Doc e disturbi sessuali, Pregabalin/Lamotrigina al posto della Clomipramina?

Non capirei la logica terapeutica di tale sostituzione, in ogni caso.

Dr.Matteo Pacini
http://www.psichiatriaedipendenze.it
Libri: https://www.amazon.it/s?k=matteo+pacini

La logica terapeutica per me paziente è che la Clomipramina mi causa disturbi sessuali, SSRI e SNRI non posso assumerli perché sono ancora peggio della Clomipramina come effetti collaterali.

Dalla sua risposta evinco che terapeuticamente la sostituzione non sarebbe efficace sul DOC.
Grazie della risposta.

Esatto, intendevo dire questo, che non sono equivalenti come indicazione, al di là del ragionamento sulla tollerabilità.

Negli studi infatti vengono quasi sempre usati come "adjunct" a un SRI i vari preg/lamo/topir, speravo che qualcuno di voi psichiatri avesse provato un aripiprazolo in monoterapia con l'aggiunta di questi farmaci e avesse avuto risultati buoni sul DOC.

Un tentativo un po' disperato, ammetto, visto che non esiste letteratura dove si usa solo Aripiprazolo + uno di quei farmaci.

Grazie ancora per il consulto.

Se funzionano le monoterapie è un conto, ma se Lei parte da uno schema in cui comunque si è aggiunto un antidoc antidepressivo, presumo che solo l'abilify non stesse bastando.

In realtà io ho iniziato con la Clomipramina, l'Aripiprazolo è stato aggiunto 2 anni dopo,
Quindi non posso sapere se l'Aripiprazolo in monoterapia sia efficace, la notevole efficacia con l'Aripiprazolo che ho avuto potrebbe essere data dalla sinergia con la Clomipramina che già assumevo.
Ora non mi conviene rischiare e togliere la Clomipramina perché potrebbe essere che in 2-3 mesi la riduzione a 25 mg porti ad una situazione sessuale soddisfacente.
E in tal caso si potrebbe poi valutare l'inserimento di preg/lamo partendo da una base con un antidepressivo antidoc, in base ai risultati dell'Aripiprazolo a 30 mg e della Clomipramina a 25 mg.

Abbiamo aggiunto il Pregabalin per togliere il Diazepam (che funge per mantenere il sonno durante la notte) e come adjunct sul DOC.
Secondo voi gentili dottori è improbabile/difficile che mi causi disturbi sessuali come è successo con la Clomipramina, invece?

Le terapie anti-doc ad un certo punto possono anche andare per empirismo. In alcuni casi ciò che funziona come coadiuvante funziona anche in monoterapia. Bisogna considerare di molecola in molecola.
Il pregabalin può dare comunque effetti sessuali.

Grazie dottore, di solito la mia dottoressa usa una Clomipramina a 150 mg o più e al massimo un adjunct e il DOC va via.
Nel mio caso stiamo con 25 mg di Clomipramina(e ancora non ho recupato dagli effetti sessuali di 37,5 mg dopo 1 mese e mezzo) e 2 adjunct Arip. e Preg.
Come sicuramente lei sa c'è uno studio sul Pregabalin somministrato da 225 mg a 675 mg per il DOC resistente ma non è un double-blind, è un open trial su solo 10 soggetti quindi le evidenze scientifiche dimostrate sono minime.

Penso che stia cercando empiricamente, il che va bene se ci sono problemi di tollerabilità, di arrivare a coprire sempre meglio il disturbo con delle associazioni. Non è detto che però sotto un tot di dose il farmaco funzioni, non sempre funziona "un po'" anche a dosi minime.

Con l'Aripiprazolo a 20 mg sono migliorato notevolmente, infatti stiamo scendendo da 30 (dose che non ha portato miglioramenti significativi) a 20 per ridurre il Biperidene per la discinesia.
E sul Pregabalin, ora a 75 mg, se non miglioro intanto, ci sarà probabilmente uno "scontro" fra me che lo voglio alzare a dosi sui 300+ mg e la dottoressa che è titubante.
Ma la dottoressa decide lei e non io, inoltre c'è la variabile sonno, bisogna vedere se il Pregabalin riesce a sostituire completamente il Diazepam, al momento sono sceso da 20 a 15 a 10 mg di Diazepam e mi sto risvegliando verso le 4-5 rigirandomi nel letto fino alle 8, in uno studio che sicuramente conosce* solo metà dei pazienti riesce a uscire dalle bdz con successo usando il Pregabalin.

* Effects of Pregabalin in Patients with Hypnotic-Dependent Insomnia

L'uscire dalle bdz può riuscire indipendentemente, il concetto è che di solito se sotto c'è un disturbo d'ansia o una insonnia, ha senso porsi subito il problema di una terapia che miri a quel tipo di problema, tenendo conto anche della diagnosi generale, perché i farmaci contro l'insonnia come sintomo altrimenti sono dei più svariati tipi.
Mi pare che la dottoressa proceda secondo una linea, i dosaggi li valuterà.

Secondo la collega è il DOC che causa insonnia e depressione.

Sono arrivato dalla dottoressa quando avevo provato sotto prescrizione di altro bravo psichiatra altre bdz sia ad alta dipendenza (clonazepam-alprazolam, che subito facevano salire il dosaggio a valori pericolosi e quindi abbiamo mollato) che a bassa dipendenza come il lormetazepam e vari altri, non funzionava nulla, neanche gli antipsicotici di prima generazione.
Alla fine ho proposto io il Diazepam allo psichiatra dopo aver letto che è l'ipnotico più potente fra le bdz a bassa o media dipendenza.
E ha funzionato, ma l'emivita lunghissima con 20 mg di Diazepam si sente durante il giorno con stanchezza cronica notevole.

E con la nuova psichiatra ci siamo detti, "proviamo il pregabalin che potrebbe migliorare il DOC pure ed è molto meglio del Diazepam sulla stanchezza diurna".



Grazie come sempre dottore, gentilissimo.

Gentile utente,

Quello che dice sulle varie bdz non risulta però, non capisco a che dosaggi si riferisce, e cosa intende con il potere di "dipendenza", ma è il contrario di quel che scrive se inteso in termini tecnici (lormetazepam è ad alto rischio per esempio). In ogni caso non mi pare che rispetto alla sua diagnosi l'uso di bdz sia così centrale, specie se inteso per brevi periodi.

Per dipendenza intendo la sofferenza sotto forma di vari sintomi nel momento in cui la bdz viene ridotta o tolta.

Ricordo che l'Alprazolam mi fu tolto perché ero arrivato a 4 mg, il Triazolam tolto a 375 mg, il Lormetazepam tolto a 20 gocce e il clonazepam a 3 mg, non ricordo i dosaggi degli antipsicotici di prima generazione e delle altre bdz provate, per non parlare dell'Amitriptilina e Trazodone che non sono bdz.
L'uso di questi farmaci era pensato per lungo periodo, anche le bdz.
E il Diazepam dopo mesi a 20 mg non ha dato tachifilassi significativa.

Al momento per il sonno sono con 15 mg di Mirtazapina prima di coricarsi e altri 15 mg al tipico risveglio notturno, con 10 mg di Diazepam e 75 mg di Pregabalin per mantenere il sonno e negli ultimi due giorni ho dormito non tanto male.

Spero di riuscire a eliminare il Diazepam e avere un sonno più corposo col Pregabalin e indirettamente migliorare il sonno perché migliora il DOC con l'Aripiprazolo e il Pregabalin.

"Per dipendenza intendo la sofferenza sotto forma di vari sintomi nel momento in cui la bdz viene ridotta o tolta."

Non è questo il significato. Ma anche fosse questo, non torna la classifica che ha stilato. Poi in fin dei conti, lo scalaggio lento elimina gran parte di questo problema.

Mi pare che però si stia arrovellando su questioni secondarie, fa dei ragionamenti tecnici che il medico deve fare, lei gli riferirà come sta nei tempi che gli sono utili.

Devo aver capito male io il concetto di dipendenza, io intendevo quello sotto la voce substance/drug dependence su wikipedia in inglese.

Sì certo mi sto arrovellando, è tipico di noi ossessivi-compulsivi voler prendere in mano la situazione, ci illudiamo ovviamente di farlo, perché non siamo medici.
Mi disse il precedente collega: "Il problema con lei è che ha spesso ragione quando parla e quindi diventa complicato per me contraddirla."

Pensi che il mio DOC l'ho scoperto io, 3 psichiatri (uno MOLTO vicino al Prof. Cassano) e 2 neurologi non avevano capito niente, probabilmente perché io mascheravo inconsciamente il DOC.

Come ho iniziato con le cure per il DOC ho finalmente iniziato a star meglio.
Ricordo ancora l'allievo di Cassano che disse: "ma che ossessivo!"
Gli esposi la sintomatologia e rispose: "ah, allora è ossessivo".
E mi aveva curato per 2 anni prima che io capissi di essere ossessivo-compulsivo, prima disse che ero un depresso, poi disse che avevo la depressione bipolare, prendevo 4 antidepressivi, litio, carbamazepina, che periodi terribili.

Anche adesso prende dei farmaci che coprono diverse diagnosi. Non sono diagnosi che si escludono a vicenda. Si può essere ossessivi e bipolari, ossessivi e depressi, dico come diagnosi.

Tornando alle bdz, né come rischio di abuso, né come facilità della sospensione, né come potenza si potrebbe classificare il lormetazepam come "debole". Sono comunque concetti tra loro indipendenti.

Certo, giustissimo, per esempio, l'uso sul DOC dell'Aripiprazolo è off label, ma è FDA approved per la schizofrenia, il disturbo bipolare e come adjunct nella depressione maggiore, per dire...

Sul Lormetazepam mi sono confuso io perché il mio ex psichiatra mi disse che ne dava 15 gocce alla moglie per dormire 1-2 volte al mese e quindi ho pensato io che lui partisse da farmaci più deboli per poi salire con farmaci più potenti in caso di fallimento, in effetti non sono mai andato a cercare informazioni sul Lormetazepam anche perché ha subito fallito.

La mia diagnosi fatta dalla dottoressa è DOC, con insonnia e depressione secondari al DOC.

Grazie ancora per le precisazioni.

Sì, in verità il discorso dell'off label è spinoso, perché senza off label praticamente nessuna forma che non risponde alle classiche cure sarebbe approcciabile, e per il doc anche in termini quantitativi parliamo di una discreta parte.La ragione per cui le forme resistenti a monoterapie rispondono invece a terapie tipo aripiprazolo potrebbe però appunto risiedere nella copresenza di altre diagnosi. Di fatto non esistono standard per trattare diagnosi combinate di questo tipo, ma per fortuna empiricamente pare che una logica ci sia.

Personalmente ho assunto clomipramina 10 mg (ai tempi dell'allievo del Prof. Cassano) per 1 anno e passa, come primo medicinale per il doc.
Migliorato con soli 10 mg proprio dopo 3 mesi.
Ma siccome stavo assumendo 4 antidepressivi tutti insieme quando alzammo a 25 mg la Clomipramina iniziai a stare male (agitazione, cervello che scoppiava, etc).
Prendevo Bupropione 150 mg un giorno sì e uno no (mi tirava su), Mirtazapina 30 mg (per il sonno e depressione), Paroxetina 10 mg (so che è strano ma riusciva a non farmi svegliare la notte).
Quindi io teoricamente in monoterapia con Clomipramina magari guarisco pure ma a 50 mg divento castrato chimicamente come scrissi nel mio primo messaggio qui.

Quando poi sono andato dal mio ex psichiatra la prima cosa che mi disse è che era assurdo tenere 4 antidepressivi tutti insieme e ha eliminato Bupropione e Paroxetina (sostituita con bdz per mantenere il sonno).
Poi come aumentava la Clomipramina io stavo peggio sessualmente, in ogni caso mi ha veramente ripulito e il risultato è stato essere molto meno agitato e frenetico.
Poi mi ha mandato lui dalla psichiatra attuale perché ha trovato lavoro nel pubblico e non aveva tempo di seguire privati.

Però dalla storia terapeutica si evincerebbe una cosa un po' diversa, e cioè che la componente ossessiva in effetti concomitasse ad un disturbo bipolare, e infatti alzando la dose si produceva agitazione, e si è comunque usata una dose piccola.

Potrebbe essere che ci fosse stato un umore oscillante, però io non riesco a percepirlo più, in particolare quando 1 anno e mezzo fa ho tolto il Litio e la Carbamazepina non è cambiato NULLA.
Se c'è un disturbo bipolare al momento allora è probabilmente "subclinical", non riesco nemmeno a rendermene conto di averlo, sempre se io l'abbia mai avuto.
Perché io ero sempre depresso, poi in gruppo di amici non la smettevo di parlare ma questa era assolutamente una compulsione per quel che mi riguarda.
Poi facevo la doccia che durava molto di più perché parlavo da solo in doccia e in macchina mentre guidavo e lo facevo tantissimo, cose praticamente andate via con l'Aripiprazolo, se non facevo quei rituali compulsivi, stavo male, le ossessioni invece mi portavano a essere distrutto mentalmente perché i pensieri intrusivi li avevo una continuazione.

La dottoressa non ha riscontrato disturbo bipolare mentre invece mi disse che il mio doc si percepiva immediatamente, parlavo in continuazione ad ogni cosa che diceva.
Quando l'Aripiprazolo ha raggiunto i 20 mg, tempo 1 mese e mezzo di cura in totale, sono scese immediatamente le ossessioni e le compulsioni (queste di più rispetto alle ossessioni) e infatti al colloquio con la dottoressa stavo zitto ad ascoltare (cosa prima impossibile) e solo alla fine della visita, magari ponevo qualche domanda.

Si ma sta assumendo un farmaco anche antibipolare.

Io ipotizzo più una comorbidità con il GAD.
Sia perché non abbiamo proprio notato né io e né la dottoressa un disturbo bipolare (e prima di iniziare l'Aripiprazolo ero in washout da tempo da Litio e Carbamazepina), sia perché l'Aripiprazolo può avere effetto sul GAD, sia perché di fatto ho un'ansia generalizzata (paura di fare le cose, iperidrosi, paura di "uscire dal guscio", etc), e inoltre c'è anche il fatto che almeno il 75% di bdz su di me non mi fa dormire ma il Pregabalin a soli 100 mg mi ha fatto dimezzare il Diazepam da 20 a 10 mg e fra 7 gg forse proveremo a portarlo a 5 mg, col pregabalin che sale a 150 mg.

