Tumore colecisti

Gentile signorina purtroppo il tumore da cui è affetta sua madre è tra i più gravi e i meno suscettibili di cure. la malattia è avanzata e non c'è spazio per una chirurgia radicale. Anche la chemioterapia non offre speranze significative. Gli esami alterati della mamma indicano che è bloccato il flusso della bile nel duodeno. L'unica soluzione è quella di mettere un tubo dentro la via biliare (per via radiologica o endoscopica) per permettere alla bile di entrare nell'intestino e risolvere (temporaneamente) l'ittero che peggiora di giorno in giorno. Mi dispiace per quanto le ho detto. Cordiali saluti

Prof.Giorgio Enrico Gerunda Professore Ordinario di Chirurgia Generale Università di Modena e Reggio Emilia

Grazie delle sue informazioni. ieri è stata praticata una ercp in quanto hanno fatto una rm dalla quale è emerso che il tumore alla colecisti ha infiltrato "soltanto lievemente" solo il fegato mentre il referto della tac era falsato da infiammazioni. con la ercp hanno posizionato uno stent per il passaggio della bile. dato che mia madre è fortemente sovrappeso al momento il dottor Calise ha ritenuto opportuno aspettare un mese per una dieta e poi rivalutare la possibilità dell'operazione. nel frattempo si è riscontrata anche un anemia. volevo chiederle nel caso in cui mia madre non possa essere operata, qual'è la prognosi?

Cara Signora intanto voglio dirle che il Prof. Fulvio Calise (che è un mio carissimo amico) è molto bravo e si è rivolata ad un ottimo chirurgo. In secondo luogo come le ho detto, se per caso è operabile mediante una epatectomia destra (con o senza embolizzazione portale), verosimilmente resezione della parte destra del colon e resezione gastrica, la prognosi si allunga a sei mesi, massimo nove mesi. Se non è operabile, come è possibile data la diffusione della malattia, la prognosi si riduce drasticamente. Ovviamente mi baso su quanto lei mi ha detto sulla diffusione della malattia. Cordiali saluti

Dottore grazie ancora per la sua celere risposta, se posso approfittare della sua cortesia e professionalità, vorrei chiederle quindi se in questo mese di attesa la malattia potrebbe ulteriormente progredire e quale potrebbe essere il decorso della malattia per essere preparata a ciò a cui dovrò andare incontro.

Gentile signora ovviamente la malattia anche se di poco progredisce in un mese, ma se ha messo la protesi bisogna attendere che le condizioni della signora migliorino (scomparsa dell'ittero) per permettere al fegato di recuperare la sua funzionalità e permettere l'effettuazione con minori rischi di un eventuale intervento chirurgico. Essendo sovrappeso la mamma è verosimile che sia anche diabetica e quindi la riduzione dell'ittero rende anche più facile controllare la glicemia. Ovviamente se poi non si può fare niente la prognosi è molto breve (tre -quattro mesi). Queste informazioni liele può dare con competenza Calise che conosce i dati di sua madre.

Grazie ancora dottore. no per fortuna non ha problemi di glicemia. buona giornata.

