Cambio chemioterapia carcinoma duttale infiltrante
Buongiorno.
Sottopongo il caso di una mia congiunta, età 35 anni, a cui è stato diagnosticato carcinoma duttale infiltrante della mammella sinistra localmente avanzato.
Non esistono precedenti in famiglia.
Stadio : cT4 pN2 M0.
Sulla mammella sinistra non è stata eseguita mammografia, su richiesta dell’interessata (che teme il dolore dell’esame) e, ritengo, per l’evidenza della situazione.
L’oncologo curante ha parlato di tumore di 6 cm.
Sono stati eseguiti i seguenti esami :
- 07.12.2007, biopsia nodulo ulcerato della mammella sinistra : ER neg, PGR neg, cerb-B2 neg, Ki67/MIB1 40%.
- 14.01.2008, biopsia TRU-CUT per conferma diagnosi : ER neg, PGR neg, assenza immunoreattività membrana per Her-2/neu (antisiero policlonale Dako), Ki 67 28%.
- 11.12.2007, TC cranio-torace-addome sup.-inf. (senza e con contrasto) : tutto negativo, salvo “adenopatie plurime al cavo ascellare sinistro : misurano da 15 a 27 mm, presentano enhancement corticale e midollare colliquata; un’altra immagine similare di 6 mm la si apprezza a destra. Sempre a sinistra si osserva un sovvertimento strutturale solido-necrotico della ghiandola mammaria”.
- 11.12.2007, mammografia monolaterale destra-ecografia mammaria monolaterale : “ghiandola mammaria ad aspetto diffusamente ipodiafana come da adenosi, senza distorsione dell’architettura né microcalcificazioni patologiche…no lesioni espansive solido-cistiche. Presenza di piccole adenopatie al cavo ascellare”.
- 22.12.2007, analisi del sangue : C.E.A. 2,52; C.A.125 19,5; C.A.15-3 38,1; VES 2.
Allergie : farmaci antinfiammatori non steroridei (piroxicam).
Precedenti patologie : uveite (luglio – settembre 2006), curata con cortisonici.
*******************
Tutti i medici sentiti (1 chirurgo, 2 oncologi) hanno concordato sulla necessità di avviare subito la chemioterapia, rinviando l’intervento chirurgico a dopo il 5°/6° ciclo di chemioterapia. Dopo l’intervento, ancora chemioterapia (2/3 cicli) e radioterapia.
Il 28.12.2007 e 18.01.2008 sono stati somministrati Epirubicina e Taxotere :
- dopo il primo trattamento la mia familiare ha avvertito un miglioramento (modesta riduzione massa tumorale, "sgonfiamento" del linfonodo ascellare più evidente, rilassamento della pelle); ciò fu riconosciuto anche dall'oncologo curante il 18.01.2008, nella visita precedente la seconda somministrazione (il medico si mostrò soddisfatto e parlò di un miglioramento nell’ordine del 10-20% della massa tumorale);
- dopo la seconda somministrazione la paziente ha avvertito :
--- da subito, rispetto al primo trattamento, maggior dolore alla mammella in corrispondenza della massa tumorale;
--- dopo una settimana e per ca.3 giorni, il dolore (bruciore) è notevolmente aumentato, la mammella si è gonfiata ed arrossata, particolarmente dolenti sono state le "ferite" della biopsia TRU-CUT eseguita il 14.01.2008.
--- dal decimo giorno la fase acuta è progressivamente rientrata, fermo restando un dolore più intenso rispetto al primo ciclo e l' "ustione" della pelle intorno alla massa tumorale.
********
In data 08.02.2008, prima della terza somministrazione, abbiamo ricevuto una preoccupante sorpresa. I medici (oncologo curante + responsabile del day-hospital), non avendo rilevato riduzioni apprezzabili della massa tumorale rispetto all’avvio della chemioterapia (ma l’oncologo curante, dopo il primo ciclo, non aveva riscontrato un miglioramento?), hanno suggerito di modificare senza indugio il protocollo come segue :
" - Cisplatino (80 mg/mq, dose tot.125 mg, g.1);
- Gemcitabina (1000 mg/mq, dose tot.1570 mg, g.1-8);
- Fluorouracile (infusione, 200 mg/mq/die, ic 21 gg., dose totale 2190 mg)."
