Consulto su terapia

Gentile utente,
Lei fa un lavoro con giornata lavorativa standard, orario libero o a turni (anche notturni) ?

"...si tratterebbe di un'insonnia secondaria e cioè causata da stress, ansia e preoccupazioni cosa che io condivido in pieno..."

Può spiegare più in dettaglio di quali preoccupazioni (stress, ansia) si tratta ? Grazie.

Può togliermi la curiosità: perché dal vivo Lei ha deciso di rivolgersi al neurologo e non ad uno psichiatra ?

Dr. Alex Aleksey Gukov

Grazie per il suo tempo Dottore, la mia giornata è standard mi sveglio alle 6,30 per iniziare alle 8 pausa di mezz'ora alle 13,30, e rientro a casa verso le 19,30 circa, lo stress a cui faccio riferimento è causato dal lavoro che svolgo mi occupo di logistica e sto tutto il giorno in mezzo al caos cittadino aggiungo pure che i miei problemi sono cominciati proprio dall'inizio di questo lavoro adesso non so spiegare se è solo una coincidenza, ma una concausa di sicuro lo è, lo dimostra il fatto che nei giorni di riposo e di ferie riesco a essere più sereno e anche per questo diminuisco il dosaggio del farmaco, l'ansia è un problema situazionale quindi oltre ad associarlo al mio lavoro lo metto in relazione ad altri fattori (affettivi) ma qui si aprirebbe forse un discorso piuttosto lungo che non mi permetterebbe di esporlo in questa sede, per quanto riguarda il passato se questo potrà esserle utile come dettaglio senza dilungarmi troppo le dico che quasi 20 anni fa a causa di una storia sentimentale finita ebbi un episodio depressivo preceduto da 2 attacchi di panico, il tutto durò 2 mesi, tempo in cui con l'aiuto di uno specialista ho definitivamente risolto con antidepressivi e ansiolitici, da quel momento non ho mai avuto ricadute no depressione no attacchi di panico e neanche ho mai avuto bisogno di sonniferi per dormire. La sua osservazione riguardo alla scelta dello specialista mi sembra opportuna, le spiego brevemente, la scelta di consultare un neurologo nasce dalla gratitudine che ebbi verso colui che 18 anni prima mi curò con successo, il mio fu un gesto di riconoscenza ma comunque posso dirle con certezza che lui è anche psichiatra e psicologo fra le altre cose è un docente universitario, certamente oggi è fuori dal mio budget economico, il mio curante mi propose di accedere presso un centro di igiene mentale ed essere seguito da uno Psichiatra, ma come le ho detto prima non ho il tempo necessario per iniziare un processo che possa eventualmente risolvere il problema, a volte mi chiedo se non sto sottovalutando troppo la mia situazione visto che fare un uso così prolungato di ansiolitici pur non essendo un medico penso faccia male, voglio uscire da questa evidente dipendenza ma vorrei riuscirci con un percorso alternativo diverso da quelli che ormai conosciamo e che sono su tutte le linee guida, mi rivolgo a lei cercando un valido aiuto a questa situazione che per me sta diventando qualcosa di veramente difficile da accettare. Grazie ancora, Saluti.

Gentile utente,
la situazione rimane ancora da dirimere (e non potrò dirimerla io, via internet), ma bisogna monitorarsi dallo specialista e, se i soldi (nel caso dello specialista privato) o gli orari (nel caso del CSM) non lo permettono, rimane comunque il medico di base, che è sempre un medico, e anche nelle questioni psichiche e pscofarmacologiche dovrebbe capire. Ottimale comunque uno specialista (e sono sicuro che, cercando, uno psichiatra che non prende onorari esagerati, che possa riceverLa negli orari comodi e che sia bravo si trova).

