- PIEDE PARALITICO: TRASFERIMENTI TENDINEI

Alcune precisazioni
1) E' molto difficile che una paralisi della radice L5 dia una paralisi completa e permanente di tutti gli estensori del piede e della tibiotarsica in quanto molto spesso l'innervazione e' mista (L4 e L5) e ,dunque, una compressione solo sulla radice L5 non riesce ad denervare tutti i muscoli detti.
2) Bisogna conoscere bene la segmentazione lombare e sapere se ci sono varianti anatomiche vertebrali che possano influire sul rapporto anatomo/fisiologico dell'innervazione periferica.
3) In genere noi facciamo la trasposizione diretta del TP pro TA senza divisione del tendine, ma questa e' una valutazione che facciamo di volta in volta a seconda dei casi.
4) Va valutata la rigidita' dell'articolazione TT: se e' rigida l'intervento di trasposizione e' controindicato o va differito.
5)Va valutata l'instabilita' dell'articolazione TT e MT: idem come sopra.
6) Non ci devono essere patologie metaboliche, tossiche o neuromuscolari concomitanti.
7) L'asse scheletrico deve essere conservato

Come vede le valutazioni sono varie e diverse per natura. In poche parole non e' possibile stabilire regole generali uguali per tutti i casi.

Cordialita'
Dr.A.Valassina

Nota:informazione web richiesta dall'Utente senza visita clinica; non ha valore di diagnosi, trattamento o prognosi che si affidano al medico curante

Infatti mi è stato detto che è una paralisi ''strana'' ma è così che è fatta, mi è stato anche detto però che è una paralisi fortunata perchè per camminare serve il tibiale anteriore e il tendine d'achille e io li ho intatti.
L4 e S1 non hanno problemi si vede sia con la risonanza che con l'elettromiografia, solo L5 è lesionata. Riguardo ''le varianti anatomiche vertebrali che possano influire sul rapporto anatomo/fisiologico dell'innervazione periferica.'' le posso dire che prima dell'ernia non avevo nulla e dalle risonanze non risulta nulla di anomalo. Non capisco però dov'è il punto, l'operazione per togliere l'ernia oramai l'ho fatta, non ho recuperato, quindi ormai le cose stanno così. Lei mi sta consigliando di attenzionare di nuovo la schiena?

Riguardo le rigidità articolari della tobiotarsica ecc i due dottoroni che mi hanno visitata non le hanno riscontatre quindi non credo di averle, non ho problemi alla ossa o alle articolazioni della caviglia, solo all'ultima falange di alcune dita, ma questo è ininfluente per la trasposizione. Ho fatto sia RX che risonanza alla caviglia e non è uscito fuori nulla di strano.

La trasposizione diretta del TP pro TA ovviamente nel mio caso non serve perchè il TA è perfettamente funzionante, il problema sono i peronei. Lei non ha mai operato un caso come il mio?

Non credo di avere patologie metaboliche, tossiche o neuromuscolari concomitanti, è scoppiato tutto da un giorno all'altro con l'ernia che ha compresso in modo terribile L5. Che tipo di patologie intende?

Riguardo invece le altre domande che ho fatto?

Grazie.

Se il TA e' perfettamente efficiente come mai ha bisogno della molla di Codivilla per camminare?
E' molto difficile fare valutazioni a distanza e lei sa che via internet non e' consentito fare diagnosi e suggerire terapie.
Soprattutto in casi come il suo, assai ambiguo, dove la valutazione clinica diretta e' quanto mai fondamentale per avere un quadro clinico sufficientemente chiaro.
Nella sostanza: al di la' delle valutazioni EMG, dover portare la molla di Codivilla lascia molto perplessi. In poche parole: parlare di "piede paralitico o cadente" sul piano clinico equivale a parlare di paralisi completa degli estensori INCLUSO il TA.
Se il TA funzione e per di piu' con F5 il piede NON e' cadente, ne' paralitico essendo che l'estensione del piede e' garantita. Resterebbe, certo, la paralisi dei mm. ELA ed ECD, ma questa e' un'altra storia che prevede interventi diversi. Insomma esiste una certa contraddizione tra la descrizione dei sintomi e i dati strumentali.

Per l'anchilosi delle dita non e' possibile fare valutazioni in quanto va valutata anche qui la rigidita' reale funzionale (da non uso) rispetto a quella struttrale (regressione anatomica e istologica dei tessuti articolari verso la fibrosi e la condromalacia).

