Rottura tendine sovraspinoso ad entrambe le spalle

Gentile utente,

partiamo da zero:
io opererei? SI. Altrimenti le lesioni col tempo si ampliano, Lei è giovane e non operarLa comporterebbe problemi futuri più seri.

Opererei bilateralmente in contemporanea? NO. Sebbene una artroscopia di spalla sia un intervento ben tollerato, che noi eseguiamo in anestesia locoregionale e in regime di day-hospita (il paziente va a casa il giorno stesso dell'intervento), il decorso è impegnativo. Cioè, non è l'intervento quello che pesa di più al paziente, ma la convalescenza.

Considerando che nel Suo casosi dovrebbe eseguire una sutura della cuffia dei rotatori, questo comporterebbe la necessità di indossare un tutore bilateralmente per almeno un mese, rendendola del tutto invalida e non autosufficiente per tutto questo periodo, anche per le faccende più banali. Come vede, quindi, l'idea di operare prima la destra e poi la sinistra è l'unica via perseguibile. Naturalmente è possibile alleviare i dolori della spalla sinistra (finchè sarà l'unica spalla "buona" a Sua disposizione) con delle infiltrazioni. Tenga però presente che se le infiltrazioni dovessero farLe passare ogni dolore (come spesso accade), questa non è una buona ragione per rinunciare al secondo intervento, che rimarrebbe importantissimo in ottica futura di prevenzione.

Come prevenire recidive dell'usura e della lesione?

Anzitutto con un buon intervento. Il chirurgo deve individuare la causa dell'anomala usura. Se si tratta di una causa anatomica, deve correggerla durante l'intervento. In ogni caso, una rieducazione all'uso corretto della spalla sarà quello che Le eviterà i maggiori problemi in futuro.

Distinti saluti

Per approfondire: Dolore alla spalla: cause, terapie, prevenzione

Dr. Emanuele Caldarella

Chirurgia dell'anca e del ginocchio
emanuele.caldarella@medicitalia.it

Gentile Dott. Caldarella,
La ringrazio molto per la tempestiva ed esauriente risposta.
Un saluto cordiale,
Giovanna

Salve Dottore,
approfitto della Sua gentilezza per chiederle un ulteriore consulto in merito all'esito di un eco-color-doppler dinamico che ho eseguito ieri al braccio destro. L'esame mi è stato prescritto dal mio fisiatra per indagare le cause delle parestesie che avverto da oltre un anno alle dita mignolo e anulare destri. Premetto che soggettivamente ho cominciato ad avvertire il formicolio alle dita circa sei mesi prima del dolore alla spalla destra che mi ha portato ad eseguire varie indagini tra cui la RM che ha evidenziato la lesione al tendine sovraspinoso di cui le ho parlato nel precedente messaggio. Per questo motivo, tra me avevo ritenuto che le due cose (formicolio alle dita e dolore alla spalla non fossero tra loro legate).
Nei mesi scorsi ho eseguito un'elettromiografia al braccio, dalla quale non è risultato nulla.
Il fisiatra mi ha allora consigliato l'eco-doppler dinamico alle manovre di ADSON per verificare se le parestesie potessero essere dovute a compressione dei fasci vascolonervosi all'egresso toracico di dx su base meccanico posturale (legata alla lesione alla spalla, ormai "congelata").
Di seguito l'esito dell'eco, nel corso della quale tuttavia non ho potuto eseguire pienamente la manovra di Adson essendo molto limitati e dolorosi i movimenti del braccio (sono riuscita solo parzialmente a sollevare il braccio dx girando la testa verso sx):
Arterie succlavia ed ascellare pervie e senza segni di compressioni "ab estrinseco" al passaggio lungo lo stretto toracico superiore. Arteria omerale di calibro modesto e subito divisa in radiale e ulnare 10 cm sotto l'ascella. Arterie radiale e ulnare sottili con flussi rallentati distalmente. Arterie collaterali delle dita molto sottili a temperatura ambiente come per moderato vasospasmo. Non ispessimenti patologici delle pareti arteriose dei grandi vasi. Vene succlavia ed ascellare di calibro normale e senza segni di compressioni. Vene omerale, cafalica e basilica dx pervie.
Le chiedo:
1) da questo esito si può ricavare/escludere la causa del formicolio per compressione fasci muscolari?
2) nelle parti in cui vengono menzionati il calibro modesto e sottile delle arterie e il flusso rallentato, si deve intendere che ciò sia determinato da mia conformazione o da un'effettiva compressione?

La ringrazio in anticipo per la Sua risposta.
Cordiali saluti.

Gentile utente,

purtroppo qui si va al di fuori del mio ambito. Le consiglio di girare La Sua richiesta ai colleghi della chirurgia vascolare.