La prima somministrazione è avvenuta il 09.02.2008.
**********
Le mie domande essenziali sono :
E' possibile valutare l'evoluzione della malattia e la terapia ?
Se anche la nuova la chemioterapia dovesse fallire, possiamo contare su :
- altri farmaci da utilizzare ?
- un intervento chirurgico anticipato, seppure più pesante del preventivato ?
Le domande da uomo della strada sono :
- è possibile che nel breve arco di due cicli la combinazione epirubicina/taxotere abbia dapprima prodotto un miglioramento e poi un peggioramento, tali da riportare la situazione esattamente al punto di partenza ?
- sull’esito negativo del secondo ciclo di epirubicina/taxotere possono avere inciso negativamente le ferite non rimarginate dell’agobiopsia eseguita 4 giorni prima della somministrazione ?
- la pelle “bruciata” (così la definisce la mia familiare) intorno alla massa tumorale. Ho avuto l’impressione che questo sia l’aspetto che ha maggiormente impressionato l’oncologo curante durante l’ultima visita dell’ 08.02.2008. Questa pelle “bruciata” potrebbe rappresentare una recrudescenza del tumore ?
**********
Mi scuso per la lunga esposizione, ma ho cercato di essere il più possibile fedele alla situazione, per come si è evoluta negli ultimi due mesi.
Vi ringrazio per l'attenzione e saluto cordialmente.
Sottopongo il caso di una mia congiunta, età 35 anni, a cui è stato diagnosticato carcinoma duttale infiltrante della mammella sinistra localmente avanzato.
Non esistono precedenti in famiglia.
Stadio : cT4 pN2 M0.
Sulla mammella sinistra non è stata eseguita mammografia, su richiesta dell’interessata (che teme il dolore dell’esame) e, ritengo, per l’evidenza della situazione.
L’oncologo curante ha parlato di tumore di 6 cm.
Sono stati eseguiti i seguenti esami :
- 07.12.2007, biopsia nodulo ulcerato della mammella sinistra : ER neg, PGR neg, cerb-B2 neg, Ki67/MIB1 40%.
- 14.01.2008, biopsia TRU-CUT per conferma diagnosi : ER neg, PGR neg, assenza immunoreattività membrana per Her-2/neu (antisiero policlonale Dako), Ki 67 28%.
- 11.12.2007, TC cranio-torace-addome sup.-inf. (senza e con contrasto) : tutto negativo, salvo “adenopatie plurime al cavo ascellare sinistro : misurano da 15 a 27 mm, presentano enhancement corticale e midollare colliquata; un’altra immagine similare di 6 mm la si apprezza a destra. Sempre a sinistra si osserva un sovvertimento strutturale solido-necrotico della ghiandola mammaria”.
- 11.12.2007, mammografia monolaterale destra-ecografia mammaria monolaterale : “ghiandola mammaria ad aspetto diffusamente ipodiafana come da adenosi, senza distorsione dell’architettura né microcalcificazioni patologiche…no lesioni espansive solido-cistiche. Presenza di piccole adenopatie al cavo ascellare”.
- 22.12.2007, analisi del sangue : C.E.A. 2,52; C.A.125 19,5; C.A.15-3 38,1; VES 2.
Allergie : farmaci antinfiammatori non steroridei (piroxicam).
Precedenti patologie : uveite (luglio – settembre 2006), curata con cortisonici.
*******************
Tutti i medici sentiti (1 chirurgo, 2 oncologi) hanno concordato sulla necessità di avviare subito la chemioterapia, rinviando l’intervento chirurgico a dopo il 5°/6° ciclo di chemioterapia. Dopo l’intervento, ancora chemioterapia (2/3 cicli) e radioterapia.
Il 28.12.2007 e 18.01.2008 sono stati somministrati Epirubicina e Taxotere :
- dopo il primo trattamento la mia familiare ha avvertito un miglioramento (modesta riduzione massa tumorale, "sgonfiamento" del linfonodo ascellare più evidente, rilassamento della pelle); ciò fu riconosciuto anche dall'oncologo curante il 18.01.2008, nella visita precedente la seconda somministrazione (il medico si mostrò soddisfatto e parlò di un miglioramento nell’ordine del 10-20% della massa tumorale);
- dopo la seconda somministrazione la paziente ha avvertito :
--- da subito, rispetto al primo trattamento, maggior dolore alla mammella in corrispondenza della massa tumorale;
--- dopo una settimana e per ca.3 giorni, il dolore (bruciore) è notevolmente aumentato, la mammella si è gonfiata ed arrossata, particolarmente dolenti sono state le "ferite" della biopsia TRU-CUT eseguita il 14.01.2008.
