Antidepressivi e parkinsonismo
Salve,
vi scrivo per chiedervi un parere e porre un quesito in merito alla terapia che mia madre, di anni 72, sta seguendo come supporto al suo parkinsonismo vascolare non meglio definito (come tutti i parkinsonismi del resto). Le numerose analisi (TAC, SPEC, RM) non hanno saputo infatti definire meglio il quadro acinetico-rigido che la sta caratterizzando da oltre 5 anni, in progressivo peggioramento. Lei 15 anni fa ebbe un ictus emorragico lobo frontale dx che lasciò un' emiparesi sx; tuttavia il parkinsonismo subentrato non sembra essere correlato a quell'evento, avendo interessato il lato sano,cioè il destro, e la parola (disartria) precedentemente non toccata dall'ictus.
Vista la completa inefficacia e anzi i rilevanti effetti collaterali della levodopa, tale farmaco è stato sospeso, così come pure gli Anti-MAO che avrebbero dovuto aiutarla dal punto di vista motorio. E siccome i vari medici neurologi che l'hanno visitata negli ultimi anni alla fine si limitavano a prescriverle antidepressivi "calmanti"come il citalopram che però le dava solo molta sonnolenza, io (il figlio) insieme con il medico di famiglia abbiamo "pensato" la seguente terapia basata invece su un antidepressivo dopaminergico (anziché serotoninergico) insieme ad un dopaminoagonista e ad un derivato ergolinico.
Nello specifico mia madre assume: a colazione 150 mg Bupropione a ril. modificato e 30 mg nicergolina; a pranzo 8 mg di ropinirolo a ril. prolungato, a cena 10 mg clomipramina (anafranil) e 10 mg nortriptilina (noritren).
Il risultato sull'umore è stato buono, con effetto disinibente, e anche dal punto di vista della deglutizione (prima molto difficoltosa) e della fonazione la situazione è un po' migliorata (ho appreso dalla diretta esperienza che gli antidepressivi hanno effetto sulla trasmissione neuronale in generale, e quindi anche sulla motilità!). Anche la scialorrea è molto migliorata, probabilmente per via dell'effetto anticolinergico dei due triciclici. Tuttavia, appena inseriti questi triciclici (con due posologie minime rispetto alla media dei 75-100 mg/die normalmente prescritti), mia madre ha iniziato ad avere un sonno irrequieto, si lamenta e si dimena durante la notte (in quanto paralizzata infatti non può muoversi), risvegliandosi la mattina col volto tutto rosso e sudato, lo sguardo teso e fisso, a volte anche con respirazione accelerata e tachicardia come se avesse affrontato un incontro di lotta notturno.
In base a quanto sopra, vi chiedo innanzi tutto che cosa ne pensate di questa terapia; poi invece il quesito specifico che vi pongo è se questo effetto collaterale che mi preoccupa (non so infatti se possa essere alle lunghe dannoso) possa essere più imputabile agli effetti dei triciclici (ad un dosaggio così basso?) o al bupropione, l'unico antidepressivo dopaminergico oppure ancora all'interazione di queste due tipologie. Se fosse questo, cosa dovremmo o potremmo modificare?
Mi scuso per la lunghezza e vi ringrazio anticipatamente,
Luigi
vi scrivo per chiedervi un parere e porre un quesito in merito alla terapia che mia madre, di anni 72, sta seguendo come supporto al suo parkinsonismo vascolare non meglio definito (come tutti i parkinsonismi del resto). Le numerose analisi (TAC, SPEC, RM) non hanno saputo infatti definire meglio il quadro acinetico-rigido che la sta caratterizzando da oltre 5 anni, in progressivo peggioramento. Lei 15 anni fa ebbe un ictus emorragico lobo frontale dx che lasciò un' emiparesi sx; tuttavia il parkinsonismo subentrato non sembra essere correlato a quell'evento, avendo interessato il lato sano,cioè il destro, e la parola (disartria) precedentemente non toccata dall'ictus.
