Terapia e diagnosi

Gentile utente,

1) il nuovo farmaco antidepressivo (Wellbutrin, principio attivo: bupropione) di per sé potrebbe essere indicato, e poteva essere scelto forse anche per l'assenza degli effetti collaterali sul piano del peso corporeo, ma poche settimane non sono sufficienti per valutare l'efficacia della nuova terapia antidepressiva, benché nulla vieta che un farmaco antidepressivo possa far sentire i propri effetti già nelle prime settimane. Nel caso di Wellbutrin in particolare bisogna distinguere fra il tipico effetto attivante iniziale (il quale è piuttosto un effetto collaterale iniziale transitorio e anzi non sempre positivo) e l'effetto antidepressivo vero e proprio che si vede nei giorni successivi o nelle settimane successive. E' indispensabile che Lei abbia il proprio specialista psichiatra di riferimento che La segue ambulatorialmente e con il quale si può monitorare la situazione e la dose del farmao in queste settimane.

2) probabilmente i medici che hanno fatto la diagnosi alla dimissione dal secondo ricovero non volevano dire più di quanto è stato necessario e si sono espressi molto formalmente: siccome la diagnosi del Disturbo di Personalità Borderline (che appartiene al cluster B) è stata già fatta in passato, dunque risulta "in anamnesi". Questo non vuol dire che non c'è più (anche perché di solito un disturbo di personalità è una condizione cronica e non transitoria), ma che semplicemente non sono stati loro a fare questa diagnosi. Questo è anche logico che tale diagnosi non facciano in occasione di un breve ricovero, perché durante un breve ricovero la conoscenza della persona può essere insufficiente per fare la diagnosi "di personalità". Di nuovo, questo aspetto va chiarito con quel specialista ambulatoriale che, spero, La conosce da più anni, e avrebbbe più elementi per pronunciarsi sulla diagnosi di "personalità". I medici di reparto hanno sottolineato invece gli aspetti che hanno motivato direttamente il ricovero e che sono stati più oggettivabili: "stato ansioso-depressivo, con sintomatologia algica somatica e ideazione autolesiva", ma che rimangono, dal punto di vista della diagnosi, una valutazione solo descrittiva e non approfondita.

3) Così anche il "malessere distimico" non indica una diagnosi, ma piuttosto uno dei sintomi: per "distimico" poteva essere intesa un'alterazione di umore in senso generale ("stato timico" = stato di umore) oppure quella particolare alterazione dello stato d'animo che non è né la tristeza, né l'euforia, ma piuttosto il cattivo umore, irritabile ecc. ("stato distimico"), e che non è pecifico di un disturbo psichico concreto, benché nel Disturbo di Personalità Borderline o nella Depressione adolescenziale può comparire spesso.

Dr. Alex Aleksey Gukov

Gentile Dottore,
La ringrazio per la sua celere risposta.
Per quanto riguarda il wellanchedi utrin ad oggi sono 17 giorni di assunzione continuativa e non mi posso lamentare di come sta andando dal punto di vista dell'umore anche se permane stanchezza e svogliatezza ( starei sempre a letto).
Per quanto riguarda la diagnosi sono ben contenta che non si tratti di depressione distimica. Per come stavo in reparto e nei giorni precedenti al ricovero il mio stato distimico, credo, si riferisse più al cattivo umore. Lo psichiatra di reparto (che mi ha seguito anche nel precedente ricovero) ogni tanto mi guardava e mi diceva "mi sembri un'anima in pena".
Per quanto riguarda la diagnosi ho discusso a lungo con la psichiatra del csm che dal mio punto di vista la diagnosi di Borderline era sbagliata. Il tempo mi darà ragione in vista della linee guida del nuovo dsm V. Sarà molto difficile dare questa diagnosi come per tutti i disturbi di personalità. Questo lo so perché come educatrice professionale e studente infermiera ho letto alcuni articoli dall'APA relativi al dsm V e ovviamente mi sono soffermata sul disturbo di personalità Borderline. Comunque non è compito mio parlare del dsm V. Del fatto che non sono mai stata d'accordo sulla diagnosi ne ho parlato anche con il medico di reparto che mi ha risposto che lui non avrebbe potuto cambiare la diagnosi (proprio perché non mi segue lui) ma che avrebbe scritto appunto "in anamnesi" per sottolineare che il mio problema attuale non è il "border". Per il resto (e scusi lo sfogo) è molto facile fare diagnosi di Borderline all'età di 19 anni (nel 2004). Io sono sempre stata convinta di soffrire di depressione (non so di che
genere)che dopo quasi 10 anni (di cui 7 di psicoterapia fallimentare) potrebbe essere anche di tipo distimico

