Il fattore reumatoide quali connettiviti o addirittura
Nell’aprile 2003 a mia mamma, attualmente 65 anni, veniva diagnosticata poliartrite siero negativa per il fattore reumatoide; veniva suggerita terapia con Deltacortene 5 mg. una c. + Naprosyn 500 mg 1c + Limpides 15 1 c, a Giugno la terapia veniva integrata con Plaquenil 1 c + gastroprotettivo, a Novembre veniva suggerita sospensione del Plaquenil in quanto sospetta intolleranza cutanea, e proseguimento terapeutico con Deltacortene 5 mg. + Naprosyn 500 mg 1 c + gastroprotettivo, e veniva valutato un buon compenso della patologia. Ad Aprile 2004 visto il permanere del buon compenso viene proposta la sospensione degli steroidi con l’eventuale assunzione in caso di presenza di atralgie di antinfiammatorio (Efferalgan). I dolori articolari presentano una fase remissiva, con presenza solamente sporadica. A Giugno 2005 viene sempre valutato un buon compenso della patologia.
Nel Novembre 2005, mia mamma viene ricoverata in utic per lieve IM ed IT. Diagnosi: stemi infero laterale trombolisato. Malattia coronaria trivasale su CDX e CX media sottoposta a PTCA+Stent medicato. Ipertensione arteriosa. Dislipidemia.
Terapia : Ascriptin ¼ cp/dì, Antra 1 cp, Torvast 1 cp, Dermatrans 10 mg, Triatec 2,5 mg 1 cp x 2, Plavix 1 cp/dì. Ad Aprile 2006 visti i valori ripetutamente elevati del CPK, accompagnati da un ritorno di dolori articolari e muscolari, la cui origine viene attribuita all’assunzione delle statine, il Torvast viene sospeso e sostituito dall’assunzione di omega 3 (Eskim), nonché si provvede a sostituire il Triatec, con un beta bloccante (Congescor 1,25 ½ cp/dì). A Luglio 2006 la terapia viene integrata dall’assunzione di Inegy (ezetimibe + simvastatina) con il proposito di provvedere alla sua sostituzione con il solo principio attivo dell’ezetimibe.
A Febbraio 2006 inoltre, viene diagnosticato a mia mamma diabete di tipo2 riscontrato con OGTT, il quale viene compensato ottimamente solo con opportuna dieta. Viene seguita da un punto di vista dietologico anche allo scopo di diminuire il sovrappeso (Kg 54 per un BMI di 27.2 ). A Maggio 2006 il peso è pari a 49 Kg per un BMI di 24,6, ad Ottobre 2006 il peso è pari a 46 kg per un BMI di 23,1.
La PAO è nell’ordine medio di 106/66 con FC 57.
Questi i valori ematici più significativi e rilevanti nel tempo:
Marzo 2003: S-a.1 Glic.Prot.A.C. 1,9; S-Prot.C reattiva 26, S-F.reumatoide <30; S-ab antinucleo positiva titolo 1.80 nucleolare.ves 87
Aprile 2003: emoglobina 10.8; ematocrito 34.3; Sg. RDW 15; Sg- MPV 9.6; Sg.Ves 92; S-igm 0.4; S- prot. C reattiva 29; S-ab antinucleo positiva titolo 1:80 nucleolare ; anticorpi anti DNA negativa; S- igg 9.7; S-iga 1.66; s- complemento c3 1.7; s-complemento c4 0.4; s-aso <50; s-f. reumatoide <30; s-anti hcv totali negativo; s-cea 0.9; FT3 3.2; FT4 1.23; TSH 1694; s-Ab anti TPO 18.3.; anticorpi anti ENA negative; Kaolin clotting test negative; test DRVVT negative, anticorpi anticardiolipina igm 1, igg 1; anticorpi anti beta 2 GPI igm 1, igg 1: non presenza di LAC;ast 20 alt 18, gamma gt 15, LDH 348; CK 174, proteine totali 7; calico 2.4
Giugno 2003: ves 35; inr 1; p apt 31; ast 32; alt 24; gamma gt 15; fosfatasi alcalina 216; proteine totali 7.5; calcio 2.5; prot. C reattiva <5; f. reumatoide <30; ab antinucleo positiva titolo 1:80; antidna negativa; e.n.a. negativa; emoglobina 11.6; ematocrito 37.4; MCHC 31; RDW 15.
