Ii classe e canini inclusi

Buongiorno.
é difficile poter dare un'oipinione senza poter vedere il caso e le radiografie.
Se i canini sono decisamente "mesioinclinati a rischio di inclusione e riassorbimento delle radici di 2+2 (a dx 28° e a sx 34°)", l'espansore rapido palatale è indicato. per il resto i due schemi di trattamento sono simili.
Le estrazioni dei decidui di slito sono ininfluenti, ma se si ritiene di intervenire chirurgicamente per disincludere i canini, l'estrazione dei decidui è corretta.
Sottolineo che il problema della bambina è la II classe. entambi i colleghi prevedono di distalizzare i denti superiori e di mesializzare gli inferiori. Il grado di queste due componenti biomeccaniche dipende da quanto incide la retrognazia (mandibola indietro) o la prognazia mascellare (mascella in avanti).
Un'altra variabile, per me molto importante per la scelta delle due opzioni è verificare se nel caso in esame la malocclusione sostiene patologie di confine collaterali: cefalea, Otiti, rinosinusiti, russare notturno, tosse cronica, atteggiamenti posturali scorretti.
Veda se, aprendo i link qui di seguito, trova qualcosa che può rigiuardare la bambina.
Cordiali saluti.

https://www.medicitalia.it/minforma/gnatologia-clinica/934-la-cefalea-che-viene-dalla-bocca.html
https://www.medicitalia.it/minforma/gnatologia-clinica/961-otite-ricorrente-colpa-dei-denti.html

www.studiober.com/pdf/Tosse_Medico_Pediatra.pdf
N.B.: dopo aver aperto il link, deve clikkare su: "continua e apri il sito.."

Dr.ssa Giulia Bernkopf-Vicenza-Roma.
Odontoiatra, Specialista in Ortognatodonzia.Gnatologa
dott.g.bernkopf@gmail.com - www.bettega-bernkopf.it

Gentile Dott.ssa Bernkopf e gentili Dottori,
innanzitutto grazie della Sua risposta. Aggiungo che la bambina, a parte qualche russamento notturno (capiterà circa una notte a settimana più o meno) non sistematico, non soffre di altri sintomi quali cefalee, otiti ricorrenti etc.

Allego i seguenti links :

Terapia e Studio del Caso dello "Studio A" :
http://www.sicrens.com/Personal/CasoDiStudioA.pdf

Terapia e Studio del Caso dello "Studio B" :
http://www.sicrens.com/Personal/CasoDiStudioB.pdf

Telecranio e Panoramica datati 12/05/2015 :
http://www.sicrens.com/Personal/PanoramicaETelecranio_12Mag2015.pdf

Aggiungo infinr che la bambina è nata il 13/03/2005.
Grazie mille

Buonasera
Non credo che via rete si possa andare molto oltre le considerazioni generali che ho già espresso.
Inolte sottolineo che ogni parere ha un qualche valore se chi lo esprime poi lo applica , e raggiunge i risultati che aveva previsto: a parole si può dire qualunque cosa.
Dire "io farei così", sapendo che poi non lo si farà, costa poco.

Una curiuosità: la bambina ha un sonno tranquillo o si rigira, si scopre , tira calci , si agita, chiama , cerca il lettone?
Si tratta di comportamenti nel sonno spesso presenti in malocclusioni come quella che presenta.

Cordiali aluti.

Gentile Dott.ssa Bernkopf,
grazie innanzitutto delle sue risposte, utilissime e gentilissime.

La bambina ha un sonno generalmente tranquillo.

