto grado. Nelle due resezioni non era presente la tonaca muscolare.
Questo e' un dato importante. Sempre, ma in particolare quando il tumore e' di alto grado, la resezione deve arrivare fino allo strato muscolare per sapere se interessato o no. Puo' succedere che questo non avvenga, ma in presenza di un esame istologico come quello mostrato ( alto grado infiltrante subepiteliale senza muscolare), deve essere ripetuta la TURB arrivando allo strato muscolare.
Quindi, non avendo lo strato muscolare non sappiamo se la neoplasia e' arrivata o no a questo strato profondo della parete.
La TC dopo TURB vede un ispessimento parietale nella sede del pregresso intervento. Le capacita' da parte della TC di distinguere fra un ispessimento parietale della vescica dovuto ad un residuo di malattia ( più' che una recidiva ulteriore parlerei del dubbio di una persistenza di neoplasia non asportata visto che la resezione non e' stata abbastanza profonda) o ad un esito cicatriziale post chirurgia TURB, sono molto basse.
Sicuramente migliore la Risonanza magnetica. Il nostro gruppo in Sapienza ha sviluppato ricevendo approvazione dalle raccomandazioni delle società' internazionali di Urologia, un sistema di valutazione della parete vescicale in termini di neoplasia vescicale, chiamato VIRADS score alla risonanza magnetica.
Quindi, se si chiede un imaging in questi casi per studiare la parete vescicale, meglio affidarsi ad una risonanza magnetica in un centro ad alta esperienza per la determinazione del VIRADS score.
Nel caso specifico, comunque rimane la mancanza della tonaca muscolare all'esame istologico e quindi consiglierei di ripetere la TUR, nell'area della pregressa TURB e sede di dubbio alla TC, per avere un riscontro istologico fino alla tonaca muscolare.
Nel caso di un interessamento muscolare, l'indicazione a cistectomia radicale diviene maggiore, ma la stessa indicazione e' possibile anche in questa fase sulla base di una neoplasia alto grado recidivante.
Alternative, esistono, dalla chemioradioterapia in caso di un interessamento della tonaca muscolare vescicale, alle reTURB associate a BCG ( nel solo caso in cui la tonaca muscolare risulti negativa).

Un cordiale saluto
Prof Alessandro Sciarra
Professore Prima Fascia Urologia
Chirurgia Robotica
Gruppo Multidisciplinare Tumori Urologici
Universita' Sapienza Roma

Prof. Alessandro Sciarra
Prof I fascia Universita' Sapienza di Roma
Specialista in Urologia-Chirurgia Robotica
alessandro.sciarra@uniroma1.it

Gentile Professore, il suo consulto è prezioso.
L’urologo che ha eseguito la seconda TURB su mia madre, ci ha dato una lettura rassicurante del referto istologico nella parte in cui esso riporta che Non si documenta tonaca muscolare propria , nel senso che il carcinoma non ha raggiunto il muscolo ma che la cistectomia è necessaria in quanto il carcinoma è recidivato in meno di un anno in costanza di BCG.
Dalla Sua risposta, anche a seguito di quanto riportato dalla TC, mi pare di comprendere che questa sicurezza, invece, non c’è
La ringrazio infinitamente per le indicazioni in ordine al percorso da seguire per fare ulteriore chiarezza prima di affrontare un intervento così invasivo quale la cistectomia.
Grazie ancora, mi permetto di inserire ulteriori aggiornamenti.

Come le abbiamo già scritto, in genere le indicazioni all’asportazione della vescica si pongono solo se si documenta una invasione del tumore della parete muscolare della vescica. A questa regola fanno eccezione solo poche situazioni molto particolari di cui abbiamo già scritto. La cistectomia con derivazione urinaria è tuttora un intervento di elevata invasività che si effettua quando strettamente indispensabile.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
Trattamento integrato della Calcolosi Urinaria
www.paolopianaurologo.it

Esprimo la mia gratitudine per la disponibilità che ricevo da professionisti così competenti e mi scuso se pongo domande ridondanti, ma il percorso tracciato a seguito di questa seconda TURB ci genera estrema ansia e preoccupazione, a quanto pare non immotivata
Mi permetto di aggiornarvi a breve, in quanto è stata programmata a brevissimo la visita oncologica per mia madre, a seguito della quale, chiuso il quadro dei controlli prescritti dall’ospedale in cui si è operata, avvieremo immediatamente altri controlli presso diverse strutture.
Cordiali saluti

Buonasera, mi permetto di aggiornarvi sulla situazione di mia madre: ha incontrato l'oncologo, che ha confermato la necessità di procedere alla cistectomia come prescritto dall'urologo specificando quanto segue "Turb con diagnosi di Ca uroteliale G3 invasivo infiltrante il corion. Già trattata con BCG fino a settembre 2023 (BCG failure). Alla tac inspessimento della vescica senza linfonodi o invasione perivescicale. Si consiglia cistectomia. Non indicata CHT neoadiuvante".
Presa visione dell'esito del consulto con l'oncologo, l'urologo, per la prima volta ha classificato il tumore di mia madre come T1 (cosa che io avevo già appreso solo grazie ad i vostri preziosi consulti).

Al fine di avere maggiore certezza sull'esito dell'istologico post re-turb di ottobre, abbiamo altresì provveduto a ritirare i relativi vetrini ed ad inviarli ad un centro nazionale oncologico specializzato chiedendo la revisione istologica, di seguito riporto il referto:
"Si concorda con la diagnosi di carcinoma della vescica -resezione endoscopica-
Tipo istologico: carcinoma uroteliale papilllare invasivo
Grado istologico: alto grado
Muscolaris propria (muscolo detrusore): assente
Estensione della neoplasia nei frammenti in esame: invasione della lamina propria, estesa sec. Van Rhjin
Invasione linfatica e/o vascolare: assente
Infiltrato infiammatorio intratumorale (TILs): assente
Altri reperti patologici e non: non identificati".

Chiedo, anche alla luce della riportata revisione, se è possibile per mia madre tentare un secondo ciclo di bcg, rifiutando la cistectomia per la quale è già stata messa in lista d'attesa, con nuova resezione dopo i 3 mesi di instillazioni.

Abbiamo preso contatti con centri ospedalieri in cui si fa ricerca scientifica che hanno proposto approcci cd."trimodali", alternativi alla cistectomia, ai quali mia madre potrebbe eventualmente essere sottoposta solo a seguito di nuova resezione per stabilire il grado del tumore oltre ad altre analisi per valutare il suo eventuale inserimento ... mia madre è molto scoraggiata ed è entrata in una fase di estrema ansia, non ritiene di essere pronta ad affrontare percorsi del genere, lontana da casa e dall'esito incerto e, comunque. molto pesanti in base alle indicazioni fornite dai medici.

Ringrazio infinitamente per le ulteriori indicazioni che vorrete fornirmi.

La situazione è molto delicata da discutere, come sempre accade quando vi sono pareri diversi ed in parte contrastanti. Ogni centro segue i suoi protocolli e le sue abitudini, tuttte razionalmente motivate. Per quanto possa valere il nostro parere a distanza (relativamente poco), noi saremmo in prima battuta fautori di un approccio più conservativo, considerando che, pur se il tumore è di alto grado, per ora non ne è stata dimostrata l'invasività profonda. In tutto questo bisogna anche tener molto in conto gli aspetti psicologici e, non ultimi, quelli logistici.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
Trattamento integrato della Calcolosi Urinaria
www.paolopianaurologo.it