Vista la completa inefficacia e anzi i rilevanti effetti collaterali della levodopa, tale farmaco è stato sospeso, così come pure gli Anti-MAO che avrebbero dovuto aiutarla dal punto di vista motorio. E siccome i vari medici neurologi che l'hanno visitata negli ultimi anni alla fine si limitavano a prescriverle antidepressivi "calmanti"come il citalopram che però le dava solo molta sonnolenza, io (il figlio) insieme con il medico di famiglia abbiamo "pensato" la seguente terapia basata invece su un antidepressivo dopaminergico (anziché serotoninergico) insieme ad un dopaminoagonista e ad un derivato ergolinico.
Nello specifico mia madre assume: a colazione 150 mg Bupropione a ril. modificato e 30 mg nicergolina; a pranzo 8 mg di ropinirolo a ril. prolungato, a cena 10 mg clomipramina (anafranil) e 10 mg nortriptilina (noritren).
Il risultato sull'umore è stato buono, con effetto disinibente, e anche dal punto di vista della deglutizione (prima molto difficoltosa) e della fonazione la situazione è un po' migliorata (ho appreso dalla diretta esperienza che gli antidepressivi hanno effetto sulla trasmissione neuronale in generale, e quindi anche sulla motilità!). Anche la scialorrea è molto migliorata, probabilmente per via dell'effetto anticolinergico dei due triciclici. Tuttavia, appena inseriti questi triciclici (con due posologie minime rispetto alla media dei 75-100 mg/die normalmente prescritti), mia madre ha iniziato ad avere un sonno irrequieto, si lamenta e si dimena durante la notte (in quanto paralizzata infatti non può muoversi), risvegliandosi la mattina col volto tutto rosso e sudato, lo sguardo teso e fisso, a volte anche con respirazione accelerata e tachicardia come se avesse affrontato un incontro di lotta notturno.
In base a quanto sopra, vi chiedo innanzi tutto che cosa ne pensate di questa terapia; poi invece il quesito specifico che vi pongo è se questo effetto collaterale che mi preoccupa (non so infatti se possa essere alle lunghe dannoso) possa essere più imputabile agli effetti dei triciclici (ad un dosaggio così basso?) o al bupropione, l'unico antidepressivo dopaminergico oppure ancora all'interazione di queste due tipologie. Se fosse questo, cosa dovremmo o potremmo modificare?
Mi scuso per la lunghezza e vi ringrazio anticipatamente,
Luigi
[#1]
Dr. Matteo Pacini
Psichiatra, Psicoterapeuta, Medico delle dipendenze
45.2k 1k
Gentile utente,
Non è chiaro perché associare due triciclici a dose bassa anziché utilizzarne uno solo. La combinazione dei due dopaminergici non è esattamente azzeccata perché l'uno aumenta la dopamina nello spazio sinaptico, l'altro compete con la stessa dopamina nel legame al recettore, Ropinirolo a dosi piene può ostacolare l'azione di altri dopaminergici.
Detto questo, tutti e tre gli antidepressivi possono dare disturbi del sonno, e i triciclici in particolare disinibizione motoria e sogni vividi anche in condizioni di sonno.
Non è chiaro perché associare due triciclici a dose bassa anziché utilizzarne uno solo. La combinazione dei due dopaminergici non è esattamente azzeccata perché l'uno aumenta la dopamina nello spazio sinaptico, l'altro compete con la stessa dopamina nel legame al recettore, Ropinirolo a dosi piene può ostacolare l'azione di altri dopaminergici.
Detto questo, tutti e tre gli antidepressivi possono dare disturbi del sonno, e i triciclici in particolare disinibizione motoria e sogni vividi anche in condizioni di sonno.
Dr.Matteo Pacini
http://www.psichiatriaedipendenze.it
Libri: https://www.amazon.it/s?k=matteo+pacini
[#2]
Utente
Gent.le dott. Pacini,
la ringrazio per la sua risposta e le chiarisco di seguito il pensiero fatto nella scelta dei triciclici: per quanto inibitori non selettivi, la clomipramina avrebbe un effetto più serotoninergico e sedativo, la nortriptilina invece un effetto più noradrenergico e disinibente, realizzando così, in unione con il bupropione (selettivamente dopaminergico e noradrenergico), un "attacco" su tutti e tre i principali neurotrasmettitori e favorendo così le funzioni cerebrali nel loro complesso, spingendo per scelta soprattutto su noradrenalina e dopamina e minimamente sulla serotonina, in quanto mia madre, per la sua patologia, risultava molto spenta, ai limiti di una pseudodemenza, che in effetti in questo modo è rientrata dopo sole 2 settimane di terapia.
