Lombosciatalgia ed ernia discale: operare?

L'indicazione chirurgica nell'ernia discale è ormai relegata a ruolo di secondo piano e riservata esclusivamente ai casi che non rispondono ad alcuna altra terapia.
In particolare viene riferito dalla letteratura medica che molto spesso l'intervento non è risolutivo ed anzi può determinare disturbi da instabilità vertebrale talora peggiori di quelli indotti dalla patologia stessa.
Se la diagnosi è certa e non esistono danni motori, l'indicazione che utilizzo normalmente con grande soddisfazione consiste in un periodo di quindici giorni di riposo utilizando un corsetto ortopedico in tela e stecche (per la prima settimana riposo a letto) terapia farmacologica con cortisone a pieno dosaggio (scalare) In seguito attività ginnica in acqua (piscina). Utile dopo remissione della fase dolorosa la fisioterapia.
Il ciclo di terapia cortisonica va ripetuto dopo una settimana, dieci giorni in caso di parziale persistenza dei sintomi.
Qualora i disturbi non dovessero scomparire, allora e solo allora si potrebbe prendere in considerazione un trattamento chirugico.
Questo dovrebbe provvedere oltre che alla asportazione del disco intervertebrale, anche ad una stabilizzazione del tratto del rachide interessato (artrodesi intersomatica o posteriore o combinata a secondo del quadro clinico).
A distanza non posso fornirle ultriori informazioni.
fdc

Dr. Fulvio Di Cosmo
Specialista in
Ortopedia, Chirurgia vascolare, Medicina dello sport.
Master 1° liv. in Medicina legale - Master 2° liv. in

Gentile utente,
da quello che Lei riporta nella Sua richiesta il disturbo lombosciatalgico di cui lei soffre ha una chiara origine documentata strumentalmente dalla RM. Personalmente il mio parere è il seguente:
il fatto che abbia già eseguito senza successo una terapia cortisonica può far propendere per l'utilizzo di farmaci più aggressivi, anche se i risultati non sono certi. Bisognerebbe comunque sapere a che dosaggio Le è stato somministrato il cortisone e con quale schema terapeutico per verificare se il dosaggio è stato sufficiente per potere ottenere una azione adeguata. La ripetizione del ciclo con terapia cortisonica, se il primo è stato eseguito con le dovute modalità e dosaggi difficilmente Le darà miglioramenti. Sono peraltro d'accordo con l'utilizzo di neurotrofici ed antinfiammatori, che però associo sempre anche a miorilassanti. In base alle più recenti acquisizioni e linee guida l'indicazione all'utilizzo di busto nella fase acuta è stata molto ridimensionata. Quando non ottengo nessun risultato con la terapia cortisonica propendo per un trattamento con gabapentin, un antiepilettico che viene utilizzato anche per la sua azione analgesica (solitamente utilizzo un dosaggio di 900-1200 mg, cioè una cp da 300 mg ogni 8-6 ore, ma è possibile "salire" ulteriormente con il dosaggio). Ho ottenuto spesso ottimi risultati per quel che riguarda il controllo della sintomatologia dolorosa. L'effetto collaterale più frequente è la sonnolenza. Se il dolore non recede con la terapia medica a mio parere è necessario l'intervento di erniectomia, tenendo però presente che: le indicazioni all'intervento sono state negli utlimi anni molto ridimensionate per cui lo stesso viene generalmente eseguito in caso di deficit neurologici importanti o di sintomatologia dolorosa non trattabile; è necessario visionare le radiografie del suo rachide e la RM per visualizzare le condizioni del suo canale vertebrale e l'eventuale presenza di artrosi che renderebbe l'intervento più indaginoso. La sua età generalmente non controindica l'intervento.
Mi sembra strano che a Cagliari tali interventi non siano di routine, ma purtroppo non saprei dove indirizzarLa nella Sua zona,
Fermo restando che prima di ogni decisione terapeutica è necessario visionare personalmente "de visu" la situazione clinica e strumentale, sono a disposizione per chiarimenti,
cordialmente

Dr Simone Cigni

Gentili dottori, vi ringrazio per le vs. indicazioni e vi comunico che l'ultima visita ortopedica (8.03.2005) non evedenzia deficit sensitivi o motori, però permane l'atteggiamento di flessione anteriore del tronco di natura antalgica e il dolore/fastidio alla gamba sx. ora vi chiedo di consigliarmi il prossimo passo che posso intraprendere per alleviare quanto sopra descritto, visto che la fisioterapia, allo stato attuale, mi è stata sconsigliata. Posso andare in piscina?
RingraziandoVi anticipatamente Vi porgo i miei più cordiali saluti.