Per una serie di ragioni potrebbe avere ragione Lei comunque.

Poi non so, io sono solo un paziente alla fine e devo fare sempre riferimento al medico che deciderà il da farsi.

Sì, appunto, non dovrebbe mettersi a ragionare di diagnosi da solo.

Ha perfettamente ragione, ma sa l'ossessività fa di questi scherzi.
Quello che riesco a fare e che devo fare per forza ovviamente, è sottoporre le mie osservazioni alla mia psichiatra la quale decide ogni volta se sono corrette o fuorvianti e decide la farmacoterapia, sia che gliela proponga io, sia che parta da lei.
E quando qualcosa non la ritiene opportuna parte il suo no assoluto che io rispetto e seguo le sue indicazioni.
Mi ha detto vari no e io ho sempre rispettato le sue indicazioni (no all'uso del Topiramato, della Lamotrigina, altri no riguardo i dosaggi dei farmaci anche se ciò comportava sofferenza, etc).

Certo se riuscissi a non mettermi a ragionare da solo saremmo ad un y-bocs score già molto più confortante.

La dottoressa vuole fare una prova con la Fluvoxamina al posto della Clomipramina (che non tollero, mi castra chimicamente), fra 15-20 gg appena la incontrerò di nuovo.
Il mio timore è che inizi a bruxare di nuovo, ad agitarmi, cosa successa con Sertralina, Venlafaxina, Paroxetina e Duloxetina.
Intanto sto continuando il tapering del Diazepam con il Pregabalin, eravamo a 20 mg di Diazepam, ora siamo a 5 mg con 200 mg di Pregabalin, dose da aumentare ogni gg di 25 mg fino a quando torno a dormire benino.

E' possibile teoricamente che con la Fluvoxamina io non mi agiti a differenza delle altre molecole che ho citato e che non tolleravo?

Cambia poco sul piano pratico, nel senso che va provata. E' un altro antiossessivo, questo torna.

Grazie, vedremo gli sviluppi...

Ho rivisto la dottoressa che ha sottolineato che da come ero arrivato con un doc molto grave ora sono cambiato completamente.
Rimango ancora un po' troppo ossessivo, per questo a parte la seguente terapia che la dottoressa non vuole più modificare perché funzionante, siamo con la Fluvoxamina a 50 mg per una settimana, poi a 75 mg per 2 settimane e poi a 100 mg, se la risposta sarà insufficiente si salirà col dosaggio.
Il Valium lo stiamo scalando e sono a 16 gocce, 1 goccia in meno al giorno.

La terapia ormai granitica è:
Mirtazapina 30 mg, Aripiprazolo, 20 mg, Pregabalin 300 mg (forse solo questo potrebbe salire se scalando il rimanente Valium rimango scoperto sui risvegli notturni), Biperidene 8 mg.

Salve di nuovo, dottori.
Sono da un mese e mezzo con la Fluvoxamina a 100 mg e già nelle settimane precedenti mi ero agitato, ora da 2 giorni sono agitatissimo, mani tutte bagnate, insonnia, fastidio a livello del petto.

Il resto della terapia è Aripiprazolo 20 mg, Mirtazapina 30 mg, Pregabalin 600 mg (150 mg la mattina, 450 mg prima di coricarsi), Biperidene 8 mg.

Ovviamente deve decidere la dottoressa cosa fare ma mi chiedevo se ha senso provare tutti gli SSRI per DOC perché c'è la speranza di trovarne uno che non mi faccia agitare, non ho mai provato Fluoxetina, Citalopram e Escitalopram, la Paroxetina non la tollero, la Sertralina andando a memoria credo che non la tollero pure, altrimenti non mi sarebbe stata tolta.

Vi ricordo che l'Aripiprazolo ha ridotto enormemente le compulsioni, ma non le ossessioni.

Sì, ma qual'è la domanda che pone ? Se ha senso provare tutti gli ssri ? Per adesso sarebbe il secondo a quanto ho capito, quindi dove sta la questione ?

Sì la domanda è se ha senso provare tutti gli SSRI.
Questo è il terzo che provo dopo Paroxetina e Sertralina che non tollero.
Ho anche provato Duloxetina e Venlafaxina che non tollero e sono ovviamente SNRI.

Ah sì, il terzo quindi. In effetti di solito si cambia classe. Dipende se poi non li tollera all'impatto, o sono inefficaci e non li tollera anche dopo settimane.

Duloxetina - mi fa agitare da subito
Venlafaxina - mi fa agitare dopo 1-2 mesi
Paroxetina e Sertralina e Clomipramina - più che agitazione mi danno problemi sessuali intollerabili

Quindi ha provato tutte e tre le classi di farmaci anti-doc classici. Perché quindi si poneva la questione della scelta, visto che è praticamente obbligata ?

In effetti ha ragione, non ci avevo pensato, la scelta è obbligata sugli antidepressivi.

Lessi da qualche parte che si possono provare anche 2 antipsicotici insieme ma immagino sia una scelta da fare quando sono stati provati tutti gli SSRI/SNRI/Clomipramina.

E' bene tenere gli schemi abbastanza semplici, e stabilire, nel caso di diagnosi multiple, quale sia l'aspetto più rilevante ai fini funzionali, perché non è detto che abbinando un farmaco per sintomo si componga una terapia efficace.

Grazie dottore, vedremo la dottoressa come vorrà procedere.

Ho voluto fare una prova e la dottoressa me l'ha permesso.
Ho ridotto la Mirtazapina da 30 a 15 mg e sono nettamente migliorato sull'agitazione.
Allo steady state della Mirtazapina potrebbe andare ancora meglio.
Per ora siamo riusciti a mantenere la Fluvoxamina a 100 mg.
La dottoressa mi disse che di solito con Fluvoxamina e un augmenter riesce a migliorare significativamente il DOC.
Speriamo sia così anche per me, a metà settembre sono 3 mesi che la Fluvoxamina è a dose piena di 100 mg, l'augmenter, l'Aripiprazolo, lo prendo da oltre 3 mesi a 20 mg e già da solo ha mostrato un forte effetto sulle compulsioni ma non sulle ossessioni.

Dottor Pacini è corretto che prima di cambiare SSRI bisogna aspettare almeno 24 settimane come dice l'algoritmo per il doc?
Se è così allora mi metto l'anima in pace per aspettare il 30 novembre da questo punto di vista.

Di solito per mettere un farmaco, portarlo a dose efficace e poi massima e verificare ne passano almeno 2. 3 mesi è il limite della maggior parte degli studi, come dire che oltre non val la pena aspettare se niente è accaduto come beneficio. Non è detto che non ci siano i pazienti che rispondono lentissimamente, ma lo standard è quello.

Grazie.
Spero che la dottoressa visitandomi riesca ad accorgersi se sono almeno un po' meno ossessivo, perché io non mi rendo conto.
Quello di cui mi rendo conto è che l'ossessività fluttua nel tempo, a volte sono molto rimuginante, altre volte passo facilmente sopra alla stessa cosa su cui rimuginavo poche ore prima.
E poi ci sono i pensieri intrusivi, sono molto invalidanti perché fanno perdere la concentrazione su quello che si sta facendo.

Secondo lei il fluttuare dell'ossessività può essere indice di funzionamento di un farmaco o non c'entra niente?
La Fluvoxamina a 100 mg l'ho iniziata prendere 1 mese e 22 giorni fa, prima la prendevo a 50 mg e a 25 mg all'inizio.

Indice anche solo del fatto che il farmaco a certe dosi non funziona granché.

Grazie.
A 3 mesi di Fluvoxamina a 100 mg devo incontrare la dottoressa, quindi se continua così fra un mese probabilmente mi aumenterà il dosaggio suppongo.

Io uso la Mirtazapina a 15 mg / die per riuscire ad addormentarmi, 150 mg di Pregabalin la mattina e 400 la sera.
Vorrei seriamente tentare di eliminare la Mirtazapina magari prendendo il Pregabalin a 600 mg solo la sera.
La Mirtazapina e la Fluvoxamina non stanno bene insieme su di me e mi fanno agitare tantissimo e si è notato quando sono sceso da 30 a 15 mg di Mirt., decisamente meno agitato durante il giorno ma ancora notevolmente agitato.
Chiaramente devo aspettare che la dottoressa torni dalle ferie perché mi deve dare lei il permesso e poi non è detto che io riesca a dormire con il Pregabalin la sera, sicuramente sul mantenimento del sonno funziona ma non so se funzionerebbe sull'addormentamento.
Vediamo che mi dice lunedì la dottoressa...

Non è che la dottoressa deve darle il permesso, la dottoressa deve indicarle come intendere procedere.
Partire dalle sue proposte non è il modo migliore per ragionare sulla cura.

Grazie dottore.
La dottoressa già da tempo aveva pensato ad una eliminazione della Mirtazapina solo che non siamo mai riusciti ad eliminarla per ora.
In passato sono riuscito a dormire con altri farmaci (all'epoca mi seguivano altri psichiatri) potendo eliminare la Mirtazapina e sono la Paroxetina (morte completa della sfera sessuale) e il Risperidone (letargia notevole, faccia e passo da zombie durante il giorno).
Idealmente ha pienamente ragione lei, praticamente sono un ossessivo e tendo a voler ragionare sulla cura mea sponte.

Alla fine abbiamo concordato con la dottoressa una riduzione della Mirtazapina a 7,5 mg / die, sperando che fra 3-4 gg stia meno agitato.
La dottoressa dice anche che potrebbe essere stato il Bentelan a creare questa agitazione maggiore, sebbene io lo abbia assunto per soli 2 giorni e circa 4 giorni fa.

Al momento la cura è Fluvoxamina 100 mg, Mirtazapina 7,5 mg, Pregabalin (150+400) mg, Aripiprazolo 20 mg, Biperidene 8 mg.

Dottore, un paio di cose gentilmente.

1)Siccome la dottoressa mi ha scalato abbastanza velocemente la Mirtazapina da 30 a 15 a 7,5 mg quanto tempo bisogna aspettare per vedere se mi calmo? Io suppongo sia lo stesso tempo necessario per vedere i primi effetti degli antidepressivi, 2-3 settimane ma magari sbaglio.

2)E' possibile che per far andare via gli effetti collaterali sessuali della Clomipramina del tutto ("glande insensibile nella masturbazione", molta difficoltà a raggiungere l'orgasmo sebbene ormai l'erezione sia migliorata molto) ci possano volere anche 4-5 mesi?

Queste tempistiche sono poco prevedibili, ma anche perché mi pare poco utile vedere se un effetto se ne va considerando che ha comunque altri farmaci in grado di darlo.
I miglioramenti per un semplice eccesso di effetto stimolante avvengono rapidamente, ma non so se è questo il problema, o la quota ossessiva.

Grazie dottore.
Ho parlato con la dottoressa la quale mi ha detto che conviene aspettare ancora prima di andare a togliere il Pregabalin (giustamente prima di mettere una bdz ci pensa bene) perché con ottima probabilità è un problema dato dalla Clomipramina quello della difficoltà a provare piacere e non dal Pregabalin, sebbene non si possa escludere.

E per quanto riguarda l'agitazione conviene sempre aspettare e vedere a inizio settembre se ci sono stati miglioramenti o meno avendo ridotto la Mirtazapina.
Mi viene da pensare che il problema non sia la quota ossessiva perché questa agitazione maggiore ce l'ho da quando sono passato da 50 a 100 mg di Fluvoxamina e sono passati un due mesi da allora, da lì la deduzione che è l'eccesso di effetto stimolante, ma poi ovviamente non so.

A me sembra che stia facendo "il giro" tra discussione di medicinali, ripetizione di dubbi comunque validissimi ma che rimangono tali, e il tutto quando a monte se mai ci sarebbe una questione di base, cioè perché stia usando farmaci antibipolari se non c'è (oppure c'è invece) questa voce diagnostica. Perché tutto il discorso del bilanciamento tra eccesso di stimolazione e depressione alla fine, se risale a quello, è noto e non necessariamente c'è da trovare una soluzione farmacologica.

Non c'è bipolarità per la dottoressa, è solo doc, la diagnosi di bipolarità fatta da un altro psichiatra è sbagliata secondo la dottoressa, le spiego il perché dei vari medicinali.
L'Aripiprazolo è stato un tentativo sul DOC e ha funzionato molto bene sulle compulsioni.
Il Pregabalin è stato un tentativo, riuscito, di togliere il diazepam, perché non si riusciva a trovare nient'altro che permettesse di mantenere il sonno notturno, abbiamo provato pure vari antipsicotici ma niente, o Diazepam 20 mg o Pregabalin e la dottoressa ha preferito il male minore.
Il Biperidene lo usiamo perché l'Aripiprazolo mi portava parkinsonismo, si muoveva senza controllo il mento.
La Fluvoxamina è un tentativo sulle compulsioni mentali e ossessioni.
La Mirtazapina serve solo per la botta di sonno e ad 1/4 funziona un po' meglio di 1/2, ho notato.

Non ho capito come si può risolvere l'eccesso di stimolazione in maniera non farmacologica.

Non ho detto questo. Ho detto che mi pare il problema giri intorno ad un problema di iperstimolazione o sottostimolazione, per quello richiamavo al discorso del bipolarismo in passato diagnosticato.
Non è che la terapia chiarifichi questo punto, perché un farmaco antibipolare c'è, ed è l'aripiprazolo. Per cui non si può esser certi che questo aspetto non sia presente e controllatro tramite quello.
Se così fosse, gli antidepressivi sarebbero invece potenziali responsabili di fluttuazioni di ciò che Lei può percepire come ansia e nervosismo, e tecnicamente è un umore iperstimolato.

Quando ero con quel vecchio psichiatra prima disse che soffrivo di depressione maggiore e provò un paio di antidepressivi insieme o due SSRI o con 1 SNRI, risultato, ero agitatissimo al punto da tremare 21 ore al giorno con Sertralina e Venlafaxina insieme.

Poi disse che era depressione bipolare, Depakin, Litio, ma nessun risultato.

Ad un certo punto mi accorsi io di essere ossessivo, lui non ci credeva ma quando ho riferito i sintomi non ha potuto fare altro che diagnosticarmi il doc e darmi la Clomipramina 10 mg, 3 mesi e ha funzionato leggermente.

Successivamente sono tornato con un precedente psichiatra che ha diagnosticato solo DOC e poi siccome ha avuto un incarico in ospedale mi ha girato alla dottoressa attuale.

