Una domanda al Dott. Otello Poli
Salve, per favore un'aiuto, il 1.12.2018, mi hanno purtroppo operato sfinterotomia laterale sinistra per una ragade anale, pure un escissione di emorroide interna, ho sofferto un mese tanto dopo poi a gennaio gia' meglio, faccio il controllo dal chirurgo meta' dicembre tutto ok. Siccome io soffro di fibromialgia da 4 anni prendo lyrica 300mg da un anno prima di dormire, a febbraio deciso di scalare la lyrica a 150mg perche' mi ha fatto ingrassare 30k"g, appena ho scalato la lyrica tornato un dolore anale fortissimo, bruciore fino le natiche, vado a febbraio da un altro chirurgo mi fa anoscopia e mi dice tutto ok e parla con un ortopedico, tornato a prendere lyrica 300mg purtroppo fino ad oggi, dolore e bruciore anale che arrivano fino ai glutei, non riesco a sedermi dal dolore, il dolore mi sveglia durante la notte, quando vado di corpo non ho dolore, ieri sono stato a un altro chirurgo mi guarda l'ano e dito dentro e mi dice non vedo nulla, fatti una colonoscopia per vedere il retto, ieri ho provato a prendere solo lyrica 150mg e tornato il dolore anale da piangere, ho preso poi lyrica 600mg e sprito il dolore, non capisco perche' la lyrica mi aiuta...prima dell'intervento non ho avuto mai dolore anale, bruciore alle natiche, anche quando non prendevo la lyrica un anno fa non c'era questo dolore anale, sono passati gia' sei mesi dall'intervento...la lyrica per il dolore neuropatico... mi e' stato lesionato il nervo del sfintere? Nevralgia del pudendo o cosa? Cosa devo fare? Grazie mille
[#1]
Dr. Otello Poli
Neurologo, Algologo, Esperto in medicina del sonno
7.2k 204
Il Lyrica funziona poichè molto probabilmente Lei soffre di una Sindrome da Dolore cronico Pelvico-Perineale (simile ma più estesa della nevralgia del pudendo).
Sarebbe utile la associazione con un mio-rilassante ad azione sul sistema nervoso centrale, meglio se agisse sulle vie del dolore del midollo spinale, che sui centri nervosi dell'encefalo.
Si faccia visitare presso un Centro multi-disciplinare per la Terapia del Dolore.
Sarebbe utile la associazione con un mio-rilassante ad azione sul sistema nervoso centrale, meglio se agisse sulle vie del dolore del midollo spinale, che sui centri nervosi dell'encefalo.
Si faccia visitare presso un Centro multi-disciplinare per la Terapia del Dolore.
Dr. Otello Poli, MD
Neurologo-Algologo-Esperto in Medicina del Sonno
email: otellopoli@gmail.com
[#2]
Ex utente
Grazie di cuore Dr. Poli, molto gentile.
ieri sera di nuovo ho preso lyrica 150mg prima di dormire anziche' lyrica 300mg, ora sto piangendo dal dolore e bruciore anale e tra le natiche.
Dottore io non mi trovo Italia ora e ho fatto l'intervento nel mio paese Israele, Per cortesia ho qualche domande:
1- secondo lei, questa mia sofferenza e' come una complicanza tardiva dall'intervento?
2- mi consiglia di andare in pronto soccorso ora?
3- mi consiglia di fare la colonoscopia come ha richiesto il chirurgo, o non serve??
4- mi consiglia di venire in italia?? e in quale citta' in italia ce' un centro di dolore buono per la mia sofferenza??
5- la lyrica e' solo per dolore neuropatico o puo' calmare altri dolori di origini diversi?
Grazie di cuore.
ieri sera di nuovo ho preso lyrica 150mg prima di dormire anziche' lyrica 300mg, ora sto piangendo dal dolore e bruciore anale e tra le natiche.
Dottore io non mi trovo Italia ora e ho fatto l'intervento nel mio paese Israele, Per cortesia ho qualche domande:
1- secondo lei, questa mia sofferenza e' come una complicanza tardiva dall'intervento?
2- mi consiglia di andare in pronto soccorso ora?
3- mi consiglia di fare la colonoscopia come ha richiesto il chirurgo, o non serve??
4- mi consiglia di venire in italia?? e in quale citta' in italia ce' un centro di dolore buono per la mia sofferenza??
