rTMS vs tDCS

Gentile utente,

Non è chiara la ragione per cui sia stata scelta questa sequenza. La TEC è un trattamento consolidato, anche da solo, e anche sulla depressione resistente al trattamento.

Gli altri trattamenti sono possibili alternative per la depressione, ma spesso studiati in aggiunta ad altri trattamenti, e con risultati che potrebbero essere meno consistenti e probabili di quelli con la TEC.

Dr.Matteo Pacini
http://www.psichiatriaedipendenze.it
Libri: https://www.amazon.it/s?k=matteo+pacini

Le motivazioni non le so, la tec deve essere fatta con un ricovero mensile e facilita l'ingresso dei farmaci al cervello perché "modifica" la barriera ematoencefalica.
Questo è quello che mi è stato detto.

Prima della tec mi hanno proposto un ricovero con altre tecniche fisiche, farmacologiche e psicoterapiche.
Fra le tecniche fisiche mi hanno parlato di quelle due che ho citato.
Stavo cercando di sapere che differenza c'è fra TMS e DCS. Leggendo su Internet non ho capito molto..mi sembrano grosso modo la stessa cosa?
Potrebbe spiegarmi lei cosa cambia fra TMS e DCS? Non mi riferisco a come vengono eseguite, quello si capisce chiaramente vedendo immagini in rete.

"la tec deve essere fatta con un ricovero mensile e facilita l'ingresso dei farmaci al cervello perché "modifica" la barriera ematoencefalica. "

No, niente di tutto questo.

La TEC si può fare in regime di day-hospital, quindi senza ricovero. Non c'entra coi farmaci, è stata inventata prima dei farmaci e funziona indipendentemente dai farmaci.
Modificazioni della barriera ematoencefalica assolutamente no, è bene che stia così com'è.

Le due tecniche che Lei cita sono diverse (innanzitutto una è magnetica e l'altra elettrica) ma soprattutto in termini di solidità delle evidenze scientifiche e di ruolo nella terapia non mi pare possano essere messe come prima scelta.

Possono esserlo in quanto più semplici, o perché lì dove la curano le praticano senza doverla inviare altrove, ma per il resto se già era stata ritenuta indicata la TEC, non vedo il motivo di questo cambiamento di rotta.

Lei mi spaventa e mi fa perdere fiducia nei confronti di chi mi segue.

Cambiamento della barriera ematoencefalica è un termine che ho usato io. Il concetto che lo psichiatra mi ha fatto capire è che la tec non ha controindicazioni se il paziente è sano e non comporta rischi se la persona non ha controindicazioni alla sedazione profonda.
Facilita l'ingresso dei farmaci al cervello perchè agisce sulla barriera ematoencefalica!! Questa frase la ricordo perfettamente! Così come ricordo che i benefici possono arrivare anche dopo alcuni mesi il ciclo di tec (6-12 sedute nel corso di un mese di ricovero).
Che poi faccia effetto anche in altro modo, mi riferisco usata senza terapie farmacologiche non lo metto in dubbio.

Il motivo di "cambio rotta" non lo so, me lo diranno quando sarà ricoverato, ora sono in attesa e manca poco..


La mia domanda era cercare di capire che differenza fa, in caso di depressione, la scelta di una tecnica magnetica e una elettrica?

"Così come ricordo che i benefici possono arrivare anche dopo alcuni mesi il ciclo di tec (6-12 sedute nel corso di un mese di ricovero)."

Sì, quel numero di sedute, per cui non è necessario alcun ricovero. Lo può fare o meno.

Il discorso della barriera ematoencefalica invece non mi torna, non capisco cosa c'entrino i farmaci con la TEC poi.

Se ha scritto qui è per un parere. Se non lo vuole, basta dirlo, inutile protestare contro le risposte.

Va bene, cercherò di riproporle la domanda con più cordialità.
Per cortesia potrebbe spiegarmi che differenza c'è fra la stimolazione magnetica e la stimolazione elettrica?
Cosa devo aspettarmi dopo la seduta? Mi sentirò più "reattivo" o più tranquillo?
Come, giustamente, ha sottolineato lei io sono qui per chiedere un parere; bene:" A suo parere è più efficace la TMS o la DCS? (saranno comunque accompagnate da altri trattamenti).
Non so ancora a quale delle due sarò sottoposto.

