Che sia necessaria anche una ecografia?

Va detto che qualsiasi accertamento strumentale (eco, rx, TAC, RMN) non serve mai al paziente, che ovviamente non sarebbe in grado di servirsene, ma serve solo ed esclusivamente al medico che, dopo aver visitato il paziente, ha ritenuto opportuno prescrivere questo accertamento, e mai "tanto per vedere se c'è qualcosa", ma solo ed esclusivamente per confermare o escludere una ipotesi diagnostica o per confermare una diagnosi già fatta, o, infine, per controllare l'evoluzione di una patologia già nota. Per quanto riguarda la presunta trascuratezza nella ultima RMN, bisogna confrontare questa con la precedente RMN, perché non si può escludere che quella "sofferenza edematosa" si sia risolta e non sia più visibile. Premesso che non è facile capire dalla sua descrizione sede e distribuzione del dolore, va detto anche che il referto di una RMN non costituisce mai di per sé una diagnosi ma solo la descrizione di ciò che il radiologo ha rilevato guardando le immagini. Per esprimere un parere, e quindi decidere se e quali accertamenti siano necessari, è indispensabile aver interrogato e visitato il paziente e aver visto le immagini della RMN. Bisogna che mostri le immagini della RMN al medico che l'ha prescritta, perché completi con esse la visita e decida il da farsi. Se è stato il suo medico curante, questi deciderà se farsi carico egli stesso di diagnosi e terapia o se inviarLa a visita specialistica ortopedica.
Ci tenga aggiornati, se lo desidera.
Cordiali saluti.
Umberto Donati, MD

