Dipendenza dal fumo ed ssri

Anche adesso mi par di riconoscere le stesse caratteristiche che già riferisce per il passato. Non capisco perché se la sertralina era il farmaco di riferimento si passi ad un altro. Meno ansiolitica e più attivante non sono termini tecnici che hanno un senso preciso, e poi non capisco a cosa siano riferiti visto che non è a regime con la sertralina. Attivante che cosa ? Il fatto di essere a bassa dose di sertralina durante una recidiva....quindi che c'entra il confronto della sertralina sul fatto che sia più o meno attivante ?

Dr.Matteo Pacini
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La distinzione tra i termini ansiolitica e attivante non l'ho fatta io, che sono un profano, ma lo specialista delle dipendenze a cui mi sono rivolto per telefono, il quale ha affermato che in caso di doc la fluoxamina è preferibile alla sertralina, perché questa, a suo dire, attiverebbe, mentre la prima sarebbe più indicata per soggetti ipocondriaci, per le sue proprietà più marcatamente sedative. Non mi posso pronunciare in merito, ma anche a me la cosa giunge nuova... Il problema è che quando andrò a visita dal dottore non potrò certo contestare le sue scelte terapeutiche (d'altronde non ho le competenze per farlo), quindi dovrò attenermi al cambio di farmaco, altrimenti la fiducia alla base del rapporto paziente/curante verrebbe meno...

Sto ragionando più a freddo su quella specie di terremoto interiore che mi ha investito due giorni fa. Probabilmente non ero turbato dal fatto di avere la pressione alta, né dal pensiero di quanto sia folle continuare a fumare con la pressione alta, perché non era a quelle cose che pensavo in quei momenti; in realtà quelle preoccupazioni ipocondriache erano state solo la miccia, l'occasione per scatenare una paura ben più radicata e primordiale, che mi porto dentro da tempo, ma come sepolta, senza che mi accorga di essa per la maggior parte del tempo. Poi, magari a seguito di un evento che manda in pezzi il mio fragile equilibrio, quella angoscia esce fuori: è una sensazione di paura che non so ricondurre a una causa, come se un pericolo indefinito stesse per colpirmi, o se da un momento all'altro tutto il mio essere debba finire inghiottito in un enorme buco nero. La razionalità cerca di individuare una causa a quella sensazione, di spiegarla, ma essa si impadronisce di me stringendomi come in una morsa, senza che io ne capisca l'origine, e non passa malgrado io tenti di vincerla riconoscendola immotivata, ribadendo a me stesso che lo stato di allarme in cui ero precipitato non ha giustificazione. Poco fa mi è sembrato di provare di nuovo quella sensazione di terrore, ma solo per un istante, e ora non so se ignorarla o sforzarmi di rievocarla, in modo da affrontarla e dimostrare a me stesso che non devo tenerla; e già mi prefiguro come andrebbe a finire se mi tornasse a visitare stanotte, proprio prima dell'addormentamento...

Se parliamo di terapia dell'ipocondria, sono entrambe opzioni possibili. Quel tipo di differenza lì rimane un discorso equivoco, confonde aspetti diversi cronologicamente, e l'indicazione con i sintomi singoli.

Dr.Matteo Pacini
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Però io adesso non so che strada prendere: sto aumentando la sertralina, ma il medico a cui mi sono rivolto per la dipendenza da fumo già mi aveva anticipato a telefono che dovevo interromperla, per passare alla fluoxamina, che a suo parere è più adatta a calmare l'ansia e a combattere l'impulso a fumare. Cosa mi conviene fare?

Sta ripetendo la stessa cosa come se dovessimo darle un'indicazione su cosa fare.

Per la seconda volta: non si può.
E comunque sarebbe perfettamente inutile, qualunque fosse la risposta.
Non inutile perché una delle due non va o nessuna, inutile per un altro motivo.

