Tosse secca e sgocciolamento retronasale

E' possibile che la sintomatologia possa essere procurata dall'ipertrofia adenoidea, ma non possiamo nemmeno escludere la concomitanza di una esofagite da reflusso. In effetti, la cura antibiotica mi sembra inopportuna, specialmente per la somministrazione cosi' lunga. Si possono approntare altre terapie mucolitiche ed antinfiammatorie specifiche. Condivido la decisione di sentire il parere di un altro Specialista. Mi farà piacere conoscere il parere del Collega cui si rivolgerà. Un cordiale saluto

Dr. Raffaello Brunori

La ringrazio per la pronta risposta. Il pediatra che l'ha vista di nuovo questa mattinami ha detto che non era opportuno portarla dall' otorino in fase acuta e quindi mi ha dato aerosol con clenil e broncovaleas per qualche giorno, oltre al terminare la terapia antibiotica, ma non noto grandi miglioramenti. Inoltre lui non ha trovato nulla alla gola... il naso e' molto chiuso e nonostante l' aerosol la tosse permane secca. Ho comunque prenotato la visita dall' otorino.... la malattia da reflusso era gia' stata ipotizzata ed avevamo provato una cura con peridon ma senza alcun risultato. Ho prenotato la visita sempre presso il reparto pediatrico di otorinolaringoiatria dell' ospedale di Parma per il prossimo giovedi', ovviamente da altro otorino. La informero' sull' esito della medesima. Ma rinowash - doricum - clenil possono davvero aiutare in questa sintomatologia? Grazie. Saluti.

Se lo Specialista non serve nella forma acuta, non riesco a comprendere quale sia il momento opportuno per seguire un Paziente. Giusta la sua decisione di far visitare la Bimba da un altro Specialista. Non penso che cio' che stia facendo sia del tutto idoneo per la risoluzione della sintomatologia e, pertanto, sospenderei la cura in attesa della prossima visita di giovedi'. Magari, continui solo con il rinowash. Le auguro una buona serata

Grazie ancora Dottore, sospendo ogni terapia esclusa la soluzione ipertonica in rinowash fino a visita otorinolaringoiatrica.
La informo pero' che a 3 giorni dall' assunzione dell' azitromicina in dose settimanale (che avevamo ritardato di un paio di giorni per eseguire il tampone culturale completo con esito negativo, forse anche condizionato dalla cura antibiotica precedente) la tosse e' nuovamente e completamente regredita.
I due precedenti otorini che hanno visitato la bimba hanno dato entrambi la stessa diagnosi: rinofaringite catarrale in soggetto con adenopatia non ostruente ed ipertrofia dei turbinati a cui si aggiunge, alle volte, ipertrofia tonsillare e sospette tossi batteriche ricorrenti. Le visite sono state annuali, a partire dal 2008 (prima presso il centro del respiro di Tabiano Terme per i bambini e poi presso il reparto otorinolaringoiatrico dell' ospedale di Parma) e fino allo scorso anno. La informero' sul risultato della nuova visita, grazie ancora e saluti.

Mi farà piacere ricevere notizie dopo la prossima visita. Buon fine settimana

Buonasera Dottore
a seguito della visita del nuovo otorino e' stata riscontrata la solita ipertrofia dei turbinati ed adenoidite non ostruttiva e quindi irrilevante. Per quanto riguarda la sintomatologia il professore mi ha parlato di tre possibilita': tosse asmatica (che pero' si e' sentito di escludere in quanto il pediatra se ne sarebbe accorto ed avrebbe comunque risposto favorevolmente alla cura cortisonica), reflusso gastro-esofageo (che indagheremo con visita in gastroentereologia pediatrica) oppure il fatto che la bimba sia predisposta, di suo, a sovrainfezioni batteriche dopo patologie virali che, a suo dire, crescendo dovrebbero attenuarsi. Per quanto riguarda il reflusso non mi ha dato un risposta precisa sul fatto che questa tosse si presenta solo in autunno/inverno e sempre a seguito di patologie virali piu' o meno accentuate, confermandomi comunque che per lui puo' esservi anche una concomitanza fra la patologia virale e quella del reflusso gastroesofageo. Le chiedo infine se esistono terapie mucolotiche ed antinfiammatorie specifiche che possano limitare l' evoluzione clinica della tosse visto che l' otorino si e' limitato a dirmi che in corso di infezione il pediatra e' la persona piu' indicata, conoscendo anche meglio la bambina, per instaurare una terapia specifica. Sempre e comunque continuare con i lavaggi nasali per la pulizia dei turbinati. Grazie ancora per il suo interessamento.

