Adenocarcinoma retto g2

Gentilissimo,
la sede (retto basso), la forma istologica (adk), la differenziazione (G2), la stadiazione (cT4,N+,M+) indicano quanto proposto dai colleghi che seguono il caso. Ogni centro può utilizzare uno schema di radio-chemioterapia neoadiuvante (cioè fatta prima dell'intervento ed per questo di ausilio) standard oppure avere dei protocolli di studio aperti in cui inserire ulteriori terapie attualmente considerate sperimentali. Queste possono essere schemi di radioterapia o chemioterapia particolari, associati a nuovi farmaci biologici o altri trattamenti. Anche l'intervento può differire da un centro all'altro a seconda della disponibilità di esperienza e dotazioni tecnologiche avanzate (laparoscopia, chirurgia robotica, tecniche transanali ecc). Ciò non significa che chi offre qualcosa in più (sperimentazione clinica in corso) possa assicurare che sia certamente superiore allo standard. Fatta questa premessa cercherò di rispondere brevemente ai suoi quesiti:

- Per quanto riguarda l'ipertermia, se intende la chemioipertermia intraperitoneale (HIPEC) per il trattamento della carcinosi è attualmente annoverato tra i trattamenti sperimentali. Si tratta di un "bagno" di chemioterapico ad alta concentrazione (più elevata di quella solitamente somministrata per via endovenosa) e alta temperatura (circa 41-42°) che viene fatto all'interno della cavità addominale al termine della procedura chirurgica ovvero dopo bonifica macroscopica di tutti gli eventuali impianti peritoneali residui (nessun nodulo visibile ad occhio nudo). Se è di questo che stiamo parlando, probabilmente i colleghi avranno in corso un protocolli di studio sull'uso della HIPEC adiuvante nel carcinoma del retto avanzato dopo chemio-radioterapia. Non mi risultano esperienze che abbinino tale procedura (che richiede comunque il posizionamento chirurgico di drenaggi intraddominali ed una stadiazione chirurgica laparotomica o laparoscopica) in neoadiuvante con chemio-radioterapia ma se mai, come già accennato, contestuale o successiva all'intervento chirurgico (cioè adiuvante ovvero fatta dopo).
- per quanto riguarda i farmaci, sia quelli in neo-adiuvante (endovena o per via orale) che quelli intraperitoneali possono differire da un centro all'altro in funzione del protocollo di studio utilizzato. I farmaci più frequentemente utilizzati sono comunque il fluorouracile (FU) e suoi precursori o derivati, l'oxaliplatino e l'irinotecan talvolta associati a farmaci biologici (a bersaglio molecolare mirato, es. bevacizumab); in peritoneo si utilizza solitamente cisplatino o oxaliplatino.
- qualunque sia lo schema radio-chemioterapico c'è il rischio che la formazione non regredisca sebbene la regressione sia piuttosto probabile. Infatti ogni tumore ha sensibilità diverse nei confronti dei trattamenti e può essere quindi più o meno aggressivo. Quelli che non rispondono al trattamento neoadiuvante sono spesso quelli che vanno peggio, indipendentemente dagli sforzi terapeutici.
Cordialmente,

Dr. Davide Cavaliere
Chirurgia e Terapie Oncologiche Avanzate - Ausl della Romagna - Presidio Ospedaliero di Forlì

Gentilissimo Dott. Cavaliere, la ringrazio molto per le risposte e l'interessamento.

Per ipertermia avevo letto di quella che viene fatta scaldando "esternamente" (non so se è applicabile in questo caso) la parte interessata in sedute di circa 1 ora, dove il paziente poi va tranquillamente a casa, non dovrebbe quindi essere invasiva e leggevo appunto che andrebbe abbinata a cicli di radio e chemioterapia in quanto ne aumenta l'efficacia. L'oncologo potrebbe proporla?

Vorrei chiederle anche:

- Visto che la chemioterapia indebolisce l'organismo, può essere utile far assumere un integratore di succo di aloe erborescens 99.99% pura biologica (lavorata a freddo) per stimolare il sistema immunitario? Per quanto riguarda invece la graviola (foglie di annona muricata, contenenti acetogenine) estratto secco (100% foglie, no frutto) può anch'essa essere utile durante i cicli di radio e chemioterapia?

- I sintomi che aveva sono andati calando, al momento infatti non manifesta i sintomi che aveva fino ad 1 mese fa (sangue abbondante liquido nelle feci, stimolo continuo di andare al bagno) da quando ha adottato un regime vegetariano controllato (abbondanti porzioni di frutta e verdura preferibilmente crude e magari alcalinizzanti, senza tralasciare legumi, avena, cereali e frutta secca) può essere un buon segno?

- La colonscopia evidenziava formazione al retto di 4 cm (così come la rettoscopia precedente), mentre nella risonanza magnetica pelvica di 20 giorni dopo si parla di tessuto solido con estensione circonferenziale di 5cm e cranio-caudale di 5 cm, a cosa è dovuta la differenza? Mi auguro che non fosse aumentata di 1 cm in 20 giorni.

La ringrazio nuovamente per l'attenzione.

Gentilissimo,
- l'ipertermia di cui parlavo è differente da quanto ha letto se pure il principio (l'utilizzo del calore a potenziamento dell'effetto farmacologico) sia il medesimo; chieda quindi al suo oncologo medico se disponibile tale trattamento che rimane non standard.
- per quanto concerne l'utilizzo di integratori e altre sostanze non appartenenti alla medicina convenzionale non posso esprimere consigli ne giudizi non avendo alcuna competenza ne esperienza.
- la dieta ha senz'altro un impatto sui sintomi; in particolare quella che sta osservando, mantenendo le feci morbide, probabilmente limita il trauma dovuto al difficoltoso passaggio attraverso la neoplasia e ne limita quindi il sanguinamento e l'irritazione. Sebbene migliori la qualità di vita, dubito fortemente che abbia un impatto sulla prognosi.
- ogni differente metodica diagnostica può variare anche significativamente le misure; quindi metodiche differenti oltre che operatori diversi possono esprimere volumi o diametri non coincidenti. Ciò premesso, è senz'altro più importante che inizi la terapia indipendentemente dall'eventuale rapida crescita o errore di misura.
Cordialmente,

Gentilissimo dottor Cavaliere, grazie ancora per l'attenzione e le risposte ricevute.

Oggi c'è stata la visita con l'oncologo all'istituto IOV di Padova.

Stadio tnm alla diagnosi: adenocarcinoma del colon-retto c20.9 Retto NAS ; cT4 n2; g2

performance status: karnofsky 100; ecog 0

L'oncologo ci diceva che secondo lui non è un t4 n2a m1 ma un t3 n2a visto che non vi è perforazione del peritoneo, ma che il medico radiologo che ha effettuato la risonanza pelvica per scrupolo lo ha classificato t4 (essendovi un linfonodo "attivato" nella stazione iliaca esterna di sinistra) e che comunque viene curato come tale.

In ogni caso mi sembrava una buona notizia che secondo lui è piu' da considerarsi un t3.

Come terapia è stato optato per: trattamento neoadiuvante con capecitabine e radioterapia. Il programma terapeutico prevede capecitabina + rt concomitante os x 1 cicli.

(Anche il dottore di oggi ci diceva che non è necessaria l'ipertermia).

Non mi pare che vengano associati l'oxaliplatino e l'irinotecan e nemmeno farmaci biologici (come il bevacizumab da Lei citato) o cisplatino o oxaliplatino. Secondo Lei è la terapia piu' corretta in questo caso?

Ringrazio sentitamente per l'attenzione,