In merito all'azione "competitiva" fra i due dopaminergici, non ho capito dalla sua spiegazione, se l'altro in diretta competizione col ropinirolo sarebbe il bupropione o la nicergolina (perché anch'essa mi sembra che favorisca la secrezione di dopamina).
Va detto che non sono un medico, mi sono solo interessato all'argomento prima di parlarne con il medico di famiglia, e - nella mia ignoranza - ritenevo che aumentare la concentrazione di dopamina (con il bupropione) e sfruttando insieme l'effetto "imitativo" (agonista) del ropinirolo avrebbe dato un effetto di somma e non di sottrazione per competizione...
Da quanto sopra mi permetto quindi di chiederle più specificatamente:
- Per il discorso dei dopaminergici in competizione cosa consiglierebbe? Ridurre il dosaggio di ropinirolo (passando da 8 mg/die a 4mg/die), visto che il bupropione non ha in commercio dosaggi inferiori ai 150 mg?
- Per il discorso dei triciclici, partendo dalla "ratio" di cui sopra, se l'effetto collaterale che le segnalavo è riferibile a dei sogni vividi (anche se un sogno "vivido" non è necessariamente un sogno agitato e terrifico: può quindi essere l'unica causa di quell'affaticamento e rossore in volto che descrivevo nella precedente mail?) è sconsigliabile aumentare le dosi e portare il noritren da 10 a 25 mg per avere un effetto ancora più attivante? (consideri però che un minimo li dobbiamo mantenere per avere un effetto vantaggioso sulla scialorrea).
La ringrazio nuovamente.
Luigi
la ringrazio per la sua risposta e le chiarisco di seguito il pensiero fatto nella scelta dei triciclici: per quanto inibitori non selettivi, la clomipramina avrebbe un effetto più serotoninergico e sedativo, la nortriptilina invece un effetto più noradrenergico e disinibente, realizzando così, in unione con il bupropione (selettivamente dopaminergico e noradrenergico), un "attacco" su tutti e tre i principali neurotrasmettitori e favorendo così le funzioni cerebrali nel loro complesso, spingendo per scelta soprattutto su noradrenalina e dopamina e minimamente sulla serotonina, in quanto mia madre, per la sua patologia, risultava molto spenta, ai limiti di una pseudodemenza, che in effetti in questo modo è rientrata dopo sole 2 settimane di terapia.
In merito all'azione "competitiva" fra i due dopaminergici, non ho capito dalla sua spiegazione, se l'altro in diretta competizione col ropinirolo sarebbe il bupropione o la nicergolina (perché anch'essa mi sembra che favorisca la secrezione di dopamina).
Va detto che non sono un medico, mi sono solo interessato all'argomento prima di parlarne con il medico di famiglia, e - nella mia ignoranza - ritenevo che aumentare la concentrazione di dopamina (con il bupropione) e sfruttando insieme l'effetto "imitativo" (agonista) del ropinirolo avrebbe dato un effetto di somma e non di sottrazione per competizione...
Da quanto sopra mi permetto quindi di chiederle più specificatamente:
- Per il discorso dei dopaminergici in competizione cosa consiglierebbe? Ridurre il dosaggio di ropinirolo (passando da 8 mg/die a 4mg/die), visto che il bupropione non ha in commercio dosaggi inferiori ai 150 mg?
- Per il discorso dei triciclici, partendo dalla "ratio" di cui sopra, se l'effetto collaterale che le segnalavo è riferibile a dei sogni vividi (anche se un sogno "vivido" non è necessariamente un sogno agitato e terrifico: può quindi essere l'unica causa di quell'affaticamento e rossore in volto che descrivevo nella precedente mail?) è sconsigliabile aumentare le dosi e portare il noritren da 10 a 25 mg per avere un effetto ancora più attivante? (consideri però che un minimo li dobbiamo mantenere per avere un effetto vantaggioso sulla scialorrea).