--- dal decimo giorno la fase acuta è progressivamente rientrata, fermo restando un dolore più intenso rispetto al primo ciclo e l' "ustione" della pelle intorno alla massa tumorale.
********
In data 08.02.2008, prima della terza somministrazione, abbiamo ricevuto una preoccupante sorpresa. I medici (oncologo curante + responsabile del day-hospital), non avendo rilevato riduzioni apprezzabili della massa tumorale rispetto all’avvio della chemioterapia (ma l’oncologo curante, dopo il primo ciclo, non aveva riscontrato un miglioramento?), hanno suggerito di modificare senza indugio il protocollo come segue :
" - Cisplatino (80 mg/mq, dose tot.125 mg, g.1);
- Gemcitabina (1000 mg/mq, dose tot.1570 mg, g.1-8);
- Fluorouracile (infusione, 200 mg/mq/die, ic 21 gg., dose totale 2190 mg)."
La prima somministrazione è avvenuta il 09.02.2008.
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Le mie domande essenziali sono :
E' possibile valutare l'evoluzione della malattia e la terapia ?
Se anche la nuova la chemioterapia dovesse fallire, possiamo contare su :
- altri farmaci da utilizzare ?
- un intervento chirurgico anticipato, seppure più pesante del preventivato ?
Le domande da uomo della strada sono :
- è possibile che nel breve arco di due cicli la combinazione epirubicina/taxotere abbia dapprima prodotto un miglioramento e poi un peggioramento, tali da riportare la situazione esattamente al punto di partenza ?
- sull’esito negativo del secondo ciclo di epirubicina/taxotere possono avere inciso negativamente le ferite non rimarginate dell’agobiopsia eseguita 4 giorni prima della somministrazione ?
- la pelle “bruciata” (così la definisce la mia familiare) intorno alla massa tumorale. Ho avuto l’impressione che questo sia l’aspetto che ha maggiormente impressionato l’oncologo curante durante l’ultima visita dell’ 08.02.2008. Questa pelle “bruciata” potrebbe rappresentare una recrudescenza del tumore ?
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Mi scuso per la lunga esposizione, ma ho cercato di essere il più possibile fedele alla situazione, per come si è evoluta negli ultimi due mesi.
Vi ringrazio per l'attenzione e saluto cordialmente.
[#1]
Dr. Giuseppe Finzi †
Medico internista, Ematologo, Oncologo, Angiologo, Cardiologo
332 11
Purtroppo siamo di fronte ad una malattia avanzata, quale nessun oncologo spererebbe più di vedere nel terzo millennio...
Quello che è stato fatto è aderente alle attuali linee guida.
E' un problema serio, ed i suoi Medici l'hanno preso, giustamente, come tale.
I migliori auguri.
Quello che è stato fatto è aderente alle attuali linee guida.
E' un problema serio, ed i suoi Medici l'hanno preso, giustamente, come tale.
I migliori auguri.
[#2]
Dr. Carlo Pastore
Oncologo
3.9k 133
Gentile Utente,
ci troviamo di fronte ad una malattia localmente avanzata per la quale è stata giustamente impostata una chemioterapia neoadiuvante allo scopo di ridurre la massa neoplastica e procedere ad un intervento chirurgico più agevole. A mio avviso, se la massa tumorale non dovesse apprezzabilmente ridursi, si ricorrerà all'intervento chirurgico con una mastectomia radicale + linfadenectomia ascellare omolaterale. Dopo tale procedurà si opterà per una nuova chemioterapia e per una radioterapia locoregionale. Successivamente sarà opportuno programmare uno strettissimo follow up per monitorare l'eventuale ripresa di malattia.