Marzo 2004: Neutrofili 44.3; ves 22; ast 27; alt 26; gamma gt 13; fosfatasi alcalina 155; proteine totali 7.5; urato 4.1; igg 9.2; iga 1.55 ; igm 0.4; complemento c3 1.34; complemento c4 0.30; prot. C reattiva <5; f.reumatoide <30; waaler rose negativo
Maggio 2005:Neutrofili 46; ves 27; ast 27, alt 19, gamma gt 13 ; ab antinucleo positiva titolo 1:160;
Dicembre 2005: CK 178; LDH 407
Aprile 2006: Emoglobina 11.6; ematocrito 34.9;neutrofili 75.8; linfociti 18.9; ast 41; alt 45; ldh 569; Ck 605; ck mb 23; ck mb% 3.8; mioglobina 105
Maggio 2006: (terapia con statine sospesa da 1 mese): neutrofili 53.2; linfociti 33.4; monociti 11.7; ldh 482; ck 296; ck MB massa 7.9;
Giugno 2006: ldh 525; ck 523; ck mb massa 13.6; eritrociti 3.8; emoglobina 10.8; ematocrito 32.9; ast 37; alt 29; gamma gt 8; ck mb % 4.6; mioglobina 128
Agosto 2006: ves 7 ; ck 335; prot. C reattiva <5, ab antinucleo positiva titolo 1:160; anti dna negativa; ck mb massa 8.8;
Eseguito esame esofagogastroduodenoscopico risultato regolare e rettosigmoidocolonscopia con diagnosi di diverticolosi sigmoidea per pregressa positività hb feci.
Settembre 2006: MCHC 31; ck 377; ck mb massa 10,5
Novembre 2006: Ast 37; alt 43; ldh 548; igg 9.1; iga 1.58; igm 0.3; f.reumatoide <30 Sintomatologia con presenza di dolore muscolare dolente a compressione.
Ad Ottobre 2006 intervento chirurgico in day hospital per asportazione piccolo polipo endometriale, in attesa di esito istologico.
A Settembre 2006 eseguito spet miocardico con esito positivo per regolare cinesi e funzione ventricolare sinistra senza indicazione di ischemia miocardica inducibile.
A Settembre 2006 eseguito emg semplice per muscolo, al fine di escludere eventuali miopatie, con il seguente esito : i valori di cv sensitiva dei nervi mediani sono ridotti nel tratto indice-polso, con latenza motoria distale borderline. Si evidenzia modesta sindrome del tunnel carpale bilaterale.
E’ stata esaminata la conduzione sensitiva dei nervi surali e la conduzione motoria dei nervi spe.
Non osservate alterazioni delle risposte evocate dalla stimolazione elettrica dei nervi esaminati.
Derivazione con ago elettrodo da alcuni muscoli degli arti inferiori.
Assenza di potenziali spontanei a riposo.
Pattern interferenziale sotto sforzo massimale in tutti i distretti muscolari esaminati. Conclusioni: esame nei limiti di norma.
Considerazioni e relativi quesiti: i ripetuti riscontri nel tempo di alterati valori degli enzimi muscolari LdH e cpk, indice di necrosi mi indurrebbero a pensare a patologia muscolare che visto il buon esito della scintigrafia miocardica, non dovrebbe essere riconducibile a cardiomiopatia. Inoltre poiché nel periodo in cui la terapia con statine è stata sospesa i valori sono rimasti alterati mi sembra escludibile la causa derivante dall’assunzione delle stesse in terapia. Sarebbe utile, nonostante la presenza di emg positivo, l’esecuzione di biopsia muscolare? La presenza di positività ab antinucleo con titolo 1:160, l’avvenuto IMA originato da coronaropatia, il “ritorno” ad una sempre più frequente presenza di atralgie (particolarmente in zona lombare ed al braccio) con dolore muscolare sensibile a compressione, unitamente ai valori ematici alterati (per ultimo ast e alt) potrebbero ricondurre ad eventuale malattia autoimmune diversa dalla poliartrite siero negativa per il fattore reumatoide quali connettiviti o addirittura a polimiosite? Le indagini effettuate dal punto di vista reumatologico sono complete ed esaustive o potrebbero essere completate da ulteriori esami diagnostici o sierologici? Infine sarebbe utile una scintigrafia ossea?
Ringrazio anticipatamente chi vorrà fornirmi delucidazioni in merito.