Quanto alla sua asserzione "La medicina non è un’opinione quind i non è possibile che per lo stesso identico tipo di paralisi ci sia una tale differenza nella tipologia di intervento proposto" si puo sostenere che le basi anatomiche e fisiologiche dello stesso organo o arto sono uguali in tutti gli esseri umani, eppur diversi per forma e modalita' di funzione (vedi i diversi gradi di lassita' delle articolazioni NORMALI).
Allo stesso modo patologie identiche possono avere risposte diverse nell'indicazione (chirurgica/non chirurgica) e per tecnica di esecuzione ( restando nel campo dei tendini ad esempio le 2 tecniche da lei citate) fatte salve le precisazioni in 7 punti da me citate sopra. In quel senso quelle premesse dovrebbero essere uguali per tutti i chirurghi.

Guardi che la variabilita' di esperienze e tradizioni culturali in medicina e soprattutto in chirurgia e' la norma, non l'eccezione. Forse converebbe fermarsi a riflettere su quanto lei davvero sia intenzionato a sottoporsi ad un intervento quando con la molla di Codivilla, forse, ha gia' recuperato una vita normale.

In ultimo ho dimenticato di aggiungere nella lista delle precisazioni "condizioni sine qua non", di cui sopra, l'ottavo e nono punto.

8) Eta': le trasposizioni danno risultati tanto migliori quanto e' piu' giovane il paziente. Nei bambini/adolescenti il risultato sfiora il 100% del recupero in quanto la loro mappa cerebrale (l'immagine funzionale che abbiamo del nostro corpo a livello inconscio) e' molto piu' plastica in quanto si lascia rimodellare molto piu' facilmente di quella di un adulto o, peggio, di un anziano.

9) Profilo psicologico. I pazienti con problemi psichiatrici o con motivazioni non adeguate non devono essere candidati a questi interventi che prevedono un gorsso impegno nella riabilitazione successiva non solo sul piano fisico, ma soprattutto su quello psichico.

In ultimo. Noi abbiamo una lunga esperienza di trasposizioni di tendini in tutti gli arti dalle poliomieliti, fino agli interventi su spastici e paralisi secondarie a patologie di vario ordine tipo da sempre trattate nel nostro Policlicnico fino dagli anni '80 dal prof.Fineschi e Sanguinetti. Ancora oggi noi le eseguiamo quando necessario in qualsiasi condizione anche su monconi di amputazione, se serve per migliorarne l'orientamento. Ma, come le ripeto, il problema principale e' l'accurata valutazione clinica basata su un'attenta valutazione funzionale insieme a tutti gli esami necessari possibile solo con una valutazione clinica diretta.

Dottore, porto la molla di codivilla perchè, avendo il TA intatto riesco si a sollevare il piede (e fino a metà si solleva tutto) però poi, quando tento di alzarlo a 90 gradi, devia completamente verso l'interno (perchè i peronei sono paralizzati credo).

Riguardo la fisioterapia mi è stato detto che dopo dovrei fare solo un pò di propriocettiva. So che quando si fa TP pro TA è difficile rimappare il cervello perchè bisogna pensare all'opposto (abbassare il piede per alzarlo) ma nel mio caso dato che la trasposizione si fa con il TA dopo l'intevento dovrei solo pensare ad alzarlo come ora. Quindi dovrebbe essere più facile la fisioterapia e la rimappatura del cervello, non crede?

Riguardo il discorso paralisi-piede cadente, so che non sono termini proprio corretti nel mio caso, perchè è una paresi e non una paralisi e nel piede cadente c'è la leasione del TA ma nei fatti io ho lo steppage come loro perchè il piede si alza si ma non abbastanza da evitare che la punta sia cadente come la loro. Come le dicevo avendo il TA intatto io il piede lo alzo ma al massimo sforzo devia verso l'interno perchè gli altri estensori sono paralizzati. E difatti anche molti dei suoi coleghi (ortopedici, fisiatri ecc) mi hanno scritto sulla documentazione piede paralitico o cadente, pur essendo una paresi.

Lo so che in chirurgia esistono molte scuole diverse ecc ma io come paziente ho il diritto a capire qual'è la migliore. Nel mio caso i due tipi di interventi sono troppo diversi perchè io non mi ponga il dubbio su quale del due dia il migliore dei risultati. Io sono molto motivata a fare l'intervento visto che i risultati che mi hanno prospettato sono molto buoni.

Sull'anchilosi delle dita cosa dovrei fare? La cosa è progressiva, nel senso che dal blocco da disuso poi si passa a quelli irreversibile quindi dovrei subito intervenire, o le due cose sono indipendenti e quindi posso aspettare di decidere quale intervento fare e poi nella stessa sede vedere cosa si può fare per le dita?