Umberto Donati, MD

www.ortopedicoabologna.it

Gentile dottor Donati, La ringrazio per le Sue pronte righe, che meritano mie migliori ed ulteriori spiegazioni.
Già dalla tarda primavera scorsa avevo il contatto con un Direttore di U.O. C di Ortopedia e Traumatologia veneto (io sono di Rimini), ed è anche Fisiatra, che però mi disse che in quel periodo le questioni come le mie erano rimandate, causa emergenza Coronavirus. Quando fu possibile effettuai a fine agosto nuova RM come Egli consigliò, e poi andai dall'ortopedico veneto, in libera professione. Mi recai in quel centro perchè seppi che là pongono particolare attenzione alle sindromi algodistrofiche. Questo perchè da alcuni sintomi percepiti e anche un pò lievi alterazioni visive cromatiche del piede e anche da qualche trascorso consulto on line mi dissero che poteva trattarsi di Neuoroalgodistrofia o Algodistrofia o "Distrofia simpatico riflessa", etc, allora (ma non solo per questo) per voler sapere una volta per tutte come stavano le cose, mi sono recato da questo Ortopedico specializzato in sindromi algodistrofiche. Anticipo che a fine visita a mia domanda se avevo Algodistrofia e se dovevo prendere farmaci, tipo bifosfonati, clodoronati, etc mi rispose "No, no, nulla". Riferisco ora quale è il sintomo più importante che accuso che poi è anche il secondo motivo per cui mi recai da quello Specialista Ortopedico: il fastidio e dolore all'appoggio sotto il bordo piede, in carico camminando, sotto il 5 metatarso.
Questo il referto del Primario Ortopedico:
"Paziente con postumi frattura V metatarso piede destro in piede piatto. Ha eseguito RMN recentemente che rileva presenza di fascite plantare. Nessun segnale in riferimento alla frattura. Clinicamente presenza di piede piatto che si accentua con il carico. Nessun dolore alla mobilizzazione del metatarso.
Consiglio utilizzo di plantari su misura con sostegno della volta mediale.
Eventuale ciclo di onde d'urto focali per la fascite. "
Lui mi dice: "Il 5 metatarso è guarito, non ci sono più evidenze di frattura, di segnale etc etc e lei al 5 metatarso non ci deve più pensare" ed io rispondo
"Ma io ho capito dottore che il 5 metatarso è guarito, ma io al cammino e col carico è proprio sotto il bordo piede sotto il 5 metatarso che sento il fastidio e dolore" e lui "Ah beh, questo è un altro discorso". E' su questo "altro discorso" che sto vanamente cercando spiegazioni e soluzioni!!
L’ Ortopedico come altri e Fisiatri in questi anni hanno sempre refertato che "non c'era dolorabilità" o "non dolente", dico il 5 metatarso. E come si spiega che quando lo manipolano non ho male o in qualche caso ebbi leggerissima dolenzia, e però col carico avverto fastidi e dolori? certo la pressione esercitata col carico è mooolto superiore alla mano dello specialista.
Il mio dolore non dipende dal piede un pò piatto (non lo è completamente) o dalla fascite plantare: nell'altro piede non accuso assolutamente nessun fastidio nè tanto meno dolore, ed anche nel piede traumatizzato, in riferimento fascite plantare, non ho nessun fastidio e dolore in zona tallone e neppure sotto più avanti. i miei problemi sono sotto 5 mtt, circa metà piede bordo esterno, per il monitor di pc che mi ritrovai sul piede oltre 4 anni fa, e come ho scritto nel mio primo inserimento, scostante dolenzia verso le dita piccole. Nel trauma sotto il 5 mtt si formà un ematoma di ca 2 cm di diametro, che poi una ecografia di tre mesi dopo riferì riassorbito.
Senza assolutamente voler porre giudizio negativo su altre fasi della visita, ma se devo dire quello su cui l'ortopedico (mi pare) pose più l'attenzione (anche per il tempo dedicato), fu la visione delle immagini, non solo dell'ultima RMN ma anche di quella precedente. Maturai poi il sospetto che l'ultima RM potesse "nascondere" qualcosa (che so, tipo la sofferenza edematosa..) perchè ad un certo punto senza che glielo chiedessi io, l'ortopedico disse "Le immagini della risonanza precedente sono migliori". Sempre apparecchiatura a 1,5 tesla, l'ultima RM fatta in struttura pubblica della USL in un "piccolo" ospedale, quella precedente in una clinica convenzionata.
Da profano, ma un pò osservatore, non mi sfuggi la laconicità ed essenzialità dell'ultimo referto (già inserito), contro le doviziose notizie riferite da quella del 2019, che voglio riportare, per completezza:
"Indagine eseguita con tecnica SE e STIR con sezioni orientate sul piano assiale, coronale e saggitale.
L’esame odierno viene confrontato con precedente analoga indagine eseguita in altra sede in data 08/06/2018.
Al terzo prossimale della diafisi del V metatarso, sul versante esterno, permane sfumata banda di iperintensità di segnale della spongiosa, precedentemente segnalata, per circoscritta sofferenza edematosa.
Si confermano gli esiti di sottile frattura composta intraspongiosa del malleolo peroneale, con normale intensità di segnale.
Non si rilevano alterazioni a carico delle strutture capsulo legamentose.
Appianamento della volta plantare.
Cavitazione geodica di circa 7 8 mm nel contesto del corpo del calcagno.
Non evidenza di raccolte flogistiche né di versamenti nelle guaine tendinee sia del comparto esterno, che di quello mediale.
Normale aspetto della fascia plantare e del tendine d’Achille."
Concludo, altra frase che il professionista mi disse mentre si parlava del 5 metatarso, quando gli dissi della sofferenza edematosa, fu questa "Beh, permette che in oltre 4 anni un osso può anche guarire dall'edema, no?".
Infine mi disse di lasciar perdere quei farmaci neuropatici come il Gabapentin che per qualche mese assunsi 2 anni fa senza risultati, a basso dosaggio, perchè neurologhe 3 anni e 2 anni fa rirerirono una di "Probabile minima neuropatia compressiva" e l'altra "Verosimile persistente modesta neuropatia irritativa neuroperiferica distale esito del pregresso trauma. Può tentare trattamento con antinevralgici (Gabapentin 100 fino a 1 x 3) se vantaggioso e ben tollerato".
Inoltre l'ortopedico mi disse: "Che non le venga in mente di farsi mettere le mani a quel piede", cioè spiegandomi che non era il caso di operare chirurgicamente. Questo perchè vi fu Vs Collega che tempo fa parlò di possibile intervento chirurgico.