Abbiamo credo anche già fatto tutto questo discorso. O si tratta di un problema di oggettiva iper/ipostimolazione, o magari il suo doc la spinge a riferire in maniera insistita i sintomi o ciò che pensa possa essere importante, con la conseguenza di indurre variazioni di cure alla fine inutili, e di peggiorare la preoccupazione generale.

Grazie.
La dottoressa mi ha aumentato la Fluvoxamina da 100 a 125 mg.
Oggi non ero agitato particolarmente ma avevo una morsa fastidiosissima al petto, all'altezza della trachea, è questo il sintomo più scocciante che ho (subito dopo l'agitazione, le mani sudatissime, etc) e spero sia transitorio.

La dottoressa mi ha aumentato nuovamente la Fluvoxamina, a 150 mg e ha detto che si fermerà a 150 mg perché nella sua pratica clinica ha desunto che sia il dosaggio massimo per il DOC.
Quella che credevo una morsa al petto in realtà credo fosse un disturbo allo stomaco e non a caso è scomparso immediatamente quando ho smesso di assumere Eperisone per una contrattura e i problemi allo stomaco sono fra gli effetti collaterali del farmaco.

Rimane solo l'agitazione il problema il principale e vedremo nel tempo se il gioco vale la candela e quindi se al prezzo di una agitazione notevole si riesca a sconfiggere il DOC, almeno.

La dottoressa mi ha visitato.
Ha riscontrato DOC peggiorato in maniera vistosa dopo che la Fluvoxamina è passata da 100 a 150 mg.

Allora mi chiedo, è buon segno il peggioramento?
Cioè all'aumentare della dose si peggiora nei primi tempi per poi stare complessivamente meglio nel tempo?

Poi, nella sua pratica clinica ha notato spesso questo fenomeno in chi ha il DOC?
Ovvero memoria a breve termine molto scadente, memoria a lungo termine normale.
Io ho la memoria a breve termine molto scarsa ed è un fattore fortemente limitante sul lavoro, per questo chiedo.

Nei primi tempi inteso come nei primi giorni, non certo dopo settimane o mesi.

Grazie.

Sono passati 22 giorni da quando abbiamo alzato la Fluvoxamina a 150 mg, visto che ho il doc molto più forte rispetto a quando ne usavamo 100 mg la dottoressa me l'ha ridotto a 125 mg per poi rivalutare se scendere a 100 mg o meno.

Questo combacia con quanto scritto da lei sopra, l'aumento del doc in risposta ad un aumento della sintomatologia è una cosa che deve durare giorni, non settimane o mesi, 22 giorni a doc aumentato non sono un buon segno.

Veramente 22 giorni non sono un tempo chiarificatore per una risposta, per "settimane" intendevo diverse settimane...

Grazie come sempre dei suoi chiarimenti.

Oggi abbiamo spostato la Fluvoxamina alla sera invece che di mattina.

Non assumendola stamattina ho notato di essere più tranquillo, poca ansia, mani meno sudate del normale, meno insofferenza del normale, magari è una coincidenza.

In ogni caso la dottoressa mi ha ripetuto che lei con la Fluvoxamina o Clomipramina con eventualmente un augmenter ha risolto praticamente tutti i casi di doc che le sono presentati ma in tempi comunque piuttosto lunghi.

Va trovato un dosaggio che sia efficace e non mi faccia agitare, credo.

La dottoressa ha deciso di passare ad altro SSRI, visto che non tollero la Fluvoxamina dopo aver resistito oltre 3 mesi.
Ci penserà sopra un po' e fra 4 giorni mi farà sapere.
C'è un ballottaggio fra EScitalopram e Fluoxetina.
Se non ho capito male l'ESc. ha effetti collaterali meno intensi, la Fluoxetina è più studiata sul DOC.

Inoltre come ho ridotto il Pregabalin la sessualità è migliorata in modo degno di nota, come lei mi disse sarebbe potuto avvenire, il Pregabalin mi è stato tolto completamente oggi dopo lo scalaggio.

All'improvviso 6 giorni fa circa mi è venuta una violentissima e inaspettata ansia e agitazione con insonnia molto marcata.
E a quel punto ho iniziato a notare, anche se avviene non molte volte durante il giorno che quando sto molto depresso capita che all'improvviso inizio a ridere di gusto per qualcosa di divertente che mi viene in mente.
Oppure sono ansiosissimo e l'ansia sparisce all'improvviso e poi ritorna bella pesante qualche ora dopo.
La dottoressa qualche sospetto di oscillazione dell'umore lo ha iniziato ad avere e mi ha fissato una visita con un Prof. associato con enorme esperienza su un bacino vastissimo di pazienti per avere un consulto con lui e se c'è da inserire uno stabilizzatore dell'umore lo si metterà.
Per quanto riguarda il lato ossessivo del DOC, è rimasto identico.

Secondo lei, i sintomi che ho riferito possono giovare da uno stabilizzatore dell'umore?

Per il resto intanto abbiamo inserito 20 mg di Diazepam temporaneamente e siamo passati all'EScitalopram 5 mg per 4 gg, da domani a 10 mg.

La cosa non è semplice da valutare poiché Lei tende a studiarsi molto, il che confonde le idee poi nell'esporre queste cose a distanza o per scritto. E' Lei stesso a dare una descrizione che poi porta verso il discorso di una stabilizzazione etc, ma ciò non significa né che sia questa la diagnosi centrale. Abbiamo già commentato su questi aspetti, e del resto non mi pare una novità, fin dall'inizio parlava di stabilizzatori a livello ipotetico.

Grazie, vediamo gli sviluppi.

La dottoressa mi ha mandato dal suo ex docente universitario per un confronto.
Dopo test psicometrici/neurologici vari e colloqui ha deciso di inserire il litio, visto che mi agito tanto con gli SSRI a dosi medio-alte e suppone ci sia un disturbo bipolare oltre al DOC.
Sono a 450 mg di Litio, andando a memoria con 600 mg non vado in range, probabile ci arriveremo a 900-1200 mg, faccio analisi del sangue ogni settimana.
Ho letto che l'accoppiata Aripiprazolo - Litio senza SSRI si è mostrata efficace in diversi casi di comorbidità OCD-BD.
Per ora la Fluvoxamina la teniamo, appena mi va il Litio in range e sono passate 6 settimane allora si elimina la Fluvoxamina.
Immagino sia per l'azione serotoninergica che esprime il Litio e mi copre dalla Fluvoxamina che viene meno.

Lasci perdere i ragionamenti sui neurotrasmettitori.

Concordo che come schema è sensato per una forma di disturbo bipolare in concomitanza con sintomi o disturbo di tipo ossessivo.

Grazie dottore.

Ah dottore mi scusi.
Questa è la terapia attuale:
Litio 600 mg/die
Mirtazapina 15mg/die
Fluvoxamina 100 mg/die
Diazepam 15 mg/die da ridurre a 12 mg fra 3 giorni
Biperidene 8 mg/die
Aripiprazolo 15 mg/die

Io ho totale assenza di desiderio sessuale, mi è stato detto dal Prof. che al 99% è la Fluvoxamina.

Lei concorda col Prof che al 99% è la Fluvoxamina il problema?

Non saprei

Grazie comunque.

Dottore, mi scusi, un dubbio.
Il Litio è un augmenter dell'Aripiprazolo per il DOC?

Questo lo sa il medico, in che funzione lo ha inserito.

Ok grazie.

Salve dottore, dopo solo 15 giorni di eliminazione totale della Fluvoxamina ho avuto erezione decente, capacità di provare piacere (anche troppa, eiaculazione precoce che è migliorata dopo 2 giorni dalla prima masturbazione).
La dottoressa ha detto che tornerò normale nel tempo.

Purtroppo il Litio mi ha aumentato i parkinsonismi con Biperidene che a 8 mg controllava perfettamente i parkinsonismi dell'Aripiprazolo.
A 12 mg di Biperidene capitano molti momenti della giornata in cui tremo talmente forte che bagno tutto a terra mentre trasporto un bicchiere, per fare una foto col cellulare non sfocata ci devo provare più volte, etc.

La dottoressa ha detto che aspettiamo ancora una settimana e poi deciderà se usare un farmaco più potente o altro.
Sono passate 2 settimane piene da quando abbiamo introdotto i 12 mg.

Secondo Lei 3 settimane sono sufficienti oppure nella sua pratica clinica aspetterebbe ancora di più prima di mettere mano al Biperidene e aumentarlo a 16 mg/cambiarlo con altro?

Questa può essere una posizione personale, però quando si parla di terapie "intricate" o per forme resistenti, è sempre meglio scegliere un obiettivo principale da ottenere, onde evitare di usare medicine soltanto per contrastare gli effetti di altri, quando questi altri sono lì solo a "ritoccare" un risultato.
Qui mi par di capire che il centro sia l'aripiprazolo, io riconsidererei l'utilità de litio se peggiore i sintomi extrapiramidali (sfortuna, perché non lo fa spesso).

Grazie come sempre.
Vedremo cosa deciderà la dottoressa.

Salve dottore,
siamo a 16 mg / die di Biperidene da tempo ma le mie mani e braccia continuano a tremare.
Mi pare che scendendo da 900 mg a 600 mg di Litio al giorno il fenomeno sia migliorato ma comunque ho paura quando devo andare a fare la spesa perché mi può scappare un pezzetto di carta da mano, le monete, etc.
Le mani poi tremano molto di più se sono in supinazione invece che in pronazione.
Tipo quando vado a fare le analisi per il Litio, il braccio dove prelevare il sangue inizia a tremare in modo molto forte perché è completamente in supinazione.
Altra cosa che mi succede sono i problemi di equilibrio, ho paura a scendere le scale perché inciampo, quindi mi reggo molto al corrimano.

Quando anni fa prendevo il Litio SENZA l'Aripiprazolo a 600 mg queste cose non avvenivano.

La dottoressa mi ha chiesto altri 5 giorni prima di cambiare eventualmente, io le ho chiesto un altro stabilizzatore dell'umore, lei vorrebbe tenere il Litio perché è più scevro da effetti collaterali e dice che ha un effetto antidepressivo e anti suicidario.

Non capisco però: se a questa dose di biperidene (massimale) il tremore va così male, cambierei ipotesi, forse non è un tremore da antipsicotico

Grazie.
Io ho usato prima il litio a 600 mg, poi sospeso da un mio ex psichiatra.

Poi siamo partiti con l'Aripiprazolo 15 mg la dottoressa entusiasta di come ero cambiato con l'Aripiprazolo.
Noti bene che per contenere i parkinsonismi erano perfetti solo 8 mg di Biperidene

Poi mi ha visitato il professore associato che avuto la mia dottoressa come sua studentessa e ha scoperto tramite tanti test che avevo bisogno di uno stabilizzatore dell'umore e lì siamo partiti col Litio.
Arrivato a 900 mg ho iniziato a tremare fortemente (Biperidene portato a 16 mg)
Poi il tremore è sceso a 600 mg, ora ad esempio per scrivere con la tastiera tremo un po' e quindi in generale ho paura di fare tutte quelle cose che richiedono precisione manuale, come fare la spesa, portare una bicchiere d'acqua con una sola mano, c'è comune una OSCILLAZIONE, a volte sono più calmo e le mani tremano poco (ma comunque non compatibile con una vita tranquilla), altre volte sono più agitato e/o diventa fortino il tremore.
Altra cosa importante è che mentre per l'aripiprazolo avevo discinesie da ogni parte, l'inserimento del Litio ha causato tremore solo su mani e braccia e difficoltà a scendere le scale.

Il biperidene nel tremore da litio non vedo cosa c'entri.

Grazie dottore.

Non lo sapevo quello che mi dice, lo chiesi io alla mia dottoressa di alzare il Biperidene pensando nella mia ignoranza che bloccasse tutti i tipi di tremori e lei me lo diede.
Ma ovviamente non perché io chiedo una cosa e lei me la dà automaticamente, decide lei, si è rifiutata in passato ad esempio di darmi il Topiramato o la Lamotrigina, che speravo potessero aiutarmi col DOC.

Poi non gliel'avevo detto credo ma ho la memoria a breve termine molto scarsa, del tipo penso ad una cosa, si introduce un nuovo pensiero e 5 secondi dopo non ricordo a cosa avevo pensato prima, quale fra questi farmaci può aver creato questa condizione oppure è il DOC?

Mirtazapina 15 mg
Diazepam 10 mg
Aripiprazolo 15 mg
Litio 900 mg
Biperidene 16 mg

L'ultima cosa che riporta sembra doc. Il resto è una cura che come farmaco anti.doc avrebbe l'aripiprazolo forse, ma il resto no. A prima vista dà l'impressione della terapia per un disturbo dell'umore di tipo bipolare.
Mi pare ci sia un po' di confusione: litio come potenziatore o perché ha un disturbo bipolare ? Il tutto perché viene fuori da un test ? Il test può indicare qualcosa a chi non la conosce, altrimenti di solito sono cose che si notano, o che si verificano e si confermano clinicamente.
La diagnosi di base rimane quella, cioè doc, perché se così è parte della cura non so che ruolo abbia esattamente, e poi va rivisto il biperidene.

Grazie.

L'Aripiprazolo ha ridotto enormemente le compulsioni e di meno i pensieri intrusivi.
Il test me l'hanno somministrato gli specializzandi che non sapevano nulla di me, sulla base di questo test hanno comunicato i risultati al professore che mi ha visitato personalmente e mi ha detto che ci voleva uno stabilizzatore dell'umore e insieme con la dottoressa hanno scelto il Litio per gli scarsi effetti collaterali e perché avrebbe potuto migliorare anche il DOC.
Tutto questo è stato fatto perché un giorno all'improvviso ho iniziato ad agitarmi fortemente senza apparente motivo, dovendo salire da 5 mg a 20 mg di Diazepam per calmarmi.
Aggiungo che ho fasi in cui immagino di essere un lottatore che sconfigge tutti sul ring, mi credo molto forte, ho meno paura, etc.
Altre come negli ultimi giorni sono depresso, ho delle paure accentuate, etc...
Riguardo la diagnosi ho chiesto già alla dottoressa quale fosse, tempo fa.
E mi ha risposto che non riteneva opportuno per il momento catalogarmi come dist. bip. di tipo 1, 2 o misto, ha usato semplicemente la parola bipolarismo e ovviamente ho il DOC.

Quando dice che va rivisto il biperidene, intende che va cambiato con altro farmaco antiparkisonismi?
Perché la dottoressa mi ha detto che i farmaci antiparkinson per prima cosa lei non li può dare (può dare solo il Biperidene), ci vuole un neurologo e poi andrebbero a cozzare sul sistema dopaminergico con l'Aripiprazolo.