Dr.Matteo Pacini
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Credo di aver intuito il motivo per cui sarebbe meglio lasciare senza risposta questo tipo di domanda.... Diciamo che ho spostato il baricentro delle mie ossessioni sui farmaci, almeno in questo momento. Ma lasciando da parte la mia situazione personale, volevo chiedere se l'uso continuato di un SSRI, anche per più anni, può rendere il farmaco meno efficace.

Come è tipico che sia. Lo ha capito, e subito dopo produce una nuova domanda, sperando che "almeno questa" trovi risposta, spinto dallo stesso tipo di meccanismo.

Dr.Matteo Pacini
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Capisco. Stanotte mi sono svegliato prestissimo senza più riuscire a riprendere sonno. Pensavo al nuovo SSRI che vuole somministrarmi il medico che mi segue al centro per la cura delle dipendenze, e agli altri farmaci a cui mi ha accennato, che dovrei prendere nel caso non riuscissi a smettere con la mia sola volontà. Sarei tentato di rinunciare ai prossimi incontri, ma allo stesso tempo penso ai danni delle sigarette sul lungo termine. Mi sento senza sbocchi e come in pericolo, esposto a una minaccia dai contorni non definiti. Tutta la notte ho cercato di ripetere a me stesso che non esiste nessun pericolo reale e che non ho motivo di avere paura, ma è come se una parte di me non ne sia convinta e resti insensibile ai miei sforzi di rassicurarla. Avrò i battiti a 100 in questo momento e non so come affrontare l'imminente giornata lavorativa. Già in passato mi sono sentito così, ma adesso non ricordo come ho fatto all'epoca a venirne fuori...

"nel caso non riuscissi a smettere con la mia sola volontà. "

Ci sono due errori concettuali insieme. Intanto, se uno ha una dipendenza il problema non è quello di smettere. In secondo luogo, "con la sua sola volontà" è la negazione del problema, e della sua natura.
Quindi un centro per le dipendenze esisterebbe perché la gente, con la sola volontà, faccia una cosa (smettere) che la dipendenza non impedisce assolutamente di fare....


In ogni caso, a me la questione al momento sembra piuttosto un problema consistente anche in uno stato ansioso. E lo farei inquadrare e trattare.

Dr.Matteo Pacini
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Intende che il mio problema ha una consistenza tale da oltrepassare uno stato ansioso 'ordinario'? Devo aspettarmi una diagnosi diversa da quelle a cui sono abituato?

Mi perdoni, sono in grave difficoltà a gestire questa ansia anche stanotte. 13 gocce di EN mi hanno fatto poco. Devo con urgenza rivolgermi a uno psichiatra per trattare la mia condizione, ma nel luogo in cui mi trovo da un un anno e mezzo circa, cioè ad Ischia, non ho alcun contatto a cui rivolgermi, perché in questo arco di tempo non mi sono attivato a cercare un nuovo professionista. Come devo comportarmi?

Stavo pensando che queste manifestazioni di ansia così estreme, addirittura parossistiche, della durata di alcune ore, non sono nuove per me: le sperimentai proprio quando, tre anni fa, iniziai la terapia con sertralina; e non mi durarono nemmeno tanto poco: se ben ricordo si presentarono per tutto il primo mese, quando con molte esitazioni provavo ad arrivare alla dose piena; poi sparirono, da quello che ricordo, anche se i pensieri ossessivi sono perdurati a lungo, riducendosi in maniera franca solo dopo mesi, non saprei dire se prima che iniziassi lo scalaggio, o in conseguenza dello stesso... Ora è circa una settimana che ho ripreso ad aumentare la sertralina, e mi sono ricomparse le crisi: credo che non sia un caso. Ora mi chiedo: come faccio a distinguere la normale fase iniziale di esasperazione dei sintomi, che di norma si verifica quando si inizia un ciclo con un antidepressivo, da una reazione che invece può essere indicativa che quel farmaco non fa per me? Come posso capire se è normale che io stia male adesso, dalla possibilità che quell'ansia abbia fatto emergere un bipolarismo a stati misti?

