Stiramento al braccio

Gentile utente,
Con tutti i limiti del consulto on-line, da come la descrive sembrerebbe una infiammazione della cuffia dei rotatori, o comunque una borsite subacromiale, che caratteristicamente dà dolore riferito alla faccia laterale del braccio più vicino alla spalla, come dice lei. Dovrebbe andare a farsi vedere almeno dal medico curante, per farsi prescrivere qualcosa fino al momento della visita con la sua ortopedica.
Saluti cordiali.

Gianni Nucci, Chirurgo Ortopedico
Responsabile U.F. Ortopedia Santa Rita Hospital - Montecatini T.
Riceve a Lucca, Montecatini, Pistoia, Follonica

Grazie per la risposta!! Lo so che a distanza può solo fare delle ipotesi, ma devo fare una precisazione sulla sede del dolore: in certi momenti c'è un punto sulla faccia laterale del braccio, vicino alla spalla, che fa male, ma il maggior dolore deriva da un punto sulla faccia posteriore, proprio a metà strada tra gomito e spalla, più di rado il dolore è anche sulla faccia anteriore alla stessa altezza. Ieri, stando un po' meglio, probabilmente ho sforzato il braccio e sono andata a letto con tutta la spalla indolenzita, ma adesso riesco a fare una buona parte dei movimenti senza dolore e senza farmaci. L'unica cosa che ancora non mi riesce è portare il braccio dietro la schiena, ad esempio per allacciare il reggiseno. Questo cambia o supporta le sue ipotesi? Grazie di nuovo e cordiali saluti.

Potrebbe essere. Non posso dirle di più, si faccia vedere dal curante!
Cordialità.

Grazie: davvero molto gentile!! Cordiali saluti

Buonasera, la situazione in questi tre mesi si è ingarbugliata parecchio.. Come mi aveva consigliato, sono andata dal medico curante che mi ha prescritto degli antinfiammatori, poi la mia ortopedica è tornata e ho fatto la visita anche se la situazione era decisamente migliorata. Dopo alcuni test (un pò di dolore durante l’abduzione del braccio) ha detto che si trattava di un’infiammazione o di una piccola lesione del tendine del sopraspinato. Ho continuato a prendere gli antinfiammatori per qualche altro giorno e ho evitato sforzi con il braccio. Ad un mese dall’infortunio, la spalla non faceva più male e sono andata in piscina: dolore solo nuotando dorso. Ho riprovato una settimana dopo e non ho sentito dolore. Ci sono tornata dopo due settimane e di nuovo è andata bene, però il giorno dopo mi sono svegliata con parecchio dolore che, per fortuna, non ha mai raggiunto i livelli precedenti, nel senso che non sono rimasta bloccata. Ne ho parlato con la mia ortopedica che mi ha consigliato di nuovo antinfiammatori e riposo, poi qualche esercizio di rinforzo della cuffia dei rotatori. Ma mi ha anche avvertito che avrei dovuto fare una risonanza se i sintomi non fossero migliorati. Gli antinfiammatori non hanno aiutato molto questa volta, il dolore è più lieve, ma costante quando sollevo o abduco il braccio, quando abbasso il braccio completamente abdotto avverto uno scatto doloroso a volte. Sto provando a fare gli esercizi di rinforzo da un mese, ma la spalla poi fa più male. Alla fine ho fatto la risonanza e il referto contiene una sorpresa:

RM SPALLA DX
Normorappresentato appare lo spazio di scorrimento sottoacromiale.
Non si dimostrano alterazioni morfostrutturali a carico dei tendini del sovraspinato, del sottospinato e del
sottoscapolare.
Integro ed in sede appare il tendine del capolungo del bicipite.
Non evidenti alterazioni di spessore e segnale a carico del labbro glenoideo.
Non falde fluide intrarticolari.
L'attenzione viene richiamata dalla presenza di una piccola immagine ovalare a margini netti (diametro
massimo di circa 12mm), localizzata livello del versante postero-laterale della testa omerale, iperintensa
nelle sequenze dipendenti dal T2, con margini netti ed alcune minute aree puntiformi contestuali di aspetto
verosimilmente calcifico; tale reperto risulta di non univoca interpretazione diagnostica (encondroma?
Altro?) Si consiglia approfondimento diagnostico con TC.