Distinti saluti

Gentilissimo Dott. Caldarella,

in relazione al dolore dovuto alla tendinopatia alla spalla sinistra, l'ortopedico che effettuerà prossimamente l'intervento alla spalla destra suggerisce di eseguire un ciclo di (non ho capito se alternativamente o tutte e tre):

10 sedute laserterapia
10 sedute tecarterapia
10 sedute ultrasuoni

Può farmi avere un suo parere?
Il fisiatra suggerisce solo tecarterapia e mobilizzazione passiva della spalla destra prima dell'intervento per mobilità eccessivamente ridotta causa capsulite.
Le chiedo anche informazioni relative al percorso riabilitativo successivo a ciascun intervento: mi pare di capire che avrò davanti circa 4 mesi di riabilitazione, prima solo passiva (2 mesi) poi attiva (altri 2 mesi). E' corretto?
Le chiedo anche (perché ho avuto da due fisiatri informazioni diverse): è indicata la riabilitazione in piscina o è sufficiente la sola riabilitazione "a secco"?
La ringrazio in anticipo per una sua cortese risposta.

A quanto detto molto bene dai colleghi che mi hanno preceduto, per la particolarità del suo caso, mi corre obbligo segnalarle quanto segue.
Mi riferisco alle sue seguenti parole

"Di seguito l'esito dell'eco, nel corso della quale tuttavia non ho potuto eseguire pienamente la manovra di Adson essendo molto limitati e dolorosi i movimenti del braccio (sono riuscita solo parzialmente a sollevare il braccio dx girando la testa verso sx):"

Se il dolore, nel test dinamico durante l'esecuzione dell'ecodoppler arterioso e venoso, era riferito alla spalla e l'abduzione dell'arto superiore non è stata possibile o solo in parte, allora l'esame va ripetuto dopo aver eseguito un'infilitrazione di anestetico locale nello spazio subacromiale.

L'obbiettivo è duplice:
1) eseguire la diagnosi differenziale del dolore alla spalla ( a volte il dolore alla spalla è dovuto alla TOS e non a strutture infiammate "della spalla"/ oppure sono presenti entrambe le condizioni in diversa misura correlate)
2) eseguire in modo adeguato il test dinamico per evidenziare:
1. una compressione arteriosa
2. una compressione venosa
3. sospettare una compressione dei tronchi nervosi del plesso brachiale
a livello dello stretto toracico superiore.

Per questo motivo l'esame dovrebbe essere non solo "ecodoppler dei vasi succlavi", ma oggi, modernamente, dovrebbe essere completato anche mediante "ecografia del plesso brachiale" proprio per smascherare le forme di TOS prevalentemente di tipo nervoso piuttosto che vascolare.

Diversamente c'è il rischio di sottostimare o non fare una diagnosi adeguata.

Non evidenziare una TOS (Toracic Outlet Syndrome = sindrome dell' egresso toracico) è un rischio maggiore specifico per l'intervento di artroscopia della spalla e la sua presenza ed eventuale importanza va accertato PRIMA di fare l'intervento artroscopico per i rischi legati a:
1) dilatazione della capsula articolare
2) posizioni coatte dell'arto durante l'intervento
3) eventuali ematomi post operatori con compressioni locali.

In ultimo, la presenza di una variante anatomica con suddivisione dell'arteria omerale a soli 10 cm dall'ascella suggerisce, per possibili altre varianti anatomiche vascolari non ancora evidenziate, un accurato bilancio da parte di un chirurgo vascolare PRIMA dell'intervento in artroscopia della spalla.

Mi auguro infine che nella elettromiografia da lei eseguita sia stata eseguita anche la VCD (Velocità di Conduzione) del n. ulnare al gomito.

Cordialità
Dr. A. Valassina

Nota:informazione web richiesta dall'Utente senza visita clinica; non ha valore di diagnosi, trattamento o prognosi che si affidano al medico curante

Gentili Dottori,
sono infine stata operata alla spalla destra la settimana scorsa per una sutura artroscopica del sovraspinato con due ancorette metalliche a seguito di diagnosi di: Lesione del sovraspinato con capsulite adesiva in iperlassità legamentosa e instabilità multidirezionale della scapolo-omerale.
indosserò un tutore per 30 gg. ho già iniziato una cauta mobilizzazione eseguendo regolarmente al domicilio l'esercizio del pendolo di codman come da indicazione del chirurgo e del fisiatra e inizierò la prossima settimana un programma di fisioterapia in un centro specializzato che prevederà anche una parte da praticare in acqua.
Sono preparata ad affrontare un lungo e duro percorso riabilitativo, ma vorrei sapere cosa devo aspettarmi per il futuro, anche in relazione al fatto che ho il medesimo problema, anch'esso da affrontare chirurgicamente più avanti, alla spalla sinistra, purtroppo già dolente da alcuni mesi ma fortunatamente al momento con riduzione solo minima della mobilità.
Mi chiedo, cioè: fatta anche la successiva operazione e terminata anche la relativa riabilitazione, cosa posso fare concretamente per tenere sotto controllo la situazione delle mie spalle e per evitare nuove rotture e conseguenti riparazioni chirugiche? qualche sport leggero? della ginnastica? terapie strumentali? accorgimenti particolari? supporti farmacologici? Insomma, posso concretamente migliorare la situazione o c'è poco da fare data la congenità iperlassità legamentosa?
Vi ringrazio in anticipo,
Saluti.