Sono sedute che non funzionano nell'immediato, o meglio non è quel tipo di effetto che dà ragione dell'effetto finale.
Inducono nel tempo, e ripetendo l'esposizione, un effetto terapeutico.

Lo stesso discorso varrebbe per un farmaco, per dire.

L'efficacia comparativa nelle cose non è sempre stabilita, come se chiedesse se è più efficace il farmaco x o y, non sempre è stato di fatto stabilito.

Però ad esempio nel confronto tra la TEC e la TMS parrebbe proprio che la TEC sia più efficace, almeno nei casi più gravi, ma peggio tollerata durante il trattamento. Cosa prevedibile, visto che è anche più invasiva.
Per quel che concerne il confronto tra TEC e DCS, al momento non trarrei conclusioni, perché un conto è parlare di depressione in generale, un altro di depressione resistente.

Per questo non mi tornava molto che di fronte ad una depressione resistente si scegliesse il trattamento meno studiato e più recente.

E' chiaro che dovrò porre queste domande a chi si occuperà e stabilirà la terapia.
Attualmente, in attesa del ricovero, ho a disposizione soltanto la "rete internet" per reperire informazioni.
In internet si legge questo riguardo TMS e DCS:
"Si tratta di metodiche di stimolazione cerebrale non invasiva a bassa intensità di corrente volta a modulare in senso INIBITORIO o FACILITATORIO l'attività neuronale".
Ecco, è questo che non capisco, cosa intendono per inibitorio?
Tipo... se uno è agitato e gli fanno questo ciclo di trattamento si sente più calmo?

Niente di preciso, è come dire che il condizionatore serve per alzare o abbassare la temperatura.

No, non significa che calma o agita.

Perfetto.
Ultima incertezza riguardo terapie fiscihe poi non chiedo altro.
Che lei sappia la Light therapy fatta con lampade specifiche tipo (BEURER TL 40) sotto indicazione di uno psichiatra esperto in tale terapia, hanno un'efficacia nella prevenzione delle ricadute depressive in chi lavoro spesso su turni notturni e, in parallelo, nel mantenimento del ritmo circadiano, associando un dosaggio di melatonina prescritta da un neurologo che lavora in un centro di medicina del sonno?

Sto cercando di preparare il "necessario" per quando sarò dimesso dalla clinica.

E' una delle possibili terapie fisiche per la depressione, ma è utilizzata per lo più come aggiunta in corso di terapie farmacologiche già in corso, quindi potenziamento.

Si , ho capito, ma io le ho chiesto un'altra cosa.
Ho chiesto se l'utilizzo di queste lampade è utile per la prevenzione delle ricadute depressivi in chi lavora di notte o su turni e, soprattutto se può avere un'utilità nel mantenimento (sicuramente entro certo limiti) del ritmo circadiano.

Mi pare che stia nella risposta quello che ha chiesto.

No, del ritmo circadiano non mi ha risposto mi pare..
Ovviamente mi risponda solo se sa rispondermi altrimenti chiedo ad un neurologo di medicina del sonno.

Poi, un'ultima cosa, dal suo profilo si legge che lei si occupa di dipendenze.
Io attualmente ho una depressione e una comorbilità con un dipendenza da tabacco e benzodiazepine
Secondo lei è vero che la stimolazione magnetica transcranica ripetitiva ha una possibile efficacia non solo per la depressione ma anche per le dipendenze, come effettuano in un centro a milano per la dipendenza da gioco, cocaina e tabaccco.

Attualmente sono in trattamento con:
Rivotril 4 mg la sera
Citisina 4 capsule al giorno da 1.5 mg
Sono astinente da tabacco e benzodiazepine da 12 giorni.
L'effetto del rivotril non lo "sento" neanche, ma mi hanno detto di continuare comunque, anche se non fa effetto sedativo/euforizzante.


Cordialmente

Il ritmo circadiano preso in sé non è un disturbo, si fa riferimento al ritmo circadiano all'interno di sindromi che tipicamente lo alterano, come ad esempio la depressione. In tal caso la risposta è stata osservata anche in casi di non alterazione del ritmo: in altre parole, nonostante le basi teoriche della tecnica, funziona anche se non ci sono sindromi chiaramente correlate ai ritmi di illuminazione o alle stagioni.