Lo distingue il medico. E comunque la tendenza a porsi il problema è già indicativo per distinguere le due cose.

Dr.Matteo Pacini
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Sono molto preoccupato che mi venga fatta diagnosi di stati misti: è una patologia sul cui trattamento, da quanto ho capito, c'è molta incertezza terapeutica, e che espone i pazienti a un più alto rischio suicidario (e la base del mio doc era proprio la paura di gesti aggressivi rivolti contro me stesso). Il fatto di avere il doc, poi, non esclude una comorbilita. Inoltre io ho assunto per lungo tempo un SSRI (anche se nell'ultimo anno e mezzo sottodosato, un terzo di compressa da 100mg), e mi sta assalendo il timore che proprio l'antidepressivo possa avermi prodotto un eventuale bipolarismo. Ho avuto una fase di stabilità, iniziata proprio quando sono sceso sotto il dosaggio terapeutico, in cui gli attacchi di ansia erano spariti, ma conclusa da una decina di giorni, a seguito di preoccupazioni ipocondriache che ora stanno confluendo nel sospetto di soffrire di un disturbo dell'umore finora sfuggito alle diagnosi. Ho molti dubbi: la prima volta che feci un ciclo di sertralina i miglioramenti furono indubbi, mentre quando ripresi con questo farmaco successivamente avvertii il permanere di sintomi residui: e se ciò significasse che rientro tra quei casi in cui l'antidepressivo causa più danni che benefici? Ora la mia paura ha un motivo preciso: e da quanto ho capito è proprio il sintomo principale che conduce a un certo tipo di diagnosi...

Da questa notte poi sto soffrendo più del solito di un acufene che mi affligge l'orecchio sinistro. Per mesi interi non vi ho dato alcuna importanza e ci ho convissuto senza problemi, ma stanotte mentre tento di prendere sonno non riesco a distogliere la mia attenzione da esso e a non pensarci. La mia paura è che da qui a tutte le notti a venire mi debba impedire il sonno, causandomi invalidità e portandomi a non so quali conseguenze

Sta semplicemente mettendo per iscritto le preoccupazioni che già sappiamo e che ha riferito di avere. Non serve.
La diagnosi è nota e il medico le ha già proposto la cura.

Dr.Matteo Pacini
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Trascorse le fatidiche due settimane iniziali con sertralina a 50mg, le forti crisi di ansia non mi sono più tornate (forse perché ho abbandonato il proposito di smettere di fumare?), ma da quando ho aumentato la dose del farmaco noto in me un germogliare di pensieri bizzarri, di cui non riesco a sbarazzarmi. Sto incubando sintomi che oserei classificare come prepsicotici, sotto forma di distorsioni della percezione: a volte ho paura di credere di ravvisare una intenzione malevola negli oggetti più usuali. Lo ravviso realmente, quel pericolo? Quando provo quella impressione, subito mi dico che essa non ha alcun fondamento, perché si tratta di cose inanimate; ma come fornire a me stesso una dimostrazione certa di questo? E se non ci credessi del tutto? Se una parte di me iniziasse a convincersi che il mondo esterno nasconda dei segni? So che ciò è assurdo, ma ho paura di perdere consapevolezza che lo sia; per cui devo verificare, guardando un albero o un cornicione o qualunque altra cosa, di non provarne paura, di essere certo di non credere che quelle apparenze alludano a una minaccia o veicolino un messaggio diretto a me, per scongiurare il rischio che l'ossessione non varchi il confine del delirio. Quando andai al CSM, non riferii questo aspetto, perché esso è emerso successivamente rispetto al colloquio clinico, ma credo che avrei comunque provato imbarazzo, e quasi vergogna, a parlarne: non è facile confessare ad altri l'incontrovertibile sfacelo che si constata impadronirsi della propria mente

Prima non aveva le ossessioni ? .....

