Per una diagnosi per RMN...

Il Suo quesito è un pelino complesso da interpretare, e, mi consenta, leggermente "malizioso".
Escludendo le considerazioni personali, Le riporto quella che è la realtà delle cose.
Il consulto Radiologico lo deve chiedere, appunto, ad un Centro di Diagnostica per Immagini, esattamente come farebbe (per citare il suo esempio) con un Urologo, Otorino, etc etc.
Nei centri Diagnostici di buona qualità è sempre prevista la "Consulenza Radiologica" o la "visita specialistica Radiologica" (si chiamano così proprio nel Nomenclatore del SSN), o, per usare un termine anglosassone, una "second opinion".
Ecco, "Second Opinion" è la definizione corretta: ossia, rivalutazione, ed eventuale approfondimento dell'indagine GIA' REFERTATA. Non è corretto, sia eticamente che deontologicamente, non prendere in considerazione quanto espresso dal Collega refertatore. E non deporrebbe a favore dello Specialista Radiologo accettare di valutare una indagine sprovvista di referto.
Stiamo parlando di Diagnosi, non di un telequiz. E la cosa più importante è il benessere del Paziente. Poi, se ad una seconda valutazione si riesce ad evidenziare un qualcosa in più (o in meno, perché no?), o ad approfondire un riscontro, tanto meglio. Soprattutto per il diretto interessato (Paziente).
E veniamo all'ultima parte del quesito: partendo dal presupposto che l'esame RM sia stato correttamente condotto, le immagini che si ottengono sono anatomiche ed incontrovertibili. Semmai, poiché esistono anche nella Diagnostica per Immagini le "superspecializzazioni" (come in qualsiasi branca della medicina), è ovvio che chi si dedica, ad esempio, in particolare allo studio dell'apparato muscoloscheletrico probabilmente sarà in grado di fornire una interpretazione maggiormente esaustiva dei riscontri RM, in ossequio al principio (che amo citare spesso) secondo il quale "Ognuno vede ciò che conosce".
Quindi, si rivolga serenamente ad un Centro di Diagnostica per Immagini qualificato, ed eviti sotterfugi come quelli da Lei ipotizzati.

Dr. Casimiro Simonetti
http://www.villastuart.it/i-nostri-medici/dottor-casimiro-simonetti?rq=simonetti

Salve dottor Simonetti
intanto La ringrazio per la risposta. Mi permetta però di confidarle che tale, in certi versi, mi ha lasciato un pò a "bocca aperta", come si usa negli ultimi anni dire, basito. Questo perchè mi scrive di ipotetici sotterfugi, e forse di supposizioni "maliziose". In tutta sincerità devo dirle che questi atteggiamenti non erano certo nelle mie intenzioni, ed io non li colgo nella mia. Come scrivevo, parte tutto dal fatto che spesso ho letto che le indagini strumentali per immagini, non tutte forse ma alcune, sono "Operatore dipendente". Tutta lì la questione. Nell'idea o ipotesi di consultare un secondo radiodiagnostico, nessuna velleità di screditare il primo radiodiagnostico. Forse ha pensato qualcosa perchè ho scritto che dal secondo Suo Collega non porterei il referto? ovvio che glielo mostrerei se lo chiede, ma, chissà, magari potrebbe pure voler leggerlo dopo aver lui refertato, chissà Comunque Lei mi dà informazioni interessanti, prima tra tutte dell'esistenza dei Centri di Diagnostica per Immagini, di cui mai avevo sentito parlare, e proverò ad informarmi dell'esistenza qui a Rimini. Poi il fatto di queste superspecializzazioni, che non ci avevo pensato; ma non penso di cercare, spero non ce ne sia la necessità; poi altre considerazioni interessanti Le ha scritte.
Spero che non ravvisi maliziosità in questo che sto per scriverle, ovvero che, senza mettere in dubbio l'abilità dei Suoi Colleghi, ho notato che a volte i referti sono più concisi ed essenziali, a volte molto più eloquenti. Mi dirà: "allora lei mette in dubbio il radiodiagnostico":Non certo per inadeguatezza professionale, ma chissà, magari l'essenzialità, la "stringatezza" di una persona può portarlo più o meno a scrivere in modo più o meno diffuso. Se ho scritto una "boiata", mi perdoni, non voglio maliziare; penso che dietro il professionista c'è l'uomo e quindi pure il suo stile, che potrebbe, dico potrebbe, riflettersi anche sulla sua professione. Questo vale in senso generale, non solo per i Medici. Pure qui, nelle risposte nei vari conulti, c'è chi spiega tanto e a volte emerge proprio l'intento il desiderio del Medico di spiegare, e chi è è estremamente sintetico e conciso. Questo non dice però che uno è più bravo dell'altro..
Comunque, per portale un esempio pratico sul discorso dell'operatore dipendente, le voglio riportare due ecografie di un paio di anni fa; certo, una fu fatta 2 settimane dopo il trauma piede mentre l'altra quasi 3 mesi dopo, però - non me ne intendo e non intendo sindacare - però, insomma, che differenza...certo nei primi tre mesi avrò avuto una certa guarigione (ma non completa come il secondo esame lascerebbe intendere..purtroppo!!), però mi pare di ravvisare pure una certa differenza di stile tra i due Medici ecografisti, Le riporto questi due esempi perchè li vedo un pò divergenti, poi se le considerazioni che si devono fare per RMN sono diverse che per le ecografie, ne prendo atto e nulla dico
Ecografia 14 gg dopo trauma:
"L’indagine ecografica eseguita sul versante dorsale della caviglia e del piede destro ha evidenziato la presenza di una falda fluida di versamento sinoviale in sede periastragalica anteriore superiormente, in corrispondenza dell’articolazione astragalo scafoidea, che si estende per un diametro massimo di 1,6 cm circa.
E’ inoltre apprezzabile una tenosinovite settoriale dell’estensore lungo delle dita.
Presenza di falda di ematoma a livello della base del quinto metatarso che si estende per un diametro massimo di circa 2,1 cm.
Aspetti di tendinite dell’estensore del quarto e del quinto raggio a livello dei corrispondenti metatarsi."