buongiorno dottore avrei bisogno di un suo parere in merito ad una questione che non riesco a capire. il referto che le ho scritto in questa mail è di una tac che mia mamma ha fatto in ospedale. dati i valori alti di bilirubina decidiamo di trasferire mia madre altrove perchè in quest'ospedale avrebbero potuto effettuare l'ercp e posizionare lo stent. Dal consulto col dottore rimaniamo con lui che mia mamma deve perdere peso per poi parlare di un operazione. nel frattempo viene effettuata la ercp, una rm, e una tac ed una ecografia epatica con la quale hanno prelevato del liquido (credo sia la Ceus di cui si parla nella tac) e questi sono gli esiti:
della tac:
in addome nota eteroplasia primitiva della colecisti con evidenti segni di infiltrazione del letto pericolecistico; concomita stretta contiguità del processo espansivo con la flessura epatica e parte del II duodeno senza chiari segni di infiltrazione nei limiti della metodica. linfoadenopatie della porta epatica e periencefalopancreatiche con ulteriori nodulazioni intercavo paraortiche.
presenza di stent biliare interno con aerobilia dell'emisistema sinistro. fegato di volume normale a margini regolari con due sfumate nodulazioni ipodense del VII s in sotto capsulare e paracavale posteriore,sospette per secondarismi e meritevoli di integrazione con CEUS. Milza di volume aumentato a densità omogenea. pancreas in involuzione adiposa,senza estasia del dotto di Wirsung, aspetto regolare dei surreni con piccolo adenoma a sinistra.
della colangio rm (esame in parte gravato da artefatti di movimento)
colecisti litiasica a pareti disomogeneamente ispessite in corrispondenza del fondo, per la presenza di quota tissutale solida,eteroplastica, di circa 5 cm di dtm,con crescita prevalentemente endolyuminale,circondata dai nuclei litiasici sopradescritti; non si osserva un definito piano di clivaggio con il segmento IVa epatico, in assenza tuttavia di segni diretti di infiltrazione. ulteriori multipli nuclei litiasici,si osservano impilati nel dotto cistico, il maggiore di 15 mm circa,alla confluenza con l'epatico comune, in parte aggettante nella VBP, da cui modica dilatazione a monte dell'epatocoledoco e delle vie biliari intra epatiche come da s. di Mirizzi. Regolare calibro e segnale della VBP a valle. Multiple linfoadenomegalie all'ilo epatico, in sede interporto-cavale e cardiofrenica anteriore destra.
centimetrica areola iperintensa nella seq a TR lungo a carico del VII-VIII segmento,subcapsulare (angioma?). pancreas in involuzione adiposa, con dotto di wirsung di calibro regolare.
conclusioni: lesione solida del fondo colecistico, in colecisti lisiatica. dilatazione delle vie biliari intra-epatiche e dell'epatocoledoco da litiasi dl dotto cistico (mirizzi). linfoadenomegalie all'ilo epatico.

ercp
si esegue esame prima e dopo posizionamento di device di plastica in vbp,con estremo prossimale in epatocoledoco e consensuale netta riduzione della nota ectasia.

dopo questi esami abbiamo avuto ieri mattina un colloquio col dottore il quale mi dice che purtroppo mia madre è inoperabile e che aveva una prognosi di due mesi cosi decidiamo di chiedere le dimissioni in attesa della biopsia che sarà pronta tra dieci giorni.
ieri sera però ricevo un messaggio dalla segretaria del dottore che mi dice di fare una nuova rmn in un centro da lei segnalatomi in quanto le immagini della rm fatta in ospedale non sono chiare.
ora la domanda che mi pongo è: come si può dare una prognosi di due mesi dopo aver visionato le immagini e cambiare idea dopo delle ore?
secondo lei vale la pena rifare questa nuova rm? cos'è che non è chiaro nella tac e nella rm che ha già fatto?
dottore mi scusi se le faccio queste domande ma mia madre non sa niente di ciò che ha, se è vero che la prognosi è cosi drastica a cosa serve farglielo sapere se non abbiamo niente a cui aggrapparci? preferiamo che viva quello che gli resta in modo tranquillo e portarla a fare una nuova rm significherebbe darle un motivo di preoccupazione che ovviamente se può essere spiraglio per una possibile operazione faremo fare ma se non serve a niente che senso ha?
grazie mille,spero mi risponda perchè ho bisogno del suo parere per poter decidere il da farsi.

Gentile signore da quanto leggo dai referti da lei riportati ritengo ragionevole quando detto dal primo medico riguardo la prognosi.
Il tumore infiltra il fegato al di fuori della cistifellea con probabili metastasi al VII segmento epatico. Sono presenti linfonodi in varie parti (compresa l'area inter aorto cavale che pregiudica sempre l'operabilità) verosimilmente presi della neoplasia. Il tumore è attaccato senza infiltrarle al colon di destra e al duodeno. Questi elemento indipendentemente dalla biopsia, indicano che il tumore è verosimilmente inoperabile, ma per essere certi bisogna vedere le lastre e studiarle bene da parte del chirurgo che la segue. Io non so dirle se la RNM fatta non sia fatta bene e ne debba fare un'altra in un centro diverso, a me pare che i dati espressi dalle metodiche impiegate fino ad ora siano già sufficienti per dire quanto detto. Ma io sono al di fuori e quindi non seguendo il caso direttamente non posso darle delle impressioni certe. Ritengo che sarebbe ragionevole parlarne con il chirurgo per avere da lui un parere specifico. Cario saluti

