Reflusso vescico-ureterale

Gentile signora,
l'antibiotico resistenza è una delle principali complicazione di una terapia antibiotica di lunga durata o quanto meno di una profilassi antibiotica.
Un reflusso di elevato grado 3-4° alla cistografia minzionale (gold standard) trova indicazione alla esecuzione di una profilassi antibiotica in attesa di una risoluzione spontanea del reflusso o di un intervento chirurgico correttivo. Mi piacerebbe sapere se la funzione renale scintigrafica (scintigrafia renale DMSA) è normale o compromessa perché questo condiziona molto la prognosi (evoluzione futura) del rene affetto dal reflusso e l'approccio terapeutico. E poi mi piacerebbe sapere se il germe presente nell'urina è causa di una vera infezione (febbre, indici di infiammazione nel sangue aumentati, scarso appetito, scarsa crescita, ecc) oppure è una semplice batteriuria (benigna). Ovviamente i rischi dipendono proprio da questo: se è una infezione vera o no. In pratica, l'infezione vera può causare danni renali (cicatrici renali).
Se non ci sono antibiotici per bocca esistono antibiotici eradicanti per via intramuscolo o endovenosi. Una volta eradicati si prosegue con la solita terapia per bocca ed il cotrimossazolo va benissimo.
Cordiali saluti

Gentile Dottore,
innanzi tutto grazie mille per la celere ed esaustiva risposta. Abbiamo in programma la scintigrafia per il 29/10 pv. Inoltre, la bimba è del tutto asintomatica (non ha febbre, l'appetito e la crescita sono regolari) anche se non abbiamo mai (tranne, ovviamente, quando ha avuto la pielonefrite) eseguito esami del sangue per verificare gli indici di flogosi.Il nefrologo ritiene inutile dare degli iniettabili,presumo perche' asintomatica,ma secondo lei ha senso somministrare un antibiotico in profilassi nonostante il ceppo sia resistente?Abbiamo ripetuto le analisi delle urine piu' e piu' volte,addirittura l'ultima volta abbiamo diviso lo stesso campione e fatto analizzare in due laboratori differenti,in uno era presente un ceppo di escherichia coli in un altro enterobacter cloacae. Le sembra corretto il modo in cui stiamo procedendo? Ancora grazie.

Gentile signora,
se la piccola è asintomatica ovviamente non è presente una infezione, se mai si tratterebbe di una batteriuria. Tuttavia i bambini con batteriurie possono sviluppare le infezioni in una bassa percentuale dei casi, sebbene la presenza di reflusso vescico-ureterale di elevato grado costituisce un rischio aggiuntivo. In questo caso, va bene trattarlo. Suggerirei inoltre di eseguire l'esame colturale se la piccola è sintomatica e, nel caso di febbre, vomito, inappetenza, e considerare che abbia una infezione delle vie urinarie salvo prova contraria, e agire di conseguenza.
Cordiali saluti

Gentile Dottore,
la piccola ha eseguito oggi la scintigrafia renale. In attesa del referto che sarà disponibile non prima di mercoledì pv, il medico che ha eseguito l'esame ci ha detto che il rene di destra ha captato la sostanza solo al 15% e che è presente una cicatrice renale sulla parte esterna. Ci ha detto anche che questo dato depone per un malfunzionamento del rene. Ovviamente siamo molto preoccupati. È un problema che si può risolvere con la correzione chirurgica del reflusso? Nel frattempo occorre cambiare terapia (al momento cotrimoxazolo 2,5 x 2 volte al giorno ormai da 15gg) o modificare la dieta? La ringrazio

Gentile Signora,
il rene destro è compromesso in maniera discretamente importante. Il valore normale della captazione scintigrafica renale è 48-52%. La correzione del reflusso non permetterà al rene di recuperare. Se mai, a ridurre i rischi di ulteriori danni da infezioni. Il problema è isorto prima della nascita, durante la gravidanza, e si chiama nefropatia da reflusso. Il rene sinistro prenderà comunque il sopravvento (aumentando di dimensioni) e la piccola potrà fare una vita del tutto normale. Continui la profilassi. Una dieta non serve.
Cordiali saluti