Ho allegato i casi di studio che mi sono stati consegnati, e
soprattutto le radiografie, in quanto c'è un punto relativamente al
quale le terapie proposte non sono affatto simili (anzi: divergono
totalmente, a mio parere):
a) lo Studio A dice : il problema della inclinazione dei canini è
"urgente", quindi occorre innanzitutto intervenire su questo
roblema (da cui espansore, estrazione dei decidui, prima di
intervenire sulla II classe).
b) lo Studio B dice : il problema della inclinazione dei canini non
è affatto un problema! Quindi su questa situazione non si
interviene affatto, ma rimandiamo al futuro (a canini "spuntati")
la decisione sul da farsi.
Al di là della malocclusione, sulla quale entrambe le terapie
intervengono, è questa la differenza di vedute che più mi pone in
una situazione di "stallo", per tentar di uscire dalla quale non
posso fare altro che cercare di chiedere il parere di qualche
esperto (ecco perchè ho allegato, a parte il morso e le impronte,
tutti i documenti di analisi di cui dispongo, comprese le foto).
Ovviamente "l'onere della decisione" spetta a me, ma messo
davanti a questo "bivio", sto solo cercando di raccogliere eventuali
altri elementi che mi possano aiutare a prendere una decisione
logica.
Cordiali saluti e un sentito mille grazie.

Buonasera.
Capisco perfettamente, anzi, ritengo che lei abbia addirittura ragione. Solitamente rispondo che entrambe le soluzioni possono PROBABILMENTE portare a un buon risultato, ma in questo caso effettivamente anch'io credo che non sia così.
Purtroppo in questo caso non si tratta di dare un consiglio, rimandando comunque ogni decisione in un ambito clinico con visita diretta, ma di giudicare due diagnosi ben strutturate e documentate, di fatto esprimendo la propria, il che, via rete sarebbe del tutto scorretto.
Mi spiace, ma non posso che suggerirle di sentire un altro parere, ma non via rete.
Cordiali saluti.

Gentilissima Dott.ssa Bernkopf le chiedo innanzitutto scusa: per
come ho posto la domanda in effetti è come se avessi chiesto via
rete di esprimere un parere sul lavoro di altri colleghi, e questo
ovviamente non è corretto.

Allore, sfruttando la Sua pazienza ed eventualmente anche quella
di altri Medici, riformulo la domanda così : dimentichiamoci del
tutto delle terapie suggerite, e guardiamo solo gli esami oggettivi
effettuati (radiografie ed eventualmente tracciati cefalometrici), i
quali sono dati aprioristici rispetto ad ogni parere che viene
prodotto solo successivamente.

Chiedo quindi quale è la valutazione "generale" che può essere data
allo "stato di fatto" presentato dagli esami.

"Annullo", se posso esprimermi così, qualunque richiesta di merito
sulle terapie che mi sono state presentate.

Cordialissimi saluti e ancora grazie.

Buonasera
personalmente , nei casi di inclusione dei canini, prima di domandarmi quale sia la strada migliore per farli scendere in arcata , mi domando perché sono rimasti inclusi.
La risposta che trovo più logica é perchè l'arcata che avrebbe dovuto accoglierli non si é sviluppata abbastanza.
Per questo valuto con estrema attenzione l'opportunità di recuperare la quota di sviluppo inespressa, e per questo gli strumenti di espansione palatina mi risultano molto efficaci.
Poiché poi l'arcata inferiore é " contenuta " nella superiore, come una scatola nel suo coperchio, trovo logico che una contrazione dell'arcata superiore possa avere avuto un ruolo nel dislocare all'indietro quella inferiore, favorendo così l'instaurarsi di una seconda classe: altro motivo per "liberarla", e stimolarne la crescita, contando nell'ulteriore picco di crescita che a 10 anni può ancora compensare lo scarso sviluppo della mandibola .
Ovviamente questo ragionamento teorico va rivalutato in sede clinica caso per caso.
Cordiali saluti

Sempre grazie mille Dott.ssa, mi piacerebbe proprio venirla a trovare, e chissà che questo non possa succedere.

Una domanda sempre di carattere generale che mi viene in mente leggendo questa sua frase : "stimolarne la crescita", con riferimento all'arcata inferiore.