Ci sono già passata con una cisti scoperta per caso nel femore sx (altro consulto): una volta all’anno, per un totale di tre controlli in due anni, sono andata al Rizzoli con una nuova RMN, ma, per fortuna, la cisti non sta crescendo e il prossimo controllo mi è stato fissato fra due anni con RX.
Mi sembra che la descrizione sia un pò diversa dall’altra volta e non ho voglia di farmi prendere di nuovo dall’angoscia vissuta già due anni fa e proprio nello stesso periodo. Visto che il tendine del sopraspinato sembra a posto dal referto, il dolore potrebbe essere causato da questa “sorpresa”?

Cordiali saluti

Sembrebbe un tumore benigno dell'osso, cioè della cartilagine che sta dove non dovrebbe, ma di solito non provoca i dolori che lei ci descrive.
Sottoponga le immagini alla specialista, che se lo riterrà opportuno le farà fare anche la TC per definire bene il quadro.
Saluti cordiali.

Grazie!! Anche la mia ortopedica mi ha rassicurato dicendo che quasi sicuramente è un tumore benigno, ma, visto che la RMN non valuta bene l'osso, è meglio approfondire con la TAC. L'ho fatta ieri e mi è stato ribadito che è solo per essere sicuri, quindi sono un pò più tranquilla: vediamo cosa dice il referto. Quando avrò tutto, la mia ortopedica mi aspetta, ma spero di non dover rifare la trafila del Rizzoli.
Quando è stata scoperta la cisti nel femore sx, il referto parlava di "a carico della regione epifisaria distale del femore, anteriormente, in sede sotto-corticale è apprezzabile formazione ovalare, del diametro massimo di circa 2cm, a limiti netti ed a contenuto fluido (formazione cistica)": è la stessa cosa? Se viene confermato questo tumore benigno e non è la causa del dolore, anche in questo caso non si fa niente e basta tenerlo sotto controllo?
Cordiali saluti.

Sembrano due cose diverse, quella del femore una cisti e quella della spalla un "accumulo" di cartilagine, quindi solido. E anche questo va solo tenuto sotto controllo, magari ce l'ha da quando è nata!
Saluti cordiali.

Ecco il referto della TAC: Rispetto a precedente indagine RM del 06/12/11 si conferma la presenza di piccola immagine ovalare a densità parzialmente calcica (diametro massimo di circa 12mm), localizzata livello del versante postero-laterale della testa omerale, confermandosi la natura encondromatosa calcifica della lesione.
Il medico curante mi ha detto che non è poi così piccola vista la sede: 12mm sono tanti o è davvero piccola?
Il tecnico che ha eseguito l’indagine mi aveva detto che ci sono anche due calcificazioni periartritiche e mi aveva chiesto se nel referto della RMN fossero state segnalate. Se qualcosa non viene segnalato nel referto è perchè viene ritenuto di scarsa rilevanza?
Poi le saprò dire come va la visita.
Cordiali saluti.

Le calcificazioni possono non vedersi alla risonanza, per i limiti intrinseci della metodica.
Sarà lo specialista a valutare anche questo aspetto.
Saluti cordiali.