Secondo me, ci sono grosso modo due possibilità (1 e 2):

1) Prima di tutto, anche se non sono presenti i sintomi "evidenti" del disturbo d'ansia o di depressione (come in passato), ma solo l'insonnia e comunque una certa quota di ansia (la quale forse è meno avvertita durante la giornata piena di impegni, ma la sera e la notte è più "libera" di manifestarsi e forse è proprio quella che impedisce un normale riposo notturno), non si può ancora escludere che Lei porti avanti il Suo disturbo nella forma residua, che la causa va ricercata lì, e che un farmaco antidepressivo possa essere d'aiuto.

Lei scrive che in passato, nonostante l'uso di Entact, l'insonnia era gestibile solo con il Tavor.. Può darsi che la dose dell'Entact non è stata sufficiente oppure non è stato l'antidepressivo ottimale, oppure piuttosto non si è avuto il coraggio di provare a scalare e sospendere il Tavor.

Esistono gli antidepressivi (non l'es-citalopram ovvero "Entact") i quali, oltre all'effetto ansiolitico e antidepressivo di fondo, hanno anche un'azione che favorisce direttamente il sonno, e potrebbero essere anche una possibile strada sia per curare il problema di fodo, sia per "svezzarsi" dal Tavor (la quale ultima cosa prima o dopo in ogni modo sarebbe consigliabile).

L'uso dei rimedi come il Pineal (contiene il triptofano che è il precursore della serotonina e della melatonina) oppure della Melatonina rischia di essere nella Sua situazione una soluzione "sintomatica" come lo è stato il Tavor.

Quanto possa essere d'aiuto anche la psicoterapia nel Suo caso specifico (come alternativa o in associazione con la farmacoterapia) non lo posso sapere. Se lo specialista ne ha parlato, dunque aveva dei motivi.., ma il problema con la psicoterapia (prima ancora dei soldi) è quanto Lei stesso lo vede come un approccio logico. Se Lei avverte come il problema quasi unico l'insonnia, allora posso dubitare che Lei abbia la motivazione per fare la psicoterapia, ma posso sbagliare..

2) E' possibile anche che non c'è in corso alcuna malattia psichica abbastanza significativa per intervenire con i farmaci, e che l'insonnia derivi in parte anche dalla dipendenza da Tavor. In tal caso, potrebbe essere provato semplicemente scalare il Tavor molto gradualmente. Meglio senza l'uso degli ipnoinducenti alternativi, o, nel caso nel quale venissero usati, con il programma a scalare anche per questi. Ad esempio, esistono le benzodiazepine (i farmaci della stessa classe del Tavor) che hanno la dinamica di eliminazione dall'organismo più lenta e cui scalare potrebbe essere meglio tollerato e che potrebbero essere abinati durante lo scalare del Tavor. Uno psichiatra dovrebbe conoscerli, ma anche il medico d base. L'uso in tale contesto della Melatonina o dei suoi precursori (come il Pineal) secondo me sarebbe meno indicata, perché è possibile svluppare la dipendenza anche dalla Melatonina, e non è detto che sarà più facile scalarla.

Le benzodiazepine (come il Tavor) sono fra le sostanze alle quali può svilupparsi la dipendenza in virtù delle loro caratteristiche farmacologiche; ma la dipendenza ha il potenziale di svilupparsi anche ogni qual volta un farmaco, una sostanza realizza un effetto desiderato, del quale la persona non vuole fare a meno. Tale rischio è tendenzialmente maggiore nelle malattie psichiche "reattive" alle circostanze, perché le circostanze spesso non cambiano da sole (e permane il "bisogno" di gestire i sintomi secondari), ed anche la natura stessa dei disturbi "reattivi" è nel non riuscire la persona a reagire adeguatamente e a gestire da sola le circostanze.

In tale ottica, lo scalare del farmaco sintomatico ipnoinducente potrebbe avere anche una valenza psicoterapeutica ee essere una prova delle nuove potenzialità persona. Importante che tale percorso sia monitorato.