La ringrazio nuovamente.
Luigi
[#3]
Dr. Matteo Pacini
Psichiatra, Psicoterapeuta, Medico delle dipendenze
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Gentile utente,
Ci sono vari antidepressivi sul mercato, e qualcuno agisce su un solo sistema neurotrasmettitoriale. I tre che Lei cita sono solo alcuni, per cui non si tratta di combinare tutti gli strumenti per ottenere la stimolazione di tutto, anche perché in parte queste azioni si sovrappongono. Per far questo ci sono appositamente medicinali ad azione doppia già pronti, ma non è che per questo siano migliori a priori, altrimenti si userebbero sempre e solo quelli.
Se usa due medicinali che toccano lo stesso recettore ce ne può essere uno che si lega di più e non fa legare gli altri, pertanto la combinazione in realtà non funzionerebbe come si pensa. Le combinazioni tra antidepressivi non sempre hanno senso perché non sempre gli effetti si sommano e sono sinergici, anche se ciascuna molecola da sola ha un suo effetto.
Inoltre combinando più medicinali a dose bassa si può semplicemente ottenere come risultato finale uno zero, perché nessuno supera la soglia dell'effetto terapeutico.
Farei fare ragionamenti più semplici e lineari da uno specialista.
Ci sono vari antidepressivi sul mercato, e qualcuno agisce su un solo sistema neurotrasmettitoriale. I tre che Lei cita sono solo alcuni, per cui non si tratta di combinare tutti gli strumenti per ottenere la stimolazione di tutto, anche perché in parte queste azioni si sovrappongono. Per far questo ci sono appositamente medicinali ad azione doppia già pronti, ma non è che per questo siano migliori a priori, altrimenti si userebbero sempre e solo quelli.
Se usa due medicinali che toccano lo stesso recettore ce ne può essere uno che si lega di più e non fa legare gli altri, pertanto la combinazione in realtà non funzionerebbe come si pensa. Le combinazioni tra antidepressivi non sempre hanno senso perché non sempre gli effetti si sommano e sono sinergici, anche se ciascuna molecola da sola ha un suo effetto.
Inoltre combinando più medicinali a dose bassa si può semplicemente ottenere come risultato finale uno zero, perché nessuno supera la soglia dell'effetto terapeutico.
Farei fare ragionamenti più semplici e lineari da uno specialista.
[#4]
Utente
Gentile. Dott. Pacini,
la ringrazio per la risposta e seguirò il suo consiglio anche se la questione non è affatto semplice perché mia madre, praticamente immobile, non ha mai avuto dall'epoca dell'ictus uno stesso specialista che la seguisse negli anni, anche se forse sarebbe stato opportuno.
Va da sé infatti che non ha un "semplice" problema di depressione. La sua patologia, come lei sa, è complessa e in tutto ciò gli antidepressivi c'entrano ma con una funzione piu' ampia di quella loro specifica. Su quello che voi chiamate bradipsichismo (causato dal parkinsonismo) in effetti non sono risultati adatti quelli come il citalopram o la fluoxetina.
La combinazione di cui le ho parlato invece, che lei sta assumendo da circa due anni e combinata dopo numerosi tentativi (venlafaxina, mirtazapina, reboxetina ed altri) invece l'ha sbloccata alquanto.
Ma soprattutto, cosa che non mi era stata detta, questi farmaci hanno un'azione anche sulla motilità volontaria ed involontaria. A settembre infatti, avendo sospeso per un mese quei tre antidepressivi (per una sorta di "disintossicazione" visto che li prendeva da cirac due anni), non riusciva piu' neanche a inghiottire il cibo, a tirar fuori una parola, non riusciva neanche a tenere la testa in posizione eretta, pur mantenendo in tale condizione la mente del tutto lucida anche se - ovviamente - rallentata.
Non un effetto psichico dunque, bensì fisico. E infatti, appena ripresi questi farmaci ad ottobre, quella motilità è ripresa come prima della sospensione.