Questa mattina ho avuto la visita: l’ortopedica ha confermato che la lesione è un encondroma e che non ci sono lesioni tendinee. Il tendine del sopraspinato è ben visibile, di spessore perfetto, ottima inserzione, la spazio subacromiale è normale. Le due calcificazioni visibili nella TAC si intravedono nella RMN solo sapendo già dove si trovano. Non ci sono segni di infiammazione.
Alla visita, però, alcuni test sono risultati positivi con dolore già a 45 gradi di abduzione, difficoltà a sollevare il braccio oltre la testa, dolore contro resistenza.
Risultato: “Sindrome periartritica della spalla destra. Attualmente non segni di instabilità. RMN e TAC sostanzialmente negative per patologie tendinee acute anche se sono presenti micro calcificazioni in corrispondenza del sopraspinato.
Consiglio: sospendere al momento gli esercizi di rinforzo della cuffia dei rotatori e iniziare ciclo di terapia antalgica (onde d’urto).
Da rivedere se non miglioramento.”

Mi ha detto di non fare più di 3-4 sedute di onde d’urto, che questa è la terapia più efficace, ma anche dolorosa. E’ veramente così?
Appena tornata a casa, mi sono informata presso un fisioterapista, ma mi ha detto che serve un medico per fare questa terapia: è vero? In questo caso l’unico centro sembra non essere proprio vicino a casa.
Onde d’urto e ultrasuonoterapia sono la stessa cosa? Grazie.

Cordiali saluti

Sembra che le indicazioni della sua specialista siano condivisibili.
È bene che le onde d'urto, quelle serie, siano fatte sono e soltanto da un medico.
Gli ultrasuoni sono altra cosa, che serve, nella mia esperienza, a poco.
Saluti cordiali.

Grazie per i chiarimenti: è stato davvero molto gentile!! Colgo l'occasione per farle i miei migliori auguri di Buon Natale e Felice Anno Nuovo.
Cordiali saluti

Buonasera, a metà gennaio ho concluso il ciclo di quattro sedute di onde d'urto: tra la terza e la quarta sono stata bene, riuscendo a fare movimenti che erano limitati dal dolore da mesi. Dopo la quarta, ho fatto un passo indietro e sono tornata alla solita situazione, l'unico miglioramento è che ora il dolore comincia con il braccio abdotto tra 70-90 gradi invece che a 45. Una settimana dopo l'ultima seduta, ho ripreso a fare gli esercizi in palestra, ma va peggio tanto che riuscivo a muovere 5kg in extrarotazione del braccio, ora riesco solo con 2.5kg. Cerco di farli anche a casa usando un elastico, ma il problema resta sempre con l'extrarotazione e anche con i movimenti a pendolo del braccio.
Un altro problema, che si è accentuato ultimamente, è che non riesco a stare più di tanto con il braccio flesso appoggiata a qualsiasi cosa (bordo del tavolo o della scrivania per scrivere, usare il mouse, sul bracciolo del divano) perchè la spalla inizia a fare male. Devo ammettere che a Natale, pochi giorni dopo la visita, sono caduta atterrando sul braccio dx flesso, ma, a parte un pò di indolenzimento e un pò più di dolore per un paio di giorni, non ho notato differenze dal solito. Non ci ho più pensato fino ad oggi visto che c'era stato un netto miglioramento anche se breve e sicuramente non ha giovato: potrebbe essere successo qualche danno?
Sono passate cinque settimane e ne ho ancora una per decidere se fare tre ulteriori sedute di onde d'urto come mi era stato accennato (in teoria da fare se c'era stato un miglioramento, ma non era passato del tutto): pensa che sia il caso di insistere? Ho provato a chiedere alla mia ortopedica, ma è via: da lei vorrei solo un parere in attesa di sentire cosa mi dice quando torna chi mi segue. Grazie!!
Cordiali saluti.