No, intendo che se non è tremore extrapiramidale non ha senso usare dosi massime di biperidene, che darà a quel punto qualche effetto collaterale di suo.
Che i farmaci antiparkinson con altro meccanismo non abbiano senso concordo, vanno a cozzare.

Grazie.

Io so solo che ero a 8 mg di Bip. e che coprivano perfettamente il tremore da Aripiprazolo, non tremava più nulla, poi mettendo il Litio a 900 mg ho iniziato a tremare molto violentemente ma solo sulle mani e braccia con la perdità di equilibrio, una cosa completamente diversa dalle discinesie che mi dava l'Aripiprazolo, non le so dire con certezza se è stato il Biperidene a 16 mg o la riduzione del Litio che mi ha ridotto il tremore, fatto sta che è il Litio è stato l'unico farmaco inserito in quel periodo.


Un paio di cose, gentilmente.
Visto che non tollero antidepressivi a parte Bupropione e Mirtazapina ho solo l'Aripiprazolo.
Potrebbe la Lamotrigina essere un augmenter dell'Aripiprazolo sul DOC?

Io ho molte paure, ad esempio ho paura di andare all'estero per lavoro perché se e è vero che l'inglese io lo parlo, inizio a pensare che in quel paese dove vorrei andare mi perderei facilmente per arrivare a lavoro o andare in un posto nuovo della città visto che la maggior parte delle persone non parla inglese nel paese.
Non è che questo deriva da un meccanismo di voler tenere tutto sotto perfetto controllo derivato dal DOC?

La dottoressa ha detto di tenere ancora il Litio a 600 mg e di iniziare ad assumere Lamotrigina a 25 mg per 2 settimane (cercando di assumerne circa 12,5 mg per 4 giorni fascendo sciogliere la compressa in acqua e bevendo solo metà soluzione).
Se poi il Litio proprio non va perché mi farà ancora tremare allora lo elimineremo altrimenti si tengono entrambi.

Riassunto cura attuale:
Mirtazapina 30 mg (15 prima di coricarsi, 15 al risveglio notturno)
Diazepam 10 mg
Aripiprazolo 15 mg
Litio 600 mg
Biperidene 16 mg
Lamotrigina 25 mg

Come sia composta questa cura a me personalmente non è molto chiaro. Sono tutti augmenter dell'aripiprazolo ? 3 augmenter ? Non è che mi torni molto, anche per semplicità. Se uno non funziona, più che cumularne altri si cambia.

Grazie dottore.

Quello che ho capito dalle parole della dottoressa è l'importanza di non ridurre il Litio senza inserire un altro stabilizzatore dell'umore che vada a coprire questo aspetto.
Quindi si farà del tipo 600 mg Litio 25 mg Lamotrigina, 450 mg Litio 50 mg Lamotrigina, 300 mg Litio 75 mg Lamotrigina, etc...

A suo tempo provammo anche 30 mg di Aripiprazolo ma non c'era differenza da 15-20 mg.

Considerando il fatto che sono passato da 750 a 600 mg di Litio da oltre 15 gg, temo che continuerò a tremare e dovremo scalarlo, ma per la dottoressa è troppo presto arrendersi.

Da quello che ricordo in questo momento di aver capito è che la Lamotrigina è come un jolly, aumenta sia l'effetto stabilizzante del Litio (che è venuto un po' meno passando da 900 a 600) e forse migliora il DOC.

Quindi abbiamo un farmaco antidoc off-label, sul doc, l'Arip.
Abbiamo un farmaco sul bipolarismo, il Litio (che forse fa qualcosa sul Doc ma io sinceramente non ho trovato letteratura a riguardo).
E abbiamo un anticonvulsivante Lam. (gli studi sono pochissimissimi e contrastanti sul DOC) come augmenter su entrambi i farmaci precedenti.

Altri farmaci fattibili sul DOC non ci sono credo, la dottoressa non vuole sentir parlare di Topiramato e penso sia lo stesso per il Levetiracetam.

La letteratura scientifica non è così facilmente consultabile, se non ha gli strumenti.
Off-label non è un concetto scientifico, riguarda uno status di indicazione ufficiale.

In sostanza però è quel che dicevo io, cioè un farmaco sul doc, si suppone resistente, più altri che mi tornano se devono potenziare (potenziare un effetto presente, non assente) ma perché tre insieme, e soprattutto parliamo di anticonvulsivanti perché di mezzo c'è quel tipo di sottofondo, o no ?

Grazie.

Infatti non ho gli strumenti leggo solo abstract e conclusion, il resto lo lascio a chi di competenza.

Su off label lo so quello che vuol dire, per esempio un farmaco come il Tocilizumab viene usato su pazienti con il COVID-19, è solo una indicazione.

L'effetto è presente sia con l'Arip. che con il Litio.
La Lamotrigina sostituirà da sola il Litio se fra 2 settimane continuerò tremare e la probabilità è alta dato che il Lltio a 600 mg lo prendo da circa 20 giorni e il tremore è spesso notevole, altre volte si affievolisce.

La dottoressa non mi ha risposto sui 3 farmaci alla volta.

Se si riferisce ad un sottofondo convulsivo, la risposta è no.

Le chiedo poi spiegazioni, cortesemente .
1) Quando ho preso il Litio a 600 mg 2 anni fa non avevo alcun tremore
2) Poi abbiamo tolto il Litio e abbiamo introdotto l'Aripiprazolo, che a 15 mg ha causato subito sindromi extrapiramidali annullati con 8 mg di Biperidene.
3) Poi abbiamo reintrodotto il Litio ma a 900 mg, e 8 mg di Biperidene non funzionavano più, quindi siamo saliti a 16 mg, ma niente, tremavano solo mani e braccia, un tremore molto diverso da quello dell'Arip. che mi causava discinesie su tutto il corpo, a 600 mg tremo lo stesso.

Quindi, perché tremo col Litio con 600 mg quando con la stessa dose non tremavo affatto quando non c'era l'Aripiprazolo?
E' metterli insieme il problema o altro?

No, è tutto tranne che una indicazione. A livello scientifico sostanzialmente non interessa come categoria il termine off label.

No, non mi riferivo al sottofondo convulsivo, ma bipolare.

Abstract e conclusioni purtroppo per essere comprensibili richiedono una conoscenza approfondita, altrimenti basterebbe leggere quelli per farsi un'idea delle cose.

Bisognerebbe conoscere la litiemia per sapere se il litio è effettivamente diverso o no.

Grazie.
Il sottofondo bipolare c'è credo, quando sono depresso mi sento come bloccato non ho piaceri (a parte il cibo) e ho paura che i miei problemi siano invalicabili, ho ansia.
La fase ipomaniacale invece avverto sia più leggera di quella depressiva, ho una sensazione di onnipotenza, divento impulsivo, rabbioso, anche agitato, a volte.

Ricordo che con 600 mg di Litio anni fa non rientravo nel range terapeutico, non ci sono mai rientrato.
Ad oggi con 600 mg rientro nel range terapeutico.

Quindi è forse questo il problema e forse è questo il motivo per il quale la dottoressa ha detto che lo togliamo il litio se non sto bene con i tremori fra 2 settimane, portarlo a 450 mg non avrebbe senso, uscirei dal range.

La dottoressa ha scelto la Lamotrigina perché è l'anticonvulsivante più leggero che ci sia in termini di effetti collaterali (da quanto ho capito), ha solo timore dell'eruzione cutanea motivo per il quale mi ha fatto fare 4 gg a 12,5 mg e poi 25 mg, 50, 75, 100, ogni 14 giorni un aumento, andando lentissimi per tentare di evitare questo effetto collaterale.

La dottoressa mi ha ridotto Il Litio a 450 mg e mi ha aumentato la Lamotrigina a 50 mg, inizio fra un 5 giorni.

Ho un herpes labiale mi sono accorto poco fa dal prurito, che in passato ho avuto altre volte.
In questo caso potrebbe essere determinato dalla Lamotrigina?

Comunque inizio a usare Aciclovir e vedrò come va.

Perché herpes labiale e lamotrigina ? Da dove ricava questa idea ?

Grazie.
Eruzione cutanea MOLTO COMUNE cita il bugiardino.

Appunto. Mica dice in particolare l'herpes, dice in generale eruzione cutanea, termine generico.

Ah ok, meglio così.
Grazie ancora.

Vista la gravità dei sintomi di tremore, la dottoressa mi ha ridotto il litio da 600 mg a 300 mg senza passare per i 450 mg.
Ho iniziato oggi.
Non mi ha voluto raddoppiare il Diazepam a 20 mg per il tremore, è comprensibile, io a quella dose vado in cognitive impairment.
Per aumentare la Lamotrigina, sta seguendo perfettamente lo schema posologico, da domani salgo a 50 mg per 2 settimane.
Domani mi vuole sentire a telefono.

Salve gentile dottore,
La mia psichiatra mi ha portato a zero il Litio, se non passa il tremore dopo 3 settimane di zero litio, visita neurologica, abbiamo fatto lo scalaggio 600 mg - zero mg in sole due settimane.

Oggi prendo Litio 300 mg, da domani si stacca il litio, ma il tremore non è scomparso per nulla.

E' in qualche modo che la cura attuale abbia causato il problema a tal punto di dover andare da un neurologo?

Il tremore si alza molto se sono agitato, tipo l'altro ieri che il 118 era venuto a prendersi mia mamma, salivo con i sanitari sulle scale e non riuscivo a infilare la chiave nella serratura della porta di casa oppure ieri al supermercato il salumiere mi ha invitato a non tremare.

Oppure sono solo talmente sfortunato e mi è venuto un tremore che non c'entra niente con i farmaci assunti?

Riassunto cura attuale aggiornata:
Mirtazapina 30 mg (15 prima di coricarsi, 15 al risveglio notturno)
Diazepam 10 mg
Aripiprazolo 15 mg
Litio 300 mg, da domani zero
Biperidene 16 mg
Lamotrigina 50 mg

Io però continuo a non capire i 16 mg di biperidene francamente, mentre si toglie il litio supponendo che quello sia causa di tremore.

Grazie.

Lo alzammo da 8 mg (a 8 mg controllava perfettamente i parkonsonismi dell'Aripiprazolo) a 16 mg quando, iniziai a tremare, praticamente non ha ha fatto quasi niente sul tremore (che sia causato dal Litio o sfortuna neurologica).

Con l'Aripiprazolo avevo discinesie a bocca, mani, braccia lingua, arti inferiori, etc, col litio solo braccia e mani e un po' le gambe, ho sempre un po' di paura quando devo scendere le scale.

Non so la data in cui è iniziato il tremore ma di sicuro l'unica novità in quel momento era mettere il litio per alzarlo a 900 mg /die.

Il Biperidene a 16 mg al giorno può essere la causa di questi tremori da Litio (e si spera fortemente che la causa sia il Litio)?

A me questo discorso torna davvero poco, discinesie in tutto il corpo... non è verosimile se prendo alla lettera il discorso, soprattutto se anziché toglierlo si è optato per un antidoto, a dose non è chiaro perché di 16 mg.

Grazie.

In tutta onestà, se non mi crede non posso obbligarla a farlo.
Le ripeto che quando non prendevo il litio bastavano 8 mg per coprire benissimo le discinesie causate dall'Aripiprazolo (che non si può togliere, dato che il Risperidone non lo tollero).

Prima di inserire il litio era stato portato per un periodo il biperidene a 0 su indicazione del Prof. associato e dovevo stare con la bocca aperta altrimenti i denti sbattevano, mi tremava la lingua se la tiravo fuori, le braccia, le mani, la bocca, le labbra, etc...
Rimessi gli 8 mg di Biperidene dalla dottoressa, successivamente e tornato senza discinesie.

Poi ad un certo punto ho iniziato a tremare alle braccia e mani ed era il periodo in cui stavo iniziando ad assumere litio, l'Aripiprazolo lo prendevo già da mesi.

Detto questo per la dottoressa le strade sono 2, o togliendo il litio passa il tremore oppure se non passa il tremore ci vuole un neurologo per farlo passare perché non imputabile alla terapia che le ho scritto.

Riguardo i 16 mg di Biperidene che le devo dire, me l'ha chiesto 4 volte il perché di tale scelta, chiederò alla dottoressa e le riferirò, in realtà già gliel'avevo spiegato il motivo, cioè che l'ha messo perché introducendo il Litio avevo iniziato a tremare di nuovo, ma visto che 4 volte mi ha detto che non le torna, chiederò spiegazioni ulteriori.

Vorrei solo che finisse questo inferno.

Uno ha discinesie in tutto il corpo, e si tiene il farmaco che le produce aggiungendo un antidoto... poco verosimile se dovessimo intende alla lettera quello che dice. Ci si immaginerebbe una persona in ospedale in preda a queste discinesie, impossibilitata a fare alcunché. Non credo sia stata questa la situazione.
Non capisco se parliamo di discinesia nel senso di tremore o altro.

Capisco, il che devo dirle, non capisco l'aumento del biperidene essendo il litio imputato, non capisco neanche in che senso prima un tremore va via e poi ricompare in maniera diffusa.

Manca forse un'idea delle proporzioni dei sintomi in questione.

Grazie.

Erano esattamente tremori di lingua, bocca, labbra, più lo sbattere i denti con la bocca chiusa, denti fermi con la bocca aperta, tremori ancora di mani e braccia, tutti valutati con 1 o 2 su una scala che usavano gli specializzandi per dare una valutazione della intensità (mi pare da 0 a 4), sul resto del corpo sforzandomi molto a ricordare mi pare di aver preso uno 0, ovvero assenza di discinesie, mi sono espresso male io da qualche parte nei precedenti messaggi, credo.
Assolutamente non era una situazione da ospedalizzazione, ma di intensità tale da compromettere la serenità del paziente nella vita di tutti i giorni.

L'Aripiprazolo è stato messo perché io non posso assumere antidepressivi SSRI e SNRI e il Risperidone.
Posso prendere cose come il Trazodone, il Bupropione, la Mirtazapina, tutte inutili sul DOC.

Il Litio non è detto che sia imputato, secondo la dottoressa, potrebbe essere una discinesia comparsa indipendentemente dai farmaci assunti.