Sono d'accordo sul parere dell'ultimo Specialista consultato. Certo, si possono approntare altre terapie mucolitiche ed antinfiammatorie. Purtroppo, in questa Sede, non posso fare la prescrizione. Comunque, sarebbe stato meglio che tale cura fosse stata prescritta dall'Otorino: sentiamo il Pediatra in merito. Buona serata

Sentiremo nuovamente il pediatra ed eventualmente porteremo nuovamente la bimba ad una visita otorinolaringoiatrica quando e' in fase acuta, sperando che possa essere utile alla risoluzione del problema. Per terapie mucolitiche ed antinfiammatorie intende tramite aerosolterapia di prodotti cortisonici o mucolitici oppure anche terapie locali antibiotiche (il pediatra aveva consigliato di provare il fluimucil antibiotico in aerosolterapia ma ancora non abbiamo provato in quanto ci ha detto che avrebbe aumentato l' intensita' della tosse), oppure terapie mucolitiche/cortisoniche o antibiotiche tramite il rinowash? Mi scusi l' insistenza ma sembra una storia senza fine....Consiglia inoltre un tampone culturale completo ed eventualmente quale tipo di esami ematici e a quanta distanza dall' ultima assunzione dell' antibatterico? Grazie ancora.

Mi scusi dottore un' ultima cosa: un paio di volte nella coprocultura di mia figlia, fatta per altre ragioni, abbiamo trovato lo stafilococco aureo ma il pediatra non ha mai dato importanza dicendo che una volta che e' nelle feci non provoca dannol.... Non abbiamo mai eseguito un tampone faringeo colturale prima di quello eseguito purtroppo troppo ravvicinato alla terapia antibiotica nei giorni scorsi. E' possibile la tosse sia provocato da questo batterio? Grazie ancora, mi scusi per l' insistenza e cordiali saluti.

A questo punto, il tampone faringeo è importante, in quanto è possibile che lo stesso batterio sia presente a livello della mucosa faringea. La cura non và fatta per via aerosolica ma per via orale, con sospensioni e compresse. Gli accertamenti vanno fatti non prima di una decina di giorni dall'ultimo antibiotico assunto. Le auguro una buona serata

Buongiorno dottore
questa mattina abbiamo eseguito il tampone faringeo. Nel frattempo siamo stati in gastroentereologia pediatrica perche' l' otorino che l' aveva vista aveva sospettato una patologia da reflusso. La gastroenterologa dice che non dovrebbe trattarsi di reflusso ma in tutti i referti degli otorini mancava la fibrolaringoscopia (che in realta' la bimba ha gia' eseguito ma non risulta nulla nel referto). La gastroenterologa nonostante non pensi sia reflusso ha comunque ipotizzato di effettuare una gastroscopia preceduta eventualmente da una fibrolaringoscopia per vedere se sulla laringe vi sono segni da reflusso e questo, ci ha detto, quando la bambina e' pulita e non ha tosse. Infatti non avendo a disposizione un referto della fibrolaringoscopia non ha potuto escludere totalmente la patologia da reflusso. Ci ha detto anche che piu' che un tampone faringeo occorrerebbe un esame dell' espettorato e ci ha prescritto una serie di esami ematici. E' effettivamente sufficiente questo tipo di esame per escludere un reflusso che possa interessare la laringe? Va quindi eseguito quando la bimba non presenti sintomi di tosse e muco? Grazie ancora.... saluti

Condivido il pensiero della Collega, ovvero sulla necesità di una fibroscopia prima di fare una gastroscopia. Certo, questo esame deve essere fatto nele migliori condizioni della bimba. Giusto l'esame dell'espettorato,a nche se ritengo sempre utile anche il tampone faringeo. Buona serata