5- la lyrica e' solo per dolore neuropatico o puo' calmare altri dolori di origini diversi?
Grazie di cuore.
[#4]
Ex utente
Grazie mille Dr. Poli, sono arrivato in Italia, a Parma, ho fatto una visita da una fisioterapista spec. in riabilitazione pelvica, mi ha toccato con il dito in un punto esterno sinistro all'ano (sul muscolo) digitopressione molto doloroso, e dito dentro l'ano da piangere dal dolore, mi ha lasciato un foglio che ce' scritto:
Dopo la valutazione iniziale si evince un dolore intenso alla cicatrice esterna (davanti l'ano), cicatrice aderenziale e fibrotica, ipertono pelvico importante con infiammazione e ipercontrattura della fionda pubo-rettale.
si consiglia visita specialistica con medico proctologo ed eventuale Rm pelvica.
data la situazione si consiglia ciclo di riabilitazione pelvica con strategie manuali e fisiche.
Io sto peggiorando, il dolore nel perineo e alle natiche aumenta, non riesco a sedermi, pure da sdriato e in piedi mi fa male, non risponde piu' al patrol e lyrica ( proprio tra ano e testicolo con crampi e fascicolazione), e zero desiderio sessuale, zero eccitazione, e impotenza e anedonia eiaculatoria.
Ho preonotato un visita dal proctologo giovedi prossimo.
per favore qualche domande dottore:
1- che ne pensa da quasta risposta della visita?
2- al proctologo le chiedero' di farmi prescrivere un Rm pelvica e Emg del pudendo e colonoscpia o eco-trans-anale?
3- ho letto su internt ce' un dottore a Torino si chiama Dr. Bucci Rodolofo, specilista' in anestesia e terapia del dolore, che fa l'impianto sotto-cutaneo Neuromodulazione sacrale per nevralgia del pudendo, che ne pensa?
Grazie di cuore.
Dopo la valutazione iniziale si evince un dolore intenso alla cicatrice esterna (davanti l'ano), cicatrice aderenziale e fibrotica, ipertono pelvico importante con infiammazione e ipercontrattura della fionda pubo-rettale.
si consiglia visita specialistica con medico proctologo ed eventuale Rm pelvica.
data la situazione si consiglia ciclo di riabilitazione pelvica con strategie manuali e fisiche.
Io sto peggiorando, il dolore nel perineo e alle natiche aumenta, non riesco a sedermi, pure da sdriato e in piedi mi fa male, non risponde piu' al patrol e lyrica ( proprio tra ano e testicolo con crampi e fascicolazione), e zero desiderio sessuale, zero eccitazione, e impotenza e anedonia eiaculatoria.
Ho preonotato un visita dal proctologo giovedi prossimo.
per favore qualche domande dottore:
1- che ne pensa da quasta risposta della visita?
2- al proctologo le chiedero' di farmi prescrivere un Rm pelvica e Emg del pudendo e colonoscpia o eco-trans-anale?
3- ho letto su internt ce' un dottore a Torino si chiama Dr. Bucci Rodolofo, specilista' in anestesia e terapia del dolore, che fa l'impianto sotto-cutaneo Neuromodulazione sacrale per nevralgia del pudendo, che ne pensa?
Grazie di cuore.
[#5]
Dr. Otello Poli
Neurologo, Algologo, Esperto in medicina del sonno
7.2k 204
La scelta della visita mi sembra corretta giacchè interessa la zona operata e sede di tessuto fibrocicatrziale dolorosa probabilmente irritante, comprimente o avvolgente una terminazione nervosa.
Ritengo le tre prescrizioni quelle che le avrei fatto io.
Non conosco il Collega ma se è così famoso sarà bravo e mi sembra un tentativo da fare.
Rammento come la mia sia solo una consulenza a distanza e come tale non può sostituirsi nè ad una visita specialistica nè ad esami strumentali.
Ritengo le tre prescrizioni quelle che le avrei fatto io.
Non conosco il Collega ma se è così famoso sarà bravo e mi sembra un tentativo da fare.
Rammento come la mia sia solo una consulenza a distanza e come tale non può sostituirsi nè ad una visita specialistica nè ad esami strumentali.
