Doc e derealizzazione.
Gentili Dottori,
scrivo per chiedere un parere sulla mia situazione clinica. Lo psichiatra curante ha diagnosticato un DOC di lunga durata (dall'età di 15 anni) che ha prodotto nel tempo un largo spettro di sintomi: ricorrenti fasi di derealizzazione continua, depressione, problemi di performance intellettiva, ansia sociale, talora attacchi di panico (questi ultimi non più presenti da diversi anni). Salvo qualche ciclo sporadico di psicoterapia con scarsi risultati, l'approccio alla terapia psicofarmacologica è stato relativamente recente.
La terapia iniziale è stata 20 mg/die di paroxetina che ha risolto nell'arco di un mese (e poi proseguendo fino a 9 mesi) i sintomi del disturbo di fondo attenuando anche quest'ultimo e amisulpride 25 mg/die introdotto per due motivi: potenziare l'effetto terapeutico e bilanciare l'appiattimento emotivo e la sedazione data dal primo farmaco.
La terapia è stata necessariamente interrotta a causa dei numerosi effetti collaterali (aumento di peso fino a 82,9 kg, ritenzione idrica, dispepsia, etc.) e per un periodo di 4 mesi è stato osservato l'andamento del disturbo in attesa di risolvere gli effetti collaterali stessi (persi, ad esempio, 14 Kg) e di riprendere una terapia altrettanto efficace ma più tollerabile. Il disturbo è recidivato, dei sintomi sono ritornati la depressione, il calo di performance intellettiva e l'ansia sociale ma non la derealizzazione che giudico in assoluto il sintomo più fastidioso e debilitante.
E' stata ripresa una terapia a base di escitalopram 10 mg/die (9 febbraio 2014), poi aumentato a 20 mg/die il 2 marzo, con risoluzione di depressione, calo di performance intellettiva e ansia sociale in 2-3 settimane ma, in maniera apparentemente sorprendente, peggioramento marcato del DOC, ansia (nuovo sintomo), e comparsa (proprio durante la terapia e non nei 4 mesi di recidiva) di derealizzazione. Questo fino ad oggi, 14 marzo. Aggiungo inoltre della grande tollerabilità, nel mio caso, di escitalopram.
Chiedo a voi se ci sono buone probabilità che, proseguendo la terapia, vi sia una risoluzione dei sintomi persistenti e un miglioramento del DOC.
Chiedo inoltre entro quanto tempo ancora si può stabilire un eventuale fallimento che imporrebbe una variazione dell'attuale schema terapeutico?
Ringrazio cordialmente per la risposta e per l'ottimo servizio gratuito prestato in questa sede.
scrivo per chiedere un parere sulla mia situazione clinica. Lo psichiatra curante ha diagnosticato un DOC di lunga durata (dall'età di 15 anni) che ha prodotto nel tempo un largo spettro di sintomi: ricorrenti fasi di derealizzazione continua, depressione, problemi di performance intellettiva, ansia sociale, talora attacchi di panico (questi ultimi non più presenti da diversi anni). Salvo qualche ciclo sporadico di psicoterapia con scarsi risultati, l'approccio alla terapia psicofarmacologica è stato relativamente recente.
La terapia iniziale è stata 20 mg/die di paroxetina che ha risolto nell'arco di un mese (e poi proseguendo fino a 9 mesi) i sintomi del disturbo di fondo attenuando anche quest'ultimo e amisulpride 25 mg/die introdotto per due motivi: potenziare l'effetto terapeutico e bilanciare l'appiattimento emotivo e la sedazione data dal primo farmaco.
La terapia è stata necessariamente interrotta a causa dei numerosi effetti collaterali (aumento di peso fino a 82,9 kg, ritenzione idrica, dispepsia, etc.) e per un periodo di 4 mesi è stato osservato l'andamento del disturbo in attesa di risolvere gli effetti collaterali stessi (persi, ad esempio, 14 Kg) e di riprendere una terapia altrettanto efficace ma più tollerabile. Il disturbo è recidivato, dei sintomi sono ritornati la depressione, il calo di performance intellettiva e l'ansia sociale ma non la derealizzazione che giudico in assoluto il sintomo più fastidioso e debilitante.
E' stata ripresa una terapia a base di escitalopram 10 mg/die (9 febbraio 2014), poi aumentato a 20 mg/die il 2 marzo, con risoluzione di depressione, calo di performance intellettiva e ansia sociale in 2-3 settimane ma, in maniera apparentemente sorprendente, peggioramento marcato del DOC, ansia (nuovo sintomo), e comparsa (proprio durante la terapia e non nei 4 mesi di recidiva) di derealizzazione. Questo fino ad oggi, 14 marzo. Aggiungo inoltre della grande tollerabilità, nel mio caso, di escitalopram.
Chiedo a voi se ci sono buone probabilità che, proseguendo la terapia, vi sia una risoluzione dei sintomi persistenti e un miglioramento del DOC.
Chiedo inoltre entro quanto tempo ancora si può stabilire un eventuale fallimento che imporrebbe una variazione dell'attuale schema terapeutico?