Gent.mo Dr. Gukov,
martedì di questa settimana ho avuto il colloquio (peraltro a cadenza settimanale) con la mia psichiatra/psicoterapeuta.
Con la mia psichiatra abbiamo letto assieme la lettera di dimissioni ed è rimasta sorpresa dell'aver messo in amnesi (il collega dell'SPDC) il disturbo di personalità borderline.
In tutti questi anni di cure e terapie, ma sopratutto nell'ultimo periodo, ho combattututo e combatto contro questa diagnosi.
Non l'accetto per vari motivi:
1) stigma (ma questo vale per tutti i tipi di patologie/disturbi psichiatrici),
2) mi fa male avere scritto questa diagnosi di personalità borderline, mi deprime e mi fa sentire ancora più depressa di quello che già sono.

Quello che volevo sapere è questo: posso chiedere alla mia psichiatra di rivedere la diagnosi?
Una diagnosi fatta quasi 10 anni fa può essere modificata, tenendo in considerazione che la diagnosi di borderline fu fatta dalla psicologa del csm e solo controfirmata dalla mia psichiatra che all'epoca non mi faceva sedute di psicoterapia ma si "limitava" alla valutazione psicofarmacologica?

Ciò che più mi rattrista in questa storia sono i primi 7 anni di psicoterapia fallimentare.

Grazie in anticipo dell'eventuale risposta.

Gentile utente,
Lei scrive:
"posso chiedere alla mia psichiatra di rivedere la diagnosi?"

Certo, può chiederlo, anzi, sarebbe corretto ogni tanto sottoporre le diagnosi all'aggiornamento e alla valutazione più approfondita.

Ma è scorretto chiedere o avere l'aspettativa di cambiare le diagnosi in funzione di come ritiene opportuno Lei. Il medico deve essere imparziale, non deve subire pressioni di questo tipo. Si immagini che si chiede una valutazione al perito rispetto alla condizione di un edificio o di un ponte e lo si spinge a dichiarare che non ci sono problemi o che i problemi sono quelli che troviamo noi e non quelli che trova lui. Un perito che si rispetta e che si rende conto della propria responsabilità, rifiuterebbe a fare una dichiarazione sotto tali spinte.

La diagnosi psichiatrica ha almeno due significati.

Solo uno di questi significati è quello che il paziente percepisce soggettivamente e che ha certe connotazioni sociali, culturali ecc. Ed è lì che si realizza lo stigma e l'impatto psicologico positivo o negativo, terapeutico o meno della diagnosi in sé. Da questo punto di vista, la diagnosi può essere formulata anche in un modo che abbia un impatto meno traumatico, ma più terapeutico, perché su questo piano "la verità" della diagnosi non c'è, ma è la verità del rapporto della persona con il fatto stesso della diagnosi psichica, con il fatto di vivere, avere una problematica, di essere una paziente, di curarsi ecc. E da questo punto di vista la cosa più costruttiva, soprattutto nel caso delle diagnosi di "disturbo di personalità", è di discutere la diagnosi con lo psicoterapeuta, non fuggire da questo problema (è tipico, proprio nei disturbi di personalità, di carattere, di non voler riconoscere il problema del proprio carattere), ma bisogna affrontare tale discussione, la quale è di per sé terapeutaca; mentre la diagnosi (la sua dicitura di per sé, nella sua concrettezza burocratica) non è terapeutica, ed il fatto stesso di risultare o meno di una tale diagnosi ufficialmente, ai fini della cura può essere secondario.