Nel Novembre 2005, mia mamma viene ricoverata in utic per lieve IM ed IT. Diagnosi: stemi infero laterale trombolisato. Malattia coronaria trivasale su CDX e CX media sottoposta a PTCA+Stent medicato. Ipertensione arteriosa. Dislipidemia.
Terapia : Ascriptin ¼ cp/dì, Antra 1 cp, Torvast 1 cp, Dermatrans 10 mg, Triatec 2,5 mg 1 cp x 2, Plavix 1 cp/dì. Ad Aprile 2006 visti i valori ripetutamente elevati del CPK, accompagnati da un ritorno di dolori articolari e muscolari, la cui origine viene attribuita all’assunzione delle statine, il Torvast viene sospeso e sostituito dall’assunzione di omega 3 (Eskim), nonché si provvede a sostituire il Triatec, con un beta bloccante (Congescor 1,25 ½ cp/dì). A Luglio 2006 la terapia viene integrata dall’assunzione di Inegy (ezetimibe + simvastatina) con il proposito di provvedere alla sua sostituzione con il solo principio attivo dell’ezetimibe.
A Febbraio 2006 inoltre, viene diagnosticato a mia mamma diabete di tipo2 riscontrato con OGTT, il quale viene compensato ottimamente solo con opportuna dieta. Viene seguita da un punto di vista dietologico anche allo scopo di diminuire il sovrappeso (Kg 54 per un BMI di 27.2 ). A Maggio 2006 il peso è pari a 49 Kg per un BMI di 24,6, ad Ottobre 2006 il peso è pari a 46 kg per un BMI di 23,1.
La PAO è nell’ordine medio di 106/66 con FC 57.
Questi i valori ematici più significativi e rilevanti nel tempo:
Marzo 2003: S-a.1 Glic.Prot.A.C. 1,9; S-Prot.C reattiva 26, S-F.reumatoide <30; S-ab antinucleo positiva titolo 1.80 nucleolare.ves 87
Aprile 2003: emoglobina 10.8; ematocrito 34.3; Sg. RDW 15; Sg- MPV 9.6; Sg.Ves 92; S-igm 0.4; S- prot. C reattiva 29; S-ab antinucleo positiva titolo 1:80 nucleolare ; anticorpi anti DNA negativa; S- igg 9.7; S-iga 1.66; s- complemento c3 1.7; s-complemento c4 0.4; s-aso <50; s-f. reumatoide <30; s-anti hcv totali negativo; s-cea 0.9; FT3 3.2; FT4 1.23; TSH 1694; s-Ab anti TPO 18.3.; anticorpi anti ENA negative; Kaolin clotting test negative; test DRVVT negative, anticorpi anticardiolipina igm 1, igg 1; anticorpi anti beta 2 GPI igm 1, igg 1: non presenza di LAC;ast 20 alt 18, gamma gt 15, LDH 348; CK 174, proteine totali 7; calico 2.4
Giugno 2003: ves 35; inr 1; p apt 31; ast 32; alt 24; gamma gt 15; fosfatasi alcalina 216; proteine totali 7.5; calcio 2.5; prot. C reattiva <5; f. reumatoide <30; ab antinucleo positiva titolo 1:80; antidna negativa; e.n.a. negativa; emoglobina 11.6; ematocrito 37.4; MCHC 31; RDW 15.
Marzo 2004: Neutrofili 44.3; ves 22; ast 27; alt 26; gamma gt 13; fosfatasi alcalina 155; proteine totali 7.5; urato 4.1; igg 9.2; iga 1.55 ; igm 0.4; complemento c3 1.34; complemento c4 0.30; prot. C reattiva <5; f.reumatoide <30; waaler rose negativo
Maggio 2005:Neutrofili 46; ves 27; ast 27, alt 19, gamma gt 13 ; ab antinucleo positiva titolo 1:160;
Dicembre 2005: CK 178; LDH 407
Aprile 2006: Emoglobina 11.6; ematocrito 34.9;neutrofili 75.8; linfociti 18.9; ast 41; alt 45; ldh 569; Ck 605; ck mb 23; ck mb% 3.8; mioglobina 105
Maggio 2006: (terapia con statine sospesa da 1 mese): neutrofili 53.2; linfociti 33.4; monociti 11.7; ldh 482; ck 296; ck MB massa 7.9;
Giugno 2006: ldh 525; ck 523; ck mb massa 13.6; eritrociti 3.8; emoglobina 10.8; ematocrito 32.9; ast 37; alt 29; gamma gt 8; ck mb % 4.6; mioglobina 128
Agosto 2006: ves 7 ; ck 335; prot. C reattiva <5, ab antinucleo positiva titolo 1:160; anti dna negativa; ck mb massa 8.8;
Eseguito esame esofagogastroduodenoscopico risultato regolare e rettosigmoidocolonscopia con diagnosi di diverticolosi sigmoidea per pregressa positività hb feci.