La ringrazio nuovamente e le chiedo veramente l'ultima cosa; potrebbe trattarsi di un infiammazione generale che appare però come un tumore? le spiego il perchè di questa domanda. mia madre sta bene,nessun sintomo e gli esami migliorano anzicchè peggiorare ( la biliribina è scesa da 10 a 1.7), allora mi chiedo com'è possibile che la prognosi sia di soli due mesi' ci sarà un peggioramento veloce negli ultimi giorni?
grazie in anticipo della sua disponibilità

Gentile signore la mamma sta meglio e la bilirubina scende perchè è stata messa una protesi che permette al fegato di scaricare la bile.
Non penso che si tratti di una infiammazione almeno da quanto è descritto dalle indagini effettuate.
Cordiali saluti

quindi tutto dipende dalla durata della protesi?

Gentile signore, la protesi dovrebbe durare almeno due mesi e poi dovrebbero manifestarsi episodi febbrili ed in quel caso si potrebbe valutare la possibilità di sostituire la protesi. Cordiali saluti

La febbre quindi sarà causata dall'occlusione della protesi? oltre la febbre si potrebbero verificare ulteriori sintomi? in ospedale mi hanno detto che molto probabilmente non ci saranno dolori ma un encefalopatia epatica. è giusto?

Gentile signore la febbre sarà dovuta alla occlusione della protesi per compressione o per sporcizia legata al deposito di bile. L'encefalopatia è possibile, ma è frequente nei pazienti con cirrosi epatica, difficilmente quando è presente un cancro al fegato o alle vie biliari. Cordiali saluti

e quindi la fase terminale quali sintomi comprende?

Gentile signore nella fase avanzata la malattia evolve con febbre dolore, gonfiore addominale con formazione di ascite (acqua) per la comparsa di trombosi della vena porta, insufficienza renale, edemi alle gambe e quindi a tutto il corpo, fino allo stato di coma. Ovviamente non è detto che le cose vadano così, le complicazioni possono essere diverse e non nell'ordine a seconda di come si sviluppa il tumore. Cordiali saluti

buonasera dottore, scrivo per aggiornarla sulle condizioni di mia madre. innanzitutto volevo dirle che ha i valori della bilirubina a 1.3 e si sente benissimo. oggi però purtroppo abbiamo preso la biopsia che ha confermato la presenza di un adenocarcinoma intraghiandolare verosimilmente insorto su adenoma tubulo-villoso. significa che il tumore è insorto su un tumore benigno?

Gentile signore da quanto referta la biopsia sembra proprio di si. Verosimilmente era presente nella colecisti un adenoma che nel tempo è andato in contro ad una degenerazione neoplastica. Non so se era mai stato osservato radiologicamente in passato o se invece sia comparso solo adesso già in degenerazione neoplastica. In ogni modo quanto le ho detto in precedenza sulla prognosi non cambia purtroppo. Cordiali saluti

buongiorno dottore le invio il referto della nuova rm per un suo parere
RM ADDOME COMPLETO CON MDC
Esame eseguito in condizioni basali mediante sequenze FSPGR T1 Dualecho, FIESTA T2 fat, DWI (b1000/adc), SSFSE T2 assiali e coronali e PROP T2 fat-sat ; dopo somministrazione di mdc paramagnetico epatospecifico e.v (Multihance) acquisizioni LAVA Multiphase T1 FS dinamiche.
Lo studio è stato completato con acquisizioni radiali e volumetriche per le VB e sequenza tardiva in fase epatocitaria-escretoria (90min).
Anamnesi : rivalutazione Rm in Pz con Ca colecisti ; in visione prec.Rm del 7.11.2016 e TC con mdc del 9.11.2016 eseguito in Altra sede (O.Pineta Grande).