Gli apparecchi citati nei miei post precedenti (pendulum, ed in particolare trazione extraorale, ovvero il cosiddetto "baffo") esercitano la propria azione attraverso degli ancoraggi applicati alla arcata superiore.
In particolare il "baffo", essendo collegato agli elastici graduati che passano dietro la nuca,non può certo esercitare una "trazione" in avanti, ma piuttosto una "spinta" all'indietro (infatti, in particolare, mi corregga se sbaglio, "distalizza" innazitutto i molari superiori in quanto è appunto ai molari superiori che sono applicati gli ancoraggi).

Sulla base di questo le chiedo,ovviamente in termini comprensibili ad un "profanissimo" come me, come si può "stimolare la crescita" (se questo è il problema) dell'arcata inferiore, attraverso degli apparecchi che agiscono sulla arcata superiore, e che ruolo potrebbero invece giocare nel caso di mia figlia (ricordo : 10 anni e tre mesi) quei tipici "apparecchi mobili funzionali" (i "famosi" bionator, monoblocco, frankel) che ho visto usare da qualche bambino (in genere però tutti uno o due anni più giovani di mia figlia)
e che però mi sono stati dipinti ad azione "più lenta e fortemente dipendente dalla collaborazione del paziente" ad esempio rispetto al "baffo".

Non ho infine citato, ma non ho certo dimenticato scrivendo questo post, il ruolo "parallelo" che potrebbe avere la prevista azione di "espansione" della arcata superiore de Lei chiarissimamente illustrato nei suoi post precedenti.

Cordialissimi saluti e ancora grazie.

La trazione extraorale descritta ("baffo") come anche il Pendulum, servono a distalizzare l'arcata superiore che si ritiene troppo avanzata ("prognazia mascellare").
Gli elastici di II classe , che sono applicati anteriormente sullarcata superiore e dietro in quella inferiore, con la loro azione obliqua tendono a portare avanti l'arcata inferiore e indietro quella superiore.
Si tratta di strumenti adatti ad una malocclusione di II classe.
I dispositivi funzionali hanno lo scopo di stimolare la crescita di una mandibola che si é sviluppata poco (ipomandibulia). Sarebbe stato meglio applicarli già in passato, ma a 10 anni possono ancora svolgere un ruolo importante, specie se la permuta va a rilento relativamente all'età e il menarca è ancora lontano.
Frankel e Bionbator hanno effettivamente le caratteristiche dal lei citate, ma alcuni monoblocchi sono associabili alle terapie meccaniche del tipo sopra descritto, sempre che il caso lo richieda e lo consenta, possibilmente senza perdere tempo.
Sull'espansione le confermo quanto le ho detto, con una precisazione: sembrerebbe assurdo proporre l'espansione di una arcata che si giudica già "troppo sviluppata", ma sottolineo che l'espansione è una meccanica trasversale, mentre la seconda classe e la prognazia mascellare indicano prevalentemente una discrepanza sagittale (avanti e indietro), per cui le due problematiche non confliggono filosoficamente, e possono invece integrarsi.
Tutto quanto sopra in termini del tutto generali, come d'accordo.
Cordiali saluti.

La prevenzione dell'inclusione dei canini superiori si basa su 3 elementi:
1. Espansione del palato
2. Se indicata distalizzazione dei molari (o TEO)
3. Estrazione dei decidui. Tradizionalmente molti studi sono stati condotti con l'estrazione dei canini decidui, ma studi recenti supportano l'estrazione di C e D, come vi è stato proposto.
Tutte queste metodiche sono state valutate ampiamente in letteratura, pur non potendo avere delle certezze assolute per la difficoltà di avere un "gruppo controllo" adeguato da confrontare per valutare l'efficacia delle singole misure. Quando vi sia l'indicazione, queste metodiche andrebbero utilizzate contemporaneamente per ottenere il massimo beneficio.
La valutazione delle immagini per esprimere un'opinione è assolutamente fuori dalle LINEE GUIDA sui consulti di questo portale.