[#6]
Ex utente
Grazie di cuore Dr. Poli.
per favore:
-mi consiglia gia' di iniziare le sedute di fisioterapista' del pavimento pelvico anche prima che il proctologo mi vede (giovedi' prossimo), oggi ho la prima seduta?
- siccome la cicatrice mi fa molto male e sempre la sento piu' contratta, si puo' toglierla chirurgicamente (chirurgia estetica)??
grazie mille
per favore:
-mi consiglia gia' di iniziare le sedute di fisioterapista' del pavimento pelvico anche prima che il proctologo mi vede (giovedi' prossimo), oggi ho la prima seduta?
- siccome la cicatrice mi fa molto male e sempre la sento piu' contratta, si puo' toglierla chirurgicamente (chirurgia estetica)??
grazie mille
[#7]
Ex utente
Grazie mille Dr. Poli.
ho fatto oggi la visita proctologica a Parma:
Dolore anale ed impotenza in seguito ad intervento per ragade ( sfinterotomia laterale sinistra) e milligan morgan per emorriodectomia, pregressi interventi fistola anale.
visita con anoscopia: esiti di sfinterotomia laterale sinistro; buona contrazione e rilasciamento; dolorabilita' all'esplorazione, mucosa regolare.
verosimile dolore neuropatico da ingare presso centri del pavimento pelvico ad alto flusso mediante elettromiografia del pavimento pelvico.
il paziente vine indirizzato al centro del pavimento pelvico di Vercelli-Ivrea ( dott. Mario Trompetto chirurgo colorettale).
1-cosa mi consiglia a fare per favore dottore?
2-ps: il proctologo oggi mi ha detto molto probabile che quando mi hanno operato con milligan morgan (senza il mio consenso tra l'altro, perche' io sono entrato in sala operataria solo per una ragade e skin tag) ha usato il chirurgo un strumento con temperatura molto alta per fermare il sanguinamento durante l'intervento e questa temperatura alta ha irritato i nervi della zona dell'emorriodoctomia, possibile questo cosa dottore??
3- se con il neuromodulatore sacrale staro' meglio per il dolore ma per i disfunzioni sessuali ed impotanza come si fa? grazie di cuore
4- dottore io mi sono operato il primo dicembre, ma la disfunzione sessuale li ho avuto da 2 mesi fa, fine maggio, non capisco, una complicanza tardiva?
ho fatto oggi la visita proctologica a Parma:
Dolore anale ed impotenza in seguito ad intervento per ragade ( sfinterotomia laterale sinistra) e milligan morgan per emorriodectomia, pregressi interventi fistola anale.
visita con anoscopia: esiti di sfinterotomia laterale sinistro; buona contrazione e rilasciamento; dolorabilita' all'esplorazione, mucosa regolare.
verosimile dolore neuropatico da ingare presso centri del pavimento pelvico ad alto flusso mediante elettromiografia del pavimento pelvico.
il paziente vine indirizzato al centro del pavimento pelvico di Vercelli-Ivrea ( dott. Mario Trompetto chirurgo colorettale).
1-cosa mi consiglia a fare per favore dottore?
2-ps: il proctologo oggi mi ha detto molto probabile che quando mi hanno operato con milligan morgan (senza il mio consenso tra l'altro, perche' io sono entrato in sala operataria solo per una ragade e skin tag) ha usato il chirurgo un strumento con temperatura molto alta per fermare il sanguinamento durante l'intervento e questa temperatura alta ha irritato i nervi della zona dell'emorriodoctomia, possibile questo cosa dottore??
3- se con il neuromodulatore sacrale staro' meglio per il dolore ma per i disfunzioni sessuali ed impotanza come si fa? grazie di cuore
4- dottore io mi sono operato il primo dicembre, ma la disfunzione sessuale li ho avuto da 2 mesi fa, fine maggio, non capisco, una complicanza tardiva?
[#8]
Dr. Otello Poli
Neurologo, Algologo, Esperto in medicina del sonno
7.2k 204
Cosa le consiglio di fare?
Questo avrebbe dovuto chiederlo al psicologo non a me.
Circa il neuro.odulatore è una decisione che dovrà prendere con chi la cura per il dolore.
Circa la disfunzione forse potrebbe essere di origine psicogena ossia reattiva al dolore.
Tutto ciò nessuno può saperlo in anticipo.