Riguardo il tremore.
1) Compaiono le discinesie con Aripiprazolo, con 8 mg di Biperidene scompaiono totalmente.
2)Il Professore mi toglie il Biperidene per fare prove sue, ricompaiono le medesime discinesie.
3) La dottoressa mi rimette il Biperidene ad 8 mg e si risolve tutto di nuovo perfettamente.
4) Inizio ad assumere Litio e proprio non ricordo a che punto sono iniziati i tremori SOLO a braccia e mani e difficoltà a scendere le scale senza usare il corrimano magari aumentata da una paura di fondo.
5) Per questi tremori la dottoressa passa da 8 mg a 16 mg di Biperidene ma non si hanno risultati.

A me il baricentro della questione però mi pare questo. Trattandosi di un doc, mettiamo che l'aripiprazolo sia il cardine del trattamento, e il biperidene lo rende ben tollerabile. A questo punto, mi chiedo, l'aggiunta del resto, con relativi possibili problemi, è giustificata dal fatto che il miglioramento è rilevante, o sono aggiunte che apportano un miglioramento tutto sommato minimo ?

Grazie.

L'Aripiprazolo è assolutamente il cardine del trattamento, da che parlavo da solo sotto la doccia triplicando il tempo per farla, o parlavo a voce alta mentre guidavo per 1 ora o interrompevo tutti per la compulsione di parlare, etc, mi ha salvato.

Il Litio è stato aggiunto perché un bel giorno mi sono agitato tantissimo e da 5 mg di Diazepam siamo passati subito a 20 mg di Diazepam e sono stato mandato dal professore per capire meglio cosa fare per questa inaspettata agitazione.

Il professore ha detto che ci voleva assolutamente uno stabilizzatore dell'umore e ha valutato il Litio come golden standard nel mio caso, ora come sa sto provando la Lamotrigina, iniziata quando già tremavo da tempo e che non ha peggiorato il tremore, la quale Lamotrigina potrebbe fare qualcosa ancora sul DOC, gli studi come sa sono discordanti, altrimenti avremmo usato l'acido valproico ma che però ha tremore MOLTO COMUNE ed è un peccato perché con l'acido valproico si tende facilmente a dominare l'insonnia l'ho già preso anni fa e mi faceva dormire senza bisogno di altri farmaci, avremmo tolto una Mirtazapina e un Diazepam con un solo farmaco.

Il mio bipolarismo non so quanto sia grave.
Ci sono fasi depressive e fasi che chiamo ipoipomaniacali, cioè succede che inizio a sentirmi onnipotente e a pensare come sia superiore agli altri, un eccessivo ottimismo e basta, per questo la ritengo una fase ipomaniacale piuttosto lieve.
Nelle fasi depressive invece mi sento un fallimento, da quando c'è il covid-19 e per assistenza obbligatoria a mia mamma per un flutter atriale e demenza senile sono fisso in fase depressiva.

Il tremore è possibile sia con valproato che litio, non direi che sia scontato con il valproato. Però se l'ha avuto, è un dato di fatto.
Sul bipolarismo, appunto, mi chiedevo di che tipo fosse visto che ha da una parte 3 farmaci antibipolari, dall'altro un antidepressivo.
Quindi 4 medicinali non per il doc ma per un disturbo bipolare associato che non è la diagnosi più interferente, mi par di capire.

Grazie.

Domani è l'ultimo giorno di Litio, quindi gli antibipolari sono 2, Lamotrigina e Aripiprazolo, che sono farmaci antibipolari ma anche antiossessivi, forse non tanto la Lamotrigina ma l'Ariprazolo soprattutto.

L'antidepressivo lo prendo solo per dormire, altrimenti mi sarebbe stato rimosso credo, prendo 15 mg prima di dormire e 15 mg in piena notte quando mi risveglio, con 10 mg di Diazepam associati riesco a dormire.
Ho provato di tutto per dormire Clorpromazina, Promazina, Levomepromazina, un mare di Benzodiazepine ma dormo solo con Diazepam (in aggiunta alla Mirtazapina), Clonazepam e Alprazolam, ma gli ultimi 2 sono in lista nera dato che devo aumentare la dose all'infinito, subito vado in assuefazione.
Dormo con solo altre 2 cose, 10 mg di Paroxetina ma che mi causa disturbi sessuali imponenti oppure il Valproato.

Col Valproato non tremavo all'epoca, ma c'era una cura completamente diversa, era tipo un antidepressivo più il Valproato.

Quando ho chiesto alla dottoressa di che tipo fosse il mio bipolarismo ha detto che non sapeva inquadrarlo con DB di tipo 1, etc, quindi l'ha chiamato bipolarismo, la Lamotrigina è stata scelta sul Valproato perché potrebbe avere effetti positivi sul DOC.

Esatto, la diagnosi più interferente, più importante è quella del DOC, il DB io manco mi ero reso conto di averlo, è stato il professore a voler mettere il Litio dopo che successe quello episodio di forte agitazione improvvisa e totalmente inaspettata e che io avevo riferito di queste fasi in cui immaginavo di sconfiggere gli altri nello sport perché ero il migliore, avevo più sicurezza in me stesso, etc.

anche il litio è un antibipolare. Antiossessivi dico in maniera diretta, perchè poi per dare un contributo possono darlo svariati.
Dico perché se poi a priorità diventa stabilizzare l'umore, parrebbe come se fosse allora questo l'elemento meno sotto controllo. Come contributi antidoc sono tre e con possibili effetti collaterali, per cui mi chiedevo in che misura dessero questo contributo.

Grazie.

Sì lo so bene che il Litio è antibipolare, ma dato che lo devo togliere da martedì ne rimangono 2.
L'Ariprazolo è notevole sul mio DOC, il Litio a 900 mg/die non mi ha fatto notare miglioramenti ulteriori sul DOC, così come la Lamotrigina 50 mg/die in 5 giorni (la dose piena è 100-200 mg come sa).

Riguardo la priorità dello stabilizzare l'umore non ne ho idea, so solo che mi sono agitato quel giorno all'improvviso e per calmarmi ho dovuto immediatamente portare da 5 a 20 mg il Diazepam.
Solo dopo ho riferito di questi sintomi ipomaniacali leggeri con a fasi di depressione.
La depressione è fissa da quando c'è stato il picco del COVID-19 e ora che mia mamma ha un flutter atriale.
La dottoressa dice che è normalissimo andare in depressione/insonnia così in questo momento, anche lei stessa che non ha mai avuto problemi di sonno in tutta la sua vita, ora si sveglia di notte, ad occhio ha 40 anni.
Sostiene inoltre che tantissimi suoi pazienti di medicina generale oltre che psichiatrici hanno avuto all'improvviso questi sintomi depressivi col COVID-19.

Salve dottore, ci eravamo capiti male con la dottoressa, lei i 16 mg di Biperidene me li voleva dare solo per un brevissimo periodo, quindi stiamo scalando a 10 per 5 gg e poi si ritorna ad 8 mg.

La dottoressa ha specificato che per i tremori che io ho, se è stato il Litio a provocarli, un mese bisogna aspettare e se non funziona bisogna per forza andare da un neurologo.

A suo parere è corretto aspettare un mese senza litio e poi rivolgersi per forza ad un neurologo?

Non saprei perché un mese. Dopo di che beh, certo per un tremore si va dal neurologo se non si spiega prima con variabili della cura.

Grazie.

Un mese dovrebbe essere necessario a pulirmi completamente dal Litio e far scomparire i tremori, dice la dottoressa.

Intanto io mi sto attivando per fare una visita neurologica.

Il litio se ne è già andato il giorno dopo. Gli effetti se ne vanno via secondo tempistiche anche maggiori, non so perché addirittura un mese, comunque, questa è l'indicazione ricevuta.

Grazie.

Gentile dottore, il neurologo mi ha fatto fare RM encefalo, esami tiroidei e calcio, potassio e sodio e visita psichiatrica più recente per poi ritornare da lui è uscito solo un 4,3 su FT3 su un range max di 4,2.

Durante la visita psichiatrica è emerso che l'Aripiprazolo può causare tremore così come il Biperidene.
Mi è stata infatti prescritta la riduzione dell'Aripiprazolo da 15 a 10 mg e la riduzione del Biperidene da 8 a 4 mg.

Prossima settimana dovrei tornare dal neurologo, sebbene lo psichiatra di guardia al Policlinico era contrariato, diceva "uno segue un medico e basta, non è che cambia in continuazione!".

Io avevo inteso che dal neurologo andasse per la questione del tremore. Se le ha indicato di rivedere le dosi della cura psichiatrica per contrastare il tremore, questo naturalmente però sarebbe bene concordarlo con l'altro specialista che la segue per la questione psichiatrica.

Grazie.

Dal neurologo sono andato già andato per il tremore infatti e ha detto che mi vuole rivedere dopo RM, tiroidee e visita psichiatrica più recente.

Il collega psichiatra chiamato in causa dal neurologo ha ridotto aripiprazolo e biperidene.

Ora non mi resta che tornare dal neurologo nuovamente con la RM, tiroidee e terapia modificata dallo psichiatra e vedere che dice.

Allora in che senso va da un medico all'altro ?

Grazie.

Perché lo psichiatra è servito al neurologo per avere una visita psichiatrica recente insieme alla RM e le analisi del sangue, la scorsa volta non ha cambiato niente della terapia della terapia psichiatrica.

Se il neurologo nella seconda visita in cui mi doveva rivedere con tutti questi esami deciderà se aspettare se le modifiche dello psichiatra da fare o inserire un nuovo farmaco.

Insomma "comanda" il neurologo, che ha voluto solo un aggiornamento psichiatrico, farò quello che dice il neurologo anche perché per scendere le scale con meno rischio di cadere devo prendere 15 gocce di Clonazepam ma lo faccio 1 mattina sì, pomeriggio rarissimo e poi per due giorni rimango pulito senza scendere da casa, per ridurre al minimo il rischio di tolleranza e dipendenza, come consigliato dalla mia ex psichiatra privata, non prenderlo abitualmente assolutamente.

Rischio di tolleranza, la dipendenza è un problema diverso.

Non è chiaro il problema però, il clonazepam è miorilassante, certamente non aumenta la potenza muscolare o la tenuta. Cade dalle scale abitualmente se non prende il clonazepam ? Quante volte è capitato ?
Ma questo che c'entra col tremore ?

Grazie.

Abitualmente non cado, mi è capitato 2 volte ma non mi sono fatto male, ero in entrambi casi vicino ad un pianerottolo.

Il clonazepam mi aiuta con l'ansia fortissima di dover scendere le scale.

Le gambe tremano e ho molta paura, col Clonazepam scende l'ansia e mi riduce la probabilità di cadere.
Praticamente il Clonazepam mi aiuta in maniera indiretta.

Un mese fa è morta mia mamma e sono peggiorato ma già a marzo avevo un tremore notevole che mi faceva fare la spesa con difficoltà, il nel fare il prelievo di sangue mi tremava violentemente il braccio in supinazione, fare una spesa era un problema, guidare impossibile.
Ora non riesco a scendere proprio senza il Clonazepam.

Probabilmente si è aggiunto il tremore di Expose preso per 6 giorni circa ma l'algologo non mi aveva detto che ha come COMUNE il tremore meno male sono andato a vedere io ad un certo punto, subito staccato, aspetto che scarichi il tremore maggiorato, la contrattura muscolare può aspettare.

Ah lo psichiatra che mi ha cambiato la cura ha detto che non sa in alcun modo i tempi nei quali scenderà il tremore riducendo Aripiprazolo e Biperidene.

Non so se devo chiedere a Lei o in neurologia, intanto scrivo qui.

L'esame RM del cranio eseguito secondo i piani assiali, sagittali e coronali, senza iniezione di mdc ev, ha mostrato:
non si rilevano aree di alterato segnale a carico del parenchima cerebrale e cerebellare.
Sistema ventricolare sopra e sottotentoriale in sede non dilatato.
Spazi pericerebrali della volta e cisterne della base nei limiti d'ampiezza.
Agenesia dei seni frontali.
Ispessimento mucoso del seno mascellare a destra.

Qualcosa non va?

Dove c'è scritto che qualcosa non va ?

--

Non è chiaro se quelle che descrive siano cadute, lei parla di paura di cadere, non vorrei fosse che per paura di cadere si aggrappa e si lascia scivolare in terra in maniera del tutto diversa dal concetto di caduta.

Grazie.

Sono inciampato 2 volte per le scale, quando le scendo sto con una mano appoggiata al muro laterale, ho paura di mantenermi dal corrimano.
Mi preoccupava l'ispessimento mucoso del seno mascellare a destra che ho letto può essere causato da allergie (io ho allergia a 2 acari della polvere), infezioni e tumori.
Ma ho chiesto a Lei per ovvi motivi di competenza che io non ho.

Un neurochirurgo amico di un mio parente mi ha appena detto che dal referto c'è solo sinusite (sono allergico) e russare (russo) e posso stare tranquillo.
Martedì vado comunque dal neurologo a far vedere analisi del sangue, visita psichiatrica con cambio di terapia e RM encefalo.

Quindi non è caduto o è caduto. E' inciampato e caduto ?

Grazie.

Sono inciampato e caduto, tutte e 2 volte ad altezza pianerottolo per fortuna, quando cammino per le scale ho una postura che sposta il peso davanti, in modo da cadere in ginocchio o frontalmente e non di testa all'indietro, mi mantengo con una mano sul muro laterale per scongiurare maggiormente questa ipotesi.

Il neurologo mi aveva dato 5 gocce di Clonazepam mattina e pomeriggio, tutti i giorni.

Ma non facevano niente.
Ho quindi aumentato sotto controllo psichiatrico a 10 le gocce di Clonazepam MA invece di prenderle mattina e pomeriggio, le prendo 1 ora prima di uscire, per intederci, l'ultima volta che ho preso il Clonazepam è stato giovedì mattina, domani mattina che ho visita dal neurologo ne prenderò altre 10.
Così non dovrebbe svilupparsi tolleranza da quanto ho capito dalla mia ex psichiatra che è sempre gentile e mi dà consigli quando una situazione è importante, come fa sempre molto gentilmente anche Lei.

Non è che magari questa postura è legata ad un irrigidimento muscolare nei movimenti automatici, con tendenza all'inciampo con la punta del piede, tendenza al blocco del passo con proiezione in avanti, come se uno avesse i piedi legati per intenderci. Non dovrebbe in quanto con l'akineton simili effetti dovrebbero essere contrastati e quindi assenti, e con l'abilify non sono per niente frequenti, però da valutare.
Se il rivotril lo migliora, potrebbe aver senso, perché riduce la rigidità.

Grazie.