Prima si è parlato di psicoterapia.., ma ci sono i vari modi di fare la psicoterapia (a secondo delle indicazioni): secondo me, la psicoterapia non è sempre e necessariamente iscrivibile in una cornice di sedute o colloqui; ma può consistere anche nella realizzazione, una alla volta, di certi obbiettivi pratici (che richiedono dalla persona di affrontare il problema, di riuscire a programmarlo, di distribuire correttamente le energie, e di averne la motivazione...). Anche nella vita di tutti i giorni e al lavoro facciamo una cosa simile, ma evitiamo sistematicamente di affrontare certi problemi, per cui nella psicoterapia ci vuole anche una figura professionale che ti guida, e nelle forme così "inizali" di psicoterapia lo può essere anche il medico curante.

Con lo scalare del farmaco ipnoinducente, l'insonnia può accentuarsi, ma, se il problema sottostante è stata solo la dipendenza dal farmaco, il sonno, dopo un certo periodo si normalizza.

Salve Dottore, e grazie per la sua risposta molto convincente, rispondendo alla sua osservazione " rimane sempre il medico di base" voglio dirle anche con un po' di tristezza che il mio curante non è molto interessato alle problematiche dei suoi pazienti, è una persona arrogante e presuntuosa, messo li solo per consumare il proprio ricettario, dovrò cambiare medico ma abitando in un piccolo centro la scelta è molto limitata. Mi sembra di aver compreso che lei sia quindi nel mio caso specifico favorevole per gli antidepressivi e io non avrei alcun problema su questo e chiaro che vorrei evitare l'associazione anche con ansiolitici e per questo lei dice che gradualmente si potrebbe scalare il tavor e magari poi continuare solo con l'antidepressivo riducendo via via il dosaggio fino alla propria eliminazione è corretto così? e poi per quanto tempo massimo si potrà assumere il farmaco se c'è un limite a questo? oppure sarò io stesso a deciderlo a secondo del mio stato generale di guarigione? e infine se è possibile si potrebbe indicare almeno il principio attivo del farmaco in questione che favorisca anche il riposo notturno? per ciò che riguarda il programma a scalare le dirò una cosa che non ho scritto nel precedente consulto cioè per alcuni mesi tempo fa ho fatto questo tentativo dimezzando la cp da 1 mg ma il tentativo che portai avanti per alcuni mesi non produsse beneficio alcuno, stavo perdendo molte ore di sonno ogni notte e questo mi creava poca lucudità durante il mio lavoro pensando che forse questo programma sarebbe stato meglio iniziarlo in un periodo lontano dagli stress giornalieri, per chiudere vorrei chiederle visto che mi pare lei accennasse eventualmente a provare ad assumere ansiolitici con emivita più lunga per allungare la sua concentrazione nell'organismo e diminuirne la dipendenza è così? a tale proposito vorrei un suo parere riguardo al Flurazepam , Nitrazepam, Delorazepam, le chiedo se tra questi c'è ne uno che potrebbe fare al mio caso. Nel ringraziarla ancora una volta per la sua infinita umanità mostrata le auguro Buona Domenica.

Gentile utente,
nel risponderLe, vorrei sottolineare quello che è purtroppo l'elemento comune di quasi tutte le mie risposte alle Sue domande: via internet non posso fare la diagnosi (posso fare solo le ipotesi), non posso esprimermi definitivamente a favore o contro una certa cura (per farlo, il requisito è fare la diagnosi e seguire il paziente), e comunque non posso consigliare i farmaci specifici via internet (senza visitare la persona dal vivo).

Non dobbiamo fraintenderci e non voglio illuderLa.

Non rimane che trovare un medico (meglio se specialista) che La segue dal vivo. Forse veramente, come Lei stesso ha scritto, sta sottovalutando il problema.

Io, via internet, non posso sostituire una visita dal vivo, posso però focalizzare alcuni aspetti, secondo me, importanti, affinché, al momento della nuova visità Lei sia più "preparato".

<< Mi sembra di aver compreso che lei sia quindi nel mio caso specifico favorevole per gli antidepressivi >>

- Non escludo che un antidepressivo possa essere utile, ma, senza averLa mai visitato e conosciuto, non posso essere "favorevole" o meno nel Suo caso "specifico".