Per quanto riguarda le benzodiazepine. Se le hanno diagnosticato una dipendenza da bdz, il rivotril è corretto. Non è astinente da bdz perché il rivotril è una benzodiazepina, intende che non assume quelle di prima.
Per quanto riguarda la nicotina, dipende molto se si intende una dipendenza vera, o un'abitudine. La dipendenza vera ha al momento tecniche di cura che utilizzano la nicotina stessa o i farmaci mimetici della nicotina. Lo smettere di fumare in sé si può avvalere invece di mille strumenti.

Le tecniche fisiche sono in studio, e rientrano quindi al momento nella seconda categoria.

Gentile dottore, abbia pazienza, un' ultima domanda poi veramente non chiedo altro.

Il trattamento con il Rivotril per quanto tempo dovrò assumerlo?
Perché mi sembra che mi me l'ha prescritto, mi abbia dato un po' la "libera scelta", in termini di tempo, stabilendo soltanto un tempo non inferiore ad un mese.

Ma se l'obiettivo è impedire la ricaduta non avrebbe più senso prenderlo per un periodo più prolungato?
Se fra un mese comincio lo scalaggio e me lo tolgono, conoscendomi, è molto facile che ci ricada, magari non subito.
Secondo lei posso chiedere al medico di farmelo assumere per svariati mesi?
Tanto si tratta di un farmaco che costa poco niente, completamente innocuo e privo di effetto (sono completamente assuefatto alla dose prescritta 4 mg la sera). L'unica mia paura è relativa ad un eventuale controllo per un incidente stradale, in quel caso risulterei positivo alle bzd.

In conclusione, lei per quando tempo lo prescriverebbe ad un paziente con l'unico scopo di evitare la ricaduta (effetto anti-craving) non a che vedere con l'assuefazione?
Sono dipendente, non assuefatto! L'unica assuefazione è riferita ai 4 mg di Rivotril.

Già il trattamento con la citisina, efficace, ma è ultrarapido: terapia 25-30 giorni.
Se poi mi tolgono anche il Rivotril rischio di ricadere in entrambe le dipendenze.
Non posso chiedere, con così tanta disinvoltura, queste cose alla dott.ssa che mi segue altrimenti pensa che sia io che voglio stabilire la durata delle terapie, ma è lo capisce anche mia nonna che per una dipendenza che va avanti da anni questi trattamenti ultra brevi potrebbero non servire a nulla se poi uno ci ricade e devo ricominciare tutto da capo.

Poi, che lei sappia perché la citisina viene prescritta solo per un mese?
Nello schema terapeutico, a dosaggio pieno (6 capsule al die), dopo una settimana comincia subito un rapido scalaggio.

No la prescrizione a lungo termine non ha a che vedere con l'assuefazione, ma con la dipendenza. Forse però lei equivoca i due termini e li confonde l'uno con l'altro, per cui non vorrei stessimo facendo confusione per questo.

La terapia anticraving prevede un effetto che non si esaurisce, quindi l'assuefazione non è completa per tutti gli effetti del rivotril, quello anticraving per fortuna rimane.

Nelle dipendenze (e vanno diagnosticate, non si tratta semplicemente di dire che uno prendeva un tot di benzodiazepine da tanto tempo, la dipendenza non è questo, è anche questo ma non necessariamente, e non solo questo) - dicevo, nelle dipendenze le terapie anticraving sono indicate a lungo termine, non c'è una durata precisa.

E' bene semplicemente che il medico però conosca questo farmaco e il suo uso per questo scopo. Innocuo e senza effetti non è, ha i suoi possibili effetti, lei forse si riferiva all'assuefazione, che annulla gran parte degli effetti.

E' evidente che in materia lei è molto preparato.
Mi hanno telefonato due giorni fà dicendomi che sarò ricoverato martedì..
La persona al telefono ha detto che non posso portare oggetti tipo la corda dell'accappatoio, lametta da barba o simil,,,
"Ho lasciato perdere e ho fatto finta di non aver sentito,,,"

A parte questo, e venuto fuori un problema e non so chi chiederlo..se lei avesse la cortesia di rispondermi sarebbe un bel gesto visto che non posso con apparente "insolenza" dire agli psichiatri della clinica "Fatemi questo, quello, e voglio questo..."