gentile Signore,
il fatto che non vi siano deficit sensitivi o motori indica una lombosciatalgia in fase irrritativa. Concordo con iol fatto che allo stato attuale delle cose non sia assolutamente indicata la fisioterapia. Anche per il nuoto direi di aspettare. L'obiettivo primario è quello di far recedere il dolore. Per la terapia che io utilizzo la rimnado alla mia precedente consulenza. In taluni casi utilizzo anche il tramadolo in associazione con discreti risultati. Ovviamente è da associare il riposo relativo (eviti la posizione seduta prolungata, gli sforzi fisici e le attività fisiche impegnative). Se la terapia conservativa non Le permette alcun miglioramento dovrà verosimilmente pensare ad un intervento. Il tutto chiaramente è da riferire ad una valutazione diretta ed attuale del suo stato clinico.
A disposizione per chiarimenti,
cordialmente

Ritengo che una blanda attività in acqua, non il nuoto, possano esserle di giovamento.
fdc

scusate l'impazienza, ma quando è il momento di intraprendere una fisioterapia leggera? L'ortopedico mi dice di non farla ,come Voi del resto, il fisiatra invece mi consiglia di iniziarla subito prescrivendomi: 10 sedute rieducazione motoria lombare + esercizi posturali; 10 sedute riducazione motoria a.r. sx.
ringraziandovi cordialmente Vi saluto.

Carissimo,
non mi resta che ribadirLe quello che Le avevo già scritto. A mio parere l'indicazione fisioterapica va di pari passo con la remissione del dolore, per cui nel momento in cui la Sua sintomatologia inizierà a regredire in quantità consistente Lei potrà iniziare ad eseguire gli esercizi del caso. Fare il contrario, a mio modo di vedere, servirà solamente a prolungare i suoi sintomi.
Cordialmente

Dr Cigni, mi dispiace disturbarLa ulteriormente, vorrei chiedere un consiglio, mi è stato prescritto il gabapentin da 300 mg. nella misura di 2 capsule al dì per 3 giorni e 3 capsule per i successivi 4 giorni. Secondo Lei è una dose troppo blanda e quando si evidenziano dei miglioramenti di solito? Ho chiesto al mio fisiatra del tramadolo e mi ha risposto che anche Lei lo associa, però lo ha sconsigliato data la mia età e scherzosamente ha detto che avrei dormito 4 giorni.
RingraziandoLa per la Sua disponibilità cordialmente La saluto.

Gentile Signore,
il dosaggio del gabapentin che Le è stato prescritto è a mio parere idoneo. Personalmente inizio però con una cp da 300 mg al giorno per 3 gg e una volta raggiunto il dosaggio di una cp ogni 8 ore proseguo anche per più giorni. Le ricordo che è possibile aumentare ulteriormente il dosaggio (la scuola americana in particolare utilizza il farmaco in dosaggi ancora maggiori). Solitamente con il dosaggio di una cp ogni 8 ore si raggiungono però buoni risultati nel giro di qualche giorno. Il tutto ovviamente è da correlare all'insorgenza di eventuali effetti collaterali (per esempio la sonnolenza!!) ed alla tollerabilità del singolo paziente (come del resto per tutti i farmaci). Gli effetti collaterali del tramadolo sono possibili, come giustamente Le ha ricordato la Sua fisiatra, primi tra tutti la nausea e la sonnolenza. Nei pazienti anziani sono talora possibili sindromi allucinatorie (ma data l'età non è il Suo caso). Tuttavia, a livello mondiale il tramadolo è molto utilizzato e con buoni risultati. Nel caso in questione, Le ricordo che io lo utilizzo al bisogno, cioè solo nei momenti in cui il dolore non è controllato in pieno dal gabapentin. Le sconsiglio l'associazione costante dei due farmaci (altrimenti rischia effettivamente di dormire 4 giorni!!).
Un caro saluto

La ringrazio infinitamente per i Suoi consigli e per la disponibilità, segno tangibile di passione e professionalità per il suo lavoro.
cordialmente La saluto

E' possibile che le sedute di terapia tens e laser non diano giovamento, ma anzi risultano peggiorative, E' il caso di continuare?
cordialmente Vi saluto

Carissimo,
il mio consiglio in questi casi è di sospendere i trattamenti che non giovano alla sintomatologia dolorosa, quindi nel Suo caso anche tens e laser. Può capitare che i fenomeni infiammatori in atto siano "eccitati" da queste terapie. Non se ne allarmi.
Cordiali saluti

Salve, desiderei un Vs. parere sull'Ozonoterapia. Funziona davvero come antinfiammatorio decongestionante ed analgesico. Ve lo chiedo perchè sono un pò scettico.
Cordialmente vi saluto.

Non ho esperienza diretta in materia e non è un tipo di terapia che utilizzo (nè la utilizzano la maggior parte dei colleghi con i quali ho contatti ricorrenti).
Cordialità