Dr.Matteo Pacini
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Capisco, però la mia mente sforna a getto continuo pensieri strani, dai quali mi sento travolto. Proprio stanotte, mentre ero steso su un fianco cercando di prendere sonno, ho avvertito con esagerata attenzione il contatto della mia gamba con l'altra: una sensazione che chiunque considererebbe normale e su cui nemmeno dovrei soffermarmi, ma che invece mi procurava inquietudine, perché mi suscitava il timore di credere che quella parte del corpo non fosse mia ma estranea a me; e malgrado verificassi di essere ancora consapevole che una simile idea fosse assurda, quella sensazione non si dissipava, arrecandomi crescente angoscia e costringendomi a cercare nel letto una posizione tale da evitare di entrare in contatto con parti del mio stesso corpo; e altre paure mi hanno iniziato ad attraversare la mente, come quella di potermi infliggere addirittura una automutilazione, nel caso,ad esempio, prendessi per reale il delirio secondo cui quella mano non mi appartiene... Tutto ciò mi spinge a temere che il mio esame di realtà possa sgretolarsi, trascinandomi nella psicosi

Sono ormai a tre settimane di sertralina 50mg, ma mi accorgo che i miei sintomi stanno cambiando: prima di riprendere la terapia, nutrivo delle preoccupazioni per problemi concreti, come la paura di ammalarmi per causa della pressione alta o del fumo, sfociate in crisi di ansia piuttosto forti, che poi sono rientrate; ora che assumo il farmaco, invece, noto che i pensieri dal contenuto bizzarro sono aumentati (pensieri che fino a tre settimane fa erano meno frequenti e meno invasivi, e che riuscivo a lasciar passare senza dar loro peso): proprio stanotte, nel cercare di prendere sonno, ho iniziato a temere di poter credere che le immagini spontanee del dormiveglia fossero non un prodotto della mia mente, ma che provenissero dall'esterno di essa, cosa che ho collegato alla possibile insorgenza del temutissimo "delirio di inserzione", molto comune nella schizofrenia; ma a preoccuparmi è soprattutto questa iperattività fuori controllo dei miei pensieri, che essendo emersa proprio in concomitanza alla ripresa della sertralina, mi fa sospettare che rientri in quei segnali di ipomania che porterebbero a una diagnosi di bipolarismo...

"Capisco, però la mia mente sforna a getto continuo pensieri strani,"

Perché "però" ?

Dr.Matteo Pacini
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Dico "però" nel senso che mio malgrado questi pensieri mi assediano e non so come comportarmi con loro. In preda al bisogno di capire cosa mi stia accadendo, ho sottoposto le mie aberrazioni a un altro sito medico, dove uno specialista mi ha risposto che nel mio caso occorre "una rivalutazione clinica urgente"... Mi colpisce che queste paure si avvicendano in me senza soluzione di continuità: ora ho paura del delirio di inserzione, quindi di credere che le mie produzioni mentali siano il frutto non della mia attività cerebrale ma di una qualche entità esterna, come avviene per gli schizofrenici, e ora temo di trovare qualcosa di insondabilmente minaccioso negli oggetti con cui il mio corpo entra in contatto, come un divano su cui sono seduto o la coperta che mi copre mentre provo a dormire. E non capisco come sia possibile che io perda tempo a discutere con me stesso simili assurdità, però ho anche paura di perdere la consapevolezza di quanto simili pensieri siano assurdi... Ho notato poi che leggere in rete i sintomi di certe patologie mentali mi amplifica l'ansia...

Oltretutto ho dei dubbi sulla sertralina. Dopo un mese persiste l'insonnia, insieme ai suddetti pensieri simil-deliranti. E sto ancora a un dosaggio minimo (50mg), proprio per minimizzare gli effetti avversi. Da qualche giorno sono anche tornati quei sentimenti di disperazione senza causa e di paura pervasiva che provavo all'inizio, e che mi ero illuso fossero superati. Ho preso questo farmaco per anni in passato, anche a 100mg; ora mi trovo a un bivio: non so se insistere e attendere, oppure se cambiarlo. Aumentando la dose questi effetti si riducono? Oppure peggiorano? In ogni caso, ho una certa paura di riferire il mio quadro a un nuovo specialista, memore di quanto mi fu detto al CSM, dove appena parlai di doc mi fu subito proposta l olanzapina, quasi fosse questo il trattamento di prima linea...