Ma se per caso i fosse un ulteriore "cambio di rotta" e mi propongono la tec.. c'è un bel problema ora!!
Ho appena letto su internet che la tec non fa effetto se il paziente è in trattamento con bzd o altri farmi con effetto anti-epilettico.
Bene, il Rivotril non devo e non voglio sospenderlo perché nel mio caso sta funzionando alla grande (dose 4mg).

Volevo chiederle questo, che sicuramente NON posso chiederlo con così tanta "aria da saputello" allo psichiatra della clinica:
"Senza sospendere il Rivotril, se l'anestesista prima di addormentarmi mi somministra il flumazenil, ad un dosaggio tale da "dissolvere l'effetto di 4 mg di clonazepam, poi mi addormentano e fanno la tec è una cosa possibile?"
Cosi una volta "svanito" l'effetto del flumazenil il clonazepam che ho nel sangue si "riaggancia" ai recettori e posso continuare tranquillamente la mia terapia anti-craving bzd facendo comunque la tec.

Dovrebbe mandarla in astinenza da rivotril mentre le produce convulsioni ? Direi di no.
Ci pensano loro a considerare la questione, e comunque se l'antiepilettico interferisce con l'applicazione, hanno modo di verificarlo alla prima.

Gentile dott. Pacini,
attualmente sono ricoverato da 16 giorni e sono in attesa della terapia rTMS per un ciclo di 10-12 sedute.
Mi hanno messo in terapia:
- Abilify (a colazione);
- Talofen gocce (prima di dormire);
- Remeron oro-solubile, subito dopo aver bevuto il Talofen.

Mi hanno fatto EEG, ECG, esami sangue e urine.
La settimana prossima dovrei cominciare la stimolazione magnetica ripetitiva

Inizialmente lo psichiatra voleva mettermi Wellbutrin la mattina e il Remeron la sera, poi con il discorso che farò a terapia magnetica ha sospeso il Wellbutrin (bupropione) tenendo solo il Remeron la sera.

Lei cosa ne pensa?
E' vero che il Wellbutrin agisce sull'apatia?
In altre parole, che differenze c'è fra il Remeron e il Wellbutrin
Ovviamente durante questi 15 giorni di ricovero sto facendo tutta una serie di altre attività.

Cordialmente

Mi sembra che wellbutrin e abilify-talofen siano due cose sostanzialmente opposte come meccanismo (a meno che non sia usato l'abilify a microsi, ma allora perché insieme a una cosa che lo annulla come il talofen ?). Comunque, Lei è lì per fare un trattamento specifico, il cambio di cura complica le cose, perché poi come valutare i miglioramenti ottenuti alla fine, diventa più fumosa la cosa.

La terapia è stata modificata ulteriormente, attualmente prendo:
DIBASE 10.000: 25 gocce il Lunedì,
Remeron 30 mg ore 22.00,
Seroquel 200 mg ore 22.00,
e ovviamente la stimolazione magnetica transcranica.

Lei cosa ne pensa di questa terapia?
IL Seroquel (quetiapina) genera un'assuefazione anche per le benzodiazepine?

Io sono 30 giorni che non assumo più bzd.
Intendo: "Se mi venisse una crisi d'ansia e mi danno una bzd, funziona comunque o perde efficacia in un paziente che assume ogni giorno il Seroquel"

Quetiapina e benzodiazepine non hanno a che fare l'una con le altre. Non è una benzodiazepina, se aveva questo dubbio.

Vitamina D per quale motivo ?

Dagli esami del sangue risultavo carente di vitamina D.
Lo psichiatra mi ha detto che qui in reparto hanno tutti la vit D scarsa...
La cosa la meraviglia?! Di solito se uno è depresso per molto tempo è facile che se ne stia chiuso in casa per molto tempo e non si esponga mai al sole.

La terapia che mi hanno impostato le appare valida?

Basta saperlo, nessuno si meraviglia. La validità di una terapia non appare, si verifica. Questa è una terapia per un disturbo bipolare. Lei però qui sta aspettando di fare la stimolazione magnetica, non capisco esattamente perché si cambi ora la terapia farmacologica.