Un altro significato della diagnosi è quello operativo - a scopo di cura. E qui possiamo parlare della necessaria obbiettività, la quale non deve essere troppo elastica. Su questo piano il paziente può anche non accettare, non sapere o non voler sapere la verità, e talvolta non è il caso di insistere che il paziente la accetti, ma il medico la deve sapere, per poter lavorare. Su questo piano è forse meglio che alcuni pazienti non sappiano proprio la propria diagnosi, perché la interpretano in un modo del tutto sbagliato o comunque con una reattività emotiva che non aiuta.

In realtà, il "disturbo borderline di personalità" (a prescindere se Lei c'è l'ha o meno; sto parlando in generale) ha più sfumature e forme di gravità, ma più che un disturbo psichiatrico, è una condizione che riguarda i fattori predisponenti a sviluppare le problematiche maggiori, i fattori predisponenti che riguardono le modalità abituali a livello del rapporto con sé stessa, con le proprie emozioni e a livello comportamentale. Ognuno di noi ha una personalità, ed un "disturbo di personalità" è anche un termine che può essere discutibile come diagnosi, ma diventa utile quando si lavora su questi fattori predisponenti. Posso anche dire che una persona affetta "solo da un disturbo di umore" ha una prognosi meno favorevole rispetto a chi c'è l'ha sullo sfondo delle problematiche di carattere, perché i disturbi di umore sono per natura croniche e si manifestano a fasi che si ripetono. Ed è anche discutibile quanto una psicoterapia possa aiutare in tal caso. Serve un approccio farmacologico serio e a lungo termine. Invece, una persona con problematiche di carattere può giovare di psicoterapia, e grazie a questo il compenso anche a livello di umore potrà essere più solido e duraturo.

Gent.mo Dr. Gukov,
prima di tutto grazie per la Sua esaustiva risposta.
Dunque io la verità sulla mia diagnosi l'ho avuta nel 2010 quindi circa 6 anni dopo l'inizio del mio calvario. L'ho saputo perchè lo chiesi alla mia psichiatra che di certo non poteva negarmela e con il senno di poi mi mangerei le mani per averlo chiesto!
In quel tempo, seppur non subito, l'accettai perchè vedendo i criteri diagnostici del dsm IV-tr (che ho in casa, perchè quando ho studiato e laureata come educatrice professionale dieidi 2 esami di psichiatria [1 e 2] più introduzione alla diagnostica psichiatrica e organizzazione dei servizi psichiatrici) mi ci ritrovavo. Il problema con le diagnosi è che quando ne capisci qualcosa (secondo me) si rischia di peggiorare la situazione: ad esempio gli atti autolesivi aumentarono ecc..Poi chi si taglia o si brucia impara, seppur erroneamente, che in quel momento di dolore fisico si sta molto meglio seppur per poco. Questo l'ho imparato: farsi del male non serve a nulla ed è da gennaio 2009 che non mi faccio più un taglio o cose simili.
Lei scrive: " Posso anche dire che una persona affetta "solo da un disturbo di umore" ha una prognosi meno favorevole rispetto a chi c'è l'ha sullo sfondo delle problematiche di carattere, perché i disturbi di umore sono per natura croniche e si manifestano a fasi che si ripetono. Ed è anche discutibile quanto una psicoterapia possa aiutare in tal caso. Serve un approccio farmacologico serio e a lungo termine. Invece, una persona con problematiche di carattere può giovare di psicoterapia, e grazie a questo il compenso anche a livello di umore potrà essere più solido e duraturo." tutto assolutamente vero ma ci sono 2 cose che vanno di pari passo: la cronicità dei 2 disturbi e l'approccio farmacologico serio e a lungo termine. Sono sempre stata trattata farmacologicamente con antidepressivi (penso mi manchino solo i triciclici e i MAO inibitori) e benzodiazepine per ansia e per dormire; solo per un brevissimo periodo (prima del primo ricovero a gennaio 2013)con dosi "placebo" di trilafon 2mg mattina e 2mg la sera (durante il ricovero di gennaio aumentato di 2 mg il pomeriggio che nell'arco di pochi gg portò a disturbi extrapiramidali e quindi sospeso). Farmacologicamente non ho preso altri farmaci come ne ho visti ad altre persone affette da disturbo di personalità borderline.
Insomma quello che mi ha sempre "fregato" (SCUSI il termine) è sempre stato l'umore comunque quasi sempre basso.
Devo dire anche che in 28 anni della mia vita ne ho passate tante: abusi sessuali da parte di un parente, la separazione violentissima dei miei (mentre continuavano gli abusi) e siamo solo nel 94-95, la malttia di mia zia (una seconda madre per me), fino alle cose più tragiche: 20/01/2007 ore 11..ho visto morire mio (ed unico) fratello di 26 anni per una leucemia linfoide, 8/2/2009 la morte della nonna paterna (e questa ci sta), 18/3/2010 diagnosi di mastite carcinomatosa a mia madre la stessa madre che non accetta la mia malattia (qualunque essa sia) ma almeno lei sta bene... 26/1/2011 la morte del mio più caro amico per un glioblastoma multiforme.. settembre 2011 tutto sembra fermarsi come d'incanto: trovo l'uomo di cui mi innamoro di amore vero..poteva durare?? no! e non per "relazioni instabili" ottobre dell'11 il mio ragzzo si sottopone ad un RX torace per accertamenti..massa di 7cm al lobo superiore sx: mesotelioma polmonare e il 24/6/2012 si conclude la nostra storia...come si usa dire: finchè morte non vi separi...27 anni io e 35 lui (ah già dimenticavo: 2 mesi prima persi il nostro bambino..già forse meglio così).
Ad oggi sopravvivo in casa con mia madre, mia nonna con demenza senile grave peggiorata ad ottobre/novembre del '12 dopo 1 mese di ospedalizzazione per occlusione intestinale e la badante (situazione casalinga non facile da gestire)...
Se vuole c'è altro. Ma mi fermo qui. Dopo tutto questo che ho raccontato (solo una parte) ognuno di noi sarebbe borderline..
e dire che tutto iniziò (all'ultimo anno di superiori) con il pianto!
Mi scusi per lo sfogo!