Mi spiace se troverà la risposta deludente ma le decisio i circa la sua salute è sua, libero arbitrio, assistito in questa da chi la sta seguendo di persona.
Questo avrebbe dovuto chiederlo al psicologo non a me.
Circa il neuro.odulatore è una decisione che dovrà prendere con chi la cura per il dolore.
Circa la disfunzione forse potrebbe essere di origine psicogena ossia reattiva al dolore.
Tutto ciò nessuno può saperlo in anticipo.
Mi spiace se troverà la risposta deludente ma le decisio i circa la sua salute è sua, libero arbitrio, assistito in questa da chi la sta seguendo di persona.
[#9]
Ex utente
Grazie Dr. Poli.
Ho fatto ELETTROMIOGRAFIA (esame ad ago):
muscolo sfintere striato esterno dell'ano dx e sx: att. spontanea assente. presenza di normale attivita' elettrica di tono basale normalmente modulata sia per via riflessa che volontariarmente, con pot. di U.M morfologia regolare.
CONCLUSIONI:
normale la compenente al R1 al riflesso pudendo anale bilaterlmente.
Reperti di normalita' nel muscolo sfintere esterno dell'ano bilateralmente.
esami nei limiti della norma.
POTENZIALI EVOCATI SOMATOSENSORIALI:
tibiale dx: non evocabile il potenziale al poplite ed il potenziale spinale. nella norma il potenziale corticale: pudendo a stimolazione bilaterale: il potenziale presenta morfologia disgregata e latenze aumentate.
pudendo dx e sx: il potenziale presenta morfologia disgregata a latenze aumentate con sx>dx.
CONCLUSIONI:
il potenziale presenta deficit di conduzione a carico di entrambi i nervi pudendo.
1- per favore dottore che ne pensa di queste risposte? causa e diagnosi?
2- che significa: tibiale dx: non evocabile il potenziale al poplite ed il potenziale spinale?
3- da due giorni sento fastidio e dolore alle faccia sinistro (fronte, occhio, vicino l'orecchio, guancia), potrebbe essere un inizio della nevralgia trigemino?
Grazie mille
Ho fatto ELETTROMIOGRAFIA (esame ad ago):
muscolo sfintere striato esterno dell'ano dx e sx: att. spontanea assente. presenza di normale attivita' elettrica di tono basale normalmente modulata sia per via riflessa che volontariarmente, con pot. di U.M morfologia regolare.
CONCLUSIONI:
normale la compenente al R1 al riflesso pudendo anale bilaterlmente.
Reperti di normalita' nel muscolo sfintere esterno dell'ano bilateralmente.
esami nei limiti della norma.
POTENZIALI EVOCATI SOMATOSENSORIALI:
tibiale dx: non evocabile il potenziale al poplite ed il potenziale spinale. nella norma il potenziale corticale: pudendo a stimolazione bilaterale: il potenziale presenta morfologia disgregata e latenze aumentate.
pudendo dx e sx: il potenziale presenta morfologia disgregata a latenze aumentate con sx>dx.
CONCLUSIONI:
il potenziale presenta deficit di conduzione a carico di entrambi i nervi pudendo.
1- per favore dottore che ne pensa di queste risposte? causa e diagnosi?
2- che significa: tibiale dx: non evocabile il potenziale al poplite ed il potenziale spinale?
3- da due giorni sento fastidio e dolore alle faccia sinistro (fronte, occhio, vicino l'orecchio, guancia), potrebbe essere un inizio della nevralgia trigemino?
Grazie mille
[#10]
Ex utente
Per favore Dr. Poli, ho una domanda che sono molto preoccupato, dalla risposta del POTENZIALI EVOCATI SOMATOSENSORIALI:
tibiale dx: non evocabile il potenziale al poplite ed il potenziale spinale. nella norma il potenziale corticale.
Si puo' sospettare una malattia demielinizzante??
Grazie mille.
tibiale dx: non evocabile il potenziale al poplite ed il potenziale spinale. nella norma il potenziale corticale.
Si puo' sospettare una malattia demielinizzante??
Grazie mille.
[#11]
Dr. Otello Poli
Neurologo, Algologo, Esperto in medicina del sonno
7.2k 204
Alla ultima domanda (se intende una SM) la risposta è NO.
Per il.resto, a meno che non lo abbia già fatto, mi sembrerebbe utile chiedere lumi e fare domande a coloro che la seguono.