La stimolazione magnetica transcranica è già cominciata e sono alla settima seduta.
Visto che c'è un po' di confusione, se non le dispiace le faccio il "copia-incolla" di un certificato che mi hanno fatto ieri (ribadisco certificato e NON la lettera di dimissione o la copia della cartella clinica)

"Si certifica che il Sig. XXX nato a XXX il XXX e residente a XXX in via XXXè attualmente ricoverato presso questa Casa di Cura dal 16.1.18 con diagnosi di depressione ricorrente senza sintomi psicotici.
Il paziente è seguito con terapia psicofarmacologica, psicoterapia individuale, attività psicoterapiche di gruppo, stimolazione magnetica transcranica ripetitiva, ha mostrato un graduale soddisfacente miglioramento clinico, con ripresa della progettualità e degli interessi.
Terapia in atto:
Dibase 10.000 U 25 gtt ore 8 al lunedì
Remeron 30 mg 1 compressa orosolubile ore 22.00
Seroquel 200 mg ore 22.00

Si rilascia su richiesta dell'interessato per gli usi consentiti.



Lei cosa ne pensa?
E' possibile assumere il Remeron assieme alla quetiapina?
La quetiapina non è un farmaco con molti effetti collaterali soprattutto per il sistema emopoietico?

Non assumo benzodiazepine da un mese, e ho smesso di fumare da due mesi con la citisina (ora la terapia con la citisina è terminata).

Ultima e importante domanda: "Ieri mi sono fatto fare una flebo di valium a 5 mg ev (senza una reale necessità), ma non ha fatto nessun effetto poi, ho chiesto se potevano aumentare il dosaggio e l'infermiere mi ha fatto una puntura intramuscolo di valium a 5 mg, sempre senza esito. E' normale che dopo un mese di astinenza completa dalle bzd io non senta nulla con un dosaggio complessivo di 10 mg di Valium?"

NB prima del ricovero assumevo il rivotril a dosaggi un po' alti, 8 mg di clonazepam per bocca e mi faceva effetto. Non mi hanno fatto uno scalaggio graduale, ma non ho avuto nessun sintomo di astinenza.

In conclusione, dopo un mese di astinenza completa dalle bzd è normale che io non senta nulla se assumo 10 mg di valium?
CHe lei sappia, quanto tempo impiega il cervello per ritornare "sensibile" alle benzodiazepine?

Non le farà effetto, il che non significa che non funzioni, semplicemente si vede che non cambia nulla nel suo stato.

Al momento mi pare che si ponga troppi problemi. In questo momento si deve semplicemente effettuare la TMS per stabilire se funziona.

Va bene,
le pongo un'ultima domanda poi chiudo.
Che lei sappia qual è l'esame radiologico all'encefalo che può rilevare una depressione cronica pluriennale?
In questo modo si potrebbe valutare l'efficacia non solo da come sta il paziente ma anche radiologicamente, come che non si faceva in passato...

La rm encefafo classica l'ho già fatta e non mostra " alterazioni del segnale a provenienza del tessuto encefalico".

Si legge in rette che esistoo esami di facile esecuzione come la pet funzionale all'encefalo o altro, rct

Lei saprebbe darmi qualche indicazione?

La depressione è una diagnosi clinica. Se uno è depresso lo sa e si vede, non si deve scoprirlo da un esame radiologico.

Io le ho chiesto un'altra cosa.
Le ho chiesto, al di là del fatto che si veda clinicamente, se esistono metodiche radiologiche da eseguire prima e dopo un trattamento importante come la tec.

NB io sono stato dimesso ieri e ho concluso un ciclo di 10 sedute di "martelletto", stimolazione magnetica, ma senza esito.
Sono in trattamento farmacologico con Remeron e Seroquel.

In un prossimo ricovero verrò sottoposto alla tec, mi spiace che nella mia zona non venga fatto in regime day hospital.

in conclusione, che lei sappia è possibile sfruttare la diagnostica per immagine per valutare lo stato depressivo prima o dopo un trattamento come la tec?