Dr. Dario Spinelli
Odontoiatra Specialista in Ortodonzia e Gnatologia
www.ortodonzia.bari.it
www.ildentistaperibambini.it

Dott. Spinelli buongiorno,

innanzitutto grazie mille della risposta.

Il fatto di avere allegato quantomeno le radiografie è stata una scelta da me fatta, perchè i pareri diretti (ripeto : diretti) che ho ricevuto sul tasso di rischio di inclusione e riassorbimento delle radici degli incisivi, sulla base della documentazione in mio possesso, hanno variato da "zero rischio" a "rischio certo", e in teoria dell'informazione questo significa, purtroppo, di fatto non avere informazione....

Mi permetta poi una ulteriore mia valutazione :
tralasciando le immagini da me inserite a proposito degli altri referti in mio possesso, ho incluso quantomeno le radiografie in quanto il titolo dato a questa "rubrica" è, se non sbaglio,"consulti" e non "informativa generica" (e questa è una scelta di chi ha fatto il sito e non mia, scelta che sicuramente porta ad incrementare il numero delle visite e delle iscrizioni).

Se di "consulti" si tratta, pur ovviamente capendo tutti la differenza che c'è tra il "peso" (e i limiti) di un parere "a distanza" e di un parere diretto, va da sè che includere una documentazione "oggettiva" quale ad esempio le radiografie permette quantomeno di dare al sopra e non da me nominato "consulto" uno strumento in più, penso sicuramente utile, data la oggettività di una immagine quale una o più radiografie allegate.

Ripeto : nessuna persona di buon senso può ovviamente dare ad un parere per mail un peso paragonabile ad un parere diretto, ma è altresì vero che in codesta rubrica ho visto risposte del tipo:
a) per la sua tematica le consiglio di rivolgersi ad un buon ortodonzista
b) senza immagini o referti non è possibile dare alcun parere
e così via.

Risposte "irreprensibili", ci mancherebbe, ma nel contempo "quasi" totalmente inutili, o quantomeno che corrono il rischio di "ridurre" l'ottima iniziativa e servizio effettuata dagli autori del sito (che ringrazio sicuramente per l'idea) ad una semplice "vetrina".

Cordialissimi saluti ed ancora grazie.

Credo di averle dato una risposta coerente con il suo quesito, pur non avendo per nulla commentato le sue radiografie.
Lei ci ha riferito che nello "studio B" a sua domanda le hanno risposto che "non vede come l'applicazione di un espansore, nonchè l'estrazione preventiva dei denti da latte, possa "cambiare il "modo" in cui i canini scenderanno".
Le pare che la mia risposta alla sua domanda possa essere considerata utile in questo senso?
Quello che non possiamo fare in questa sede è commentare un'immagine inserita dagli utenti. Il motivo è molto semplice: correremmo il grosso rischio (per noi e per chi chiede il consulto) di prendere cantonate, perchè tutte le immagini hanno bisogno di essere correlate alla visita diretta per poter avere un quadro chiaro.
Cordiali saluti

Dott Spinelli buongiorno e grazie ovviamente della sua risposta.

Non allegherò quindi immagini, ma mi lasci solo riportare alcuni dati dell'ultimo caso di studio effettuato:

Rapporti scheletrici sagittali : II classe scheletrica maxillo-mandibolare (SNA = 85.80° - SNB = 77.48°) con prevalente ipomandibolia.

Rapporti scheletrici verticali : indice di Wits = 7.10 -> ipodivergente scheletrico++

Rapporti dento-scheletrici : protrusione degli incisivi inferiori

Rapporti interdentali : II classe incisiva (OVB=-2mm - OVJ = 5.5mm)

Contrazione trasversale scheletrica di 5mm (è quasi mezzo molare per parte! Sulle impronte i molari sono perfettamente "coincidenti" come posizione verticale, mi sembra invece che i superiori dovrebbero stare più all'esterno, no?)

Laterodeviazione funzionale mandibolare destra e tendenza alla anterotazione mandibolare.