Mi rendo conto delle sue perplessità, ma devo puntualizzare alcuni elementi importanti:
- due RMN si confrontano confrontando le immagini e non i referti.
- la qualità delle immagini dipende dalla macchina e dall'operatore: quando diciamo "Le immagini della risonanza precedente sono migliori" intendiamo proprio che vi è differenza di qualità tra le immagini perché per esempio vi sono meno artefatti, lo spessore degli strati e la distanza fra gli strati sono inferiori, T1 e T2 sono più precisi, ecc. Ovviamente diciamo la stessa cosa quando il quadro patologico risulta peggiorato nella RMN più recente, ma non è questo il suo caso.
- ha ragione chi le ha detto che l'edema può risolversi; io stesso ho scritto "non si può escludere che quella "sofferenza edematosa" si sia risolta e non sia più visibile"
-della fascite plantare non ho tenuto gran conto, perché compare nel referto ma non nei disturbi che ha descritto;
- senza cercare "lo specialista dell'algodistrofia" perché non esiste (e perché mi pare che l'algodistrofia sia stato esclusa), ora occorre capire se durante la deambulazione si verifica un sovraccarico sul bordo esterno del piede e, in tal caso, se l'uso di plantari su misura possa essere utile.
Spero di avere chiarito qualche dubbio.
Cordiali saluti
Umberto Donati, MD

Grazie Dottor Donati
non lo so per certo, ma probabilmente quando il Suo Collega mi disse che le immagini della RMN precedente erano migliori dell'ultima, forse si riferiva al fatto che erano più nitide, più distinte, e non che le ultime difettassero in evidenze rispetto alle precedenti. Devo però dire che quando mi riferì la frase, il sospetto che l'ultima RM "nascondesse" qualcosa non diagnosticato l'ho avuto. In poche parole, che non avesse evidenziato sofferenza edematosa invece presente. Spero di no.
Il suo Collega ha posto molto l'accento su utilizzo di plantari personalizzati ben fatti. Purtoppo attualmente ( e infatti cammino il minimo possibile il minimo indispensabile purtroppo) ho dei plantari che mi danno tanti problemi, sicuramente non sono idonei anche se il tecnico ortopedico me li "passò" per ortesi su misura, ma sono abbastanza convinto che sono stati costruiti accentuando troppo la problematica del piattismo e con troppa anti-pronatura (mi pare si chiami "cuneo supinante o supinatore"), e il piede su quei plantari mi "deborda" cioè carica troppo all'esterno, infatti oltre ad avere dolore portandoli poi quando levo le scarpe noto arrossamento dal tallone dietro al il bordo esterno del piede....poi voglio dire, anche come mi sento da fermo, non ho la sensazione di buona piena stabilità su quei plantari, mi pare di fare l'equilibrista e di stare coi piedi un pò inclinati verso l'esterno, e dover far mente locale per normalizzare una situazione statica alterata..che invece dovrebbe essere naturale, uno mica deve fare mente locale per equilibrare la sua postura per via di plantari....purtroppo (e uno le cose le impara sempre dopo) me li costruirono senza utilizzo del calco, solo con camminamento baropodometrico, su pedana pure corta, quando invece un paio di podologi (on line) mi hanno riferito che un buon plantare su misura va fatto sul calco.
Ora ho contattato una Sanitaria / Ortopedia del ravennate, sembra che siano specializzati sui plantari anche su misura, speriamo bene!