Dipende dalla diagnosi, la quale, secondo me, rimane ancora indefinita fra le opzioni 1 e 2 della mia replica precedente:

se è ancora in corso il disturbo curato anni fa, allora sì; se invece no e si tratta di una reazione alle circostanze stressanti assieme con la dipendenza dal Tavor, allora non è detto che il ricorso all'antidepressivo sia indicato.

Indispensabile una valutazione specialistica più chiara di quella che Lei ha fatto, perché parlare di "stress, ansia e preoccupazioni" non significa (e non esclude) un disturbo d'ansia o di umore.

<< lei dice che gradualmente si potrebbe scalare il tavor e magari poi continuare solo con l'antidepressivo riducendo via via il dosaggio fino alla propria eliminazione è corretto così? >>

- Sì: nel caso nel quale l'antidepressivo è indicato, viene trovato correttamente e che abbia magari anche un po' di azione ipnoinducente propria, allora sì.

<< per quanto tempo massimo si potrà assumere il farmaco se c'è un limite a questo? oppure sarò io stesso a deciderlo a secondo del mio stato generale di guarigione? >>

- Lo deve decidere lo specialista (o medico) che La seguirà, valutando la Sua situazione di volta in volta, ad intervalli di tempo concordati. Non può valutarlo Lei stesso.

<< si potrebbe indicare almeno il principio attivo del farmaco in questione che favorisca anche il riposo notturno? >>

- Ce ne sono diversi, ma evito apposito di citarli, perché non posso fare il lavoro dello specialista che bisogna incontrare dal vivo, altrimenti significherebbe praticamente prescriverLe il farmaco via internet, e non si può farlo senza la visita dal vivo della persona.

<< per ciò che riguarda il programma a scalare le dirò una cosa che non ho scritto nel precedente consulto cioè per alcuni mesi tempo fa ho fatto questo tentativo dimezzando la cp da 1 mg ma il tentativo che portai avanti per alcuni mesi non produsse beneficio alcuno, stavo perdendo molte ore di sonno ogni notte e questo mi creava poca lucudità durante il mio lavoro pensando che forse questo programma sarebbe stato meglio iniziarlo in un periodo lontano dagli stress giornalieri >>

- Chi è mai detto che sia facile svezzarsi da una dipendenza (a maggior ragione se cerca di farlo da solo, e se non siamo sicuri che si tratta solo della dipendenza dal farmaco) ? E' possibile che tale programma sia effettivamente meglio iniziarlo "in un periodo lontano dagli stress giornalieri", ma è anche probabile che tale periodo non arriverà mai. L'altro fattore importante è che lo scalare forse non è stato sufficientemente graduale. Il Tavor esiste anche in gocce (utili per scendere molto molto gradualmente con la dose). La regola dovrebbe essere di scendere ogni volta molto poco e aspettare finché l'organismo si abitua (anche settimane, mesi), e solo allora (non prima !) scendere ulteriormente. Ovviamente tutto questo ha senso se si tratta soprattutto della dipendenza dal Tavor e non di un disturbo d'ansia o depressivo sottostante (in tale ultimo caso senza il sonnifero rimarebbe proprio scoperto dell'unica terapia che ha; e sarebbe piuttosto importante un antidepressivo adatto).

<<...provare ad assumere ansiolitici con emivita più lunga per allungare la sua concentrazione nell'organismo e diminuirne la dipendenza è così? a tale proposito vorrei un suo parere riguardo al Flurazepam , Nitrazepam, Delorazepam, le chiedo se tra questi c'è ne uno che potrebbe fare al mio caso >>.

- Sì, mi riferivo a questa categoria, ma bisogna scegliere con attenzione, con un medico (meglio specialista) che conosce questi farmaci, perché bisogna sapere l'equivalenza dei dosaggi fra le benzodiazepine diverse (ad esempio, il minimo dosaggio disponibile di Flurazepam è parecchio più potente di quella dose di Tavor che Lei assume, e Lei potrebbe avere un effetto eccessivo o/e peggiorare la dipendenza); servirebbe inoltre una formulazione (meglio, in soluzione orale liquida: in gocce) con la quale sarebbe agevole lo scalare.