E tra questi mi sembra evidente non ci sono io poiche questo è solamente un consulto a distanza.
Qualsiasi risposta che avesse la pretesa di sostituirsi ad una opinione espressa dopo una visita o un esame strumentale sarebbe quanto meno fuor i luogo.
Inoltre contestualizzi.
Lei ha esordito parlando degli esiti dolorosi di intervento di ragade anale.
Per il.resto, a meno che non lo abbia già fatto, mi sembrerebbe utile chiedere lumi e fare domande a coloro che la seguono.
E tra questi mi sembra evidente non ci sono io poiche questo è solamente un consulto a distanza.
Qualsiasi risposta che avesse la pretesa di sostituirsi ad una opinione espressa dopo una visita o un esame strumentale sarebbe quanto meno fuor i luogo.
Inoltre contestualizzi.
Lei ha esordito parlando degli esiti dolorosi di intervento di ragade anale.
[#12]
Ex utente
Grazie davvero di cuore Dr. Poli, troppo buono.
Si io intendevo come lei ha capito la SM.
Ora sono davvero piu' TRANQUILLO.
sono stato al pronto soccorso di Parma oggi e mi ha visitato il neurologo: esame neurologico negativo, dicendo per la mia eta' giovane difficile la nevralgia del trigemino (sospetta emicrania) ma il dolore come fastidio all'occhio sinistro e fronte sinistro e zigomatico sinistro e a volte mandibola sinistro e a volte occhio destro e fronte destro e orecchio destro e sinitro, visto che ho parastesie agli arti superiori ed inferiori e dolore al volto mi ha prescritto Rm encefalo e Emg arti.
Io ho queste parastesie agli arti superiori ed inferiori da tre anni, il mio reumatologo mi diceva queste fanno parte della fibromialgia, ho fatto Rm encefalo con m.d.c nel 2016 era tutto in norma, pure Rm cervicale senza m.d.c a novembre 2018 e tutto in norma e TAC lombare agosto 2018 con protrusione discale L4-L5 e L5-SI e Rm bacino con m.d.c a maggio 2019 e tutto in norma.
Che ne pensa per favore dottore per la nevralgia del trigemino?
Per il resto cosa intende?
Grazie mille.
Si io intendevo come lei ha capito la SM.
Ora sono davvero piu' TRANQUILLO.
sono stato al pronto soccorso di Parma oggi e mi ha visitato il neurologo: esame neurologico negativo, dicendo per la mia eta' giovane difficile la nevralgia del trigemino (sospetta emicrania) ma il dolore come fastidio all'occhio sinistro e fronte sinistro e zigomatico sinistro e a volte mandibola sinistro e a volte occhio destro e fronte destro e orecchio destro e sinitro, visto che ho parastesie agli arti superiori ed inferiori e dolore al volto mi ha prescritto Rm encefalo e Emg arti.
Io ho queste parastesie agli arti superiori ed inferiori da tre anni, il mio reumatologo mi diceva queste fanno parte della fibromialgia, ho fatto Rm encefalo con m.d.c nel 2016 era tutto in norma, pure Rm cervicale senza m.d.c a novembre 2018 e tutto in norma e TAC lombare agosto 2018 con protrusione discale L4-L5 e L5-SI e Rm bacino con m.d.c a maggio 2019 e tutto in norma.
Che ne pensa per favore dottore per la nevralgia del trigemino?
Per il resto cosa intende?
Grazie mille.
[#13]
Dr. Otello Poli
Neurologo, Algologo, Esperto in medicina del sonno
7.2k 204
Penso che se RM Encefalo deve essere meglio che sia
Angio-RM Encefalo (studio del tessto cerebrale, dei vasi endocranici e dei rapporti anatomici tra i due comparti).
E rimanendo in ambito nevralgia trigeminale indicato anche un esame neurofisiologico come il Blink Reflex ossia riflesso trigemino facciale.
Avrà informazioni sia anatomo-morfologiche (Angio-RM) che funzionali (blink reflex).
Ora io considererei concluso il possibile contributo al tuo caso sempre secondo che questo è un consulto a distanza.
Sono certo che comprenderà e condivirà.
Angio-RM Encefalo (studio del tessto cerebrale, dei vasi endocranici e dei rapporti anatomici tra i due comparti).
