Rotazione oppioidi

Prelimiralmente sembrerebbe come il suo possa essere classificabile come caso di "failed surgery low back pain syndrome".
Ovvero intervento chirurgico riuscito ma il paziente continua ad esser vittima di dolore cronico.

Curioso l'approccio del collega neurochirurgo: prima un approccio chirurgico quindi un "patch di oppiaceo" più fisioterapia.

Già due anni si assunzione dei oppiacei (Depalgos ossia paracetamolo ed ossicodone) farebbero pensare ad una possibile assuefazione al farmaco e forse ad una reazione astinenziale, sottolineando forse, nella sospensione del medesimo.

Non so e Lei non dice quanto efficace fosse il suddetto farmaco nè quale la sua posologia
quotidiana.

Certamente il Tapentadolo (Palexia) è farmaco del tutto differente. In teoria più adatto al suo caso circa il quale io esprimo la mia opinione "solo da qui" ovvero senza averla mai visitata nè aver potuto osservare le immagini delle RM pre operatoria e della/e post operatorie con mezzo di contrasto.

Una sola sostanza con due differenti effetti. La prima di tipo analgesico oppioide e la seconda correlata alla inibizione selettiva del reuptake della noradrenalina.
Solitamente ben tollerato ed efficace.
Benchè se ha notato la insorgenza di effetti indesiderati, come quelli descritti, potrebbe non essere il farmaco adatto per Lei per motivazioni non conosciute.

Pertanto Le consiglierei di parlare con il suo algologo di quanto qui scrive.

Cordialmente.

Dr. Otello Poli, MD
Neurologo-Algologo-Esperto in Medicina del Sonno
email: otellopoli@gmail.com

Buongiorno e grazie per la solerte risposta.

In effetti la mia descrizione è affetta da alcuni dettagli che forse hanno alterato leggermente lo stato reale dei fatti. Provo sinteticamente a descrivere cronologicamente gli eventi e gli approcci terapeutici.

Sono stato afflitto all'improvviso da una apparente lombasciatalgia che ha poi esitato con dolori crualgici e via via la gamba sx ha cominciato a perdere forza e sensibilità in talune zone.

la prima RMN rileva una modesta protrusione a livello L-3 L4 e una minima a livello delle vertebre sottostanti.

Il dolore non rispondeva a nessun farmaco, FANS e Costisone.
Mi ha visto un primo neurochirurgo il quale mi ha detto che dovevo operarmi subito.
Secon opinion e il discorso è stato un po' meno interventistico nel senso che, spiegatomi che tutte le ernie seccano, nel mio caso si trattava di valutare l'intervento il non intervento dal munto di vista del decupero del deficit motorio e sensoriale che assicuro (il primo soprattutto) molto marcato. Mi si spiega anche in termini statistici la probabilità di recupero piuttosto in un caso piuttosto che nell'altro.

Opto per l'intervento. La modesta proptrusione, leggendo l'atto operatorio si è palesante in una voluminosa ernia extraforaminale la quale, mi ha spiegato il chiurugo, era letteralmente incollata alla radice interessata. Cito testualmente :"due ore di intervento e di imprecazioni!).

Dopo l'intervento la cruralgia è scomparsa. vengo dimesso con un residuo dolore lombare e una terapia mista (lyrica, cortisone e tachidol al bisogno).

Nelle settimane seguenti (siamo ad aprile del 2013) Nelle settimane
seguenti permanevano i disturbi deficitari radicolari già presenti nel
pre-op e ricompariva dolore notturno in regione inguinale e al
ginocchio sinistro che rispondenva scarsamente al trattamento
farmacologico con Pregabalin, infatti lo sospendo perché gli effetti collaterali non li tolleravo. Nel frattempo mi mescrive il cymbalta e tramandolo alla sera. Il cymbalta, anche se pareva funzionasse l'ho lasciato perché mi mandava letteralmente fuori di testa. Nturalmente nel frattempo ho intrapreso un lungo percorso riabilitativo per la gamba. Il neurochirurgo ha scritto di non toccare la schiena per almeno un anno.

Faccio due RMN, una al ginocchio ed una lombare. La prima evidenzia una sofferenza a livello articolare e un edema della spongiosa dell'emipiatto tibiale. La seconda dice che non ci sono segni di recidive ne altro.

Nel frattempo il dolore lombare non mi lascia, specie al pomeriggio. Ci lasciamo con il neurochirurgo con lo stesso che mi guarda dispiaciuto e mi dice che, non ci sono segni di intervento mal riuscito e che forse io rientro in quella statistica di pazienti che si cronicizzano. Lasciamo il tramandolo e riprendiamo con il tachidol.

Ad un certo punto sono andato dal medico di famiglia e gli ho chiesto di prescrivermi nuovamente il depalgos. Inizio con 10 mg due volte al dì.

Nel frattempo ho fatto anche un po' di agopuntura presso l'istituto dove mi hanno operato presso un medico anestesista che lo fa peraltro in modo del tutto gratuito.