Gentile dottore,
la ringrazio per la sue risposte rapide e chiarificatrici ed approfittando della sua disponibilità
vorrei farle qualche altra domanda.Mi chiedo come sia possibile che il nefrologo ci abbia sempre detto che non ci sarebbero stati problemi poiché la bambina presentava dei reni perfettamente normali ecograficamente"reni in sede, regolari per morfovulumetria ed eco struttura, con buona rappresentazione cortico midollare" e se ecograficamente non e' possibile valutare la funzionalità
renale come ha potuto fare una previsione senza richiedere una scintigrafia che ,tre le altre cose, non riteneva utile eseguire. Infatti abbiamo eseguito la scintigrafia dopo esserci rivolti ad un noto pediatra del Gaslini. Inoltre noi abbiamo eseguito una cistosonografia senza eseguire una urinocoltura nonostante mia insistenza, ma il dottore non ha ritenuto importante farlo. Ora io mi chiedo se, per esempio, puo' essere stato questo a danneggiare il rene, poiché tutte le volte che abbiamo eseguito le urinocolture successivamente,se ricorda, sono risultate positive e fino ad agosto, data della cistosonografia, almeno ecograficamente , i reni sembravano normali.
Per quanto riguarda l' intervento di correzione del reflusso il nefrologo , come ha detto anche lei, ritiene non in connessione con il recupero della funzinalita' renale mentre secondo altri la correzione potrebbe migliorare la funzionalita', potrebbe ma non e' detto. Che fare? Mi rendo conto che forse queste domande non possono trovare una risposta, ma in questo momento ci sentiamo disperati soprattutto pensando alla possibiilita' che siano stati fatti degli errori macroscopici da persone notoriamente stimate nel loro campo.
In questa vicenda mi sono resa conto che dobbiamo essere noi genitori ad indicare il percorso da seguire perché , ad esempio, sono stata io ad insistere sulle infezioni delle vie urinarie, tutti le escludevano perché la bambina cresceva bene, era vivace.. Mi consola che esistano medici come lei e come qualcun'altro che mi e' capitato di incontrare in questo lungo percorso. Ancora grazie.

Gentile signora,
Nella pratica clinica è corretto, se dopo una prima infezione delle vie urinarie, e se l’ecografia renale è normale, avere un atteggiamento di vigile attesa, magari ripetendo a distanza una ecografia. Solitamente, la scinti viene eseguita se l’ecografia è patologica e comunque dopo 4-6 mesi dall’episodio infettivo.
Non credo che la cistosonografia danneggi i reni. Ammesso tale, comunque ci sarebbero stati dei sintomi da parte della bambina, che non ci son stati. Inoltre, non credo che esistano infezioni che danneggiano i reni senza dare sintomi al paziente. Credo che la vera unica infezione renale sia quella da attribuire a quella che ha condotto al ricovero.
Proverei a fare la correzione, anche se però ci sono pochi margini di recupero. E questo perché verosimilmente il problema è insorto prima della nascita, sottoforma di nefropatia da reflusso, con un rene “geneticamente programmato” ad evolvere così. Purtroppo, possiamo agire solo sulle infezioni, e niente più, con la profilassi antibiotica nei reflussi di alto grado (che comunque non dà la certezza) e il trattamento delle infezioni acute (quelle con febbre, vomito, malessere, ecc). Essendo il danno monolaterale, l'altro rene crescerà di più, ma questo lo si vedrà ecograficamente dopo i 3-4 anni di età. La piccola farà una vita normale.
Partecipo al vostro dolore e preoccupazione. Mi dispiace anche perché ho l’impressione che non siate stati esaustivamente informati su questa malattia.
Cordiali saluti

Gentile Dottore,
torno nuovamente a disturbarla perche' vorrei aggiornarla sulla situazione di mia figlia. Il 16 dicembre abbiamo eseguito un intervento di correzione del reflusso presso l' ospedale Gaslini. Dall' esecuzione della cistografia minzionale del giorno prima si era evinto un reflusso di quarto grado. Dopo l' intervento il dottore ci ha spiegato che la bambina presentava una brutta vescica a causa di una cistite bollosa. Dunque ecco spiegata la causa della batteriuria, che a questo punto non era piu' " batteriuria" ma vera infezione. Ora mi chiedo , in tutti questi mesi in cui le analisi delle urine erano positive cosa aveva la bambina? Cioe' le infezioni riguardavano anche i reni o erano solo limitate alla vescica? Perche' nessuno mi aveva parlato della possibilita' di questa situazione se le urine continuavano ad essere positive ? Inoltre durante l' esecuzione degli esami di routine per l' intervento aveva i globuli bianchi a 165000. Era cosi' difficile chiedermi di fare un prelievo vista questa situazione dubbia? Alla luce di quanto accaduto, secondo lei ci potrebbero essere piu' possibilita' di recupero per il suo rene? Mi scuso se la tempesto di domande ma a questi quesiti " professori" evidentemente non rispondono..anche perche' il dottore che l' ha operata sosteneva che se non aveva febbre...era insolito che le urine fossero positive, comunque alla luce di cio' , perlomeno , aveva deciso di operarla prima. Ancora grazie.

Devo correggermi, i globuli bianchi erano a 16500. E poi volevo dirLe che come terapia abbiIamo fatto un antibiotico iniettabile per una settimana e poi ci hanno detto di continuare con uno per bocca in profilassi cosi' come aveva detto lei due mesi fa. Ora ho già cominciato la profilassi e domani attendiamo il risultato delle analisi delle urine le prime dopo l' intervento e l' iniettabile.