Ringrazio cordialmente per la risposta e per l'ottimo servizio gratuito prestato in questa sede.
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Dr. Alex Aleksey Gukov
Psichiatra
2.8k 119
Ci sono buone probabilità che, proseguendo la terapia, vi sia una risoluzione dei sintomi persistenti e un miglioramento del DOC ?
- Siccome la Sua malattia ha avuto miglioramenti con un farmaco (la paroxetina) che ha lo stesso meccanismo d'azione (un SSRI), ci sono le buone probabilità, che anche con il Es-Citalopram si avranno dei buoni risultati. Nelle prime settimane è possibile la comparsa di alcuni sintomi collaterali "paradossi" (ad es., dell'ansia o altri che Lei riferisce), i quali dovrebbero attenuarsi in seguito.
Entro quanto tempo ancora si può stabilire un eventuale fallimento che imporrebbe una variazione dell'attuale schema terapeutico?
- E' più facile dirlo nel caso dei disturbi di umore (dove i tempi di latenza sono stati ben studiati, e dove si parlerebbe di un mese - due), ma, nel Suo caso, Lei riferisce che lo stato depressivo è già migliorato, e comunque Lei mi dice, che si tratta di una malattia di fondo che non è un disturbo di umore ma il DOC. Nel caso di DOC i tempi di latenza non sono così brevi e non sono così noti: in altre parole, possono richiedersi dei mesi di attesa prima di fare le conclusioni. Nell'arco di questi mesi è attesa da una parte una sufficiente tollerabilità (e che gli effetti collaterali siano minimi e non come con la paroxetina), e dall'altra parte si attende una attenuazione graduale dei sintomi di DOC. In molti casi anche con una buona terapia farmacologica permangono alcuni sintomi del DOC e questo non vuol dire un fallimento della terapia farmacologica (perché la vita è comunque molto più tollerabile di prima, e comunque, sui sintomi residui si può cercare di lavorare anche in psicoterapia - magari coi risultati migliori rispetto ad anni fa quando Lei non assumeva i farmaci). Se si osserva una tendenza al miglioramento e se dall'altra parte una tendenza all'attenuazione dei sintomi collaterali, questo potrà aiutare a capire già prima se si è sulla strada giusta. Eventualmente, nel caso dei sintomi residui importanti, se il farmaco è ben tollerato, per ottimizzare la terapia si potrà valutare con il Suo specialista l'aumento ulteriore della dose. Di solito il DOC necessità delle dosi alte degli SSRI. La dose di 20 mg di Es-Citalopram è già una dose alta e potrebbe essere corretta, ma eventualmente rimane lo spazio per un incremento, benché off-label, e con l'esplicito consenso del paziente.
- Siccome la Sua malattia ha avuto miglioramenti con un farmaco (la paroxetina) che ha lo stesso meccanismo d'azione (un SSRI), ci sono le buone probabilità, che anche con il Es-Citalopram si avranno dei buoni risultati. Nelle prime settimane è possibile la comparsa di alcuni sintomi collaterali "paradossi" (ad es., dell'ansia o altri che Lei riferisce), i quali dovrebbero attenuarsi in seguito.
Entro quanto tempo ancora si può stabilire un eventuale fallimento che imporrebbe una variazione dell'attuale schema terapeutico?
- E' più facile dirlo nel caso dei disturbi di umore (dove i tempi di latenza sono stati ben studiati, e dove si parlerebbe di un mese - due), ma, nel Suo caso, Lei riferisce che lo stato depressivo è già migliorato, e comunque Lei mi dice, che si tratta di una malattia di fondo che non è un disturbo di umore ma il DOC. Nel caso di DOC i tempi di latenza non sono così brevi e non sono così noti: in altre parole, possono richiedersi dei mesi di attesa prima di fare le conclusioni. Nell'arco di questi mesi è attesa da una parte una sufficiente tollerabilità (e che gli effetti collaterali siano minimi e non come con la paroxetina), e dall'altra parte si attende una attenuazione graduale dei sintomi di DOC. In molti casi anche con una buona terapia farmacologica permangono alcuni sintomi del DOC e questo non vuol dire un fallimento della terapia farmacologica (perché la vita è comunque molto più tollerabile di prima, e comunque, sui sintomi residui si può cercare di lavorare anche in psicoterapia - magari coi risultati migliori rispetto ad anni fa quando Lei non assumeva i farmaci). Se si osserva una tendenza al miglioramento e se dall'altra parte una tendenza all'attenuazione dei sintomi collaterali, questo potrà aiutare a capire già prima se si è sulla strada giusta. Eventualmente, nel caso dei sintomi residui importanti, se il farmaco è ben tollerato, per ottimizzare la terapia si potrà valutare con il Suo specialista l'aumento ulteriore della dose. Di solito il DOC necessità delle dosi alte degli SSRI. La dose di 20 mg di Es-Citalopram è già una dose alta e potrebbe essere corretta, ma eventualmente rimane lo spazio per un incremento, benché off-label, e con l'esplicito consenso del paziente.