A luglio del 2014 decido di fare un'altra RMN con contrasto e si osservano aspetti di enhancement irregolari che in parte circondano la radice L3. Non si evidenziano chiari segni di recidive e/o residui di tessuti discali.

Torno dal neurochirurgo il quale non da molta importanza a quanto scritto, guarda la risonanza e mi dice che io ho un dolore presumibilmente di natura neuropatica cronico, Mi dice pure, di continuare con il depalgos se ne ho beneficio.

Ed ecco che rispondo ad una delle sue prime domande. La posologia di questo farmaco è aumentata progressivamente per controllare il dolore sino a 60 mg totali che prendevo in due dosi. Quando è successo l'episodio che le ho citato all'inizio ho deciso di ridurre a prescindere e di farmi seguire da un algologo.

Devo dire in vero che, pur riducendo al 30 mg totali al giorno alla mattina il dolore è sempre stato controllato comlpletamente al pomeriggio un po' meno.

Ecco che l'algologo prescrive il tapentadolo e l'epiduroscopia. Ieri mi è venuto poi un gran sonno, infatti ho dormito parecchio. Stamattina ho preso il farmaco verso le 6 (ora sono le 10) e non avverto, in termini di intensità, i sintomi di ieri.

Grazie ancora. Ho solo scritto il poema per far capire meglio. Non mi aspetto soluzioni.

Buona domenica

"...Non ci sono segni di intervento mal riuscito..."->e il persisteredella sintomatologia dolorosa residua? Se ho ben compreso per questo disturbo Lei si è sottoposto all'approccio chirurgico.
Pertanto: "Failed surgery low back pain" ovvero dolore lombare da fallimento chirurgico.

La RM con mdc del 2014 eseguita per controllo evidenzia "...aspetti di enhancement irregolari che in parte circondano la radice L3...".
Bene: il contrast enhancement irregolare che circonda la radice L3 dovrebbe essere tessuto fibro-cicatriziale post operatorio che, pertanto, continua ad irritare la radice spinale.

Le consiglio un secondo parere neurochirurgico.

...certo, mi creda me ne ero convinto da solo. Solo che al tempo mi sono detto"ti ha operato il direttore di un centro c'eccellenza in Italia, saprà quello che dice! Non le nascondo che ci avevo pensato ad un altro parere, ma nella condizione psicologica in cui mi trovo temo di andare in confusione più di quanto non li sia già. Dico ciò, e aggiungo un altro dettaglio, perché il fisiatra che mi ha visto di recente ha scritto nel referto che il sintomo è di origine MECCANICA. Il fisioterapiste che mi fa i test preliminare per il trattamento lombare dice che le due vertebre interessate sono dislocate proprio in direzione della radice. Quindi, interessamento probabile della radice ma meccanico anche a causa di un "edema" infiammatorio che loro avrebbero localizzato.

Il centro di terapia del dolore ove mi sono recato, o meglio il primario del centro, mi ha spiegato che in corso di epiduroscopia loro trattano, ove possibile con tale metodica proprio il tessuto cicatriziale e/o aderenziale iniettando soluzioni saline o apponendo un palloncino con lo scopo di eliminare eventuali pressioni residue..

La mia auto diagnosi (la metto un po' a ridere..) è : Radiculopatia residua causata da origine mista, neuropatica e muscolo-scheletrica.

Penserò a al suo consiglio ma se poi sento cose ancore diverse, mi serve uno psichiatra!

La ringrazio ancora veramente!

Condivido la ipotesi di lavoro diagnostico/terapeutica circa la epiduroscopia propostale presso il centro di terapia del dolore.
E' certamente una "chance" importante.

Non condivido la valutazione "...ti ha operato il direttore di un centro c'eccellenza in Italia, saprà quello che dice..." per due ordini di motivi:

-il primo è che in Italia i titoli non sono sempre commisurati a criteri meritocratici (ma questa considerazione certamente non riguarderà l'ottimo collega che la ha operata);
è solo una considerazione generale;

-il secondo è che anche fosse stato trattato dal miglior neurochirurgo del pianeta la realtà è che tutti possiamo, anche i migliori tra noi, non avere una casisitica del 100% di successi in quanto essere umani.

Intanto c'è quale prospettiva la epiduroscopia propostale.

Cordialmente.

Domani pre-ricovero. Le farò sicuramente sapere.

Grazie ancora!

Buona sera Dott. Poli,
mi deve scusare se la disturbo ancora ma non sono riuscito a contattare il medico che mi ha prescritto in tapentadolo.

Domenica nell'arco della giornata la testa vuota non mi ha lasciato ma soprattutto l'ansia. Dopo due anni di dolore non saprei con precisione a che pensare circa l'origine. Ultimamente allumo 0,5 mg di xanax per cercare di "controllare" la situazione. Stamane 1 mg ma niente...

Il mio dolore ha sempre avuto una connotazione ciclica, un acuzia al mattino e un cane che morde dentro al pomeriggio. Di mattina il dolore l'ho sempre controllato completamente a prescindere dal dosaggio di depalgos in passato, al pomeriggio no.