1.3 2.3 angoli alfa significativamente aumentati -> possibile futuro affollamento e/o ritenzione

Comunque, a parte tutto ciò, la terapia proposta è : espansione di 6mm (con periodo di stabilizzazione di circa un anno) e successiva terapia funzionale al fine di stimolare la crescita mandibolare (come apparecchio funzionale mi è stata citata la "gabbia di Schwarz" descrittami come apparecchio facente all'incirca le medesime funzioni del monoblocco, consigliatomi invece da altri studi).

Le mie domande sono queste :

a) in altro studio (ma ancora senza "caso di studio") mi è stato già prospettato pressochè per certo il solo uso del monoblocco in quanto apparecchio capace, oltra alla stimolazione della crescita mandibolare, di effettuare anche una azione di espansione (scheletrica? dentale?), grazie alla presenza di una vite regolatrice al suo interno. E' cosi? L'azione del monoblocco (sicuramente meno "violenta" di quella di un espansore rapido) è in grado, relativamente all'espansione palatale, di ottenere, magari in più tempo, analoghi risultati? Quali problemi possono sorgere dall'uso di un espansore rapido?

2) aspettare ancora di fatto un anno per iniziare la terapia funzionale (la bambina ha dieci anni e mezzo), puà far sì che questa inizi un po' "troppo" tardi ? (occorre dire che la terapia di cui sopra è stata proposta perchè a detta del medico il problema della espansione e della laterodirezione è da considerare "prioritario" rispetto alla seconda classe).

3) a dieci anni e mezzo possiamo dire di essere ancora in tempo ad allargare la sutura palatale (premetto che nessuno studio ha mai fatto una radiografia del polso alla bambina)?

La domanda che mi sta più "a cuore" è la prima, in quanto la mia scelta come genitore, di fatto, dovrà essere tra chi propone l'uso di un espansore rapido più il resto e chi il solo monoblocco....

Grazie mille dell'aiuto (utilissimo, ho colto in pieno l'osservazione della sua ultima risposta...)

Buongiorno.
Come le dissi già, alcuni monoblocchi con azione funzionale sono associabili alle terapie meccaniche (disgiuntore palatino rtapido), sempre che, visitando il caso, si confermi che lo richieda e lo consenta, possibilmente senza perdere il tempo che si sta perdendo.
Cordiali saluti

Rispondo alle sue domande
1. L'azione del monoblocco non può sostituire l'espansore
2. La contrazione mascellare e il rischio d'inclusione canina e la laterodeviazione sono anche secondo me prioritari. Potrà comunque affrontare gli altri problemi con successo
3. Siamo sicuramente in temo per l'espansione

Le consiglierei anche io di evitare altri "studi del caso" e scegliere il suo ortodontista per cominciare la terapia

Gentile Dott. Spinelli buongiorno,

innanzitutto sempre grazie per le sue risposte.

Nei prossimi giorni, sceglieremo l'ortodonzista e la terapia conseguente, per mia figlia di dieci anni e mezzo (II classe per ipomandibolia, più quanto indicato nei miei post precedenti)

http://www.sicrens.com/Personal/FotoDenti01.pdf

Come già detto abbiamo due alternative :

a) terapia funzionale con monoblocco di Andresen

b) espansione rapida palatale, e, dopo un anno (durata di mantenimento indicata dal medico), terapia funzionale con apparecchio attivatore.

Ci piacerebbe di più la b) per la sua "completezza", (abbiamo comunque grande fiducia in entrambi i medici che ci propongono le due terapie) ma la questione fondamentale per la scelta (che vogliamo effettuare in tempi brevissimi) è quanto già domandato precedentemente:

"aspettare ancora di fatto un anno per iniziare la terapia con l'attivatore (ovvero all'età di undici anni e mezzo), può far sì che questa inizi un po' "troppo" tardi rispetto al picco di crescita?

Dalle foto (ed ovviamente di persona) l'arretramento degli incisivi inferiori e il difetto della mandibola corta è evidente (e non so quanto questo possa essere recuperato una volta passato il picco di crescita, a meno di pratiche più invasive che vorremmo evitare).