Ho fatto la visita neurologica stamattina, il neurologo sospetta che la riduzione dell'Aripiprazolo è molto facile che non dia risultati.

Non ha voluto inserire beta bloccanti per via della mia giovane età.

Ha quadruplicato la dose di Clonazepam arivando ad una compressa da 2 mg al bisogno.

Mi ha fatto camminare mettendo un piede dopo l'altro l'uno davanti l'altro e tremavo tutto.

Ha concluso che è un tremore essenziale potenziato da questioni emotive relative alla recente scomparsa di mia madre.

Lei concorda che l'Aripiprazolo è piuttosto difficile che dia tremore?

Riguardo le scale ad ogni passo le gambe tremano tutte fortemente, è il momento peggiore della giornata.
Oggi con 1 mg di Rivotril e un Sedatol (integratore di valeriana, passiflora, melatonina e altra roba) tendevo a mantenermi di meno.

Allora se la diagnosi è tremore essenziale, tutto ciò non c'entra, è una cosa a sé.E torna che risponda al rivotril.

Grazie.

Assumendo una compressa di Rivotril da 2 mg per quante ore sono coperto dal tremore essenziale?

Non ho intenzione di prenderlo ogni mattina come diceva il neurologo ma al bisogno (tipo 1 volta ogni 3 gg) e per il neurologo va bene, si va a ridurre il rischio di tolleranza.

A livello sintomatico, tutto il giorno. Ma non sempre l'assunzione al bisogno produce gli stessi risultati. Se il medico ha indicato così, avrà i suoi motivi.

Grazie

Gliel'ho chiesto io se potevo assumerlo al bisogno e ha detto che va bene.

Ho assunto Rivotril 2 mg e non ho più avuto necessità di reggermi sul muro, tremavano poco le gambe.
Rimane l'ansia di uscire da casa ma credo sia molto legato ad una serie di problematiche familiari non risolte che dovrò affrontare in psicoterapia.
Comunque il Rivotril qualcosa fa anche sull'ansia, non vale la pena alzare la dose, considerando che prendo già 10 mg di Diazepam tutte le sere.

Ricapitolando la terapia è la seguente:
Clonazepam 2 mg al bisogno
Diazepam 10 mg la sera
Aripiprazolo 10 mg
Biperidene 4 mg/die
Mirtazapina 15 mg prima di coricarsi, 15 mg all'eventuale risveglio notturno
Lamotrigina 200 mg

Con la Lamotrigina il DB pare sensibilmente migliorato, tra l'altro stranamente nelle fasi maniacali, non in quelle depressive, ora ho molto meno bisogno di vedere video di combattimento o formula 1 dove mi impersono nel campione di turno e penso di essere io il campione, cose tutte assurde di cui mi rendevo perfettamente conto anche prima ma tant'è, c'erano e ci sono piuttosto meno ora.

Il disturbo ossessivo compulsivo è peggiorato da quando è morta mia mamma.

L'unica cosa da notare è che rivotril e diazepam sono simili, quindi se funziona bene uno, si può scegliere di tenere solo quello ricalcolando la dose a quanto equivale al diazepam.
Ma questo lo vedrà il suo medico.

Grazie.
Il problema è che quando usavo il Clonazepam per dormire dovevo continuamente aumentare la dose, questo col Diazepam non si verifica, per questo mi fu fatta la sostituzione col Diazepam.
E considerando che il Clonazepam lo ho gratis dal SSN mentre il Diazepam è in fascia C, conviene probabilmente tenere le cose così, usando il Clonazepam non tutti i giorni.
A meno che inizi ad avere problemi a dormire la notte.

Utilizzano lo stesso meccanismo. A queste dosi verosimilmente gli effetti si sommano, fossero a dosi più alte, competerebbero.

Grazie.
Quindi tenendo a 2 mg il Rivotril al bisogno non dovrei andare ad inficiare sulla tolleranza del Diazepam 10 mg la sera rispetto alla sua proprietà ipnoinducente?

Mi è chiaro il concetto della somma.
Non mi è chiaro il concetto della competizione.
Sarebbe così gentile da spiegarmi quest'ultimo in altre parole?

Rileggendo e pensandoci ho compreso.
A dosi più alte prevarrebbe la benzodiazepina a dose più alta (proporzionalmente in mg) e non ci sarebbe l'effetto somma presente ai dosaggi più bassi da me indicati.

No, prevarrebbe la benzodiazepina più affine, il che non significa che faccia un effetto più potente, quella è ancora una cosa diversa. Sono nozioni di farmacologia.
Immagini come due pompe che vanno a mettere benzina nello stesso buco del serbatoio, finche il tubo è sottile entrano tutte e due, se il tubo e grosso ce ne entra uno solo, quello più grosso.

Grazie.

E la benzina del tubo grosso non è detto che sia la più potente, potrebbe essere la meno potente.

Ho chiesto alla mia ex psichiatra (dato che ora al Policlinico fanno solo visite urgenti) come gestire le bdz, perché stanotte ho dormito solo 4 ore e mezzo col Diazepam e Mirtazapina e non vorrei che stia andando in tolleranza per via del Clonazepam (che a me porta una tolleranza notevole, a differenza del Diazepam.
Vediamo che mi risponde alla mail che le ho mandato, se mi risponde.

esatto, potrebbe essere la meno potente.
Tolleranza l'hanno tutti e due, semplicemente il clonazepam rispetto al diazepam è più potente a parità di dose. Tolleranza dopo assunzione regolare per un mese circa in media.

Grazie.

Il Clonazepam è micidiale su di me, mi basta qualche assunzione per sviluppare tolleranza, già lo provai per l'insonnia tempo fa.
E tolleranza è stata, sono 2 giorni che dormo 4 ore e mezza con 10 mg di Diazepam quando prima dormivo 6-7 ore.

Ho chiesto alla dottoressa se posso provare ad inserire il Diazepam 10 mg al bisogno e Diazepam 10 mg fisso la sera.

E va rivalutata l'ipotesi di una nuova visita neurologica per provare i beta bloccanti al posto del bnz, ma il neurologo dice che possono essere pericolosi per il cuore.

Tenga presente che la maggior parte del tremore è data dall'ansia quando esco di casa, l'ansia di abbandonare il posto sicuro (prima della morte di mia mamma ciò non avveniva ma tremavo comunque troppo non potendo guidare etc.), dentro casa tremo ma non così' fortemente.

Il discorso fila logicamente secondo Lei?

No, Lei fa confusione sui concetti. Per favore, lasci giudicare al medico le cose, non cominci a ragionare di farmacologia secondo parametri errati e equivoci.
Non ha capito perfettamente cosa significa tolleranza, ma la cosa importante è che si intenda col suo medico su cosa fare e con che obiettivo.

Ok grazie.

Con 10 mg di Diazepam non smetto di tremare.
Quindi ritorno a 2 mg di Rivotril come prescritto dal neurologo e 10 mg di Diazepam per il sonno come prescritto dalla psichiatra.

Dottore, mi perdoni.
3 mg di Clonazepam entrano in competizione con 10 mg di Diazepam o si sommano gli effetti?

Quando mi masturbo, facendo uso di porno, l'erezione è scarsa e il desiderio sessuale è quasi nullo, mi masturbo per piacere ma non perché lo desidero impellentemente.
In questi casi, con i farmaci che prendo il Bupropione può essere di aiuto?

In ogni caso, come al solito, attendo che chi mi visita mi faccia le prescrizioni del caso ma la mia è solo una curiosità per capire se si interviene così in questi casi o c'è qualcosa nei farmaci che mi crea il problema.

Clonazepam 2-3 mg al bisogno
Diazepam 10 mg la sera
Aripiprazolo 10 mg
Biperidene 4 mg/die
Mirtazapina 15 mg prima di coricarsi, 15 mg all'eventuale risveglio notturno
Lamotrigina 200 mg
Alfuzosina 10 mg RP
Desloratadina 5 mg

Appunto, attenda le prescrizioni, non concentri la sua attenzione su cose che lei ha deciso potrebbero servire, si crea un filone suo parallelo di ragionamento che finisce per creare aspettative e immaginari terapeutici che non è detto abbiano senso.
A queste dosi, sostanzialmente il grosso dell'effetto sul sistema delle benzodiazepine è dato dal clonazepam, con l'altro che si somma ma agendo secondo una modalità diversa, con una fase rapida.

Grazie.
Scendo a 2 mg di Clonazepam come mi era stato prescritto perché sull'ansia e sul tremore non cambia niente a 3mg (provati una volta sola), e comunque rimane ansia e tremore, seppure ridotti rispetto a prima, ora scendo le scale tremando ma non mi devo appoggiare al muro.
Il neurologo voleva darmi il Clonazepam tutti i giorni (suppongo per avere un effetto maggiore sui sintomi) ma gli ho chiesto di poterlo prendere solo nei giorni in cui esco di casa, per evitare tachifilassi e ha detto che va bene.
Vediamo se lo psichiatra me lo cambia col Propranololo e magari tremo meno.
Ma meglio evitare false aspettative, ha ragione.

Sto prendendo da un mese Clonazepam 2 mg tutti i giorni e sta iniziando a ridursi l'effetto.
Vediamo come va, ho chiesto aiuto al policlinico dello psichiatra dove devo andare ma mi hanno detto prima di cercare un neurologo, poi se proprio non lo trovo cercheranno di aiutarmi loro sul dosaggio del Clonazepam.
A novembre ho visita psichiatrica al policlinico.
Parametri sessuali peggiorati ancora, mi viene da pensare che sia il Clonazepam, poi non so, non ci sono molte evidenze online e non sono uno psichiatra.

Salve gentile dottore,
non era il clonazepam ad aver ridotto l'effetto sul tremore, probabilmente avevo saltato un'assunzione.

Una curiosità, io assumo:
Clonazepam 2 mg la mattina
Diazepam 10 mg la sera
Aripiprazolo 10 mg la mattina, fa molto sul DOC e sul DB.
Biperidene 4 mg/die
Mirtazapina 15 mg prima di coricarsi, 15 mg all'eventuale risveglio notturno
Lamotrigina 200 mg la mattina, fa poco e niente
Alfuzosina 10 mg RP la sera
Desloratadina 5 mg la sera

Tutti farmaci che non portano problemi sessuali tipicamente ma io ho erezione molto scarsa, desiderio inesistente, piacere scarso, esattamente tutti gli stessi sintomi che avevo prima della morte di mamma.

Ho difficoltà a dimagrire pure sono 170 cm per 80 kg.
Tipicamente, in questi casi fa più effetto il Trazodone o il Bupropione (come sa anoressizzante, io ho troppa fame), poi devo stare allo specialista che vedrò fra un mese.

E lo specialista stabilirà cosa serve, non in base alla selezione che gli proporrà Lei spero.

Grazie.

Salve dottore, una curiosità, cortesemente.
1) Il DOC è una psicosi?
2) Il DB è una psicosi?

No non lo sono.


Dr. F. S. Ruggiero


http://www.francescoruggiero.it

https://wa.me/3908251881139
https://www.instagram.com/psychiatrist72/

Scusi, ma quale è il senso della domanda ?

Perché la psicosi implica una percezione distorta della realtà e può essere sinonimo di follia.
Ero semplicemente preoccupato, tutto qui.

Sono un po' ipocondriaco, a volte.

Grazie ad entrambi per la risposta.

E quindi perché è ipocondriaco. Altrimenti la domanda non avrebbe avuto alcun senso. Saprà anche che simili richieste non fanno anche alimentare le sue paure.

Grazie della spiegazione dottore.

Nuova diagnosi, modalità online con l'ospedale:
In base alla raccolta dei dati anamnestici effettuata con lui stesso, alla
documentazione portata in visione e a ciò che si è potuto obiettivare durante il
corso del colloquio, la condizione clinica nel suo complesso risulta compatibile
con la diagnosi di Disturbo Ossessivo-Compulsivo in soggetto con Disturbo
Evitante di Personalità. Vi sono, nella storia clinica, anche elementi suggestivi
(ma da confermare attraverso osservazione clinica prolungata) di Disturbo da
Deficit dell’Attenzione con Iperattività e/o Disturbo Bipolare.

Aumentato l'Aripiprazolo a 15 mg e inserito un antistaminico di prima generazione (sostituendo quello che prendo di seconda generazione), ridotto il Diazepam da 10 a 5 mg. Il dottore spera di "mangiarsi tutti gli ipnotici con il solo antistaminico nel tempo", sono solo un po' preoccupato che la Cetirizina non è particolarmente ipnotica come tipo la Difenidramina ma sa il dottore cosa fare.

SP: Rivotril 2 mg cp (Clonazepam):
S: 1 cp al mattino.
SP: Valium 5 mg cpr (Diazepam):
S: 1 cp prima del riposo notturno.
SP: Abilify 15 mg cp (Aripiprazolo):
S: 1 cp al mattino.
SP: Akineton 2 mg cp ( Biperidene):
S: 1 cp al mattino e 1 la sera
SP: Remeron 30 mg cp (Mirtazapina)
S: 1/2 cp prima di coricarsi.
SP: Lamotrigina 200 mg cp :
S: 1 cp al mattino
SP: Zirtec 10 mg cp (Cetirizina) :
S: 1 cp prima del riposo notturno
A controllo tra due mesi previo contatto telefonico

Trova coerente la diagnosi con le modifiche effettuate?

Il Propanololo per ora l'ha escluso perché potenzialmente potrebbe peggiorare ancora di più la situazione sessuale e il Bupropione per ora non è cosa perché sarebbero troppe modifiche insieme.
Mi è stato anche detto dallo specializzando che mi ha visitato prima del dottore che il Biperidene potrebbe influire sulla mancanza di attenzione ma poi il dottore non me l'ha tolto.

Quali sarebbero le modifiche terapeutiche, vedo i soliti farmaci - variazioni di dosi..... e l'antistaminico in funzione sedativa (che poi appunto, è quello noto per non averla).
Non cambia sostanzialmente niente

Grazie.
Mi riferivo a modificazione dei dosaggi e non di farmaci, mi sono espresso male io, mi scusi.

Sì, infatti, ma mi sembra non cambi niente. Con la diagnosi potrebbe tornare, salvo la mirtazapina che non è un antiossessivo. Ma tutte cose già dette.

Grazie.
Dottore, stanotte ho dormito fino dalle 2 alle 4 e poi girato e rigirato nel letto, la Cetirizina non mantiene il sonno come il Diazepam.
Stasera torno ai 10 mg di Diazepam (ieri sera 5).
Non ha senso continuare a soffrire.
A parte quello che avevo letto su internet lei aveva pienamente ragione, la Cetirizina fa parte del gruppo non drowsy.