Non posso prescriverLe un farmaco concreto via internet, e a questo è dovuto il mio modo di risponderLe.

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Una possibilità in più potrebbe essere rivolgersi ad un Centro delle Malattie del Sonno che esistono presso alcune Cliniche Neurologiche (degli ospedali più grossi, magari nei centri universitari), per approfondire la comprensione del problema anche dal punto di vista più specificamente neurologico (magari farebbero anche una sonnografia col metodo elettroencefalografico), perché chi sa... non possiamo escludere che possa essere anche un problema specifico del sonno.

Grazie di cuore per i preziosi consigli che con molta cura ha saputo darmi, giuro che la sua grande disponibilità ricevuta attraverso il web non l'ho avuta nemmeno verso alcuni specialisti pagati profumatamente, lei è una persona straordinaria e nonostante i limiti evidenti di un consulto via internet mi ha fatto conoscere cose e aspetti importanti che riguardano le mie problematiche, mi scuso se ho abusato un po' nel farle troppe domande, ma le sue capacità di farmi sentire a mio agio hanno fatto si che io potessi fornire a lei le informazioni necessarie per poi ricevere utili consigli per il mio problema, li seguirò con molta cura, e gli farò sapere sviluppi futuri. Auguri di serena Pasqua e Cordiali Saluti.

Grazie, auguri di Pasqua anche a Lei

un saluto

Gentile Dott.Gukov, mi permetto di disturbarla nuovamente, ma a proposito della soluzione orale in gocce del Tavor desidero farle qualche domanda, ho appena comprato questo prodotto per tentare in modo graduale il procedimento a scalare, intanto dal momento che ho ancora del tavor oro e voglio utilizzarlo vorrei chiederle se è vero che queste compresse a detta di alcuni non conviene tagliarle a metà perché non essendo rigide non è possibile conoscerne il dosaggio che è stato assunto dopo la sua divisione, altra cosa che vorrei sapere è come mai nel bugiardino ( Tavor gocce 2 mg) c'è scritto che dopo la sua apertura la soluzione ottenuta ha una durata massima di 30 giorni e una conservazione in frigo, ma questo vale anche per gli altri ansiolitici in gocce oppure no? infine vorrei sapere( e mi scuso per la domanda forse un po' sciocca) se vanno prese con un po' d'acqua oppure semplicemente versandole in un cucchiaio per non disperdere il principio attivo nel bicchiere e quindi ridurre la propria efficacia, nel ringraziarla le rinnovo i miei Auguri. Saluti

Gentile utente,

se sono compresse che non si dividono bene, si ottiene un dosaggio approssimativo.

Non tutti i farmaci in gocce devono essere conservati in frigo. Per quanto riguarda il Tavor gocce, effettivamente la ditta produttrice consiglia la conservazione in frigo e specifica che la durata di validità dopo l'apertura è di 30 giorni; di fatto è spesso tenuto anche a temperatura ambiente senza perdere l'efficacia, e può durare più di 30 giorni; ma se Lei vuole attenersi alle istruzioni, tanto meglio.

Le gocce vanno versate direttamente in un piccolo bicchiere, nel quale in seguito si versa un po' d'acqua (50-100 ml), eventualmente si mescola leggermente, quindi si beve il contenuto del bicchiere. Così ogni millilitro dell'acqua contiene il principio attivo di Tavor in misura quasi pari e in piccola quantità (e se una goccia dal bicchiere si disperde, nella quantità totale è quasi irrilevante).

Se invece viene assunto senza acqua o quasi senza l'acqua, allora è più concentrato, ma con ogni goccia si perde (sulle labbra, sul chucchiaio) in misura maggiore e dunque la dose è un po' meno precisa; inoltre, se viene assunto quasi senza l'acqua, è più dfficile che arrivi nelle vie digestive. Questa modalità (senza l'acqua) si usa se viene prescritto di assumere sub-linguale, ma se non Le è stato prescritto così, non ne parliamo.