E rimanendo in ambito nevralgia trigeminale indicato anche un esame neurofisiologico come il Blink Reflex ossia riflesso trigemino facciale.
Avrà informazioni sia anatomo-morfologiche (Angio-RM) che funzionali (blink reflex).
Ora io considererei concluso il possibile contributo al tuo caso sempre secondo che questo è un consulto a distanza.
Sono certo che comprenderà e condivirà.
[#15]
Ex utente
Per favore Dr. Poli, mi piacerebbe sentire il suo parere per il referto di RMN CERVELLO TRONCO ENCEFALICO:
Indagine eseguita con tecnica SE e Flair sui piani assiale, coronale e sagittale, in sequenze T1, DP e T2 pesate, senza mdc:
Presenza di area di alterato segnale, iperintensa in T2 e FLAIR, situata in corrispondenza del l'ippocampo e della corteccia paraippocampale di sinistra, delle dimensioni massime di 10 mm circa, il reperto è suggestivo per sclerosi temporale mesiale, utile proseguire l'iter
diagnostico con somministrazione di m.d.c.
Il tronco encefalico è regolare.
Le strutture della linea mediana sono in asse.
Non aree di patologica restrizione della diffusività protonica.
Sistema ventricolare e spazi liquorali periferici di taglia regolare.
Non sono presenti alterazioni del complesso vestibolo-cocleare-facciale, regolare.
la coclea e il labirinto membranoso, da ambo i lati, esaminati con sequenza 3D dedicata.
Che ne pensa dottore? sclerosi temporale mesiale come diagnosi e' sicura o ci vuole Rm con m.d.c per conferma?
Grazie mille.
Indagine eseguita con tecnica SE e Flair sui piani assiale, coronale e sagittale, in sequenze T1, DP e T2 pesate, senza mdc:
Presenza di area di alterato segnale, iperintensa in T2 e FLAIR, situata in corrispondenza del l'ippocampo e della corteccia paraippocampale di sinistra, delle dimensioni massime di 10 mm circa, il reperto è suggestivo per sclerosi temporale mesiale, utile proseguire l'iter
diagnostico con somministrazione di m.d.c.
Il tronco encefalico è regolare.
Le strutture della linea mediana sono in asse.
Non aree di patologica restrizione della diffusività protonica.
Sistema ventricolare e spazi liquorali periferici di taglia regolare.
Non sono presenti alterazioni del complesso vestibolo-cocleare-facciale, regolare.
la coclea e il labirinto membranoso, da ambo i lati, esaminati con sequenza 3D dedicata.
Che ne pensa dottore? sclerosi temporale mesiale come diagnosi e' sicura o ci vuole Rm con m.d.c per conferma?
Grazie mille.
[#17]
Ex utente
Grazie Dr. Poli.
per favore Dottore e scusi per il disturbo, sono molto molto preoccuppato e ansioso, che io abbia la sclerosi multipla.
Ho il risonanza con m.d.c domani ma ho molto paura di farla, sto pensando non farla perche' sono molto preoccupato della risposta, se esce la sclerosi multipla io crollo psicologicamente, gia' sono molto depresso.
Il radiologo ha chiesto un altra Rm con m.d.c perche' sospetta la sclerosi multipla o per quale motivo ha chiesto la Rm con m.d.c?
Grazie di cuore.
per favore Dottore e scusi per il disturbo, sono molto molto preoccuppato e ansioso, che io abbia la sclerosi multipla.
Ho il risonanza con m.d.c domani ma ho molto paura di farla, sto pensando non farla perche' sono molto preoccupato della risposta, se esce la sclerosi multipla io crollo psicologicamente, gia' sono molto depresso.
Il radiologo ha chiesto un altra Rm con m.d.c perche' sospetta la sclerosi multipla o per quale motivo ha chiesto la Rm con m.d.c?
Grazie di cuore.
Questo consulto ha ricevuto 17 risposte e 5k visite dal 25/05/2019.
Per rispondere esegui il login oppure registrati al sito.
Per rispondere esegui il login oppure registrati al sito.
Approfondimento su Fibromialgia
La fibromialgia è una malattia reumatica con sintomi vari come il dolore cronico diffuso, rigidità muscolare, alterazioni dell'umore. Cause, diagnosi e cure.