Per questo le chiedo un'ultimo parere: se per mia madre questi farmaci sono piu' che solo "antidepressivi" ma quasi "salvavita", una volta trovata combinazione e dosaggio giusto, si possono assumere continuativamente a tempo indeterminato senza particolari problemi o devono in ogni caso essere sospesi dopo un tot di tempo a scanso di intossicazioni od effetti collaterali?
Grazie ancora per la sua disponibilità.
Luigi
la ringrazio per la risposta e seguirò il suo consiglio anche se la questione non è affatto semplice perché mia madre, praticamente immobile, non ha mai avuto dall'epoca dell'ictus uno stesso specialista che la seguisse negli anni, anche se forse sarebbe stato opportuno.
Va da sé infatti che non ha un "semplice" problema di depressione. La sua patologia, come lei sa, è complessa e in tutto ciò gli antidepressivi c'entrano ma con una funzione piu' ampia di quella loro specifica. Su quello che voi chiamate bradipsichismo (causato dal parkinsonismo) in effetti non sono risultati adatti quelli come il citalopram o la fluoxetina.
La combinazione di cui le ho parlato invece, che lei sta assumendo da circa due anni e combinata dopo numerosi tentativi (venlafaxina, mirtazapina, reboxetina ed altri) invece l'ha sbloccata alquanto.
Ma soprattutto, cosa che non mi era stata detta, questi farmaci hanno un'azione anche sulla motilità volontaria ed involontaria. A settembre infatti, avendo sospeso per un mese quei tre antidepressivi (per una sorta di "disintossicazione" visto che li prendeva da cirac due anni), non riusciva piu' neanche a inghiottire il cibo, a tirar fuori una parola, non riusciva neanche a tenere la testa in posizione eretta, pur mantenendo in tale condizione la mente del tutto lucida anche se - ovviamente - rallentata.
Non un effetto psichico dunque, bensì fisico. E infatti, appena ripresi questi farmaci ad ottobre, quella motilità è ripresa come prima della sospensione.
Per questo le chiedo un'ultimo parere: se per mia madre questi farmaci sono piu' che solo "antidepressivi" ma quasi "salvavita", una volta trovata combinazione e dosaggio giusto, si possono assumere continuativamente a tempo indeterminato senza particolari problemi o devono in ogni caso essere sospesi dopo un tot di tempo a scanso di intossicazioni od effetti collaterali?
Grazie ancora per la sua disponibilità.
Luigi
[#5]
Dr. Matteo Pacini
Psichiatra, Psicoterapeuta, Medico delle dipendenze
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Gentile utente,
che in generale i farmaci triclici o non triciclici ma comunque ad azione doppia abbiano un effetto sul rallentamento psicomotorio è cosa nota, quindi niente di strano.
Questo vale in generale, non solo nel caso della depressione all'interno del parkinson.
Richiedono alcuni controlli medici periodici e danno alcuni effetti collaterali di cui tener conto, diversi da quelli degli ssri.
Per il resto sono farmaci in passato ampiamente utilizzati ed ora meno per il sopravvento di quelli nuovi, ma in alcuni tipi di depressione e di disturbo d'ansia sono tutt'ora di prima scelta. La mia notazione era più che altro sulla possibile ridondanza (due insieme) e sulla combinazione di dopaminergici che non necessariamente ottiene come effetto la somma degli effetti dei singoli.
che in generale i farmaci triclici o non triciclici ma comunque ad azione doppia abbiano un effetto sul rallentamento psicomotorio è cosa nota, quindi niente di strano.
Questo vale in generale, non solo nel caso della depressione all'interno del parkinson.
Richiedono alcuni controlli medici periodici e danno alcuni effetti collaterali di cui tener conto, diversi da quelli degli ssri.
Per il resto sono farmaci in passato ampiamente utilizzati ed ora meno per il sopravvento di quelli nuovi, ma in alcuni tipi di depressione e di disturbo d'ansia sono tutt'ora di prima scelta. La mia notazione era più che altro sulla possibile ridondanza (due insieme) e sulla combinazione di dopaminergici che non necessariamente ottiene come effetto la somma degli effetti dei singoli.
Questo consulto ha ricevuto 5 risposte e 7k visite dal 08/11/2011.
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Approfondimento su Parkinson
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