Settembre 2006: MCHC 31; ck 377; ck mb massa 10,5
Novembre 2006: Ast 37; alt 43; ldh 548; igg 9.1; iga 1.58; igm 0.3; f.reumatoide <30 Sintomatologia con presenza di dolore muscolare dolente a compressione.
Ad Ottobre 2006 intervento chirurgico in day hospital per asportazione piccolo polipo endometriale, in attesa di esito istologico.
A Settembre 2006 eseguito spet miocardico con esito positivo per regolare cinesi e funzione ventricolare sinistra senza indicazione di ischemia miocardica inducibile.
A Settembre 2006 eseguito emg semplice per muscolo, al fine di escludere eventuali miopatie, con il seguente esito : i valori di cv sensitiva dei nervi mediani sono ridotti nel tratto indice-polso, con latenza motoria distale borderline. Si evidenzia modesta sindrome del tunnel carpale bilaterale.
E’ stata esaminata la conduzione sensitiva dei nervi surali e la conduzione motoria dei nervi spe.
Non osservate alterazioni delle risposte evocate dalla stimolazione elettrica dei nervi esaminati.
Derivazione con ago elettrodo da alcuni muscoli degli arti inferiori.
Assenza di potenziali spontanei a riposo.
Pattern interferenziale sotto sforzo massimale in tutti i distretti muscolari esaminati. Conclusioni: esame nei limiti di norma.
Considerazioni e relativi quesiti: i ripetuti riscontri nel tempo di alterati valori degli enzimi muscolari LdH e cpk, indice di necrosi mi indurrebbero a pensare a patologia muscolare che visto il buon esito della scintigrafia miocardica, non dovrebbe essere riconducibile a cardiomiopatia. Inoltre poiché nel periodo in cui la terapia con statine è stata sospesa i valori sono rimasti alterati mi sembra escludibile la causa derivante dall’assunzione delle stesse in terapia. Sarebbe utile, nonostante la presenza di emg positivo, l’esecuzione di biopsia muscolare? La presenza di positività ab antinucleo con titolo 1:160, l’avvenuto IMA originato da coronaropatia, il “ritorno” ad una sempre più frequente presenza di atralgie (particolarmente in zona lombare ed al braccio) con dolore muscolare sensibile a compressione, unitamente ai valori ematici alterati (per ultimo ast e alt) potrebbero ricondurre ad eventuale malattia autoimmune diversa dalla poliartrite siero negativa per il fattore reumatoide quali connettiviti o addirittura a polimiosite? Le indagini effettuate dal punto di vista reumatologico sono complete ed esaustive o potrebbero essere completate da ulteriori esami diagnostici o sierologici? Infine sarebbe utile una scintigrafia ossea?
Ringrazio anticipatamente chi vorrà fornirmi delucidazioni in merito.
[#1]
Biochimico clinico, Allergologo, Medico di laboratorio
A una prima scorsa del malloppo si puo' affermare che il CK e' di origine muscolare e che e' in atto una miolisi (il ckmb e' basso; la mioglobina, marcatore a bassa emivita, resta alta a indicare che e' un processo continuativo). Sono positivi gli indicatori di infiamamzione e quindi il processo infiammatorio cronico c'e'. Negativa nel 2003 la sindrome da antifosfolipidi, che non ha impedito l' IMA nel 2005, verosimilmente da "comune" patologia dismetabolica, poi infatti concretizzatasi nel diabete florido del 2006. Quadro autoimmune: la positivita' agli anti nucleo con pattern nucleolare e' costante ma modesta. 1:80 secondo le linee guida Simel/Firma e Glapa/Amcli, a cui a Torino (Molinette?) sicuramente aderiscono, e' il confine fra normalita' e anormalita', e il confine cresce con l'eta' (1:80 in un ventenne e' piu' signif. che 1:160 in un settantenne). Il pattern nucleolare, nelle sue varie sottospecie, correla con la sclerodermia (sclerosi sistemica progressiva), non con forme artritiche-miositiche.