Mi permetto di inserirmi in questo consulto, perchè quello della TEC è un argomento che mi sta particolarmente a cuore (ed è un cuore spezzato, da quando nel Lazio non è più possibile eseguire questo trattamento e i miei pazienti devono trasferirsi al nord).
Quello che lei chiede non è praticabile. L'unico strumento che ci potrebbe permettere di monitorare non tanto l'andamento della depressione in sè, quanto l'effetto/efficacia della TEC è la elettroencefalografia digitale, che consente (consentirebbe) di rilevare il momento in cui la TEC sta cominciando ad esplicare il suo effetto terapeutico, che corrisponde alla modifica di un parametro dell' eeg-digitale che misura la sincronizzazione delle onde cerebrali. Troppo complicato forse a spiegarsi. In altre parole l'EEG dei pazienti che hanno avuto miglioramenti clinici con la TEC risulta più "lento". Lo stesso effetto si verifica con il litio e con la carbamazepina (Tegretol).
Con il condizionale di prima ("consentirebbe") non volevo dire che la cosa è impossibile, ma che è comunque complicata e fondamentalmente inutile, perchè, come scriveva il dott. Pacini, la depressione si vede e si misura clinicamente.
Comunque auguri di pronta guarigione:la TEC è la terapia più efficace nei disturbi dell'umore.

Dr. Paolo Carbonetti
Specialista in Psichiatra
Specialista in Psichiatria Forense
Viterbo-Terni-

Gentile dott.Carbonetti, nella clinica dove ho trascorso l'ultimo mese ho visto decine di pazienti sottoposti alla tec, al "martelletto", cioè la magnetica e alla galvanica.
In effetti lei ha ragione nel mio reparto, del veneto, c'erano molti pazienti che venivano da roma e dal sud.
Comunque la maggior parte era di Viceza, Verona e Trento.
La regione "passa" convenzionalmente un mese di ricovero per i pazienti fuori veneto e fino a tre mesi per chi è da fuori.

Non per rompere le scatole, ma visto che il gentile e paziente dott.Pacini non vuole rispondermi..potrebbe gentilmente dirmi lei come mai dopo un mese di astinenza dalle bzd non sento effetto ai dosaggi terapeutici?
No.n ho nessun sintomo di astinenza né una dipendenza (non sento il bisogno di prenderle).
Oggi ho assunto 12 mg di clonazepam, senza alcun esito.

Mi scusi, ma il contatto è con il dott. Pacini, e non posso interferire.

Va bene.

"il gentile e paziente dott.Pacini non vuole rispondermi.."

Il gentile e paziente dottor Pacini le ha risposto fino a poco fa, quindi non mi pare il caso di usare certi toni.

Scusi, ma che signiica che "oggi" ha assunto 12 mg di clonazepam. Se sta assumendo il clonazepam che astinenza da benzodiazepine vuole sentire, visto che non è in astinenza ? Si spiega anche perché non sente il diazepam, ma perché viene a specificare solo ora che nella terapia è incluso anche il clonazepam a questo dosaggio ?
Inoltre, da come scrive parrebbe che "oggi" sia a 12 mg, e in generale invece a che dose è ?

No, non ha capito.
sono rimasto un mese senza assumere nessuna bzd, soltanto un po' di valium.
Oggi ho provato ad assumere 12 mg di clonazepam (6 compresse da 2 mg e ho sentito solo una leggera disinibizione nei rapporti sociali..

Io una volta mi bastava assumere 3 complesse di Lendormin ed entrare un una disinibizione veramente notevole.

Sono particolarmente interessato a questa cosa perché fra poco più di un mese devo affrontare diversi colloqui di lavoro e vorrei avere uno sguardo lucido e attento, cosa che accadeva con solo 3 compresse di Lendormin.
Tutto qui...

Comunque è inutile insistere lei o non vuole, o sa darmi una spiegazione sui tempi di ripresa della sensibilità verso tali farmaci

Un saluto

Ma Lei è ricoverato in una clinica per fare dei trattamenti, o sta giocando pericolosamente con i farmaci da solo ?

C'è qualcosa che non quadra assolutamente in questo consulto.

Anzi, non torna decisamente e credo anche di capire il perché.

Per quanto mi riguarda il consulto finisce qui.

Soltanto a lei le cose non quadrano e solo lei capisce il perchè?! Mah..

Si, si anche per me il consulto termina quì!

Saluti

Certo, non si permetta mai più di giocare coi consulti.

Non stavo giocando!
Le ripeto, è lei che non ha capito assolutamente niente!
Almeno si spiegasse..

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