So che a distanza è difficile, però ho visto che in questo forum vengono date molto spesso indicazioni utili (nomi di specialisti, consigli su inteventi ecc) e avendo già girato mezza Italia spero di poter trovare un aiuto anche da lei o dai suoi colleghi. I dati che ho dato sono molto precisi e completi. Francamente non capisco come mai sia così difficile da capire il mio caso visto che ho detto tutto ciò che c'era da dire in modo preciso.

Grazie.

Il problema dell'anchilosi delle dita e' secondario al non uso. Occorre eseguire una riabilitazione costante che il paziente puo' fare da solo, essendo molto semplice. L'eventuale nuova mobilita' attiva potra' essere valutata in base al tipo di intervento anche se in molti casi serve comunque, anche dopo gli interventi di trasposizione, mantenere mobili queste piccole articolazione con la mobilizzazione passiva on essendo sufficiente la trasposizione a garantire l'escursione articolare completa.

Ma il problema e' un altro. Lei pretende di sapere "quale intervento sia migliore" da medici che non la conoscono, non l'hanno visitata e, pertanto, non sono affatto in grado di farsi un quadro oggettivo della sua situazione e del percorso di terapie possibili.
Le sembra davvero possibile che si possano dare indicazioni cosi' sofisticate come quelle che coinvolgono le trasposizioni tendinee per patologie neuromuscolari alla cieca? Non e' affatto un problema di "scuole", ma di responsabilita' e professionalita'.

Nessuna descrizione puo' sostituire una valutazione clinica diretta e in questo sito non si danno ne' diagnosi, ne' indicazioni di qualsiasi tipo. E' una garanzia di serieta' e di professionalita' per gli utenti che segue esattamente le indicazioni dell'Ordine dei Medici e dell'OMS.
Pensare di riuscire a prendere una decisione di questo genere via internet, a distanza, e' pericoloso perche' rischia di essere fuorviante.
Infine, mi sembra di essere stato molto chiaro nella presentazione dei criteri fondamentali che devono presiedere in via GENERALE a questo tipo di chirurgia. Resta il fatto che ogni caso, in questo settore particolare delle patologie neuromuscolari, e' un caso a se' in quanto le variabili, a parita' di danno neurologico di base, sono moltissime.

Dopo di che in TUTTA la Medicina per problemi analoghi esistono riposte diverse. Ma questo fa parte del grande numero di variabili che sono coinvolte in casi di questo genere e anche delle diverse esperienze (legittime e assolutamente normali nel divenire della Medicina) dei diversi Centri e Universita' in cui si sono formati medici diversi.

Il corpo umano non e' un robot con pezzi uguali e sostituibili da altre macchine/dottore a controllo numerico. Stanno cercando di trasformare il corpo umano in un robot, ma per fortuna esiste ancora la ricchezza di indicazioni e suggerimenti terapeutici simili e pur diversi per problemi molto complessi.

Scelga un medico che le dia fiducia, pur dopo averne sentiti molti, e segua esattamente i suoi consigli.
Ma, soprattutto, se non e' convinta dell'intervento in se' o degli interventi proposti e' molto meglio che lei NON si operi e rinvii l'intervento. Questo e' un principio di precauzione fondamentale per difendere i pazienti da se' stessi e da pressioni esterne eccessive.
Vale per qualsiasi patologia e qualsiasi indicazione di cura, ma soprattutto in questo tipo di lesioni e questo genere di interventi chirurgici dove la compliance paziente-indicazione-chirurgo deve essere totale per poter garantire il miglior risultato possibile.

Non mi sembra difficile da capire...e

Dottore, ma le pare che io voglio scegliere l'intervento in base a internet?
Volevo solo un altro parere, visto che ho già girato tanti medici, e sono già andata da due grandi chirurghi del piede. La mia domanda principale (che non ho fatto solo qui ma anche in altri forum) è QUALI SONO I MIGLIORI CHIRURGHI DEL PIEDE SPECIALIZZATI NELLE TRASPOSIZIONI TENDINEE DEL PIEDE CON PARESI? Due rinomati del piede li ho già contattati, me ne servono almeno un altro paio.
Perchè è ovvio che a questo punto mi serve ALMENO un terzo o quarto parere.
Era questo che mi premeva sapere più di tutto. E lo chiedo perchè so che posso essere fatti dei nomi, ho visto che in altre specialità è stato fatto.
Era questo il senso della richiesta, è ovvio che mi serve fare almeno un'altra visita del vivo. Certo poi speravo anche di trovare qualcuno che mi dicesse che ha già operato tot casi uguali al mio con tecnica tal dei tali e che mi dava quindi un consiglio in base ai risultati ottenuti, mi avrebbe fatto molto piacere, ma il punto è avere un altro nome da cui andare adesso, perchè non so dove sbattere la testa altrimenti.
Trovo asurdo che mi venga mossa questa accusa, non sono certo uno di quei pazienti che viene qui a dire genericamente che ha una pallina sulla pelle e a chiedere cos'è. Sono arrivata qui dopo 2 anni con decine di visite a cui sono seguite anche quelle di questi due rinomati chirurghi e dopo aver ''studiato'' la materia. Tanto per fare un paragone la ragazza che faceva fisioterapia con me e che aveva il piede cadente neanche sa cos'è un TA.