La butto li': io prima farei un atto di coraggio e sospenderei tutti i farmaci per 2-3 settimane, per vedere se la miopatia e' farmacologica e se sospendendoli recede e il CK va giu'. Questo, essendo consapevoli che potrebbe anche essere una forma innescata dalle statine, ma che adesso si automantiene.
Poi sul versante autoimmune, direi che si puo' andare avanti completando sia l'esclusione dell' AR - facendo per esempio il CCP, che ci aspettiamo negativo - sia in positivo facendo gli ENA, in particolare SCl70 che se positivi rafforzano l'idea della sclerodermia, sia lo Jo-1 che invece correla con le miositi e riserva sorprese in quanto viene spesso positivo anche in pazienti ANA-negativi.
Il quadro e' complesso perche' le forme reumatiche autoimmuni sono complesse di loro, ed e' normale arrivare alla diagnosi nel tempo, confrontando le evidenze strumentali e analitiche con l'evoluzione clinica del paziente. Per questo e' importante fare riferimento stabilmente nel tempo a uno stesso centro, anche se all'inizio sembra avere le idee poco chiare o non da' soddisfazione. Di solito non c'e' nascosta la malattia netta ma rarissima, di cui improvvisamente un luminare -e solo lui- si ricorda, con l'antidoto miracoloso che risolve tutto: le terapie sono a loro volta generiche e sintomatiche. Sarebbe gia' una buona cosa evitare di dare farmaci dannosi.
La butto li': io prima farei un atto di coraggio e sospenderei tutti i farmaci per 2-3 settimane, per vedere se la miopatia e' farmacologica e se sospendendoli recede e il CK va giu'. Questo, essendo consapevoli che potrebbe anche essere una forma innescata dalle statine, ma che adesso si automantiene.
Poi sul versante autoimmune, direi che si puo' andare avanti completando sia l'esclusione dell' AR - facendo per esempio il CCP, che ci aspettiamo negativo - sia in positivo facendo gli ENA, in particolare SCl70 che se positivi rafforzano l'idea della sclerodermia, sia lo Jo-1 che invece correla con le miositi e riserva sorprese in quanto viene spesso positivo anche in pazienti ANA-negativi.
Il quadro e' complesso perche' le forme reumatiche autoimmuni sono complesse di loro, ed e' normale arrivare alla diagnosi nel tempo, confrontando le evidenze strumentali e analitiche con l'evoluzione clinica del paziente. Per questo e' importante fare riferimento stabilmente nel tempo a uno stesso centro, anche se all'inizio sembra avere le idee poco chiare o non da' soddisfazione. Di solito non c'e' nascosta la malattia netta ma rarissima, di cui improvvisamente un luminare -e solo lui- si ricorda, con l'antidoto miracoloso che risolve tutto: le terapie sono a loro volta generiche e sintomatiche. Sarebbe gia' una buona cosa evitare di dare farmaci dannosi.
[#2]
Utente
Innanzitutto la ringrazio per la cortese e dettagliata risposta. Specifico che la sospensione delle statine è già stata sperimentata e gli esami ematici del maggio giugno e luglio 2006 sono da leggersi quali risultanze in periodo di sospensione delle stesse.(valori: maggio cpk =296 ldh=482; giugno cpk= 523 ldh=525; luglio cpk=314 ldh=541).
Attualmente la terapia con Inegy (ezetimibe + statine) è stata sospesa e sostituita dal 14.11.06 con "Ezetrol" (solo ezetimibe). All'uopo è stato previsto un monitoraggio mensile dei valori ematici relativi al ck che provvederemo ad effettuare.
Da qualche tempo peraltro mia mamma accusa un formicolio frequente ma non costante alle dita delle mani che secondo il medico curante è da attribuirsi all'artrite reumatoide.
La ringrazio se vorrà nuovamente esprimersi in merito.
Cordiali saluti.
Attualmente la terapia con Inegy (ezetimibe + statine) è stata sospesa e sostituita dal 14.11.06 con "Ezetrol" (solo ezetimibe). All'uopo è stato previsto un monitoraggio mensile dei valori ematici relativi al ck che provvederemo ad effettuare.
Da qualche tempo peraltro mia mamma accusa un formicolio frequente ma non costante alle dita delle mani che secondo il medico curante è da attribuirsi all'artrite reumatoide.
La ringrazio se vorrà nuovamente esprimersi in merito.
Cordiali saluti.
Questo consulto ha ricevuto 2 risposte e 27.7k visite dal 21/11/2006.
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Approfondimento su Diabete
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