Aggiungo solo una cosa: ce l'ho sempre fatta. questa volta sembra di no, sembra che io non abbia più forze, non ho stimoli che mi facciano vedere un futuro. I sensi di colpa..insomma preferirei essere al posto di chi mi ha preceduto piuttosto di vivere l'inferno che sto vivendo. La si chiami depressione e come volete.
Ma così non ce la faccio.
Ora da brava pz. prendo le mie 5 ggt di rivotril, il mio tavor oro da 2,5mg e vediamo se prendere lo stilnox come da prescrizione al bisogno.
Mi scusi ancora.

Gent.mo Dr. Gukov,
scrivo a Lei perchè mi ha sempre risposto, ma grazie a chiunque volesse farlo.
Volevo sapere, secondo Lei, come sta andando la terapia che sto seguendo dal 24/5 (ancora in regime di ricovero) ad oggi.
Con il wellbutrin (150 mg la mattina) non va male (per essere precisa sono passata dallo zarelis 225 al wellbutrin): l'umore è migliorato, la stanchezza sta scemando e gli effetti collaterali ormai non ci sono più.
Il resto della farmacoterapia è così composta:
Rivotril ggt: 5+5+5 (+ 10 al bisogno);
Tavor oro 2,5 mg: 1cp la sera
Stilnox 10mg: 1cp se insonne.

I disturbi che rimangono sono: svogliatezza e ansia. Quando metto piede fuori casa (raro) comincia l'ansia perchè ho paura di sentirmi male, cioè paura di scoppiare a piangere" in mezzo alla strada". Ogni volta che dovrei far qualcosa fuori di casa o rispondo che non me la sento o la faccio ma tornata a casa mi devo stendere e magari prendere le gocce al bisogno che ho di rivotril (che cerco di non prendere per tenrmele "buone" per aiutare il sonno [tenga conto che in reparto oltre le 5 ggt di rivotril e il tavor mi prendevo anche le 10 ggt al bisogno e lo stilnox])

Ne ho parlato con la mia psichiatra, ma a quanto pare ci vuole ancora tempo.... Vorrei tanto rimmettermi a studiare, ma come apro un libro mi vien da piangere (attualmente starei prendendo una 2° laurea e stavolta in infermieristica)...

Mi sa dire se così va "bene"?

Io non so più cosa pensare.

Grazie!