ECOGRAFIA 3 mesi dopo il trauma :

"Si esamina il piede destro. Non sono presenti ematomi a livello del patch tarso e alla base dei metatarsi. Non si rilevano alterazioni dei tendini estensori ed ai legamenti del comparto laterale della caviglia"

Di sicuro Dottore non Le sfuggirà lo stile snello, asciutto e forse un pò laconico con cui è stato scritto il secondo referto.

Saluti cordiali e grazie

Le dirò.
-Lei ha citato proprio il tipo di diagnostica maggiormente operatore-dipendente. Mentre in precedenza abbiamo considerato una indagine che fornisce, incontrovertibilmente, delle immagini anatomiche.
-Non è detto che un lungo referto sia un referto corretto, anzi! Spesso si diventa prolissi quando non si ha la sicurezza delle obbiettività rilevanti; e allora, per evitare di "scordare" qualcosa, si descrive tutto...e spesso l'Utente (nel caso del Paziente ricoverato le cose cambiano alquanto!) è più soddisfatto quando legge un referto "ponderoso" anche se, ahimè, spesso è un "peso vacuo", mi perdoni l'ossimoro.
-Nello specifico esempio da Lei portato ( i due referti della medesima indagine ecografica), è verosimile, e assolutamente normale, che ematoma, idrartro e tenosinovite dopo 3 mesi si siano abbondantemente risolti. E direi che bene ha fatto il secondo collega a sintetizzare, di fatto, un referto di remissione di patologia.
Da giovane assistente scrivevo anch'io dei bellissimi e lunghi referti descrittivi, ora ho tante primavere di professione sulle spalle e scrivo solo ed esclusivamente della patologia, se c'è!

Buongiorno dottor Simonetti
è stato molto chiaro nel merito del contenuto "voluminoso" (mi passi il termine, per intenderci) dei referti. Poi nel caso specifico, c'è da dire che so bene che il secondo Medico ecografista, in una struttura socio-riabilitativa convenzionata USL, quello del referto un pò "laconico", pure il mio medico mi ha detto che è molto bravo, e con oltre pluritrentennale esperienza; certamente pure il primo esaminatore era capace, era in un Centro Clinico privato, in cui mi recai inviato senza possibilità di scelta (li dovevo andare, punto.) ad andarci dalla mia avvocatessa, e tanti soldi contanti spesi con la speranza di vederli ritornare, inutilmente. Triste storia, ma altra storia.
Dottore scusi ora cambio un pò il focus ed approfitto della Sua gentilezza per chiederle circa una prassi, di un fatto successo. Diciamo che desidero (spero) che mi venga detto e confermato ciò che è ovvio.
A seguito del trauma che ebbi 2 anni fa al piede, contusivo da schiacciamento al 5 metatarso, il giorno dopo feci le lastre in Radiologia ospedale, 3 lastre al piede. Voglio dire: come funziona? perchè il Radiologo scrisse quella "solita" frase che "non sono evidenti rime di frattura"; egli non dispose nè visita ortopedica, nè altro esame tipo TAC, mi mandò a casa così, senza nulla fare. Voglio dire: il Radiologo invia subito dall'ortopedicoi di ospedale, solo in caso di evidente frattura? e non se c'è un trauma che sia da impatto, o da schiacciamento? Poi dopo 8 giorni (sempre inviato dalla Legale) feci una visita privata da un Ortopedico, e pure lì non si prescrisse nulla, voglio dire nè una sorta di tutore o che so gambaletto, scarpone, o stampella per evitare appoggio piede etc etc, solo cerotti antinfiammatori Ketoprofene, laser e tecar; neanche mi disse che dovevo evitare l'appoggio piede o di tenerlo in scarico, mah.... Lasciamo stare l'ortopedico, poi dopo 10 mesi che feci una RMN si riferiva edema osseo intraspongioso, e, citava "come da esiti di frattura in asse".
Allora concludo: ma è normale che passi inosservata una frattura in asse intraspongiosa con edema osseo, alle prime lastre? non doveva, forse, dico forse non so, avere il Suo Collega qualche dubbio già dal primo impatto radiografico, lastre RX? dal quale poi tornai in ospedale, 10 mesi dopo, col dischetto della RMN, per chiedergli notizie in merito, ed egli mi confermò che frattura "vera e propria" non ci fu, e che non ritenne evidentemente di disporre altre indagini, apprezzai comunque che mi fece osservare, sul suo grande monitor, l'immagine RMN del V metatarso, con una zona più chiara lungo l'osso, e mi disse "Vedi, lì c'è edema".
Saluti cordiali e grazie