Gentili Dottori,
sono di nuovo a chiedere un Vostro cortese parere in merito alle indicazioni, tra loro diverse, ricevute dal chirurgo ortopedico che mi ha operato suturando il sovraspinato e il fisiatra che sta supervisionando il mio percorso riabilitativo. Dopo 70 gg di riabilitazione (il primo mese solo passiva, per i successivi 40 giorni fino ad oggi attiva e passiva in acqua a giorni alterni + esercizi quotidiani a casa), ho ancora dolore e ROM molto limitato (80° elevazione poi compenso, 25° rotazione esterna, braccio ruotato dietro la schiena a livello L5) a causa della preesistente capsulite. Di fatto, non riesco ancora ad articolare la spalla indipendentemente dalla scapola.
Il chirurgo consiglia deltacortene 25 per bocca per 7 gg poi deltacortene 5 per altri 10 giorni e forzare la riabilitazione.
Il fisiatra consiglia infiltrazione di cortisone direttamente nella capsula articolare e riabilitazione progressiva senza forzare.
Sono confusa in merito alla strada da seguire, non avendo alcuno strumento per identificare quella più opportuna.
Vi ringrazio in anticipo per le Vostre indicazioni.
Cordiali saluti.

Gentile utente,

80° di abduzione passiva non sono male, dato il normale è 90... i dolori passeranno, a volte le capsuliti durano mesi.
Quanto alla terapia con cortisone, entrambe le possibilità sono valide.
Quanto alla fisioterapia, è la cosa più importante: tenga duro e continui a lavorare con costanza.
Vedrà che piano piano la spalla guarirà.

Distinti saluti

Buongiorno Dottore,
la ringrazio per la sua risposta e per il suo incoraggiamento.
Mi rendo conto di essermi espressa con termini impropri: quando parlo di un'elevazione di soli 80° non mi riferisco all'abduzione, ma all'elevazione del braccio in avanti, per la quale l'obiettivo sarebbero i 180°.
Per l'abduzione, invece, il mio rom è di soli 45°.
Il mio dubbio, oltre che alla modalità di somministrazione del cortisone, per la quale lei mi ha già risposto, riguarda "l'intensità" delle sedute di riabilitazione: secondo il chirurgo l'approccio del fisioterapista dovrebbe essere più aggressivo e spingersi oltre la soglia del dolore (da controllare semmai con analgesici da assumere prima delle sedute), mentre il fisiatra e fiosioterapista concordano per una riabilitazione più "morbida", anche se più lunga, per non espormi al rischio di aumento dell'infiammazione dell'articolazione e quindi del dolore che limiterebbero ancor pù il recupero. Vorrei dunque capire se, come ritiene il chirurgo, io stia facendo una riabilitazione inefficace o se posso continuare con la modalità seguita finora.
Capisco che con il limite del consulto online la risposta sia difficile se non impossibile, ma desidererei sapere cosa ne pensa.
La ringrazio nuovamente.
Saluti

Difficile dare una risposta... da "brutale" ortopedico mi vien da dire: forzi!
In effetti, anche il fisiatra che non vuole creare, con una mobilizzazione troppo violenta, dei microtraumi che possano riattivare la capsulite, non ha tutti i torti.

Come al solito, forse, la verità sta nel mezzo: non è necessario piangere ad ogni seduta, ma deve essere una VERA seduta: una fisioterapia all'acqua di rose, sotto la soglia del dolore, non serve a nulla.

Distinti saluti

La ringrazio Dr. Caldarella.
Sfortunatamente circa dieci giorni fa, in seguito a una banale caduta (l'impatto a terra sull'erba, con il braccio disteso lungo il corpo, è stato tutt'altro che violento, direi anzi piuttosto morbido), ho subito un leggero trauma alla spalla operata.
Dalla nuova risonanza magnetica risulta purtroppo una ri-rottura per 11 mm del sovraspinato suturato 2 mesi e mezzo fa. Mi pare di capire che la rottura si sia verificata proprio in corrispondenza della sutura.
Sono in attesa di sottoporre la questione al chirurgo che mi operò, ma immagino che sarà necessaria una nuova operazione.
Mi domando se e come proseguire la riabilitazione nel periodo che precederà l'eventuale nuovo intervento (per il precedente la lista di attesa è durata ben due mesi), per evitare sia di perdere i seppur minimi progressi fatti nel recupero della mobilità sia di peggiorare la lesione con esercizi attivi eccessivi. Ne parlerò ovviamente con il fisiatra, ma qualsiasi suo consiglio o indicazione saranno per me utili.
La ringrazio nuovamente.