Gentile Signora, poichè la sua bambina si é già sottoposta alle indagini e alle cure del caso, le suggerirei di considerare anche un aspetto che spesso può sfuggire, cioé la presenza di uno schema respiratorio abituale di tipo orale. Lo schema respiratorio che abitualmente si impiega può essere di tipo orale o nasale. Il più corretto a riposo prevede l’impiego della via nasale. La presenza di uno schema respiratorio orale può avere riflessi significativi anche sull’ insorgenza della Tosse Cronica, specie se il paziente presenta una particolare sensibilità e iperreattività dei recettori della tosse.
Sottolineerei però che in presenza di uno schema di Respirazione Orale Primaria (ROP) invece, una considerevole quota di aria inspirata salta il fisiologico filtro costituito dall'epitelio nasale ciliato e investe, non preriscaldata e umidificata nelle fosse nasali e nei seni, la mucosa faringea. Oltre a favorire l’irritazione di quest’ultima con meccanismo anche solo fisico, la mancata filtrazione nasale favorisce l’introduzione di agenti patogeni di vario tipo, anche perché il transito orale aggira il filtri e le difese, presenti nelle mucose rinosinusali. Il mancato transito dell’aria inspirata attraverso il naso e soprattutto attraverso i meati medi e superiori, dove sboccano gli osti delle cavità sinusali, da un lato impedisce di fatto l’aspirazione assieme all’aria sinusale dell’abbondante quantità di Ossido Nitrico (potente antibatterico, antivirale e antiasmatico) che nei seni viene prodotto, dall’altro impedisce il ricambio aereo all’interno dei seni: anche la mancanza di ventilazione é una delle cause di rinosinusite.
Abitualmente il concetto di Disturbo Ventilatorio viene associato a conformazioni anatomiche sfavorevoli, in particolare a livello di setto e turbinati, correggibili tradizionalmente per via chirurgica. Può peraltro esistere anche un Disturbo Ventilatorio di tipo essenzialmente funzionale, legato allo schema respiratorio orale, che per vari motivi il paziente può aver assunto talvolta fin dall’infanzia, che non é necessariamente legato alla presenza di problemi anatomici. Quando il paziente, per qualunque motivo (specie quando si riduce l’autocontrollo o durante il sonno) apre la bocca, l’aria inspirata può scegliere di fatto due vie di passaggio, il naso o la bocca. Fra le due, è portata a preferire il transito con minori resistenze, che porta necessariamente alla scelta della via orale. Questo comporta di conseguenza l’esclusione della via nasale, pur in assenza di ostacoli meccanici di tipo anatomico, congeniti o dovuti a patologie acquisite quali l’ipertrofia adenotonsillare (che anzi, dalla respirazione orale può anche essere favorita). Si configura in questo modo un Disturbo Ventilatorio delle cavità nasali e paranasali, che favorisce l’insorgenza di rinosinusite.
In questi casi il paziente durante il giorno sta abitualmente con la bocca semiaperta (anche di poco) , e di notte tende più facilmente a russare o ad avere comunque un respiro rumoroso.
La malocclusione dentale e la malposizione mandibolare sono spesso alla base dell’instaurarsi di uno schema respiratorio orale. Lo schema respiratorio non costituisce una caratteristica fissa di un soggetto, ma può variare anche spontaneamente nell’arco della giornata e delle sue condizioni psicofisiche, e, sopratutto, costituisce un parametro fisiopatologico modificabile con adeguato trattamento.
Il ripristino di uno schema respiratorio nasale, ottenibile con l’applicazione di dispositivi endoorali di tipo ortodontico, comporta una ricaduta respiratoria positiva a vari livelli, compresa la Tosse Cronica. Inoltre la profilassi attuata con il ripristino delle difese respiratorie che le vie aeree nasali assicurano non può che riverberare positivamente sulla salute respiratoria generale. Per tutto ciò le consiglierei di consultare anche un dentista esperto in problemi respiratori.
Se ha tempo , dia un’occhiata agli articoli qui linkati.
Cordiali saluti ed auguri

www.studiober.com/pdf/Tosse_Medico_Pediatra.pdf (attendere con pazienza quando si vuole aprire il link: è molto pesante)

https://www.medicitalia.it/minforma/gnatologia-clinica/983-problemi-di-naso-chiuso-a-volte-la-causa-sta-in-bocca.html

https://www.medicitalia.it/minforma/gnatologia-clinica/1400-adenotonsillectomia-nel-bambino-si-o-no.html

https://www.medicitalia.it/minforma/gnatologia-clinica/1315-il-reflusso-gastro-esofageo-notturno-attenti-al-russare-e-all-apnea.html

www.studiober.com/pdf/Respirazione_Orale_e_Malocclusione.pdf

Dr. Edoardo Bernkopf-Roma-Vicenza-Parma
Spec. in Odontoiatria, Gnatologo- Ortodontista
edber@studiober.com - www.studiober.com

Buongiorno Dott. Brunori
la aggiorno sulla situazione: questa mattina abbiamo effettuato la rinofaringolaringoscopia con questo risultato: ipertrofia del turbinato inferiore dx, rinofaringe libero (assente tessuto adenoideo), piano glottico nella norma per morfologia e motilita'. Nella precedente visita otorino di qualche settimana fa l' ipertrofia era nel turbinato sx.... L' otorino ha dato come diagnosi rinite vasomotoria ma da confermarsi con test di citologia nasale.... Ha detto inoltre che nella laringe non c'e' alcun segno di reflusso anche se pero' nei bambini dice che a volte ancora i segni di reflusso non sono cosi' evidenti come negli adulti.
Ma questo test di citologia nasale dove si esegue? E' effettivamente utile per la patologia? Grazie come sempre, saluti.