Riguardo l'intervento non si preoccupi, non mi opero mica domani, il primo dei chirughi opera solo privatamente ed è una cifra molto alta quindi per ora non posso farlo, col secondo sono il lista d'attesa, ma ci vorranno anni putroppo, perchè opera nel più famoso ospedale ortopedico italiano e le liste sono molto lunghe.

Sulla fiducia mi spiace ma non sono daccordo, tutti in teoria sono degni di fiducia perchè esclusi i pochi disonesti, tutti sono in buona fede e pensano di far bene il proprio lavoro (in ogni campo, medico o non) il problema è che la medicina è molto specializzata quindi in caso di interventi complessi vanno cercati i professionisti che hanno una grande esperienza in quel settore specifico, una grossa casistica ecc...
Io mi fido di entrambi i chirughi che ho visto perchè sono grossi nomi, ma non posso certo stare serena visto che i due interventi sono così diversi.
Questo non è un tipo di intervento che si può fare nell'ospedale dietro l'angolo, perchè non viene fatto sui grandi numeri, quindi non posso rischiare, soprattutto perchè la maggior parte degli ortopedici che mi ha visto manco capiva cosa avevo. Anzi, è per colpa di un errore medico che io sto così ora, quindi si figuri se ora vado a fare un intervento così delicato con leggerezza. E non è ipocondria, ho fatto altri interventi chirurgici nella mia vita, anche dopo il piede, e non mi sono fatta problemi perchè erano inteventi di routine che vengono fatti a bizzeffe, quindi mi sono affidata a un ospedale vicino casa sulla fiducia come dice lei.
Ma per l'intevento al piede con paresi, che è così delicato e che viene eseguito in modo relativamente ''raro'' visto che il mio è un piede con una paresi inusuale e non un normale piede cadente, non posso certo farlo con leggerezza.

E l'intervento deve funzionare anche sulla ''carta'' cioè deve essere documentato in letteratura o nell'esperienza del chirugo che funziona quel tipo di trasposizione tal dei tali sul tipo di paresi con piede varo, o equino-varo supinato (o come si chiama) come il mio, non posso certo far si che venga ''sperimentato'' su di me e pochi altri perchè in giro se ne fanno troppo pochi, e poi ''dopo'' vediamo come va.

Non capisco dove sta l'irritazione o cosa ho chiesto di strano, mi pare di essere stata completa nell'esposizione e che di aver fatto richieste ragionevoli. Come si muove il piede sano è noto, come si muove invece quando alcuni muscoli sono paralizzati e altri no (indicati con chiarezza) dovrebbe essere noto lo stesso e anche il tipo di intervento che va fatto nel caso in cui i peronei e gli estensori delle dita sono paralizzati, ma il TA, il TP, tendine d'achille, i flessori delle dita e del piede ecc no.

Io ho diritto a sapere quale dei due interventi da i risultati migliori dottore, questo non me lo può negare.

Mi dica lei cosa farebbe al mio posto. Mi ritrovo ora con due tipi di interventi proposti, non so da quale altro chirurgo esperto del settore andare, il medico di famiglia non mi sa fare nomi, il fisiatra della fisioterapia neanche, altri ortopedici vari che ho visto in zona dovevo dirgli io le cose perchè non se ne raccapezzavano, mi resta solo internet.
Non posso decidere a scatola chiusa, mi serve almeno un terzo parere. Chi è che in Italia (o all'estero) ha come disciplina di eminenza e quindi una grande casistica, nelle trasposizioni tendinee del piede paralitico?

Possibile che sia così difficile saperlo o trovare dei nomi? I grandi ortopedici specializzati nel ginocchio, nella spalla, nell'anca ecc sono noti, e persino le sotto-categorie dei chirurghi della mano specializzati in trasposizioni tendinee li ho trovati. Ma sul piede no. Sono andata dai due più famosi chirighi del piede, ma che sono noti per il piede in generale non specificatamente per le trasposizioni tendinee, o meglio non solo. Possibile che non ci sia nessun altro specializzato soprattutto in questo?