Salve dottore, due cose gentilmente.
1) Io prendo 15 mg Mirtazapina per addormentarmi insieme a 10 mg di diazepam, SE mi risveglio di notte altri 15 mg, mi hanno detto di non prendere mai la seconda dose di notte perché se inizio a fare che un giorno mi sveglio e prendo 30 mg in totale, poi 15 mg il giorno dopo che mi sono risvegliato, questo porta a scompensi sui recettori e si possono avere effetti collaterali, da quel che ho capito.
2) Quando ho riferito che la cetirizina non è un sedativo drowsy mi è stato risposto che è un ipnoinducente, non mantiene il sonno e devo continuare a prenderla anche perché io soffro di allergia agli acari e quindi comunque devo sempre prenderlo altrimenti mi infetto e viene febbre alta (una volta 41,3 ), quindi invece della desloratadina, cetirizina "per indurre il sonno"...

La mirtazapina è un antidepressivo, la proprietà antistaminica immediata che può esser responsabile dell'effetto sedativo ha senso all'interno dell'uso della molecola nelle situazioni di disturbi depressivi o d'ansia. Usato in più al bisogno ha poco senso.
La cetirizina non nasce come sonnifero né ha particolari caratteristiche in tal senso rispetto agli altri antistaminici.

Grazie.

Salve dottore, sono 11 giorni che assumo 15 mg di Aripiprazolo invece di 10 con 2 mg di Biperidene la mattina e 2 mg la sera.
Quando mesi fa prendevo 15 mg di Arip. avevo bisogno di 8 mg complessivi di Biperidene per tenere sotto controllo sintomi come ipersalivazione, tremore della lingua, etc...
Ora invece non è successo niente di tutto questo, probabilmente perché prendo il Clonazepam 2 mg per il tremore essenziale.
C'è speranza di riuscire a togliere il Biperidene completamente?
Sarebbe 1 farmaco in meno e poi uno specializzando mi ha detto che gli anticolinergici procurano problemi di cognitive impairment, memory, etc...

In breve, quanto tempo è ragionevole aspettare prima di poter dire che l'aumento dell'Arip. non comporti quantomento un necessario aumento del Biperidene o meglio ancora poter eliminare completamente quest'ultimo?

Non ho capito la domanda: si pone il problema da una parte che non sia necessario aumentarlo, e dall'altra di poterlo togliere del tutto, mi pare un discorso contraddittorio.

Grazie.
Mi riferivo a due possibili scenari.
1) Avendo aumentato a 15 mg l'Arip. mi potrebbero tornare le discinesie fra tot tempo e chiedevo essendo passati 12 giorni da quando ho aumentato a 15 entro quanto tempo massimo dovrebbero manifestarsi le discinesie controllabili solo con un aumento del Biperidene.
2) Le discinesie non compaiono perché c'è il Clonazepam che a 2 mg potrebbe farle scomparire del tutto togliendo addirittura il biperidene.

Avevo dimenticato che quando iniziai ad assumere l'Arip. le discinesie si verificarono molto precocemente rispetto ai tempi soliti delle discinesie tardive che compaiono dopo molto tempo.

Ma questo ragionamento, come si è già detto, ha senso che sia fatto a monte, perché le discinesie, se tali sono, non rispondono a qualsiasi cosa, e dare ben due farmaci solo per questo, quando poi il tremore è definito "essenziale", quindi un terzo problema di movimento, dà l'idea di una situazione confusa a livello di diagnosi differenziale.
Il clonazepam controlla il tremore essenziale, controlla le discinesie da neurolettici... ? Non è una domanda, perché capisco che anche lei non lo sa.

Grazie.
Suppongo che a questo punto lo psichiatra abbia voluto fare un passo alla volta (infatti lo ha specificato nel videoconsulto), vedere come reagisco e fare poi ulteriori cambiamenti.
Altre spiegazioni non me le so dare.
La scialorrea e il tremore della lingua, i tic, li avevo ben prima del clonazepam, quando mi fu somministrato l'Arip.
Messo il biperidene a 8 mg scomparvero tutti questi problemi.
Del tremore essenziale invece me ne sono accorto MOLTO dopo perché non riuscivo più a scendere le scale o a guidare.

Salve gentile dottore, non riesco a rintracciare il mio psichiatra curante per ora e quindi ovviamente non posso prendere iniziative da solo, anche se dopo soli 6 mesi dalla perdita di mia madre, sto perdendo anche mio padre e sono distrutto, gli ho chiesto via WA se posso aumentare il Clonazepam da 2 mg a 3 mg (ansia, agitazione, tremori).
Ammesso e non concesso che mi dia l'ok è pericoloso secondo lei fare un aumento del genere su una terapia a lungo termine?
Ricordo vagamente una frase dello specializzando: "non vorremmo darle dipendenze da benzodiazepine", ma non ricordo il contesto.

Clonazepam 2 mg mattina
Diazepam 10 mg la sera la sera prima di dormire
Aripiprazolo 10 mg la mattina
Biperidene 2 mg solo la mattina
Mirtazapina 15 mg la sera prima di dormire
Lamotrigina 200 mg mattina
Alfuzosina 10 mg RP la sera dopo cena
Cetirizina 10 mg la sera prima di dormire
Esomeprazolo 40 mg la mattina

Ieri prima di sapere che mio padre fosse stato ricoverato in intensiva ho chiesto e ottenuto la riduzione del Biperidene da 4 a 2 mg dopo 17 giorni di aumento dell'Aripiprazolo da 10 a 15 mg senza evidenti aumenti di tremori ma il dottore mi ha detto che potrebbero verificarsi tremori prossimamente, perché magari il Clonazepam non riesce a controllare bene le discinesie.
Stamattina ho saputo di mio padre in intensiva e mi tremavano molto di più le gambe nello scendere le scale, l'ho collegato subito ad un fatto psicosomatico più che alla riduzione del Biperidene, tra l'altro fatta il giorno precedente.

Dipendenza e assuefazione sono due cose diverse.

Grazie, io fino a quando non riesco a contattare l'equipe non faccio nulla con le benzodiazepine.

Ho notato che il dottore alzandomi l'Aripiprazolo da 10 mg a 15 mg ha fatto sì che si riducessero significativamente le compulsioni, prima di uscire di casa controllavo se avessi le chiavi un 10 volte, ora lo faccio 2-3 volte, con tutta l'ansia aumentata per le condizioni di mio padre.

E' morto mio padre.
E' iniziata forte agitazione con dolori al petto, bocca dello stomaco e schiena, mi sono alzato da solo il Clonazepam da 2 a 3 mg ma prima di assumere il terzo milligrammo ho segnalato al mio precedente psichiatra via WA cosa stavo facendo scrivendogli tutta la terapia attuale e attendendo una risposta, mi sono calmato e i dolori sono scomparsi dopo del tempo ma mi sento drowsy e spero si attenui questo side effect.

Lei che ne pensa del Pregabalin sul tremore essenziale?
Glielo chiedo perché a 150 mg la mattina e 450 mg la sera mi faceva dormire senza l'uso di bdz.
Inoltre è ottimo sul GAD e forse questo era il motivo per il quale mi faceva dormire.
Insomma si andrebbero a togliere o almeno scalare bdz, con miglioramento sul cognitive impairment e la drowsiness.

Dipende, alcuni tollerano male il pregabalin proprio in termini cognitivi, quindi non sempre c'è un vantaggio rispetto alle benzodiazepine, almeno alcune come il clonazepam. Quindi lasci valutare al medico.

Grazie mille come sempre.

Gentile dottore,
ho notato a 3 mg di Clonazepam/die una leggera perdita di memoria, tipo non ricordo bene i numeri di telefono e ci metto un po' a ricordarli, sforzandomi, faccio anche cose come distrarmi più facilmente del normale in alcune situazioni.
Questa tipologia di effetti collaterali potrebbe svanire nelle prossime settimane?

Poi in altre situazioni invece tendo a distrarmi un po' meno, tipo quando vedo un video e non so se è l'aumento di Aripiprazolo da 10 mg a 15 mg che ha migliorato le ossessioni oppure la diminuzione a 2 mg/die di Biperidene che è un anticolinergico e mi è stato detto può dare problemi di attenzione.

Si sta ponendo problemi a ripetizioni, tra domande sul futuro e dilemmi che non necessariamente hanno una risposta

Ok grazie, mi tranquillizza la risposta, vuol dire che non c'è niente di grave al momento se ho ben interpretato.

Nessuno ha detto questo, questa è l'interpretazine che vuole forzare Lei perché pretende risposte su tutto, ma le domande sul futuro non vedo come possano avere risposta.
Non ha ancora ben capito come funzionano questo tipo di preoccupazioni.

Grazie,
queste preoccupazioni che si autoalimentano fanno parte dello spettro ossessivo?

Come volevasi dimostrare, in questo momento non riesce a non chiedere, specialmente domande di questo tipo che sono la pura e semplice ripetizione di una pensiero

Ok, grazie.

Salve gentile dottore.

Ovviamente mi risponda solo dove ha senso, capisco benissimo che alcune delle mie domande sono inutili dato che lo dice Lei ma non riesco a rendermi bene conto di quando lo sono.

1) Ho iniziato a tremare di più da un po' di tempo con 3 mg di Clonazepam e la prossima visita in ospedale è l'8 marzo.
A 3 mg di Clonazepam è verosimile che resista fino alla visita o è una delle mie domande inutili senza risposta?
Altrimenti vado privatamente dallo stesso medico se lei mi consigliasse una visita immediata.

2) Poi mi perdoni, come vede l'Ondansetron in aggiunta all'Aripiprazolo senza antidepressivi per chi ha compulsioni quasi accettabili ma distraibilità notevole con pensieri intrusivi e checking molto frequenti?
Soprattutto i pensieri intrusivi, il checking leggermente meno.
Sono finiti i farmaci per il DOC che posso assumere, per questo chiedo, i pensieri intrusivi sono molto invalidanti.

3) E poi il Bupropione, è capace di di fare un reverse sui farmaci psichiatrici, ma sui betabloccanti fa la stessa cosa essendo recettori diversi, lo psichiatra mi disse che questa era una domanda intelligente ma ha preferito prima pensare al DOC e quindi non ha continuato il discorso.
Se la risposta è sì prenoto una visita con il neurologo dell'ASL che proverà con il propanolo probabilmente, e paziento fino a quando non sarà lo psichiatra a darmelo il Bupropione che aveva un notevole funzionamento, l'ho usato in passato a 150 mg RP per un breve periodo di qualche mese (non ho rapporti sessuali da 8 anni per via dei farmaci) altrimenti aspetto l'8 marzo o prima e lascio decidere tutto allo psichiatra, ovviamente.

Dunque, Lei dovrebbe secondo me evitare di occuparsi di questioni tecniche. O ci pensa il medico, o ci pensa Lei. Se ci pensate insieme, non è una buona idea. Già adesso la cura è complicata e non sono convinto che il meccanismo non sia stato questo.

Grazie.
Insomma aspetto fino all'8 marzo, se il tremore dovesse farsi grave o mi sentissi male, andrò al pronto soccorso, come mi è stato detto di fare dall'equipe dei medici del dottore che mi segue.

Salve Gentile Dottore,
Con l'aumento dell'Aripirazolo da 10 a 15 mg, dopo un mese e mezzo circa ho iniziato a tremare di nuovo, mi hanno alzato il Biperidene da 4 a 8 mg.
Sono passati 9 giorni, quanto ci vuole massimo prima che faccia effetto?

Fa effetto dal primo giorno di solito

Grazie.

Salve gentile dottore, ho avuto oggi la visita psichiatrica.
Lamento una notevole perdita della memoria a breve termine, cioè mi dimentico quello che sto facendo mentre lo sto facendo o ad esempio mentre guardo la tv penso ad altro all'improvviso e perdo la concentrazione.
Io avevo erroneamente interpretato questa cosa come pensiero intrusivo ma in realtà, il pensiero in particolare io lo scaccio senza fatica e non è mai lo stesso che si ripresenta, semplicemente perdo nuovamente la concentrazione con qualcos'altro.
Per il tremore essenziale e un eventuale switch da Clonazepam a Primidone mi hanno detto che è cosa da neurologo e non hanno voluto metterci mano.
Mi è stato ridotto il Biperidene da 8 mg/die a 4 mg/die RP, perché mi sono accorto che con l'aumento fatto in precedenza la memoria a breve termine è peggiorata.
E' stato aggiunto Bupropione a 150 mg RP al giorno per vedere se miglioro cognitivamente e sessualmente, se entro 20 giorni non succede, devo salire a 300 mg.
Per il TE i 3 mg di Clonazepam mi sono stati così suddivisi, 1 cp mattino, 1/2 cp ora di pranzo, per coprire meglio il resto della giornata.
Se non funzionasse nemmeno così si dovrebbe procedere ad un ricovero con washout per vedere se si riesce a fare di meglio ripartendo da zero.

La cura è quindi la seguente:
Clonazepam 3 mg 2 mg mattina, 1 mg ora di pranzo
Diazepam 10 mg prima di addormentarsi
Aripiprazolo 15 mg mattina
Biperidene 4 mg RP mattina
Mirtazapina 15 mg prima di addormentarsi
Lamotrigina 200 mg mattina
Bupropione 150 mg RP mattina --> eventualmente 300 mg
Alfuzosina 10 mg RP sera
Cetirizina 10 mg prima di addormentarsi
Esomeprazolo 40 mg mattina

Trova coerente quanto fatto?
Questa è una terapia che può causare danni cognitivi irreversibili a lungo termine?
Il fatto che sia stato ripartito il Clonazepam a 2 volte al giorno invece di 1 potrebbe aumentare la tolleranza al farmaco?

È una variazione di switch anche piuttosto complessa. Attenda i risultati e si vedrà.


Dr. F. S. Ruggiero


http://www.francescoruggiero.it

Le osservazioni sulla composizione della cura le abbiamo fatte. Ha farmaci in parte opposti tra di loro, un tremore trattato secondo diverse linee che fanno riferimento in verità a cose diverse. La diagnosi poi è DOC, e questa cura non ricorda nessuna cura standard per il doc, inoltre è curiosamente molto composita. Noto variazioni che vanno e vengono sulle stesse medicine.
E' sicuro che non vi sia una modalità di discussione sui sintomi che poi produce semplicemente l'affastellarsi di prescrizioni, senza che sia più chiaro se sia per sintomi di partenza, effetti collaterali ..?