Condivido , a questo punto, la necessita dell'esame citologico.Ttale esame puo' essere fatto presso un qualsiasi Laboratorio di analisi cliniche o presso l'Ospedale della sua città.Attendo la risposta dell'esame. Grazie a Lei. Buona serata

Buongiorno dottore
la vorrei aggiornare sulla situazione visto anche il suo cortese interessamento. Siamo stati dallo specialista che esegue l' esame citologico ma la bambina in quel periodo stata bene e lo specialista stesso mi ha consigliato di ricontattarlo per fare l' esame citologico in altro periodo. Anche ora la situazione e' migliorata (come del resto sempre dopo l' inverno) anche se continua ad avere sporadica tosse secca e naso spesso chiuso. L' ultimo specialista consultato, a differenza di tutti gli altri, mi ha anche sconsigliato i lavaggi nasali frequenti in quanto a suo dire "distruggerebbero anche la flora batterica buona". Devo dire che i lavaggi nasali aiutano molto mia figlia e le evitano secondo me in parte lo sgocciolamento retronasale (io utilizzo il rinowash, non faccio lavaggi veri e propri) e sono sempre stati consigliati da tutti gli altri otorini consultati proprio per tenere il naso pulito. Le chiedevo quindi un parere in merito all' utilizzo dei lavaggi nasali (che io eseguo solitamente anche quando la bimba sta' bene almeno 1 volta al giorno, sempre tramite rinowash e solo con soluzione fisiologica) e se al posto del doricum (che forse utilizzo troppo spesso) posso utilizzare eventualmente, quando il naso e' molto chiuso l' argotone o l' argento proteinato. Abbiamo nel frattempo eseguito anche tutti gli esami ematici e non e' risultato niente di rilevante (compreso celiachia) se non un lieve innalzamento del t3 e t4 che ricontrolleremo comunque a giorni. Grazie ancora e cordiali saluti

personalmente, inizierei una cura per l'esofagite da reflusso e, per questo, consulterei il Pedaitra. Puo', poi, tranquillamente effettuare i lavaggi con soluzione fisiologica ed utilizzare l'argento proteinato al bisogno. Cordialità

Grazie, continuero' con lavaggi e argento proteinato... le chiedevo solo perche' mi consiglia di iniziare di concordo con pediatra una cura per l'esofagite da reflusso visto che l' otorino con la fibrolaringoscopia mi ha detto che la gola della bimba non aveva alcun sintomo da reflusso? Grazie ancora, saluti

Perché la tosse secca puo' avere una natura infiammatoria esofagea. Certo, la mia è solo una supposizione, in mancanza di un riscontro clinico. Ricambio i saluti

Buongiorno dottore, la aggiorno sulla situazione di mia figlia
Dopo un tampone faringeo e nasale e' stato riscontrato lo stafilococco in entrambe le colture.... Vista ancora la tosse ed il naso chiuso il pediatra ha prescritto il Bactrim (risultato dall' antibiogramma stafiloccocco sensibile al bactrim) per 8 giorni... la bimba e' stata bene per qualche giorno ma poi ha ripreso con la solita tosse ed il naso chiuso, anche se in maniera minore....
Vista la bella stagione abbiamo interrotto ogni cura e continuato solo con il rinowash e la soluzione saline....
Poi facendo una visita agonistica il dottore, a seguito di una spirometria ai limiti minimi, ha ipotizzato che la bimba soffrisse d' asma... A questo punto siamo andati in pediatra in fisiopatologia del respiro: la spirometria e' risultata perfetta (alcuni valori anche sopra il percentile), la dottoressa ha escluso forme d' asma o di broncopneunopatie pero' ha prescritto una serie di esami specifici (Ige, Igg ecc. per le allergie) perché seppur con i prick test negativi ha ipotizzato allergia, a suo dire, alle muffe.... Nel frattempo mi ha consigliato rx ai seni e abbiamo avuto la conferma di quanto la dottoressa ipotizzava: sinusite etmoidale bilaterale, liberi i seni mascellari, i seni frontali non ancora formati...
Premetto che su 3 otorini consultati i mesi scorsi solo quello che aveva fatto la fibrolaringoscopia mi aveva parlato di rinite vasomotoria ed ipertrofia dei turbinati...
Ora la bimba effettua una terapia di pulmaxann 2 volte al di' con rinowash ed abbiamo iniaziato con l' Augmentin per 14 gg. senza pero' risultati apprezzabili.... Ho chiesto se era possibile una terapia antibiotica locale (tipo rinotricina o similari anche nel rinowash) ma mi e' stata sconsigliata... semmai dopo come mantenimento.... Purtroppo mia figlia non ha mai avuto grandi riscontri con l' utilizzo di Augmentin anche in passato, anche se nell' antibiogramma dello stafilococco amoxicillina piu' acido clauvolinico era sensibile, solo amoxicillina no....
Le chiedevo dopo quanto tempo si dovrebbe avere una risposta all' antibiotico e se esistono cure locali in rinowash... aereosol ecc. da poter utilizzare senza continuare ad assumere gli antibiotici piu' svariati senza risposta apprezzabile....
Il pediatra ci ha poi consigliato un ciclo di cure termali...
La ringrazio per le sue risposte e le porgo i piu' cordiali saluti