Fegato nei limiti morfo-volumetrici con segnale disomogeneo per steatosi. Al VIIs a sede sottocapsulare ed in sede paracavale posteriore si evidenziano due focalità nodulari del DT rispettivamente di 12 e 7 mm , a segnale iperintenso in T2 e DWI, dotate di ipointensità persistente allo studio post-contrastografico dinamico ed epatospecifico, compatibili con secondarismi. Non evidenti ulteriori focalità a carico dei restanti segmenti epatici. Pervia la vena porta e la confluenza splenomesenterica. La colecisti appare di volume aumentato per la presenza di voluminosa quota solida produttiva endolume mista a diversi pericentimetrici calcoli al fondo ; tale tessuto determina obliterazione del piano adiposo del letto colecistico in corrispondenza della parete infero-laterale (Vs epatico). L'adiposo colecisto-duodenale appare riconoscibile, ma addensato in corrispondenza del piloro-I duodeno senza pertanto consentire di escludere infiltrazione dello stesso ; si associano a tale livello ed a sede interporto-cavale, celiaca e paraortica sinistra subcentimetriche adenopatie. Evidente sottile piano di clivaggio con la flessura epatica del colon (3mm). Imbibizione della fascia pararenale anteriore destra. Invariati rispetto la precedente Rm i tre calcoli pericentimetrici incuneati a sede infundibulo-cistica che improntano la VBP determinandone dilatazione a monte. Esiti di posizionamento di stent coledocico con regolare calibro del III medio e distale della VBP. Milza (diam.bipolare 13.5 cm) e surreni nei limiti volumetrici e di struttura omogenea. Microadneoma del braccio esterno del surrene sinistro. Pancreas a conservata morfologia con severa involuzione adiposa acinare del parenchima ghiandolare, senza apprezzabile dilatazione del dotto pancreatico. Reni nella norma per morfologia e volume con normale differenziazione del segnale cortico-midollare e senza dilatazioni calico-pieliche. Diverticolosi del discendente-sigma. Vescica a pareti distese senza apprezzabili alterazioni endoluminali. Utero nei limiti volumetrici in rapporto all'età (Ø sag.7.5 cm). Non falde fluide in addome nè significative adenomegalie (Ø asse corto>10 mm) nelle stazioni iliaco-otturatorie ed inguinali.

gentile signora, sfortunatamente la risonanza conferma il quadro di neoplasia avanzata della colecisti con verosimile infiltrazione piloro duodenale , forse del colon destro (flessura epatica) e del grasso perirenale destro. Sono inoltre presenti anche due metastasi intraepatiche più dei linfonodi patologici. La situazione è avanzata e quindi non penso che vi sia uno spazio chirurgico per effettuare un intervento radicale (guaritivo). Anche la chemioterapia in questa malattia è poco efficace e quindi purtroppo la situazione è destinata a peggiorare in breve tempo. Fortunatamente la protesi biliare funziona bene e quindi adesso la signora gode relativa buona salute. Mi dispiace. Cordiali saluti
Gerunda

gerunda.giorgioenrico@unimore.it

dottore buongiorno, purtroppo i chirurghi che ho consultato e che hanno visionato le immagini mi hanno confermato la sua diagnosi. ho letto dell'ipertermia e volevo chiederle se nella situazione di mia madre sarebbe efficace un trattamento ipertermico. la ringrazio e le auguro una buona giornata

Gentile signora purtroppo la presenza di un tumore al fegato metastatico preclude un trattamento chemioterapico mediante ipertermia. Purtroppo la situazione rimarrà relativamente stazionaria fin tanto che le protesi assicureranno un adeguato flusso alla bile. Mi dispiace, ma la malattia è molto grave e senza apprezzabili possibilità terapeutiche. Cordiali saluti
gerunda

gerunda.giorgioenrico@unimore.it

Grazie dottore per tutte le informazioni che mi sta dando. mia madre non sa cos' ha realmente, abbiamo preferito non dirglielo in quanto purtroppo non ha la possibilità di poter decidere data la gravità della cosa.io credo la soluzione più giusta e meno dolorosa per lei sia quella di lasciarla stare senza accanirci terapeuticamente dato che sò che le chemio sarebbero inutili per questo tipo di tumore ed inoltre sarebbero debilitanti per la salute di mia madre. la ringrazio veramente di tutto il tempo che a speso nel rispondermi.