Se qualcuno mi da una mano facendomi un pò di nomi o dicendomi almeno DOVE li posso trovare, da chi altro possono andare. Questo mi serve soprattutto.
Se lei fosse al mio posto chiederebbe in giro la stessa cosa, ne sono certa.

Nessuna irritazione, solo cercavo di comunicare con lei, ma vedo che non riesco a farle arrivare il messaggio.
In ogni caso...
Qui su Internet e su MI noi non possiamo fare nomi di chirurghi per evitare pubblicita' gratuite e comportamenti commerciali molto discutibili. Lei stessa non lo farebbe e non apprezzerebbe citazioni continue di singoli medici.

Voglio pensare, in ogni caso, che le mie informazioni sull'inquadramento generale del problema possano esserle state di aiuto. Comunque.

Sul perche' siano cosi pochi gli ortopedici in Italia che eseguono ancora questo tipo di chirurgia, avevo risposto in filigrana in precedenza ricordandole che le grandi cause di malattie neuromuscolari di interesse ortopedico, la poliomielite e le cerebropatie post parto distocico, sono per fortuna scomparse: la prima eliminata con le vaccinazioni e la seconda quasi azzerata grazie alla moderna ostetricia.
Ma, nonostante la rarefazione dei casi, resta nei Centri piu' grandi la conoscenza e l'esperienza di questa chirurgia con risultati raccolti su migliaia di pazienti dal dopoguerra ad oggi. Casistiche impossibili da raccogliere nel 2000 in Italia all'interno della popolazione occidentale. Solo chi opera pazienti migranti che giungono in Italia con patologie che da noi erano frequenti negli anni '50 e '60 opera casi di questo genere.

A parte, naturalmente, i casi di distrofia muscolare e miopatie di vario ordine e grado, che, pero', presentano problemi diversi dal suo.

Lei abita a Chieti in Centro Italia. Pe restare in questa area in Toscana a Firenze, in Emilia Romagna a Bologna, nelle Marche ad Ancona e nel Lazio a Roma esistono centri ortopedici che eseguono questo tipo di interventi.
Se fossi in Lei proverei a sentire altri pareri in questi Centri.

PS: lei scrive "Come si muove il piede sano è noto, come si muove invece quando alcuni muscoli sono paralizzati e altri no (indicati con chiarezza) dovrebbe essere noto lo stesso e anche il tipo di intervento che va fatto nel caso in cui i peronei e gli estensori delle dita sono paralizzati, ma il TA, il TP, tendine d'achille, i flessori delle dita e del piede ecc no. "

...Purtroppo la devo smentire. Come le ho gia' detto sopra, l'elenco di lesioni di vario ordine e grado fatto a distana e senza possibilita' di verifica non danno mai una somma costante, perche' in questa disciplina che si chiama Medicina, cambiando colui che calcola oppure l'ordine degli addendi, la somma cambia. A volte di molto.

Ad esempio, in alcuni casi, basta cambiare di poco l'esame obiettivo per arrivare a conclusioni diverse soprattutto in patologie ad alto contenuto funzionale come il suo dove la stima del danno e' fortemente condizionata dalla soggettivita' dell'operatore che raccoglie i dati. In altri anche solo l'anamnesi puo' cambiare di molto il trattamento.
E questa non e' una mia valutazione personale, ma uno dei cardini su cui si basa la moderna Medicina dell'Evidenza.

Mi deve scusare per il rigore (anche pedante) con cui le faccio queste osservazioni, ma accondiscendere alle sue affermazioni per accontentarla non aggiungerebbe nulla alle informazioni a lei oggettivamente utili.
Lei ha certo ragione a voler sentire un terzo o magari un quarto parere.
Ma ne ha di un po' di meno quando pretende di ottenere via Internet indicazioni esclusive con il nome del medico che le dovrebbe dare la garanzia/risposta finale.

PS2: anche la fede cieca nelle "grandi casistiche" puo' essere pericolosa. Alla Clinica S.Rita a Milano avevano grandi casistiche di chirurgia toracica, peccato che le indicazioni fossero false.

In poche parole la chiave di volta e' l'indicazione e quando lei incontrerara' il medico che sapra' comunicarle nel modo migliore il percorso chirurgico possibile, sicuramente avra' modo di potersi fidare di quel chirurgo e avviarsi all'intervento con serenita'.