Basta con tutte queste visite, esami e cure! Non ne vedo la necessità. Per il momento, cerchi di portare al mare sua Figlia. A settembre, semmai, una cura mucolitica per via orale, antistaminica e decongestionante le mucose nasali. In autunno, fare una cura con i lisati batterici. Cordialmente

Gentile Signora, valuti anche il mio consiglio.
www.studiober.com/pdf/Tosse_Medico_Pediatra.pdf
Cordiali saluti

Gent.ma Sig.ra,
condivido pienamente il consiglio del pediatra di far eseguire un ciclo di cure termali alla bambina.
Viste le problematiche alle alte vie respiratorie da Lei descritte nelle precedenti discussioni con i colleghi, sicuramente un soggiorno climatico al mare dove il microclima marino è sicuramente meno "stressante sulle vie respiratorie" abbinato ad un ciclo di cure inalatorie può sicuramente migliorare i disturbi di Sua figlia.
Le acque più indicate sono quelle salsobromoiodiche da "somministrare" sotto forma di inalazioni, aerosol e nebulizzazioni.
Tali applicazioni vanno ad agire sulle mucose delle vie respiratorie in toto in quanto le 3 cure indicate permettono di frammentare l'acqua temale in goccioline di varie misure che vanno ad agire dalle alte fino alle basse vie respiratorie.
A disposizione per ulteriori chiarimenti

Cordiali saluti

Dr. Andrea Flamigni
Direttore Sanitario
Terme di Cervia Srl

Dott. Brunori buonasera,
come da suo consiglio siamo stati a lungo al mare durante la stagione estiva dove la bimba e' stata bene un paio di mesi ed a settembre abbiamo fatto le cure termali.
Putroppo gia' con i primi accenni d' autunno i problemi si sono ripresentati: raschietto in gola, raucedine, naso chiuso ecc. ecc.
L' otorino a meta' ottobre ha eseguito una faringolaringoscopia con la seguente diagnosi: rinosinusite vasomotoria e quadro di laringite posteriore con edema delle aritenoidi... secondo lui la bambina soffre di reflusso faringo laringeo. Su consiglio del medesimo abbiamo eseguito rx tubo digerente per escludere l' ernia iatale: tutto normale, nulla all' ansa, nessuna ernia, nessun reflusso in corso di rx. Intanto la bimba si e' aggravata: febbricciola, tosse (questa volta catarrale) ed ora stiamo eseguendo terapia con zytromax (ennesimo antibiotico) e quando stara' meglio, su consiglio dell' otorino e del nuovo pediatra che nel frattempo abbiamo dovuto necessariamente cambiare, inizieremo una terapia "di prova" con il ranydil per vedere se le condizioni migliorano, devo dire pero' che utilizzando il gastrotuss di mia iniziativa dopo i pasti e prima del sonno per una settimana circa la condizione sembrava migliorare, ma poi siamo giunti alla situazione attuale.... questa situazione ormai e' snervamente anche per me... ulteriori consigli? La ringrazio anticipatamente e le porgo i miei saluti.

Cara Signora, giusta la scelta di un farmaco per il reflusso che la Bimba dovrà eseguire per almeno un paio di mesi. Inizierei una cura preventiva delle recidive di raffreddori e faringiti: tale terapia si basa sull'utilizzo di immunostimolanti e lisati batterici. Consulti in merito il Pediatra.
Cordialità