Ho una domanda, ma intanto la aggiorno sull'ultimo mese e mezzo: sono riuscita a contattare l'ortopedica che mi ha fatto fare il secondo ciclo di onde d'urto. A differenza del primo dove le sedute sono state dolorose, non ho sentito niente: in teoria dovrebbe essere un buon segno perchè, come mi è stato spiegato, significa che non c'è più infiammazione. A parte 48 ore di tregua post-seduta, il dolore è sempre stato presente, tanto che ho provato anche a prendere degli antinfiammatori, ma senza alcun miglioramento. Finito il ciclo, ho aspettato due settimane, poi, come suggerito sia dall'ortopedica che dal fisioterapista, sono andata da un fisiatra con questo risultato:

Sindrome da conflitto sottoacromiale dx in pz con encondroma calcifico in sede posterolaterale testa omerale.
All'EO: spalla anteposta con testa omerale in anteriorità ed elevata, ciò crea precoce conflitto nei movimenti di abduzione, elevazione, extrarotazione ed intrarotazione. Ha fatto terapia con onde d'urto senza risultati. Esiti di caduta su gomito.
Dolore in sede anteriore e sul trochite omerale.
Si prescrive: Terapia manuale osteopatica 1/2 volte a settimana x 6 sedute
-portare in posteriorità testa omerale
- allungamento miofasciale muscoli pettorali
-tecniche miotensive
-emidiaframma dx
progressivamente insegnare esercizi rinforzo trapezio inferiore
NB rispettare soglia dolore
se persiste dolore ridurre la frequenza ad 1 volta a settimana e solo lavoro fasciale

Sono arrivata alla quarta seduta, ognuna seguita da un taping, e comincio a vedere qualche progresso: abduzione meno dolorosa, riesco a tenere il braccio appoggiato quasi senza dolore (fino a dieci giorni fa era insopportabile sia anteriore che sotto l'acromion, ora lieve e solo in sede anteriore), riesco a portare la mano dietro alla schiena quasi alla stessa altezza dell'altra, ma ancora con un pò di dolore. Due movimenti non sono per niente migliorati: elevazione dolorosa attorno ai 120-130 gradi ed elevare il braccio flesso come, per esempio, portare il bicchiere alla bocca. Quest'ultimo movimento è ormai l'unico che mi causa veramente tanto dolore e, a volte, sembra quasi che ci sia un blocco e che non possa andare oltre, ma non so se è un vero blocco o una reazione al forte dolore. Potrebbe essere causato dall'omero non ancora tornato nella giusta posizione? Altrimenti da cosa potrebbe dipendere? Ieri ne ho parlato con il fisioterapista che è rimasto perplesso perchè ormai il braccio lo muovo bene e anche le rotazioni sono corrette. Ha variato un pò la manipolazione e anche il taping: oggi la spalla è tornata a far male, ma penso che sia solo legato alla seduta un pò diversa e che non sia l'ennesimo passo indietro. Grazie e cordiali saluti.

Torno a chiedere un suo parere perchè ho deciso per l'intervento e ho alcune domande.
Intanto le spiego come sono arrivata a questa decisione.
Onde d'urto (per microcalcificazioni trovate un anno e mezzo fa sul tendine del sopraspinato), terapia manuale, FANS (due tipi), esercizi, mesi di palestra, abbandono del nuoto (dolore in qualsiasi stile, ma il peggio è a dorso con uno scatto interno alla spalla e una fitta) non ho risolto niente. Ho seguito il consiglio di alcune persone e ho aspettato mesi per la visita in un centro molto importante della mia regione. Nel frattempo ho fatto i raggi e rifatto la risonanza.

RMN: presenza di formazione cistica delle dimensioni di 11mm subcondrale è apprezzabile in corrispondenza della testa omerale sul margine del piccolo rotondo. La cuffia dei rotatori per quanto riguarda il tendine del sopraspinato appare di spessore pressochè normale esente da lesioni focali. Abbastanza conservato lo spazio subacromiale. Nulla da segnalare a carico dei tendini del sottoscapolare e del sottospinato. Presenza di piccola calcificazione in corrispondenza delle parti molli in prossimità dell'inserzione del tendine sovraspinato Il tendine del muscolo capo lungo del bicipite è normoposizionato nella sua doccia omerale, morfologicamente regolare. Abbastanza conservato il trofismo muscolare dei muscoli della cuffia. Regolari i rapporti articolari acromion claveare e glenomerale. Non patologico il versamento endoarticolare

Raggi: Minimi aspetti degenerativo artrosici acromio claveari, lieve riduzione in ampiezza dello spazio subacromiale, iniziale sclerosi del trochite omerale. Calcificazione di 1cm si proietta in prossimità del trochite omerale.