Qualcuno La segue (come medico) in questo Suo percorso?

Come detto nel precedente consulto, tempo fa lo specialista che consultai per cercare un aiuto verso questa dipendenza mi consigliò di passare dal tavor compresse normali a quelle orosolubili perché a suo dire l'assunzione sub-linguale avrebbe diminuito il tempo di attesa nel prendere sonno e quindi renderlo meno agitato, nello stesso momento mi fu detto che utilizzando 1 mg la sera seppure quotidianamente e anche per molti anni non avrebbe mai potuto creare seri problemi di memoria o di altra natura perché trattasi di un dosaggio solitamente accettabile, in realtà qualche problema legato alla memoria io ce l'ho non lo reputo grave e lo metto in relazione al farmaco assunto, l'unica cosa che mi chiedo e chiedo a lei se ciò è ormai irreversibile e quindi se anche l'eventuale eliminazione definitiva del tavor non potrà più riequilibrare quella parte del cervello che prima della somministrazione continuativa del farmaco svolgeva questa funzione in modo normale. Detto questo resta il fatto che anche volendo non sono mai riuscito a diminuire 1 mg in modo serio mi riferisco sotto una guida Psichiatrica, e da qui nasce la possibilità di tavor gocce peraltro suggerita da lei, e mai accennata dallo specialista sopracitato, riporto una sua ipotesi nel prec. cons." Può darsi che non vi sia alcuna malattia psichica significativa ma che in parte i disturbi legati all'insonnia potrebbero essere causati da questa dipendenza dal tavor ," in conclusione ho riflettuto bene su questo, in fin dei conti 1mg mi fa dormire bene per 7-8 ore già da 4 anni quindi non so, forse male che vada non sarò costretto ad aumentare questo dosaggio, ma se riuscirò in modo molto paziente a scendere una goccia alla volta senza che questo alteri in maniera significativa il mio sonno chissà forse varrà la pena? Grazie, Cordiali Saluti

Di fatto il Tavor non ha specifiche proprietà ipnoinducenti e l'uso di una benzodiazepina andava limitato nel tempo.

Viene considerato un corretto uso un periodo di 8 settimane inclusa la sospensione, mentre andava trattato il disturbo primario responsabile dell'insonnia che, di solito, è da considerarsi un sintomo.

Il Tavor oro come indicato più volte non consente una divisibilità corretta in quanto la compressa tende a sfaldarsi, oltre al fatto che la divisione non garantisce la assunzione di prodotto in quantità corrette.

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" Può darsi che non vi sia alcuna malattia psichica significativa ma che in parte i disturbi legati all'insonnia potrebbero essere causati da questa dipendenza dal tavor ," -

- certo, è una mia ipotesi,
ma distanza non posso scartare completamente le altre ipotesi.

".. male che vada non sarò costretto ad aumentare questo dosaggio, ma se riuscirò in modo molto paziente a scendere una goccia alla volta senza che questo alteri in maniera significativa il mio sonno chissà forse varrà la pena? "

- condivido tale ragionamento.

Se Lei si sente più sicuro di farlo questa volta da solo, non si può obbligarLa a non farlo. Farlo da solo non è corretto, ma legalmente rimane un Suo diritto.

Tuttavia, conviene avere comunque uno specialista o un medico che possa essere di riferimento, anche per suggerimenti nei momenti dubbi come ora, ma deve essere uno che conosce il Suo caso dal vivo, non solo via internet.

Va trovata la corrispondenza "giusta" fra le gocce e le compresse: la corrispondenza che è scritta sul bugiardino è certamente un punto di riferimento, ma, cambiando la formulazione, la stessa dose può essere leggermente più forte o meno forte.

I problemi della memoria possono essere di vario tipo, natura e causa, e senza l'esame obbiettivo psichico e un minimo di test neuropsicologico non si può concludere che sono irreversibili e di che origine presubilmente sono nel Suo caso.

un saluto