Mille domande che hanno sostanzialmente la stessa radice, ma se la cura rimane ad una dose inefficace. Aveva ricevuto delle indicazioni in merito, ma non le sta seguendo, non è chiaro perché.

Dr.Matteo Pacini
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Sono cauto nel salire la sertralina perché non so se potrei andare incontro ai cosiddetti cicli rapidi: da quando sono a 50mg, alterno giorni di serenità, direi di sollievo dal peso dell'ansia, ad altri in cui mi sento come impaurito senza capirne il motivo, quindi i sintomi di partenza mi sembrano immutati; ed è proprio questa variabilità ad insospettirmi, visto che il bipolarismo in molti casi resta sotto soglia, ma si palesa con gli antidepressivi. La terapia con sertralina è quella che mi fu proposta due anni fa dallo specialista che mi seguiva, ma in una città diversa da quella in cui risiedo oggi; mi sono rivolto un mese fa al CSM, dove invece mi fu prospettato l'impiego di olanzapina in monoterapia contro ossessioni e ansia, come trattamento di prima linea, solo che ho preferito seguire la via vecchia: ho paura a prendere una semplice benzodiazepina, figuriamoci un antipsicotico...

Lei prende il posto del medico e questo confonde le cose a Lei e complica il lavoro al medico.

Vuole parlare delle sue paure e ottenere dei commenti, cosa che non è invece bene fare.

Questa posizione che ha assunto produce un solo risultato: terapie inefficaci e difficoltà nel gestirla, anziché il contrario come pensa probabilmente.

Dr.Matteo Pacini
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Ma io vorrei salire con il dosaggio, solo che non mi è chiaro se esiste una correlazione causale tra il farmaco che assumo, che ha azione lievemente dopaminergica, e la comparsa di pensieri che potrebbero ascriversi alla cosiddetta "Salienza Aberrante", che così spesso si riscontra nelle fasi iniziali di una psicosi...

Ancora sta cercando di ottenere commenti sull'oggetto dei suoi timori. Chi deve adeguarle la dose è il suo medico, gli riporti queste sue paure (non per discuterle, per fargli sapere che ce le ha) se già non ne è al corrente.

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Ho finalmente trovato il coraggio di fissare un appuntamento con un clinico. Ho atteso la visita con molta tensione, quasi andassi ad un esame, per i possibili verdetti che lo specialista mi avrebbe rilasciato. Però ho come l'impressione che il colloquio non mi abbia chiarito alcune perplessità che mi porto dietro. Innanzitutto ho sottoposto al medico i referti rilasciati dal precedente psichiatra di cui ero stato paziente per molti mesi più di due anni fa; credo di aver sbagliato: potrei aver influenzato la sua obiettività di giudizio, tanto nella diagnosi quanto nella terapia. Quest' ultimo medico mi è sembrato attenersi in modo forse acritico alle conclusioni del suo collega precedente: ha dato per buono che avessi il doc e mi ha confermato la sertralina. Ora ho il dubbio che se non gli avessi fatto leggere quei referti, l'esito di questa visita poteva portarlo a conclusioni differenti. Inoltre mi sembra di essere stato poco esaustivo: gli ho riferito che la mia paura principale è quella di sviluppare sintomi psicotici, e gli ho anche esposto quali sensazioni anomale mi inducono a temere tale eventualità, però ho riportato non tutte le situazioni che alimentano questo mio sospetto, ma solo una parte; lui non mi ha detto se sono psicotico o no, non so se perche è sbagliato rispondere a domande di questo tipo, o se perché i pensieri che gli riferivo erano così strani da lasciare spiazzato anche lui. Per essere certo di spiegargli il mio caso con chiarezza, mi ero perfino preparato una scaletta su un foglio, una sorta di copione studiato e ripassato prima della visita, con tutti i punti salienti della mia sintomatologia, in modo da non trascurare aspetti che mi sembravano essenziali; purtroppo non sempre ho ricordato le parole che mi ero segnato e che ritenevo più esplicative,e ho dovuto assecondare le pieghe che la conversazione ha preso sul momento. Mi chiedo: in generale, è vero che è poco opportuno indicare a un medico i trattamenti ricevuti in passato? Non sarebbe meglio ripartire da zero, affidandosi alle sue sole, originali intuizioni?