Mi aspettavo una visita molto accurata ed invece è stata una delusione perchè molto superficiale. Appena ha visto le radiografie con la calcificazione, non ha indagato per escludere altri problemi e, pur avendo attribuito tutti i sintomi alla calcificazione, non saputo dirmi perchè ho quello scatto facendo dorso.
Dopo cinque test (Jobe, Yochum, lift off, intra ed extrarotazione contro resistenza per valutare la forza) ha decretato:
"Non evidenti linee di frattura o lesioni tendinee della cuffia alla rmn e alle radiografie prodotte. Si segnala neoformazione metafisaria compatibile con encondroma e deposito calcifico cronico del sottospinato e del sovraspinato di tipo 1 di gartner.
La clinica è quasi silente con dolore vas 7 solo in rotazione esterna.
Jobe negativo e ROM completo. Si è sottoposta a onde d'urto con scarso beneficio.
PR: esercizi per i depressorei della testa dell'omero e la retroposizione delle spalle, esercizi di bilanciamento dei rotatori omerali in acqua due volte a settimana. Se dolore persistente si delucida sulla possibilità di artroscopia per la rimozione della calcificazione e la sutura della cuffia.
In caso di dolore acuto si suggerisce lavaggio ecoguidato"

Ho un po' di dolore nell'extrarotazione soprattutto a braccio abdotto, ma l'intrarotazione è peggio tanto che il lift off non riesco nè ad allontanare la mano nè a spingere la mano contro resistenza. Prendere qualcosa dietro la schiena o sul sedile posteriore? Una sofferenza. Porgere qualcosa che superi il mezzo chilo? Doloroso. Stare appoggiata col braccio anche solo sul bracciolo? Doloroso. Guidare a lungo? Doloroso.
Il dolore è in più punti: sul tendine del CLB, di lato con estensione verso il gomito e dietro la spalla.
Il problema è che questi sintomi sono comparsi subito dopo essere caduta sul gomito a braccio piegato nel dicembre 2011, cioè quando c'erano solo due microcalcificazioni. Possibile che si siano tramutate in una da 1cm nell'arco di 40 giorni mentre facevo le onde d'urto? Non credo proprio. Ed è proprio da questa caduta in poi che ho avuto problemi a nuoto.
Ho provato a fare gli esercizi prescritti, ma ho dovuto smettere perchè quasi tutti erano dolorosi e il dolore aumentava persistendo anche per cinque giorni.
Poi, ad inizio settembre, terzo trauma: ho rischiato di scivolare e mi sono "salvata" aggrappandomi, ovviamente, con il braccio dx alla ringhiera dando una "tirata" alla spalla. Sono 40 giorni che il dolore è aumentato sia sul tendine del CLB che dietro la spalla. E anche di notte comincia a dare fastidio, sia dormendo sul lato dx che su quello sano. Alla fine ho deciso per l'artroscopia e sono in lista di attesa, ma i tempi sono anche di un anno.

Dopo questa lunga premessa, ho due domande:
1- durante l'artroscopia si controllano tutte le strutture per escludere altre lesioni o ci si limita a togliere la calcificazione?
2- nel referto della visita si parla di rimozione della calcificazione e sutura della cuffia: in cosa consiste la sutura? Se prevede l'uso di ancore, la presenza dell'encondroma può creare problemi visto che è vicino alla superficie dell'osso e si trova nella zona interessata?
Grazie..

Cordiali saluti