Grazie ad entrambi, dottori.

Ogni volta mi viene fatta fare una discussione di 1 ora circa con uno specializzando che raccoglie tutti i dati sui sintomi che riferisco (che mi ha fatto ad esempio notare che i miei non fossero pensieri ossessivi ma distraibilità), lo stato di benessere generale, i pensieri che ho, le modalità di come ho questi pensieri, eccetera.
Poi c'è la visita con il medico specializzato con cui ha prima parlato lo specializzando, fa le sue considerazioni, mi fa domande se ne ritiene la necessità, riferisco io cose se ne ritengo la necessità e poi fa la prescrizione.
La prossima visita è fra poco meno di 2 mesi, salvo necessità urgenti.

P.S.
La cura non è standard per il doc perché io non tollero nessun ssri, snri o clomipramina (distruzione della libido e erezione e per fluoxetina, sertralina, venlafaxina e duloxetina soffro anche di forte agitazione) quindi si è partiti direttamente dal gradino più basso, cioè un antipsicotico per il DOC.

Quando non prendevo l'Aripiprazolo parlavo 1 ora da solo tipo, con l'Aripiprazolo questa cosa è scomparsa, quando non prendevo l'Aripiprazolo ero estremamente rabbioso, ora non più.
Rimangono però una distraibilità notevole e una libido/erezione/piacere sessuale pessimi, per questo il dottore ha messo il Wellbutrin.
Per un attimo ha citato il Metilfenidato, poi ha cambiato idea.

Comunque non si capisce il perché di tutti questi medicinali per un doc, in cui l'antipsicotico come scelta alternativa sarebbe anche comprensibile, ma il resto... ? Mi pare che ad ogni aspetto corrisponda un farmaco, ma non funziona esattamente così, un farmaco = un sintomo.

Grazie.
Mirtazapina, Diazepam e Cetirizina sono per il sonno, ma tenga presente che io ho bisogno di un antistaminico tutto l'anno, quindi che sia la Cetirizina o meno poco importa, non capisco però perché l'uso di quest'ultima usata per dormire però, soprattutto perché io con 7 bdz diverse non dormo e solo con Mirt. + Dia. o Clo. o Alp. o Pregabalin a 600 mg al gg riesco a dormire, quindi ci vuole un antistaminico veramente potente suppongo e incrociare le dita che si "mangi" Mirt.+Dia.

La Lamotrigina avevo chiesto io di toglierla ma il collega non ha voluto perché sono depresso, decide lui...

Il Biperidene è per i sintomi extrapiramidali comparsi dopo la somministrazione di Arip. ovvero non riuscivo a parlare distintamente, soprattutto velocemente, avevo la scialorrea, tremavo, etc.

Il Clonazepam è per il tremore essenziale che è comparso molto dopo i sintomi extrapiramidali e me l'ha dato un neurologo.

Il dottore psichiatra sospetta la comorbidità anche con ADHD e/o DB ma ha bisogno di tempo per capirlo.

In ogni caso se non va, washout per forza in ospedale.

Vedo che non ha capito niente della risposta. Mi rispiega da capo a cosa serve ogni medicina..

A me pare che sia fin troppo attento a sapere cosa ogni medicina dovrebbe fare o si intende che faccia, al di là di quello che poi è in realtà, come se le avesse discusse a tavolino o facesse le cure a quattro mani con i medici.
Sarà una mia impressione.

Grazie.
Avevo capito bene la risposta ma semplicemente i colleghi mi spiegano quello che prendo a cosa serve, alcune volte mi capita con qualcuno, che magari dice solo per esempio: "Metilfenidato, concentrazione", successo oggi.
Altre volte ho trovato medici che tendevano estremamente a parlare con me delle dinamiche dei farmaci, assecondando il mio all'epoca DOC.

Che ci posso fare se per il collega attuale va bene questa cura così complessa?

Ora devo seguire il collega, che ha detto o funziona così o ricovero per washout e per fare quello che ho sottointeso lei faceva riferimento, ovvero una cura diversamente strutturata, sulla base di come gli psichiatri mi vedono da vicino "pulito dai farmaci", magari con dei farmaci in meno o come ritengono opportuno gli specialisti.

Lo psichiatra attuale è molto rapido a dire questi aspetti, non si mette a contrattare con me sui farmaci, la mia vecchia psichiatra invece mi sembrava estremamente più disponibile a spiegare ad ascoltare proposte mie e discuterne ampiamente ma i no secchi me li sono beccati anche da lei, ricordo ad esempio il Topiramato, immediatamente un assoluto no.

Contrattare i farmaci quasi sempre porta a complicazioni nel rapporto medico-paziente. Purtroppo esiste un problema tra lo spiegare e l'accettare interferenze, inevitabilii quando si tratta di certi tipi di disturbo come quelli ansiosi.
La questione tecnicamente è che diversi dei farmaci che prende non servono per un sintomo, ma per un insieme di sintomi dentro una diagnosi.

Grazie, ho capito ancora meglio.

Gentile dottore,
nella prima settimana di Bupropione 150 mg, ho avuto e ho secchezza in bocca e cibo amaro, oggi sento solo la secchezza in bocca, svanita la bocca amara.
Mi sembra che il tremore essenziale è aumentato (ma potrei sbagliarmi), o meglio mi tremavano le mani così fortemente che non sono riuscito per 5 volte a per scrivere un pin su di uno smartphone.
Le ricordo che mi hanno contemporaneamente dimezzato il Biperidene.

Può svanire da solo il tremore da Bupropione col tempo o è vita natural durante se continuo a prendere il Bupropione?
E' buono per l'ansia?

Poi la memoria a breve svanisce, in modo continuo per scrivere questo messaggio ci ho messo 1 ora per scrivere, non per il tremore, perché non volevo commettere errori dovuti al continuo distrattenersi.

Insomma, sono effetti transitori del Bup?
Oppure sono permanenti?
E' efficace per l'ansia?

Ripeto, c'è qualcosa in generale che non va. Parla dei medicinali come se fossero attivi su n sintomo generale.
Poi si pone una questione sugli effetti iniziali di un farmaco che le sono noti.
Che ci abbia messo un'ora per scrivere un messaggio è segno di ossessività

Grazie.
Ho aumentato il Clonazepam a 6 mg al bisogno, da domani 3 di nuovo per il TE.
E' stato escluso che io sia così ossessivo dall'equipe di psichiatri che mi segue, mentre sono piuttosto compulsivo. Fortemente ADHD (il farrmaco, pensi che mentre sto ad esempio scrivendo a lei mi dimentichi cosa sto facendo), cioè una persona normale non ha memoria a breve termine così.
Non ho trovato niente su internet a riguardo a se c'è prima un peggioramento dell'ansia che poi si trasforma in ansiolitico come il Bupropione non ho trovato nulla.

Ci ho messo 30 minuti per i continui errori di battitura dal portatile.

"Fortemente ADHD (il farrmaco, pensi che mentre sto ad esempio scrivendo a lei mi dimentichi cosa sto facendo), cioè una persona normale non ha memoria a breve termine così."

A me pensi, detta così darebbe invece proprio l'impressione di una ossessività. Perché l'adhd non è che si scordi, si distrae.
E poi compulsivo e non ossessivo, siamo sempre in quell'ambito.

Grazie.
Ma l'ossessività nel DOC non consiste soltanto nell'avere pensieri sempre uguali"che si ripetono e non si riescono a mandare via"?
Per esempio una mia amica che aveva il doc, dormiva 3 ore a notte perché pensava sempre alla stessa cosa da anni, io invece mi distraggo, e penso a pensieri ogni volta diversi quando mi distraggo, il mio pensiero è una distrazione.
Questo aspetto di dimenticare le cose che si stanno facendo nel momento stesso è capitato circa verso la riduzione del Biperidene da 8 mg a 4 mg RP e l'introduzione del Bupropione, fatte il 17 di febbraio.
La dottoressa specializzanda mi ha fatto diverse domande e ha escluso l'ossessività dicendo "ma se fossero pensieri ossessivi, lei dovrebbe pensare sempre alla stessa cosa e a lungo, invece lei si distrae, è distraibilità, poi io sono piuttosto impulsivo, faccio le cose senza pensarci in diverse occasioni.

20 minuti per scrivere e controllare oggi.

Così inizia il consulto

"sono un paziente con DOC "

Invece di aver chiaro questo, pare che finisca per prendere numerosi farmaci per sintomi di vario tipo, avere diagnosi presunte di ogni tipo, confondere quelle che ha con terapie che sono per altro (come per i tremori, prende farmaci per tutti i tipi di tremori...).

Grazie dottore.
Dottore, non posso aspettare altro che la visita ed eventualmente il washout in ospedale, i dottori hanno visto la precedente terapia e hanno fatto le loro modifiche di cui abbiamo già parlato.

Diagnosi del dottore specializzato è la seguente:
In base alla raccolta dei dati anamnestici effettuata con lui stesso, alla documentazione portata in visione e a ciò che si è potuto obiettivare durante il corso del colloquio, la condizione clinica nel suo complesso risulta compatibile con la diagnosi di disturbo ossessivo compulsivo in soggetto con disturbo evitante della personalità.
Vi sono, nella storia clinica anche elementi suggestivi (ma da confermare attraverso osservazione clinica prolungata) di disturbo da deficit dell'attenzione con iperattività e/o disturbo bipolare.

Nel 2013 quando ho lavorato in una azienda mi capitava spesso di avere queste distrazioni, a scuola nel 2000 ricordo bene queste distrazioni.
Prendevo solo Mirtazapina + Clonazepam nel 2016, poi, nel 2016 mi sono accorto da solo di avere il DOC, ho riferito i sintomi e lo psichiatra ha confermato, si è iniziato a prendere tutti gli ssri, snri e clomipramina, Con tutti morte della vita sessuale e con alcuni grave agitazione.
Il risperidone mi dà letargia marcata, rimane solo l'Aripiprazolo, per il resto, ho capito che non si deve ragionare per sintomi --> farmaco.

Sì, ma è qui a chiedere se c'è ossessività in un doc...
Della cura abbiamo già detto tante volte, ogni volta ripropone l'ultima variazione che non cambia niente circa le osservazioni fatte.

Grazie.
Mi riferivo principalmente al deficit di attenzione, e non si capiva bene mi scusi.
Quindi riferivo solo: "Nel 2013 quando ho lavorato in una azienda mi capitava spesso di avere queste distrazioni, a scuola nel 2000 ricordo bene queste distrazioni. "
La seconda metà del paragrafo sul doc sono cose inutili come giustamente ha fatto notare.

Piuttosto ho preso per sbaglio i farmaci della sera più quelli di domani mattina facendo confusione sulla mia sveglia perché c'era scritto 10 PM e io l'ho letto come 10 AM.
Che devo fare ora?
Ho un antibiotico non devo saltare e lo riprendo.
Altri 3 mg di Clonazepam non li posso saltare altrimenti neanche riesco a scendere le scale, il resto lo devo saltare e prenderlo dopodomani mattina?

Ecco i farmaci inputati che vanno presi la mattina e che ho preso poco fa:
Clonazepam 3 mg mattina
Aripiprazolo 15 mg mattina
Biperidene 4 mg RP mattina
Lamotrigina 200 mg mattina
Bupropione 150 mg RP mattina

Gentile dottore.
Sono stato molto fortunato a beccare la psichiatra ospedaliera e mi ha detto, stasera prenda i farmaci solo per la sera, domattina prende i farmaci della mattina, non si preoccupi che ha preso quelli di stamattina ieri sera.

Gentile dottore, mi perdoni una curiosità.
Quando si fa il washout in ospedale, poi tutti i progressi fatti precedentemente con i farmaci svaniscono?
Ad esempio torno subito di nuovo col DOC e devo ripetere tutta la cura daccapo?

Poi un'altra cosa gentilmente, la mancanza di memoria a breve termine può essere sia causato da 3 mg di Clon. più di 10 mg di Diazepam, più 4 mg di Biperidene RP?

Come la cura da capo ? Va per fare un washout, peggiora e rimette la cura di cui aveva fatto il washout ? E in che senso però "da capo" ?
Sta poi continuando a chiedere cose già dette e ridette tante volte, presumo se ne renda conto. Sta girando intorno alle stesse tre/quattro questioni senza un vero scopo o linea di modifica della cura.
Fare un washout significa rivedere o semplificare la cura dopo aver smesso nei tempi dovuti i medicinali in corso, ma implica che ci sia il minor grado di interferenza possibile tramite suggerimenti, proposte etc.

Grazie.
Mentre lei mi stava mandando un messaggio ho richiesto il ricovero in ospedale.
Forse non mi sono spiegato bene, fare un washout e poi ricominciare la cura SECONDO quello che decidono i medici, io non c'entro più niente con la cura, mi hanno detto, quando sta bene allora esce, teoricamente ci può volere anche un mese in ospedale.

Quindi è tutto in mano a loro, io devo solo stare bene, ci si augura il prima possibile.

P.S
Mi è stato detto che a tutti i costi non devo modificare la cura attuale.

Salve gentile dottore, ho effettuato un ricovero di 16 giorni e alla dimissione la terapia è diventata:
Clonazepam 2 mg 1/2 cp mattina e sera
Mirtazapina 30 mg 1/2 cp la sera

E' prevista psicoterapia con cadenza settimanale che ho accettato.

La diagnosi alla dimissione è la seguente:
ICD-9: 301.9 DISTURBO DI PERSONALITA' SAI

Che vuol dire SAI?

La cura adesso perlomeno è abbastanza semplice da consentire dei ragionamenti più definiti.
La diagnosi è indefinita (sai significa sostanzialmente che è un disturbo in generale senza migliore definizione, quindi una diagnosi sostanzialmente da definire).

Grazie.
Non è stato trovato nulla di rilevante a livello neurologico, e il tremore è stato definito posturale e presente quando c'è ansia.

Preoccupato dall'eliminazione dell'Abilify per quanto riguarda il meccanismo ossessivo-compulsivo, lo psichiatra mi ha detto che il clonazepam è antiossessivo.

Persone mi hanno detto più volte di chiedere invalidità e mi chiedevo se con una diagnosi del genere io avessi diritto ad una percentuale di invalidità.

Se ne ha diritto lo stabilisce la commissione. Se si presenta con una diagnosi come quella di adesso la valutazione non sarebbe così semplice e già impostata.

Grazie.