Dr. Alex Aleksey Gukov
[#3]
Ex utente
Gentili Dottori,
vi sottopongo un aggiornamento: il 15 marzo lo psichiatra curante ha inserito paroxetina 10 mg/die. Il risultato è stato una rapida scomparsa della derealizzazione come sintomo, tuttavia ad oggi, 25 marzo, dopo quasi due mesi di terapia, i sintomi "paradossi" di forte ansia comparsa durante la terapia e i pensieri intrusivi del disturbo di fondo proseguono invariati (se non, appunto, aumentati) e creano notevole disagio.
Ci sono particolari considerazioni da fare in merito o, a vostro parere, la strategia terapeutica rimane sempre valida?
Grazie dell'attenzione.
vi sottopongo un aggiornamento: il 15 marzo lo psichiatra curante ha inserito paroxetina 10 mg/die. Il risultato è stato una rapida scomparsa della derealizzazione come sintomo, tuttavia ad oggi, 25 marzo, dopo quasi due mesi di terapia, i sintomi "paradossi" di forte ansia comparsa durante la terapia e i pensieri intrusivi del disturbo di fondo proseguono invariati (se non, appunto, aumentati) e creano notevole disagio.
Ci sono particolari considerazioni da fare in merito o, a vostro parere, la strategia terapeutica rimane sempre valida?
Grazie dell'attenzione.
[#4]
Dr. Alex Aleksey Gukov
Psichiatra
2.8k 119
Gentile utente,
è possibile che l'aggiunta di un secondo SSRI (la paroxetina), a parte i benefici, abbia anche accentuato alcuni sintomi collaterali, sentiti prima con l'es-citalopram, perché la paroxetina può rallentare il metabolismo dell'es-citalopram. Una delle possibilità è proporre al Suo psichiatra di ridurre leggermente la dose dell'es-citalopram, se i sintomi collaterali sono intollerabili.
Per il resto, dall'ultima modifica della terapia (10 marzo) sono passati solo 15 giorni, ed è presto concludere che gli effetti non sono abbastanza incisivi o che gli effetti collaterali permarranno.
Per quanto riguarda l'efficacia,
questa volta Lei sta assumendo la metà di quella dose di paroxetina che è stata efficace prima (10 mg anziché 20), ma non è ancora detto che 10 mg (assieme con quello che rimarrà da es-citalopram) non saranno efficaci. Bisogna anche tenere conto che con 20 mg di paroxetina, come Lei ha scritto, Lei ha avuto importanti effetti collaterali, che hanno portato all'interruzione della cura in precedenza. Forse la dose intermedia (10 mg) (+ es-citalopram) sarà ottimale, ma, con una dose minore, il tempo di attesa della stabilizzazione completa potrà essere più lungo.
Esistono le formulazioni liquide di entrambi i farmaci, che sono utili per gli eventuali cambiamenti graduali delle dosi (per non salire, ad esempio da 10 a 20 mg bruscamente e per non scendere bruscamente da 20 a 10).
è possibile che l'aggiunta di un secondo SSRI (la paroxetina), a parte i benefici, abbia anche accentuato alcuni sintomi collaterali, sentiti prima con l'es-citalopram, perché la paroxetina può rallentare il metabolismo dell'es-citalopram. Una delle possibilità è proporre al Suo psichiatra di ridurre leggermente la dose dell'es-citalopram, se i sintomi collaterali sono intollerabili.
Per il resto, dall'ultima modifica della terapia (10 marzo) sono passati solo 15 giorni, ed è presto concludere che gli effetti non sono abbastanza incisivi o che gli effetti collaterali permarranno.
Per quanto riguarda l'efficacia,
questa volta Lei sta assumendo la metà di quella dose di paroxetina che è stata efficace prima (10 mg anziché 20), ma non è ancora detto che 10 mg (assieme con quello che rimarrà da es-citalopram) non saranno efficaci. Bisogna anche tenere conto che con 20 mg di paroxetina, come Lei ha scritto, Lei ha avuto importanti effetti collaterali, che hanno portato all'interruzione della cura in precedenza. Forse la dose intermedia (10 mg) (+ es-citalopram) sarà ottimale, ma, con una dose minore, il tempo di attesa della stabilizzazione completa potrà essere più lungo.
Esistono le formulazioni liquide di entrambi i farmaci, che sono utili per gli eventuali cambiamenti graduali delle dosi (per non salire, ad esempio da 10 a 20 mg bruscamente e per non scendere bruscamente da 20 a 10).
[#5]
Ex utente
Tengo a precisarLe per dovere di chiarezza che la maggioranza degli effetti collaterali del vecchio regime terapeutico efficace sono stati favoriti da una condotta alimentare erronea e mancanza di attività fisica. In altre parole, in parte per riacquisito benessere e in parte per pigrizia mi sono lasciato andare.
Di nuovo grazie molte per i chiarimenti e la disponibilità. Ne discuterò con lo psichiatra curante lunedì e la terrò informata.
Distinti saluti.
Di nuovo grazie molte per i chiarimenti e la disponibilità. Ne discuterò con lo psichiatra curante lunedì e la terrò informata.
Distinti saluti.
Questo consulto ha ricevuto 5 risposte e 7.3k visite dal 14/03/2015.
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