-In regime di urgenza l'esame RX è l'unico indispensabile e sufficiente, in quanto in grado di documentare correttamente fratture o lussazioni articolari.
-il videat Ortopedico in caso di accesso di P.S. deve essere chiesto dal Personale del P.S., laddove lo ritengano necessario/opportuno.
-Le contusioni intraspongiose ossee, o "fratture occulte", o "bone-bruise" non sono visibili radiograficamente, ma non costituiscono una entità patologica che richiede un pronto intervento, soprattutto se non esistono delle obbiettività cliniche; sono fastidiosissime, dolorose, ma non pericolose.
-sulle decisioni dell'Ortopedico non posso e non voglio entrare in merito.
-Per quanto riguarda me, e quanto ho cercato di instillare nei miei collaboratori, se il Paziente di PS è obbiettivamente sintomatico, e l'indagine RX risulta negativa, uso concludere il referto negativo con la formula: "Indicato approfondimento in elezione con metodica di II istanza al persistere della attuale sintomatologia tra.."X" giorni"

Buongiorno Dottore
molto molto chiaro, La ringrazio per le delucidazioni.
Volevo solo precisare sul mio caso personale, se il mio iter avrebbe cambiato qualcosa rispetto ad un iter attraverso P.S., perchè sinceramente non lo so. Mi permetta quindi una breve sintesi della vicenda. A trauma accaduto, metà pomeriggio, la prima cosa che feci, mi recai a casa e misi del ghiaccio sul piede, più o meno per 15 - 20 minuti. Poi mi recai immediatamente dal mio Medico, il quale guardò e visitò il piede, e poi mi disse proprio così "Qui per me di rotto non c'è niente, però se vuole andare a far notte al Pronto Soccorso, prego faccia pure" C'è poco da fare, è il suo stile. Comunque, vista anche l'ora, quel giorno tornai a casa e la mattina succesiva, un sabato, mi recai dalla premurosa ed attenta dottoressa della Guardia Medica USL; lei mi visitò, fece il suo referto e dispose di inviarmi immediatamente in Radiologia dell'ospedale, perchè Lei, che è scrupolosa, mi disse "Anche per me qua di rotto non c'è nulla, ma se non facciamo le lastre, io la certezza assoluta non ce la metto" Questo sì che è parlare di un professionista cauto e coscienzioso!. Io poi per scrupolo passai dal P.S, e quando videro il referto e la richiesta della Guardia Medica, non mi presero (ovviamente) in accettazione loro, ma mi inviarono subito in Radiologia (così, purtroppo, non ho neppure un referto da P.S...dannata ingenuità). Quello che in poche parole dottore Le chiedo, se l'agire, l'iter del Suo Collega Radiologo, doveva forse cambiare avendo fatto io l'accesso così, rispetto ad un accesso diciamo se fosse avvenuto tramite pronto Soccorso? il buon senso mi direbbe di no, ma aspetto la Sua disamina, grazie.
Infine, sulla riga che Lei ogni tanto conclude "Indicato approfondimento in elezione con metodica di II istanza al persistere della attuale sintomatologia tra.."X" giorni", ovviamente il Radiologo quella volta non mi vide, avrebbe forse dovuto basarsi sul referto della Guardia Medica, non lo so; ricordo che la Tecnica Radiologa o Infermiera che mi assiteva durante le lastre, mi chiedeva posizionandomi se e dove avevo male, ma non credo che questo faccia testo. Forse il Radiologo neppure poteva ben sapere se avevo male o no - questo per venire alle Sue righe che sovente scrive - ed io, sinceramente, un gran male nei primi giorni del trauma proprio non lo ricordo, non lo avevo. I problemi hanno iniziato ad evidenziarsi dopo, dopo tanti giorni, anzi settimane, dopo mesi anche...
Cordialità, Grazie