La bambina, nata a marzo 2005, ha avuto i seguenti tassi di crescita :
Maggio 2014 : altezza cm 132 (50%)
Febbraio 2015 : altezza cm. 137.5 (50%)
Luglio 2015 : altezza cm 143 (75%)
Oggi è alta 146 cm.

Grazie mille.

Una delle regole in ortodonzia è che la risoluzione dei problemi trasversali è il primo passo per poter risolvere quelli sagittali.
Per cui SE c'è necessità di espansione deve essere fatta prima.

Dum Romae consulitur, Saguntum expugnatur.

Come già le scrissi,, alcuni monoblocchi con azione funzionale sono associabili alle terapie meccaniche (disgiuntore palatino rtapido). Per contro alcuni accorgimenti tecnici posso aggiungere al disgiuntore rapido la funzione solitamente affidata ai monoblocchi, iniziando AL PIU' PRESTO entrambe le componenti terapeutiche.
Vorrei capire cosa spinge il Collega, pur orientato ad uno schema terapeutico condivisibile, ad attendere un anno per la terapia funzionale, per la quale siamo già in ritardo rispetto all'optimum.
Evidentemente (forse) con l'esame diretto si vede e si giustifica quelcosa che via rete risulta incomprensibile.
Cordiali saluti

Gentili Dottori,

che nel caso di necessità di espansione questa debba essere fatta prima è fatto che mi era già noto da tempo.La domanda era se posticipare un anno può di fatto vanificare o diminuire troppo la probabilità di successo della terapia funzionale. Ho allegato le foto per capire, anche approssimativamente, se l'entità di espansione necessaria, anche ad una valutazione solo visiva, può giustificare questo rischio (qualora lo sia).

Per quanto riguarda il capire cosa spinge il Collega ad attendere una anno, a parte quanto da me scritto ed allegato ora e prima, le ragioni addotte sono state :
a) il problema della laterodeviazione e, in generale, dell'equilibrio fisiologico, è prioritario, e su quello occorre intervenire prima rispetto al problema della mandibola (che a mia vista di profano, vedi foto, è comunque quello più evidente)
b) a mia domanda relativa all'anno in più la risposta è stata che siamo "perfettamente in tempo" ad intervenire anche successivamente sulla mandibola in quanto la crescita dura sino a 14 anni.
c) l'espansione auspicata/calcolata da effettuare è di 5mm, ottenibile solo tramite un espansore.
d) dalla visita non è emersa, a mia memoria, nessuna situazione grave e/o particolare, anzi la situazione generale è stata giudicata, pur considerando i difetti presenti, abbastanza standard.

Come già detto condivido di questa terapia la sua "completezza" (ripeto che nutro grande fiducia in entrambi i medici che mi hanno proposto le due terapie), e "mi piace" la possibilità di portare a casa almeno un risultato con una apparecchiatura "no compliance", ma non vorrei poi "giocarmi troppo" l'altro risultato, anche considerando le possibilità di intervenire sui due problemi con terapie successive.

Sono a disposizione per tutto ciò che posso aggiungere per cercare di illustrare al meglio la situazione.

Grazie mille

Confermo quello che le ho scritto , in particolare nell'ultimo mio messaggio: lo rilegga bene.
Anche il Senato riteneva ci fosse ancora tempo, ma Saguntum expugnatur.
Cordiali saluti.

Personalmente quando all'espansore segue terapia funzionale mantengo l'espansore in situ circa 6 mesi, a volte anche 5, al posto del canonico anno. Questo perchè l'apparecchio funzionale serve anche da contenzione all'espansione.
Ovviamente è una scelta personale perchè non mi piace fare "troppe cose insieme" e condivido il punto a) che ha citato.
...considerando che sono passati già quasi 4 mesi dal primo consulto online e suppongo di più dagli studi del caso...saremmo già al secondo passo della terapia.
Saluti