un caro saluto, un grande in bocca al lupo
Carlo Pastore
ci troviamo di fronte ad una malattia localmente avanzata per la quale è stata giustamente impostata una chemioterapia neoadiuvante allo scopo di ridurre la massa neoplastica e procedere ad un intervento chirurgico più agevole. A mio avviso, se la massa tumorale non dovesse apprezzabilmente ridursi, si ricorrerà all'intervento chirurgico con una mastectomia radicale + linfadenectomia ascellare omolaterale. Dopo tale procedurà si opterà per una nuova chemioterapia e per una radioterapia locoregionale. Successivamente sarà opportuno programmare uno strettissimo follow up per monitorare l'eventuale ripresa di malattia.
un caro saluto, un grande in bocca al lupo
Carlo Pastore
Dr. Carlo Pastore
https://www.ipertermiaitalia.it/
[#3]
Utente
Ringrazio gli intervenuti.
So che la situazione è molto seria e per questo mi chiedo se la ricerca di un protocollo chemioterapico adeguato, in assenza di immediati esiti positivi, possa proseguire, o se invece si debba propendere per l'intervento chirurgico.
Le probabilità di efficacia della chemioterapa in atto mi sono state rappresentate in modi diversi dalla persone che ho sentito :
- si tratta di un protocollo diverso dal primo, ma con probabilità identiche (poche o tante che siano) di esiti positivi;
- si tratta di un "ripiego"; le probabilità di risposta positiva si sono ridotte.
Ringrazio per l'attenzione e, sin d'ora, chi vorrà rispondere
So che la situazione è molto seria e per questo mi chiedo se la ricerca di un protocollo chemioterapico adeguato, in assenza di immediati esiti positivi, possa proseguire, o se invece si debba propendere per l'intervento chirurgico.
Le probabilità di efficacia della chemioterapa in atto mi sono state rappresentate in modi diversi dalla persone che ho sentito :
- si tratta di un protocollo diverso dal primo, ma con probabilità identiche (poche o tante che siano) di esiti positivi;
- si tratta di un "ripiego"; le probabilità di risposta positiva si sono ridotte.
Ringrazio per l'attenzione e, sin d'ora, chi vorrà rispondere
[#4]
Utente
Buonasera.
Riporto gli sviluppi successivi all’ultimo contatto del 13.02.2008.
In data 08.03.2008 eseguita Scintigrafia ossea total body. Esito negativo.
Il 23.04.2008 è stata eseguito l’intervento chirurgico. Il referto reperta una “…neoformazione vegetante del QSE di circa 3,5 cm di diametro infiltrante la fascia del muscolo grande pettorale. Mastectomia sinistra in blocco con la fascia del muscolo grande pettorale e della parte di muscolo grande pettorale sottostante la lesione. … Linfoadenectomia ascellare sinistra comprendente tutti e tre i livelli di Fisher…”.
Il referto istologico del 22.05.2008 riporta : “mammella di cm.12,5x9,5x4 con linfocentro ascellare e losanga cutanea di cm.7x5 comprensiva di areola-capezzolo. A livello dei QQ esterni, è presente una neoplasia intraparenchimale di 7 cm circa, ampiamente necrotica, affiorante sulla cute in forma di estroflessione polipoide peduncolata di 3 cm circa, anch’essa estesamente necrotica. Istologicamente si conferma la presenza di estesa necrosi con focali residui neoplastici periferici, che giungono a ridosso del margine profondo. Nell’adipe ascellare sono stati isolati 17 linfonodi, 7 dei quali sede di localizzazioni metastatiche interessate da marcati fenomeni regressivo-necrotici (TGR 3 sec.Mandard)”.
La chemioterapia è proseguita con altri due cicli post intervento (riepilogando, sono avvenute 2 somministrazioni di Taxotere-Epirubicina + 6 somministrazioni di Gemcitabina-Cisplatino-5 Fluororacile).
Dal 31.07 al 10.09.2008 è stata effettuata la radioterapia :
- su linfonodi sovra e sottoclaveari fotoni 6 Mu – dose totale 5.040 cGy (180 cGy/die);
- su parete toracica sinistra elettroni 4 Meu – dose totale 5.040 cGy (180 cGy/die).
Sono stati eseguiti i seguenti controlli, tutti con esito negativo :
- 08.07.2008 : PET-TAC globale corporea.
- 08.11.2008 : Mammografia bilaterale.
- 17.11.2008 : Ecografia mammaria destra.