" Per essere certo di spiegargli il mio caso con chiarezza, mi ero perfino preparato una scaletta su un foglio,"

Cosa che fanno tutti i pazienti col suo problema.

" in generale, è vero che è poco opportuno indicare a un medico i trattamenti ricevuti in passato?"

No, deve farlo. Il medico è in genere il primo a volerlo sapere nel dettaglio.

Dr.Matteo Pacini
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A me pare però che quest'ultimo dottore, vedendo che sulla precedente diagnosi c'era scritto che il mio problema sarebbe il doc, abbia scartato tutte le altre ipotesi. Chi mi assicura che sarebbe arrivato alle stesse conclusioni, anche senza leggere il referto del suo collega? Anche perché ho la sensazione di non aver sviscerato tutti i miei contenuti mentali: si tratta di paure inspiegabili, l'ultima proprio ieri notte: d'improvviso mi è venuta paura del buio che cala sui miei occhi quando li chiudo per addormentarmi; questo pensiero, così insensato e privo di fondamento, mi ha reso difficoltoso il sonno, precipitandomi in una serie di altre paure, come quella di perdere la consapevolezza del carattere assurdo di tale pensiero e potermi perciò accecare, ad esempio, nel caso mi divenisse insopportabile l'idea che avrei sempre l'oscurità davanti agli occhi ogniqualvolta li chiudessi per dormire (ho sempre avuto molta paura di tutto ciò che ha a che fare con la possibilità di diventare autolesionista...). O ancora: avevo letto giorni fa la testimonianza di una persona schizofrenica, che si era convinta che in casa ci fossero delle fantomatiche presenze non visibili; e ciò mi ha spinto per alcune ore a temere di poter sviluppare anche io un simile convincimento fasullo. Alla luce di tali sintomi, mi chiedo se sia il caso di ricontattare il dottore e metterlo al corrente, anche se nel poco che riuscii a dirgli na settimana fa lo informai di soffrire di turbamenti abbastanza simili a questi, almeno a livello formale, perché accomunati da uno stesso dubbio di fondo, ossia il pericolo di diventare psicotico...

No, il dottore ha preso in considerazione la diagnosi. Lei invece se mai la rifiuta e insiste senza motivi particolari per dover fare altre interpretazioni. Non è chiaro perché: se si cambia diagnosi o se ne aggiungono altre il vantaggio dove starebbe ?
Che il meccanismo con cui produce questi pensieri sia del doc mi pare verosimile, è una cosa che è piuttosto evidente dall'inizio del consulto, che peraltro iniziava apparentemente da un altro problema.

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Il problema iniziale del consulto era la necessità di smettere di fumare: ci provai, ma ho desistito quasi subito, perché l'astinenza da nicotina mi provocava sintomi psichiatrici, esacerbando il mio disturbo di fondo. Ora ho ripreso a fumare peggio di prima, ma so che quando riproverò a smettere, visto che prima o poi dovrò farlo, tornerò a cadere preda di pensieri simil-deliranti e di atmosfere prepsicotiche, che non so come affronterò... Di certo c'è un nesso tra il mio sforzo di smettere e la sintomatologia, che è quasi cessata solo quando sono tornato ad arrendermi al fumo.

No, il problema vero erano i suoi sintomi psichiatrici del disturbo di fondo, ed era evidente fin dalla prima richiesta.

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