Ieri sera mi sono allarmato e ho deciso che non avrei preso i 50 mg di palexia al mattino per esperire ciò che sarebbe successo con la determinazione di prendere comunque i 50 mg a metà giornata. Risultato: dolore vero direi nulla ma ansia a manetta, sudori etc.

Assumo il farmaco verso le 13 (il cane sentivo che venina a trovarmi). In definitiva ho avuto abbastanza male ma ad un certo punto ho preso una bustina di oki di quelle solubili è giunto a casa il dolore è scomparso quasi del tutto.

Dopo tutto questo noiosissimo preambolo, vorrei sapere, se, farmacologicamente parlando ho fatto un cavolata visto che quel farmaco, a quanto ho capito va assunto due volte al giorno o si può eventualmente assume anche una volta giorno?

Sull'ansia non dico niente, altrimenti mi assale nuovamente:-)

Grazie ancora

Circa l'ansia forse una componente potrebbe essere l'azione di "inibitore del re-uptake della noradrenalina".
Quest'ultima è una catecolamina e quindi aumente il tono catecolaminergico (stimola sistema nervoso centrale, apparato cardio vascolare, ecc).

Circa l'effetto "miracoloso" ne parli a breve con il suo algologo.
Un semplice antiinfiammatorio così efficace rispetto ad un farmaco a doppia azione e complessa come il Palexia.

Forse potrebbe essere ripensata la terapia.

Gentilissimo grazie.
Infatti i soli 50 mg, anche se non completamente efricaci dan da pensare..

Domattina ripeto l'operazione e vediamo che succede. Cercherò il medico sperando di trovarlo.

Buona serata!

Condivido l'idea di confrontarsi con il medico che la sta seguendo per il dolore.

Rieccomi. Solo per informarla che alla fine il medico non l'ho trovato e, dopo diversi giorni di "casino" ho sospeso il tapentadolo. Ho dovuto comprendere da solo che, l'interruzione del depalgos, iniziando il tapentadolo che ha in effetti un meccanismo d'azione non proprio uguale e con un dosaggio teorico molto, molto meno efficace ho avuto, penso problemi astinenziali. Al mattino non ho esperito dolore. Mentre al pomeriggio, a giorni alterni assisto un'ingravescente dolore. Di diverso da prima che non vado al lavoro, sin dal primo giorno di astensione è cambiato.

Ad ogni modo, se pur riluttante, ho sentito un'altro parere presso un'altro centro. Confermata la FBSS e, non appena ho detto il nome del medico che mi ha visitato precedentemente, la visita ha preso una piega "vaga". Volevo sapere dell'epiduroscopia ma nulla. Messo alle strette il medico mi dice:"decida lei". In estrema sintesi, ricetta di kolibiri da usare al "bisogno", cerotto a base di lidocaina e tanti auguri, anzi buona fortuna...Ho inteso chiaramente che il nome pronunciato all'inizio abbia bloccato letteralmente il medico. Strana e indecifrabile esperienza.

Ho letto nei siti degli ospedali dove mi sono rivolto tante belle cose, approcci integrati, prestazioni di vario tipo ma ad oggi, dopo tre visite e pagamento perché altrimenti se ne parlava tra due mesi mediamente, ho in mano tre ricette e la previsione di un esame sul quale non sono stato in grado di ricostruire evidenze scientifiche robuste circa la sua efficacia.

Questo è lo stato dell'arte.

Grazi infinite per l'attenzione accordata.

Questo non è lo stato dell'arte, comunque per propria natura imperfetta, sono opinioni ed esperienze personali fuori linee guida internazionalmente condivise.
Mo spiace per la sua esperienza negativa. La Medicina del Dolore non è materia facile.
Anche per questo esistono consensus e linee guida internazionali.
Personalmente nella mia professione a queste faccio riferimento.

Buona sera,
Mi premeva aggiornarla.
A seguito di ulteriori controlli è emerso che sono stato vittima di una grave crisi astinenziale per via del basso dosaggio di tapentadolo in sostituzione del depalgos.
Ora mi seguono all'ospedale dove faccio la fisioterapia che pare stia dando qualche risultato. Più avanti si faranno delle infiltrazioni locali anche a scopo diagnostico ai fini della valutazione di eventuali effetti cicatriziali. Poi si valuteranno eventuali indagini più invasive. Al momento sono libero dagli oppiacei e spero che continui cosi.

C'è solo una novità che mi preoccupa e non so bene a chi rivolgermi. Il ginocchio opposto al lato "malato" all'improvviso piegando la gamba mi brucia sulla parte esterna. Una porzione di 5 cm. Una corda che tira è brucia!
Sembra un dolore neuropatico... non so se fare una visita (neurologo) o se fare subito ina Rmn.

Grazie infinite.

E' una buona cosa che sia libero da oppioidi.
Circa l'area cutanea di 5 cm che brucia solo se piega la gamba...non so...forse un breve peridio di "wait and watch"...al persistere prima la clinica pertanto visita neurologica.

Gentilissimo come sempre!
Grazie intinite davvero.