- 05.01.2009 : Risonanza magnetica mammella (bilaterale) con e senza contrasto.
Siamo consapevoli della necessità per il prosieguo di un prolungato, stretto monitoraggio per la malaugurata ipotesi di recidive/metastasi.
Nondimeno, assecondando una comprensibile, pressante esigenza di recupero della “normalità”, giunti a questo punto, è possibile cominciare a pensare ad un intervento ricostruttivo ?
Ho letto che la ricostruzione può avvenire con impianto di protesi o con utilizzo di tessuti addominali dello stesso paziente. Quali sono i pro e i contro delle due metodiche, per complessità dell’intervento e risultato estetico?
Ringrazio per l’attenzione e saluto cordialmente.
Riporto gli sviluppi successivi all’ultimo contatto del 13.02.2008.
In data 08.03.2008 eseguita Scintigrafia ossea total body. Esito negativo.
Il 23.04.2008 è stata eseguito l’intervento chirurgico. Il referto reperta una “…neoformazione vegetante del QSE di circa 3,5 cm di diametro infiltrante la fascia del muscolo grande pettorale. Mastectomia sinistra in blocco con la fascia del muscolo grande pettorale e della parte di muscolo grande pettorale sottostante la lesione. … Linfoadenectomia ascellare sinistra comprendente tutti e tre i livelli di Fisher…”.
Il referto istologico del 22.05.2008 riporta : “mammella di cm.12,5x9,5x4 con linfocentro ascellare e losanga cutanea di cm.7x5 comprensiva di areola-capezzolo. A livello dei QQ esterni, è presente una neoplasia intraparenchimale di 7 cm circa, ampiamente necrotica, affiorante sulla cute in forma di estroflessione polipoide peduncolata di 3 cm circa, anch’essa estesamente necrotica. Istologicamente si conferma la presenza di estesa necrosi con focali residui neoplastici periferici, che giungono a ridosso del margine profondo. Nell’adipe ascellare sono stati isolati 17 linfonodi, 7 dei quali sede di localizzazioni metastatiche interessate da marcati fenomeni regressivo-necrotici (TGR 3 sec.Mandard)”.
La chemioterapia è proseguita con altri due cicli post intervento (riepilogando, sono avvenute 2 somministrazioni di Taxotere-Epirubicina + 6 somministrazioni di Gemcitabina-Cisplatino-5 Fluororacile).
Dal 31.07 al 10.09.2008 è stata effettuata la radioterapia :
- su linfonodi sovra e sottoclaveari fotoni 6 Mu – dose totale 5.040 cGy (180 cGy/die);
- su parete toracica sinistra elettroni 4 Meu – dose totale 5.040 cGy (180 cGy/die).
Sono stati eseguiti i seguenti controlli, tutti con esito negativo :
- 08.07.2008 : PET-TAC globale corporea.
- 08.11.2008 : Mammografia bilaterale.
- 17.11.2008 : Ecografia mammaria destra.
- 05.01.2009 : Risonanza magnetica mammella (bilaterale) con e senza contrasto.
Siamo consapevoli della necessità per il prosieguo di un prolungato, stretto monitoraggio per la malaugurata ipotesi di recidive/metastasi.
Nondimeno, assecondando una comprensibile, pressante esigenza di recupero della “normalità”, giunti a questo punto, è possibile cominciare a pensare ad un intervento ricostruttivo ?
Ho letto che la ricostruzione può avvenire con impianto di protesi o con utilizzo di tessuti addominali dello stesso paziente. Quali sono i pro e i contro delle due metodiche, per complessità dell’intervento e risultato estetico?
Ringrazio per l’attenzione e saluto cordialmente.
[#5]
Dr. Carlo Pastore
Oncologo
3.9k 133
Gentile Utente,
è senza dubbio possibile pensare ad un intervento ricostruttivo. Per quanto riguarda la metodica più idonea direi che è opportuno affidarsi ad un chirurgo plastico.
cari saluti
Carlo Pastore
www.ipertermiaroma.it
è senza dubbio possibile pensare ad un intervento ricostruttivo. Per quanto riguarda la metodica più idonea direi che è opportuno affidarsi ad un chirurgo plastico.
cari saluti
Carlo Pastore
www.ipertermiaroma.it
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